第一篇：二甲評審細則支撐材料目錄第六章7-11

7、醫德醫風管理

6.7.1執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行），尊重、關愛患者，主動、》熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

6.7.1.1 醫院有負責醫德醫風管理的組織體系有明確的，職能部門負責醫德醫風管理與考核。【C】

1.有醫德醫風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。2.有職能部門與其他職能部門的協調機制。3.有醫德醫風考評方案和量化標準。4.定期對醫務人員進行考評。支撐材料：

1、有醫院紀檢小組組建醫德醫風管理組織并負責管理與考評（有醫院文件）

2、有職能部門與各科室協調機制

3、具體醫德醫風考評方案和量化標準。

4、定期對醫務人員進行考評記錄材料 【B】符合“C”，并 有完整規范的醫德考評檔案。支撐材料;

1、完整規范的醫德考評檔案 【A】符合“B”，并

通過考評推動醫德醫風建設，改善服務質量。支撐材料;

1、通過考評推動醫德醫風建設（督查表），2、改善服務質量。6.7.1.2 將醫德醫風的要求納入各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責。【C】

1.各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責中，有醫德醫風要求。2.有崗位職責與行為規范的教育培訓。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐材料;

1、各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責中，由紀檢小組制定醫德醫風要求。

2、有崗位職責與行為規范的教育培訓記錄材料。

3、相關人員熟記本部門、本崗位的履職要求

【B】符合“C”，并

有各級各類人員履職督查和考核。支撐材料;

1、有各級各類人員履職督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并 根據監督檢查結果，提出改進措施并落實。支撐材料;

1、有根據監督檢查結果，提出改進措施并落實記錄材料 6.7.1.3 文明行醫，嚴禁推諉、拒診患者。【C】

1.嚴格執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫，嚴禁推諉、拒診病人。2.醫務人員熟悉相關核心制度與規范要求。支撐材料;

1、嚴格執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫，嚴禁推諉、拒診病人。（有醫院下發文件）

2、醫務人員熟悉相關核心制度與規范要求知曉率達100%

【B】符合“C”，并

對上述工作督導檢查，其結果納入醫務人員醫德考評。支撐材料;

1、由紀檢小組對上述工作督導檢查（有督查表）

2、其結果納入醫務人員醫德考評（有評分標準）【A】符合“B”，并

根據監督檢查結果，提出改進措施并落實。支撐材料;

1、根據監督檢查結果，提出改進措施并落實。有記錄

6.7.2有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。6.7.2.1 建立醫德醫風建設規章制度、獎懲措施并認真落實。【C】

1.有醫德醫風建設、考評和獎懲等制度。2.醫德考評結果在本院內公示，征求意見。

3.醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。支撐材料;

1、由紀檢小組制定醫德醫風建設、考評和獎懲等制度。（有具體制度）

2、醫德考評結果在本院內公示，征求意見

3、.醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

【B】符合“C”，并

有多部門共同參與的醫德醫風考評及結果共享機制。支撐材料;

1、除紀檢組外醫院黨辦，醫務科，護理部，保衛科共同參與的醫德醫風考評及結果共享機制。

【A】符合“B”，并

落實獎懲，醫德醫風建設有成效，有優秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。支撐材料;

1、醫院制定的優秀科室及個人的獎勵措施。

2、優秀科室及個人的宣傳、表彰材料，照片

6.7.3有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。6.7.3.1 有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。【C】

1.有廉潔自律的工作規范和相關制度。

2.對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門負責監管 支撐材料;

1、醫院紀檢小組制定廉潔自律的工作規范和相關制度。

2、對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育有記錄

3、有廉潔自律工作的自查和督查的記錄材料。

4、紀檢小組負責監管 【B】符合“C”，并

1.有重點崗位、重點人員輪崗機制。

2.對存在問題和隱患有分析及反饋，有改進措施。支撐材料：

【A】符合“B”，并

監督管理有成效，無違法違規違紀案例。支撐材料：

監督管理有成效，醫院兩年內無違法違規違紀案例。

6.7.4開展醫院文化建設。逐步建立起以病人為中心導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。6.7.4.1 開展醫院文化建設。【C】

1.開展醫院文化調研活動。2.有醫院文化建設方案或計劃。3.醫院文化建設納入醫院建設發展規劃。支撐材料：

1、兩年內醫院開展的各項醫院文化調研活動記錄。

2、有醫院文化建設方案或計劃。

3、醫院文化建設納入醫院建設發展規劃。（醫院建設發展規劃報告中有記錄）

【B】符合“C”，并

有指定部門負責文化建設工作，有具體落實措施。支撐材料：

1、由醫院院辦安排人員負責文化建設工作（有醫院文件）

2、制定具體落實措施。【A】符合“B”，并

醫院文化建設有成效，促進醫院發展。支撐材料;

1、兩年內文化建設成效展示 6.7.4.2 建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。【C】

1.文化建設能夠體現以病人為中心導向、根植于本院服務理念（如開展“優質護理服務”、“志愿者活動”等）。

2.有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。支撐材料：

1、醫院內兒科、外科和婦產于201 年 月 開展優質護理服務（有醫院文件）

2、開展優質護理服務的前期培訓記錄，教育員工知曉率達到90%。

3、開展志愿者活動（時間、主題、參加人員及醫院文件）【B】符合“C”，并

1.醫院環境、員工行為規范體現醫院文化特色。2.醫院文化建設相關活動獲得上級表彰。支撐材料;

1、醫院紀檢小組制定員工行為規范

1、醫院環境變化，員工行為規范體現醫院文化特色。

2、醫院優質護理服務活動獲衛生局肯定

3、志愿者活動獲相關上級部門肯定

【A】符合“B”，并 1.醫院在該地區社會評價高。

2.醫院文化建設相關活動獲得省級表彰。支撐材料;.醫院在該地區社會評價高，獲得各上級機關表彰的稱號（如精神文明單位，物價誠信、優質護理示范單位等）

6.8.5安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。6.8.5.1 安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理,崗位職責明確。【C】

1.安全保衛組織健全。支撐資料

1、江城縣公安、醫院安全保衛文件資料。

2、醫院、保衛科組織結構及人員名單。2.有全院安全保衛部署方案和管理制度。支撐資料

1、醫院安全保衛部署方案和管理制度。3.保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。支撐資料

1、保衛科人員配備結構圖及人員崗位職責。4.保衛人員知曉相關制度和崗位職責。支撐資料

1、保衛科人員知曉相關制度和崗位職責。

【B】符合“C”，并

安全保衛人員經過相應的技能培訓。支撐資料

1、保衛科人員有技能培訓證書。【A】符合“B”，并

有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。支撐資料

1、醫院對保衛科、保衛科對各科室有安全保衛工作監管的原始及圖片資料。經過監督有改進成效。6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。【C】

1.有安全保衛應急預案。支撐資料

1、醫院、保衛科建立安全保衛應急預案。

2.相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。支撐資料

1、醫院、保衛科及科室的安全保衛人員知曉應急預案的相關內容和要求。

【B】符合“C”，并

定期（至少每年一次）組織演練。支撐資料

1、醫院保衛科組織，醫院、科室層面的應急預案演練（應急預案演練方案、應急預案演練過程及應急預案演練后的總結文件和圖片資料）至少每年一次。【A】符合“B”，并

有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。支撐資料

1、依據急預案演練后的總結，提出的整改措施并得到落實。6.8.6重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。6.8.6.1 安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。【C】

1.各種安全保衛設備設施配置完好，滿足管理要求。支撐資料

1、有各種安全保衛設備設施分布配置圖，各種安全保衛設備定期檢查的原始記錄，各種安全保衛設備設施配置現場檢查合格。2.有完整的全院安全網絡信息庫和設備設施清單。支撐資料

1、建立全院安全網絡信息管理制度及人員崗位職責。

2、建立醫院安全網絡信息庫，保存原始資料備查。

3、設備設施清單表（有合格證書）。

2.有視頻監控系統應用解決方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監控設施，有完善的防盜監控系統。支撐資料

1、有視頻監控系統分布配置圖，有定期檢查、維護制度，有定期檢查、維護的原始記錄。

2、定期檢查、維護人員的崗位職責。

3、醫院保衛科對檢查、維護人員的定期考核記錄和整改效果評議記錄。

3.視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理制度。支撐資料

1、視頻監控室符合相關標準，有公安局檢查合格書。

2、視頻監控室管理制度。

3、監控室人員的崗位職責。

5.視頻監控系統的技術要求應符合公安部《視頻安防監控系統技術要求》GA/T367-2001。【B】符合“C”，并

1.視頻監控系統應采用數字硬盤錄像機等作為圖像記錄設備。支撐資料

1、GA/T367-2001標準復印件。

2、數字硬盤錄像機的清單、使用書及合格證。

2.醫院有一定維護能力或外包服務，做到在出現故障時，能在1小時內現場響應，并保證故障現場解決時間降低到2小時。支撐資料

1、醫院維護人員名單、維護人員資格證書及崗位職責。

2、外包服務合同書。

3.有完整的監管記錄和維護記錄。支撐資料

1、出現故障時原始記錄，故障檢修原始記錄。【A】符合“B”，并

監控設備設施完好率100%，監控安全有效。支撐資料

1、醫院保衛科對監控設備設施定期檢查的原始記錄。

2、公安部門定期檢查結果。6.8.6.2 合理使用視頻監控資源。【C】

1.有視頻監控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護規定。支撐資料

1、視頻監控室有視頻監控資源使用有制度和程序。

2、有明確的隱私保護規定。

3、視頻監控室人員對醫院簽定的保密協議書。2.進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。支撐資料

1、視頻監控室圖像記錄24小時和不少于30天的原料保存的圖像（現場檢查用）。

2、原料保存圖像存放地點和保管人員。

3、圖像資料保管人員崗位職責。

3.系統應具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差應在30秒以內。支撐資料

1、現場檢查。【B】符合“C”，并

1.嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規定。支撐資料

1、醫院保衛科對監控室定期督查的原始記錄。

2、監控室視頻監控資源使用審批程序及登記記錄。2.保護隱私的具體措施能到位。支撐資料

1、醫院保衛科對監控室定期督查的原始記錄。

1、有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。支撐資料

1、監控室視頻監控資源使用審批程序及登記原始記錄。

2、醫院保衛科對監控室定期督查的記錄。

【A】符合“B”，并

1.視頻監控資源保存真實、完好、有效，在規定時限內無信息丟失。支撐資料

1、監控室視頻監控資源保存完整、有效，現場檢查。

2.有監管記錄及根據存在問題采取相應的管理措施并得到落實。支撐資料

1、醫院保衛科對監控室定期督查的記錄。

2、對存在問題通過整改得到落實并有成效。

6.8.7醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。支撐資料

1、國家消防法、公安部門消防安全管理制度及宣傳和學習文件。

2、醫院、保衛科制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

3、科室層面的制定的消防安全管理制度、學習制度和應急預案。學習內容有記錄、學習人員有簽名及圖片。

4、醫院與保衛科、科室簽訂的消防安全責任書。

5、醫院建筑、設備安裝和重要部門有公安消防驗證文件。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。支撐資料

1、消防安全管理部門構架圖和人員名單。

2、消防安全管理人員崗位職責。

3、各科室建立消防安全管理小組及小組名單。2.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。支撐資料

1、消防安全教育學習資料（圖片影像資料）。

2、新員工培訓學習材料，考核內容及考試分數（培訓現場圖片）。

3、定期進行全院職工的消防安全教育的學習資料（學習現場圖片）及學習人員的簽名。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。支撐資料

1、保衛科對各科室定期檢查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

2、各科室的消防安全管理小組定期自查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。支撐資料

1、保衛科、科室定期對消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）檢查的原始記錄。

2、現場檢查。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。支撐資料

1、消防安全重點部門、重要部位名稱及分布圖。

2、消防安全重點部門、重要部位防范與監管制度及流程。

3、有監管原始記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。支撐資料

1、特殊部門名稱及分布圖。

2、消防演練方案、消防演練過程及消防演練后的總結文件和圖片資料）至少每年一次。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。支撐資料

1、火災發生后應上報流程。

2、醫院發生火警處理流程。

3、發生火災時你應注意的事項。

4、消防栓使用方法。

5、干粉滅火器的使用方法。

6、一旦發現火警，按《消防滅火疏散預案》的要求和分工對人員進行安全疏散。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。支撐資料

1、科室消防安全職責管理小組名單。

2、科室制定的消防安全管理制度、應急預案。

3、火災時按照應急預案分工行動（值班醫生負責初期滅火，值班護士負責疏散人員）。【A】符合“B”，并

醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。支撐資料

1、醫院所有部門和建筑均有公安消防安全驗收證書。

6.8.7.2 加強特種設備管理。【C】

1.有管理制度和管理人員崗位職責。

2.有操作規程，專人負責，作業人員持證上崗，有相關操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標簽。支撐材料：

1、制定管理制度和操作人員崗位職責。

2、每臺設備具有操作規程和流程，操作人員要有資 質（附：操作人員的上崗證書）。

3、各種設備每天有開、關機及操作記錄，并有操作者的簽名。

4、有設備有維護、維修、原始記錄本并有維護、維修者的簽名。

5、驗收設備要有完整手續、相關文件和設備的完整說明書。

6、公示年檢合格證及標簽（照片資料）。【B】符合“C”，并

1.定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。

2.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。支撐材料：

1、醫院定期培訓時填寫的三級安全教育卡（網絡下載）。

2、定期培訓時的教材、參加人員的簽名，考試分數等（培訓會的照片資料）。

3、設備科有完整的特種設備清單和檔案資料，定期檢查、監管原始記錄。

【A】符合“B”，并特種設備完好100%。支撐材料：

1、保證設備完好正常使用，有設備使用記錄并有使用者的簽名。6.8.7.3 加強危險品管理。【C】

1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。

2.作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。

3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應的危險品安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及處置程序。支撐材料：

1、醫院成立危險品安全管理委員會，有危險品安全管理部門，有組織構架和人員名單。(附國家危險品目錄及上級部門相關管理文件和法規)

2、制定管理部門的制度和人員的崗位職責。

3、作業人員均要通過資質考試（附證書）。

4、作業人員知曉部門的制度、流程和崗位職責。

5、危險品采購、使用、消耗等均登記清楚無誤（帳物相符備查）。

6、建立危險品安全事件處置預案和流程，相關人員熟悉預案及處置程序。

7、建立危險品安全事件上報制度和流程，相關人員熟悉上報制度和流程。

【B】符合“C”，并

1.加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。

2.定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。支撐材料;

1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施專人管理、專地點存放、專項標志。存放地點分布圖。

2、管理部門有定期巡查、檢查的原始記錄和簽名（注意時間）。【A】符合“B”，并

職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實 支撐材料：

1、醫院對管理小組的工作進行監管整改及落實措施（用督查表）。

2、整改后可見的成效（上級部門檢查結果）。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心,為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。【C】

1.后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。支撐資料

1、建立后勤管理科組織構架、人員名單。

2、建立后勤管理科規章制度、人員崗位職責和服務流程。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。支撐資料

1、后勤管理科定期學習“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”（學習資料、人員簽名）。

2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度。

3、有定期教育培訓活動（地點、時間、人員、培訓內容）。【B】符合“C”，并

后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。支撐資料

1、后勤管理科定期檢查員工的服務流程，有考核原始記錄。

2、督查后的整改效果。

【A】符合“B”，并

患者、員工對服務工作滿意度高。支撐資料

1、患者對服務工作滿意度高調查記錄表。

2、員工對服務工作滿意度高調查記錄表。

6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。支撐資料

1、水、電、氣等后勤保障崗位的操作規范和流程。

2、水、電、氣等后勤保障崗位的人員合理配備表。

3、水、電、氣等后勤保障崗位的人員的上崗證。

4、水、電、氣等后勤保障崗位的人員知曉崗位職責。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。支撐資料：

1、水、電、氣等機房外有規范的國家警示標識。

2、水、電、氣等機房內張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖。

3、作業人員24小時值班制度，24小時值班表。

4、值班人員的現場檢查。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。支撐資料：

1、水、電、氣等設備日常運行原始記錄（人員簽名）。

2、定期定級維護保養原始記錄、人員簽名和時間。

3、原始記錄完整、清晰并現場檢查。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。支撐資料：

1、建立故障報修、排查、處理制度和流程。

2、夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

3、值班表（人員、電話）。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。支撐資料：

1、建立后勤保障應急預案制度和流程。

2、后勤保障組織演練應急預案（應急預案方案、流程和總結）。

3、后勤保障組織演練應急圖片資料等。【B】符合“C”，并

有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。支撐資料：

1、建立后勤節能降耗、控制成本的計劃。

2、有具體措施與指標。

3、有相關科室與班組完成指標的資料。【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。支撐資料：

1、根據演練效果總結，提出整改措施意見。

2、整改措施落實記錄。

3、整改后的效果評價結論。

2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。支撐資料：

1、后勤保障安全上級部門的檢查結果（安全無事故單位證明）。3.節能降耗工作有成效。支撐資料：

1、用數據資料證明節能降耗工作有成效。

2、上級部門檢查節能降耗工作的成效表彰書。6.8.2.2 有完善的物流供應統，物資供應滿足醫院要。【C】

1.物流系統完善，有專職部門負責。支撐資料：

1、專職部門負責物流系統，有組織構架和人員。

2、建立物流工作制度和流程。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。支撐資料：

1、建立物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程。

2、物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等環節的完整原始記錄。

3、原始記錄現場檢查（備）。

3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。支撐資料：

1、適宜的物資存量表。

2、建立應急物資采購方案和流程。【B】符合“C”，并

1.依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。支撐資料：

1、制定物資采購計劃制度和流程。

2、有使用部門業務需求、意見和調查記錄。2.有物資下送科室相關制度并嚴格執行。支撐資料：

1、制定物資下送科室的制度和流程。【A】符合“B”，并

定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。支撐資料：

1、制定定期物資下送科室征求各部門意見制度和流程。

2、定期下科室征求各部門意見的記錄。

3、有整改措施并有整改后的成果表現。

6.8.3為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。6.8.3.1 有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。【C】

1.根據醫院規模，有專職部門和人員負責醫院膳食服務。支撐資料：

1、醫院成立膳食服務科，有組織架構和人員名單。

2、醫院膳食服務科管理制度和流程。

3、膳食服務科的各種證書，服務人員的衛生上崗證。2.有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。支撐資料：

1、國家、上級相關部門各項食品衛生安全管理文件。

2、膳食服務科制定的食品衛生安全管理制度和人員崗位責任。

3、食品衛生安全管理制度和人員崗位責任上墻。

3.若實施膳食“服務外包”的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求，并具有政府監管部門的證明文件。支撐資料：

1、符合國家食品衛生法規要求的膳食“服務外包”合同。

2、具有政府監管部門的證明文件。

3、滿足上述1.2.內容。

4.醫院相關監管人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。支撐資料：

1、醫院相關監管人員有學習食品安全相關法律法規和食品衛生知識的相關證明文件（如培訓、考試、合格證書）。

2、相關監管人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識（現場備查）。

【B】符合“C”，并

1.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管制度與程序，保障食品安全，滿足供應，開展監管評價。支撐資料：

1、醫院相關科室建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管制度與流程。

2、建立食品安全管理制度和監管流程。

3、開展定期監管，有評價原始記錄。2.有下送餐飲為醫療工作服務的措施并落實。支撐資料：

1、相關科室建立送餐飲為醫療工作服務的制度和流程。

2、有專人負責送餐飲服務。【A】符合“B”，并

定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追蹤與評價，并持續改進。支撐資料：

1、膳食服務科有定期開展膳食服務追蹤調查表。

2、根據調查表，膳食服務科定期開展分析、評價會（參加會議人員簽名、會議結論）。

3、會議結論整改表，整改過程和整改效果。6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求。【C】

1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和規范，符合衛生管理要求。支撐資料：

1、膳食服務科根據衛生管理法，制定食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和流程。2.有食品留樣相關制度。支撐資料：

1、膳食服務科根據衛生管理法，制定食品留樣相關制度和流程。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐資料：

1、相關人員學習本部門、本崗位的履職要求的會議（參加人員簽名、考試分數等）。

2、相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求（現場回答）。【B】符合“C”，并

1.有措施保障食品衛生管理相關制度和規范的落實。支撐資料：

1、膳食服務科根據衛生管理法，制定保障食品衛生管理相關制度和規范的落實的監管制度和流程。2.有監管評價及相關記錄。支撐資料：

1、有定期監管評價及相關原始記錄。【A】符合“B”，并

根據監管情況改進食品衛生管理。支撐資料：

1、膳食服務科定期召開對監管評價及相關原始記錄的分析、評價會（時間、地點、參加人員簽名和會議結論）。

2、會議結論對食品衛生管理工作的整改效果。6.8.3.3 有突發食品安全事件應急預案。【C】

1.有根據相關法律法規制定的突發食品安全事件應急預案。支撐資料：

1、醫院、膳食服務科制定的突發食品安全事件應急預案和流程。

2、突發食品安全事件應急小組架構和人員名單。

3、制定應急小組崗位職責。

2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。支撐資料：

1、相關人員學習本部門、本崗位的應急職責與應急流程的會議記錄（學習教材、參加人員簽名、考試分數）。

2、相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程（現場備查）。

【B】符合“C”，并 有根據預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施。支撐資料：

1、定期開展應急演練（應急演練計劃、過程和總結）。

【A】符合“B”，并 持續改進措施得到落實。支撐資料：

1、根據應急演練總結提出的問題，進行整改。

2、整改記錄和整改后的效果。

6.8.4有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。6.8.4.1 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。【C】

1.有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。支撐資料：

1、有組成構成和人員名單。

2、建立醫療廢物和污水處理管理規章制度和流程。

3、建立醫療廢物和污水處理管理人員崗位職責。2.污水處理系統符合相關法律法規的要求。支撐資料：

1、污水處理系統管理制度和流程。

2、污水處理系統管理人員的崗位責任。

3、上級相關部門定期檢查的記錄和達標數據。

3.有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。支撐資料：

1、負責醫療廢物和污水處理工作人員上崗培訓合格書。【B】符合“C”，并

職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。支撐資料：

1、上級相關部門、醫院職能部門對制度與崗位職責落實情況有定期監 管、評價記錄（督查表）。【A】符合“B”，并

有根據監管情況的改進措施并得到落實。支撐資料：

1、根據督查表進行整改的成效。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規定。【C】

1.有安全防護規定。支撐資料：

1、制定相關工作崗位的安全防護制度。2.工作人員經過相關培訓合格。支撐資料：

1、工作人員經過相關培訓的合格書。【B】符合“C”，并

有安全防護的監管和完整的監管資料。支撐資料：

1、建立安全防護的監管制度和流程。

2、定期進行安全防護的監管并有完整的記錄資料（督查表）。【A】符合“B”，并

有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。支撐資料：

1、根據督查表內容進行整改。

2、整改后的成果。6.8.4.3 醫療廢物處置和污水處理符合規定。（★）【C】

1.醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志。支撐資料：

1、建立醫療廢物處置設施設備管理制度和流程。

2、有開、關機和日常運行的記錄（時間、人員簽名）。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。支撐資料：

1、建立污水處理系統設備管理制度和流程。

2、有開、關機和日常運行的記錄（時間、人員簽名）。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。支撐資料：

1、有定期環保部門對醫療廢物處理和污水處理系統的評價資料。

2、有環保部門合格證書。【B】符合“C”，并

職能部門依據相關標準和規范進行監管。支撐資料：

1、職能部門依據相關標準和規范建立定期監管制度和流程。

2、有定期監管的督查表記錄。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。支撐資料：

1、職能部門依據定期監管的督查表內容，進行整改具體措施。

2、整改后成效。2.無環保安全事故。支撐資料：

1、環保部門合格證書。

6.8.8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。6.8.8.1 遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程。【C】 1.遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規無特別要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。支撐資料：

1、相關崗位操作人員名單。

2、相關崗位操作人員上崗證書、操作證書。2.操作人員均掌握技術操作規程。支撐資料：

1、相關崗位操作人員技術操作規程（SOP）。

【B】符合“C”，并

定期參加或舉辦相關教育培訓活動。支撐資料：

1、相關崗位操作人員定期參加相關教育培訓（培訓教材、時間、地點、人員簽名和考試分數）。

【A】符合“B”，并有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。支撐資料：

1、相關崗位操作人員定期監管考核制度。

2、相關崗位操作人員定期監管、考核記錄。

3、相關崗位操作人員定期考核分數和試卷。

九、醫學裝備管理

6.9.1醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規，使用和管理醫用含源儀器（裝置）。6.9.1.1 建立醫學裝備管理部門。【C】

根據“統一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。支撐材料：

3、建立醫院醫學裝備管理委員會、建立設備科和科室設備管理使用小組；三級管理的組織架構及人員名單。

4、醫學裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責。

3、國家、上級部門相關醫學裝備管理法律法規、部門規章和制度。【B】符合“C”，并

職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。支撐材料：

3、相關人員學習醫學裝備管理法律法規和部門規章的學習記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關人員知曉、履行相關制度和崗位職責。

5、相關人員平時考評記錄。【A】符合“B”，并

有監管和考核機制，有監管和考核記錄。支撐材料：

1、上級部門、衛生局對醫院監管考核記錄。

2、醫院對設備科和使用科室監管考核記錄。

3、監管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。

6.9.2有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。【C】

1.醫學裝備專（兼）職技術人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。支撐材料：

2、醫院設備論證、采購制度和流程，設備使用、保養、維修制度和流程，設備更新和資產處置制度、流程和措施。

3、醫學裝備專（兼）職技術人員名單及資質證書。

4、大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人有崗位培訓的合格證，有上崗證書方能操作設備。

5、醫院、科室定期考核人員業務能力，有評分表，合格方可上崗操作。

6、設備科有維修場地。【B】符合“C”，并

對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓，有培訓資料、參會簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。6.9.2.2 制定相關工作制度、職責和工作流程。【C】

2、有醫學裝備管理制度、人員崗位職責。支撐材料;

1、建立設備科管理制度和流程、建立人員崗位職責。2.有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。支撐材料;

1、醫院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養、維修制度和流程，設備更新和資產處置制度、流程和措施。

2、醫院醫學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。

【B】符合“C”，并

有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。支撐材料;

1、醫學裝備管理委員會，建立對設備科管理制度與人員崗位職責的定期監管與考核機制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關資料。支撐材料;

1、督查表內容的整改和落實情況。

2、考核的相關原始資料。

3、督查、整改后所見的成效 6.9.3按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。6.9.3.1 制定常規與大型醫學裝備配置方案。【C】

1.有醫學裝備配置原則與配置標準，根據醫院功能定位和發展規劃，制訂醫學裝備發展規劃和配置方案。優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證。

3.購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫用設備配置與使用管理辦法》及相關上級部門關于大型醫用設備配置與使用管理辦法的文件、規定。

2、根據《大型醫用設備配置與使用管理辦法》及相關文件，結合醫院功能定位和發展規劃，制訂本醫院醫學裝備發展規劃和配置方案。

3、建立醫學裝備購置論證相關制度和決策流程。

4、醫院設備單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證報告。

5、國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。【B】符合“C”，并

1.有根據全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2.有健全醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。支撐材料;

1、全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼。

2、醫學裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目。單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則。

3、建立醫學裝備檔案管理制度和人員崗位職責，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確（現場檢查）。

【A】符合“B”，并

有實施醫學裝備配置方案的全程監管和審計以及完整的相關資料。支撐材料：

1、建立醫學裝備配置方案的全程中，監管和審計管理制度和流程。

2、醫學裝備配置方案的全程中，有監管和審計人員參與并有會議記錄，參會人員的簽名等相關原始資料。6.9.3.2 有大型醫用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析。【C】 1.有醫學裝備使用評價相關制度。

2.有大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價。支撐材料：

1、設備科制定醫學裝備使用評價制度。

2、有大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價報告。

【B】符合“C”，并

分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關科室。支撐材料;

1、設備科定期提供分析評價報告，給醫院裝備管理委員會和有關科室（簽收記錄）。【A】符合“B”，并

1.分析評價報告涉及的問題得到改進。

2.分析評價報告的結果用于調整相關裝備采購參考。支撐材料：

1、分析評價報告涉及的問題以督查表形式下達問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評價報告的結果用于調整相關裝備采購的文件和會議記錄。6.9.4開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。6.9.4.1 加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度。【C】

1.有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫院、設備科和使用科室的安全控制與風險管理的相關工作制度與流程（備上級部門的相關管理文件資料）。

2.有醫學裝備質量保障，醫學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。支撐材料：

1、醫學設備的目錄表和醫學設備相關有效合格證明書。

2、醫學設備定期上級部門，計量測定、安全防護和性能等項檢測的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫學設備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用設備等醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度。支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫學裝備臨床使用安全定期監測制度與報告流程。

2、定期監測和報告的原始數據資料（備查）。4.有鼓勵醫學裝備臨床使用安全事件監測與報告的措施。支撐材料：

1、醫院制定鼓勵安全事件監測與報告的流程。

2、建立安全事件監測上報的獎勵、處罰制度（鼓勵多報）。

5.相關臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時回答檢查人員的提問）。【B】符合“C”，并

1.職能部門建立對醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。支撐材料：

1、醫學裝備管理委員會，建立醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋制度和流程。

2、醫學裝備管理委員會定期召開醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估會。參加人員簽名，會議記錄（備查）。

3、會議結論反饋到設備科和相關使用科室（簽收記錄）。

4、設備科和相關使用科室有整改記錄和成效（督查表回報）。2.及時向衛生行政部門和有關部門報告醫療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫學裝備管理委員會定期及時向衛生行政部門和有關部門報告醫療器械臨床使用安全事件，有完整的上報信息資料（備查）。

【A】符合“B”，并

1.有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制。支撐材料：

1、設備科有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫療器械臨床使用安全事件監測與報告的追蹤分析資料。支撐材料：

1、設備科有監測與報告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 放射與放療等裝備相關機房環境安全符合要求。【C】

1.放射與放療等裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環保等有關要求。支撐材料：

1、機房建筑已取得國家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質量綜合評定表。

4、單位工程竣工驗收證明書。

5、工程質量竣工核驗證書。

6、建設項目竣工環境保護驗收監測表。

7、機器機械定期檢查校準資料。

8、機器劑量定期檢查校準資料。

9、年度機器檢驗和檢測報告。

2.機房顯著位置有規范的警示標識。支撐材料：

1、機房顯著位置有規范的警示標識（實檢、圖片）。

3.醫學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施。支撐材料：

1、設備科與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施（檢查時回答）。

【B】符合“C”，并

醫學裝備管理部門對機房環境定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。支撐材料：

1、設備科對機房環境定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。

2、有定期自查和監測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監測資料報告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據監測情況改進機房安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據監測情況有改進機房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 加強特殊裝備技術安全管理。【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。支撐材料：

1、有衛生行政部門核準的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產、安裝和驗收合格證書。2.特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。【B】符合“C”，并

裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。支撐材料：

1、設備科對特殊裝備有定期自查和監測。

2、有完整定期自查和監測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監測資料報告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據自查和監測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據監測情況有改進特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.4 加強計量設備監測管理。【C】

1.有計量設備監測管理的相關制度。支撐材料：

1、建立計量設備監測管理的相關制度。

2.有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。支撐材料：

1、建立計量設備清單。

2、計量設備維修原始記錄（維修時間、維修人員記錄和簽名）。

3、計量設備定期檢測記錄等相關資料。

3.經檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。支撐材料：

1、建立計量設備檢測、合格清單。

2、計量設備有合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。【B】符合“C”，并 為臨床提供準確的計量設備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫療安全事件。支撐材料：

1、無因“計量錯誤”的原因所致的醫療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。支撐材料：

1、使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內（實際檢查）。

2、計量器一覽表，具有計量檢測時間和合格標志。

6.9.5有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。6.9.5.1 建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。【C】

1.有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。支撐材料：

1、建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與流程。2.醫療設備操作人員經過相應設備操作培訓。支撐材料：

1、設備使用人員操作培訓和考核的原始記錄(培訓會、培訓教材、參加人員簽名和時間地點)。

2、操作培訓人員名單和培訓合格證書。

3.醫療裝備部門為臨床合理使用醫療器械提供技術支持、業務指導、安全保障與咨詢服務。支撐材料：

1、建立設備科定期檢查醫療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫療器械使用、安全和提供技術支持、業務指導的原始記錄。

3、醫院與醫療器械售后服務的合同。【B】符合“C”，并

1.有醫療設備操作手冊并隨設備存放，供方便查閱。支撐材料：

1、建立設備科醫療設備操作手冊、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設備操作手冊并有存放地點，方便查閱。2.有設備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設備科定期對設備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對設備使用情況定期監管，提供技術服務和咨詢指導。支撐材料：

1、設備科定期對設備使用情況監管，同時提供技術服務和咨詢指導

第二篇：二甲評審科室必備檔案盒目錄及內容條細

二甲評審臨床科室必備檔案盒目錄及內容條細

一、總體要求

1、科室需準備文件盒，將目錄所要求完成的資料進行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在17個文件盒的基礎上增加文件盒。

3、文件盒側面需打印出以下17個管理條目，條目上方空3厘米統一貼院徽，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

4、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯。

二、具體目錄

文件盒1：科室管理 1)科室業務簡介

2)科室醫護人員構成（附表：各科人員花名冊、人員構架圖和崗位說明書）3)科室業務發展規劃 4)院周會記錄本 5)科務會記錄本

6)科室獲得的榮譽和獎勵

7)科室各類規章制度（含黨支部）、各級崗位職責（含醫德醫風的要求和考核辦法）

8)臨床診療指南（醫院統一購買并下發）

9).臨床技術操作規范（醫院統一購買并下發）

文件盒2：依法執業管理檔案 1）目錄

2）醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 3）醫院下發的依法執業的相關文件

4）執業醫師檔案登記表、執業護士檔案登記表{醫護人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術權限{科室醫師具體的手術權限}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 5）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執業醫生資格不能單獨排班} 2

文件盒3：科室培訓考核記錄檔案 {所有培訓資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備} 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）法律法規培訓記錄及考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）4）三基培訓記錄及考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）5）業務培訓記錄與考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）臨床診療指南及操作規范培訓記錄與考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒4：醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結（包括月總結、季評價、半年總結）5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒5：醫療技術準入管理 1）目錄

2）上級下發的相關文件

3）科室的一、二、三、四類技術目錄 4）實施分級管理： ①科室各級手術目錄 ②科室醫師手術分級 ③醫院手術分級授權文件

5）科室專業分組表及醫師分工架構圖 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒6：醫療技術及風險管理 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案 3

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）醫療技術管理報表（月報與年報）6）科室的持續改進記錄 7）職能部門的監管記錄

文件盒7：各類記錄本管理檔案{必須有2017年1月1日至今內容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫療安全業務學習本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫師交接班記錄本 7）科室護士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄 文件盒8：臨床教學管理 1)目錄

2）醫院下發的相關文件

3)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記表 4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)進修、實習醫生講座 6)教學總結

文件盒9：藥品管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度 4

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒10：臨床路徑管理和單病種質量控制記錄檔案 1)臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 5

2）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄

文件盒11：感染管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院感染管理文件 3）醫院感染管理制度

4）感染預防與控制（各種記錄本）

5）院感知識培訓記錄（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）手衛生知識培訓（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）7）醫院感染質控手冊 8）職能部門檢查記錄 9）科室特色管理

E、文件盒12：醫療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療安全（不良）事件匯總登記表 4）高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者 6

（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒13：出院病人管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（含出院患者隨訪制度）7

3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預變異和退出原因分析記錄 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒14：醫德醫風管理（監察室提供）

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件（含九不準等）2）科室優質醫療服務項目（含優質服務60條等）3）廉潔自律、員工行為規范等

文件盒15：住院超30天患者管理與評價 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院時間超過30天患者專項管理登記本{包括分析與評價} 4）職能部門的監管記錄 5）科室的持續改進記錄

醫學文件盒16：設備管理

1.上級下發的相關文件、設備目錄 2.設備說明書

3.儀器設備操作規程，使用流程 4.科室設備使用記錄、維修記錄 5.計量強檢證書

6.設備操作者的操作證書

7.醫技科室設備的科室質控記錄 8.職能部門的監管記錄 9.科室的持續改進記錄

文件盒17：其他文件

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根據本科二甲評審標準第四章醫療質量安全管理與持續改進中﹝重癥醫學管理與持續改進﹞﹝麻醉管理與持續改進﹞﹝血液凈化管理與持續改進﹞標準增設、完善檔案盒及檔案資料。8

2、骨科、婦產科重點專科管理相關資料。

2、急診科根據二甲評審標準第二章、第三節急診管理標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標準制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實。

第三篇：醫院評審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫院功能服務

（一）醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 1.1.3.1 相關材料

1、萊西市市立醫院執業許可證正、副本及復印件。

2、萊西市市立醫院花名冊。

3、萊西市市立醫院一、二級診療科目一覽表。4、2013年手術和住院前10大病種目錄。

（二）科學規范的內部管理機制 1.2.2.1 相關材料

1、住院醫師培訓各項管理制度。

2、住院醫師規范化培訓細則

3、住院醫師規范化培訓計劃，考核及評估總結(詳見醫務科業務培訓計劃本)。1.2.4 相關材料

1、醫療服務流程中存在問題的調研。

2、影像醫院平均住院日的瓶頸問題的系統調研。

3、縮短住院天數整改措施。1.2.5 相關材料

1、由醫務科及藥劑科對醫師處方是否優先使用國家基本藥物進行監督。

2、《國家基本藥物臨床應用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優先使用督查體系。

5、國家基本藥物優先使用規定。

6、附檢查反饋表（統一裝訂）1.2.6相關材料

萊西市市立醫院特需服務規模控制措施及動態管理機制。

（三）承擔政府指令性任務

1.3.1 相關材料

1、對口支援工作由院長牽頭負責，醫務科負責協調監管實施。

2、《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》, 衛生部關于實施“萬名醫師支援農村衛生工程”的通知（衛醫發[2005]165號）。衛生部關于開展衛生下鄉支農活動的通知(衛醫發[1997]第4號)。

3、對口支援工作計劃。對口支援工作制度及實施方案。

4、選擇內科，普外科為人才培養及幫扶重點。

5、對口支援納入各級人員晉升考評內容。

（四）應急管理

1.4.1 相關材料

1、《突發公共衛生事件應急條例》；《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》。

2、萊西市市立醫院應急預案匯編（已經編輯成冊）。

3、醫院由突發公共事件醫療救援小組承擔突發公共衛生事件防控工作、醫療救援，在整個過程中發揮功能（附：突發公共事件醫療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫院應急響應機制。

第二章

醫院服務

（四）住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.1 相關材料

1、患者留觀、入院、出院、轉科、轉院服務管理制度及流程。

2、由醫務科、門診部、急診科相互協調，并由以上各部門負責人具體負責。

3、萊西市市立醫院便民措施。

4、科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。

5、轉科時，醫師在病程記錄中記錄轉出、轉入記錄，護士填寫轉科交接單。2.4.2 相關材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉院手續 2.4.3-2.4.4相關材料

1、醫院雙向轉診制度與流程。

2、轉診、轉科服務流程

3、患者病情評估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫患溝通制度

6、轉科及轉院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護患者合法權益

2.6.1相關材料

1、保護患者合法權益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護患者隱私權、身體健康權等制度 2.6.2相關材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術知情同意制度

2、萊西市市立醫院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結反饋及持續改進表（見醫療質量檢查反饋表）2.6.4相關材料

1、保護患者隱私權的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的制度

3、保護患者合法權益的協調機制

4、醫療質量檢查反饋表 2.6.5相關材料

1、維護保護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓、考核（詳見醫務科培訓計劃本）。

2、醫患溝通制度、醫患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫務科統一受理、處理醫療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓、考核（見醫務科培訓計劃本）。

4、醫院投訴管理制度與流程，首訴負責制，《醫療事故處理條例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關材料

1、醫院醫療糾紛處理制度與操作流程，醫療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關材料

1、醫務科為醫療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機制。

4、萊西市立醫院投訴渠道。

5、醫療投訴處理結果與分析記錄本。

6、醫療糾紛防范及處理培訓計劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關材料

1、醫囑制度，處方管理制度

2、疑問醫囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫囑制度

4、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）3.2.3 相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本

（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

3.3.1 相關材料

1、手術患者術前準備管理制度，2、圍手術期管理制度

3、擇期手術管理制度 3.3.3相關材料

1、手術安全核查與手術風險評估制度與流程

2、手術安全核查表與手術風險評估表

3、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）

（六）臨床“危急值”報告制度

3.6相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫療安全（不良）事件

3.9相關材料

1、醫療安全（不良）事件報告制度與流程

2、醫療安全（不良）事件培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃）

3、醫務人員主動報告不良事件的獎勵機制

4、《醫療質量安全事件報告暫行規定》

5、醫療安全（不良）事件原因分析及防范對策

6、醫療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫療安全

3.10相關材料

1、患者參與醫療安全活動責任與義務的規定

2、醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任的規定

3、鼓勵患者參與醫療安全活動的規定

4、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫療質量安全管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織

4.1.1.1相關材料

1、萊西市市立醫院醫療質量管理委員會，院長是第一責任人

2、醫院質量管理架構圖

3、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》,醫療質量與安全管理委員會職責

4、院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關材料

1、醫療質量與安全管理委員會會議記錄

2、醫療質量與安全管理工作計劃

3、醫院醫療質量與安全管理工作總結

4、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件

5、醫療質量檢查反饋表

6、醫療質量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫療質量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫療質量管理與持續改進

4.2.1.1相關材料

1、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》(見4.1.1.1)

2、醫療質量管理和持續改進考核標準及質量指標。

3、醫療質量管理考核體系和管理流程

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.1.2相關材料

1、醫療質量關鍵環節管理標準與措施

2、醫療質量重點部門的管理標準與措施。

3、醫務科為主管職能部門

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.2 相關材料

1、醫院制度匯編

2、醫務科負責監管醫院醫療質量管理。

3、萊西市立醫院醫務科培訓計劃表

4、臨床技術操作規范和臨床診療指南 4.2.3相關材料

1、萊西市立醫院“三基”培訓及考核制度

2、“三基”培訓計劃，課件及考題，簽到表訓計劃）。

3、醫務科負責三基三嚴的檢查培訓及考核 4.2.4.1相關材料

1、醫療風險管理方案

2、醫療風險防范及應急處理預案

3、醫療安全不良事件原因分析及防范對策

4、醫療安全不良事件主動報告激勵機制

5、醫療技術風險預警機制

詳見醫務科培（6、醫療質量檢查反饋表 4.2.4.2相關材料

1、患者安全目標制度

2、患者安全目標、醫療風險預警、醫療糾紛防范和處理培訓課件（見醫務科培訓計劃本）

3、醫療風險防范與應急處理預案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關材料

1、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件(見醫務科培訓計劃本)

2、醫療質量與安全教育培訓計劃

3、附：2014年醫務科業務培訓計劃計劃表

（三）醫療技術管理

4.3.1.相關材料

1、醫院執業許可證正副本復印件見1.1.3.1

2、禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序

3、醫學倫理委員會

4、醫學倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關材料

1、醫療技術管理制度

2、醫療技術預警機制與醫療技術損害處置預案

3、中止實施診療技術（項目）的規定

4、新技術、新項目準入管理制度

5、保障患者安全措施和風險處置預案 4.3.5相關材料

1、手術醫師分級管理授權制度

2、實施麻醉、介入、腔鏡診療高風險診療技術操作授權管理制度與審批程序

3、高風險診療技術目錄

4、診療技術資格許可授權考評領導小組、職責與管理辦法

5、資格許可授權診療項目考評與復評標準

6、復評和取消、降低操作權利的相關規定

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

4.4.1相關材料

1、臨床路徑管理委員會及職責

2、臨床路徑指導評價小組及職責

3、科室臨床路徑實施小組及職責

4、臨床路徑與單病種管理實施方案及流程

5、醫務科負責臨床路徑及單病種質量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄。

（2）有對入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質量管理培訓。

相關材料

1、萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄

2、對入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質量管理培訓計劃、課件、考題、簽到（詳見業務培訓計劃本）4.4.4-4.4.5相關材料

1、對執行“臨床路徑”病例有關指標列入檢測范圍的規定與程序

2、實施臨床路徑住院患者滿意度調查表

3、實施臨床路徑醫務人員滿意度調查表

4、臨床路徑管理滿意度調查結果分析及總結

（六）手術治療管理與持續改進

4.6.1 相關材料

1、手術醫師資格分級授權管理制度與程序

2、萊西市市立醫院手術醫師分級授權檔案

3、萊西市市立醫院二、三級手術目錄

4、萊西市市立醫院手術醫師能力評價與再授權制度 4.6.2 相關材料

1、患者病情評估制度

2、術前討論制度

3、患者病情評估及術前討論制度的培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

4、萊西市市立醫院患者手術治療計劃相關規定 4.6.3-4.6.4 相關材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓（詳見2.6.5）

3、患重大手術報告審批制度與流程

4、萊西市市立醫院需要報告審批的手術目錄

5、重大手術報告審批管理與急診手術管理培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

6、急診手術管理制度與流程 4.6.5 相關材料

1、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》

2、外科手術部位感染預防與控制措施

3、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度

4、外科手術部位感染預防與控制及抗菌藥物臨床應用培訓。（詳見醫務科培訓計劃本）4.6.6相關材料

1、手術記錄及術后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規范》。

2、《醫療技術臨床應用管理辦法》

3、手術病理標本檢查管理制度與流程

4、手術室標本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關材料

1、術后患者管理制度與處理流程

2、術后并發癥管理制度

3、骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者風險評估、預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規與措施 4.6.8.3相關材料

1、“非計劃再次手術”管理制度與流程

2、“非計劃再次手術”管理制度培訓見（詳見醫務科培訓計劃本）

（七）麻醉管理與持續改進

4.7.1.相關材料

1、麻醉醫師資格分級授權管理制度

2、萊西市市立醫院麻醉醫師分級授權檔案

3、麻醉醫生對立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

5、麻醉專業理論與技能培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）

6、麻醉人員崗位職責 4.7.2.相關材料

1、麻醉前病情評估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術前訪視記錄及麻醉計劃（病歷中體現）4.7.3.相關材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現）4.7.4.相關材料

1、手術安全核查制度

2、手術患者身份及手術部位識別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現）

4、麻醉過程中的意外及并發癥處理規范與流程。

5、麻醉效果評定的規范與流程 4.7.5-4.7.6.相關材料

1、全麻患者復蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評分標準

3、術后鎮痛管理規范與程序

4、疼痛評估與治療的培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）。4.7.7.相關材料

1、手術中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術用血前評估和用血療效評估。

（十）中醫管理與持續改進

4.10.2.相關材料

1、中醫科工作制度、崗位職責

2、中醫診療規范

3、中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度

4、中醫科分級查房制度。

（十八）輸血管理與持續改進

4.18.相關材料

1、臨床輸血相關知識培訓課件 2、2014年臨床輸血相關知識培訓計劃、考題（以上詳見醫務科培訓計劃本）

3、臨床輸血標準

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預案與批準流程

（二十三）病歷（案）管理與持續改進

4.23.4 相關材料

1、山東省病歷書寫基本規范

2、病歷書寫基本規范的培訓（詳見醫務科培訓計劃）

3、病案管理委員會、病案管理委員會職責

4、病歷質量檢查標準

5、病歷質量檢查、反饋表

6、醫療機構病歷管理規定(2013版)

7、電子病歷系統建設方案與計劃

第四篇：創二甲醫院支撐材料內容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評價指標內容字體為黑體不加粗，字號為“小三”

3.支撐材料內容字體為仿宋不加粗，字號為“三號”

4.例文如下：

1.2.1醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①院領導花名冊；

②院領導職稱證復印件；

③院領導畢業證復印件；

第五篇：二甲評審科室必備檔案盒目錄及內容條細（寫寫幫推薦）

二甲評審臨床科室必備

檔案盒目錄及內容條細

按二甲復審要求，現將各臨床科室必備的15個資料盒目錄整理于下：請各科室按要求認真及時做好檔案資料的完備工作。（時限規定：2017年9月30日內完成檔案盒置備，10月15日內初步完成檔案資料，10月25日內全部完善檔案工作，10月26—30日進行全面檢查。時間緊、任務重，辛苦大家抓緊落實。

一、總體要求

1、科室需準備文件盒，將目錄所要求完成的資料進行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在15個文件盒的基礎上增加文件盒。

3、文件盒側面需打印出以下15個管理條目，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

4、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯。

二、具體目錄

文件盒1：依法執業管理檔案

1）目錄

2）醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 3）醫院下發的依法執業的相關文件

4）執業醫師檔案登記表、執業護士檔案登記表{醫護人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術權限{科室醫師具體的手術權限}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 5）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執業醫生資格不能單獨排班} 文件盒2：科室培訓考核記錄檔案 {所有培訓資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備} 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 2

3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒3：醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒4：醫療技術準入管理記錄

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）科室新技術、新項目管理資料。6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒5：各類記錄本管理檔案{必須有2016年1月1日年至今內容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫療安全業務學習本 5）死亡病例討論記錄本 3

6）科室醫師交接班記錄本 7）科室護士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄

文件盒6：臨床教學管理

1)目錄

2）醫院下發的相關文件

3)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記表 4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)實習生講座 6)教學總結

文件盒7：藥品管理記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 4

（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒8：單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案

1）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄

文件盒9：感染及傳染病管理記錄檔案

1）目錄 5

2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 16）傳染病記錄本，無漏報

E、文件盒10：醫療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者 6

（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒11：科室計劃、總結、二甲目標管理

1）目錄

2）科室工作計劃、總結資料（對二級綜合醫院評審標準完成或未完成的總結）3）科室報告 {科室向醫院或部門的報告及回復} 4）科務會記錄本

文件盒12：出院病人管理記錄檔案 7

1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒13：醫療服務行為、醫德醫風

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2）科室優質醫療服務項目

文件盒14：住院超30天患者管理與評價

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院時間超過30天患者專項管理登記本{包括分析與評價} 4）職能部門的監管記錄 5）科室的持續改進記錄

文件盒15：其他文件

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、康復科、血透科、感染科根據本科二甲評審標準第四章醫療質量安全管理與持續改進中﹝重癥醫學與持續改進﹞﹝麻醉管理與持續改進﹞﹝康復治療管理與持續改進﹞﹝血液凈化管理與持續改進﹞﹝醫院感染管理與持續改進﹞標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

2、急診科根據二甲評審標準第二章、第三節急診管理標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標準制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實。

新晃縣人民醫院二甲辦

2017年9月29日