第一篇：城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向勞動保障行政部門的提交本申請書時，要附加以下材料：

1、藥品經營企業許可證、合格證及營業執照的副本；

2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

3、藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；

4、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

5、勞動保障行政部門規定的其他材料。

第二篇：徐州市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

徐州市城鎮職工基本醫療保險

定點零售藥店申請書

申請單位______________________

申請時間______________________

徐州市勞動和社會保障局印制

填寫說明

一、該表(申請表共四頁)用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由統籌地區勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統籌地區勞動保障行政部門提交本申請書時，要附加以下材料：

（1）藥品經營企業許可證及復印件、企業營業執照的副本及復印件；

（2）《藥品經營質量管理規范（GSP）認證證書》及復印件；

（3）社會保險登記證及復印件;所有人員參加社會保險的證明材料；

（4）執業藥師等藥學技術人員資格證書、注冊證原件及復印件；

（5）人員名冊及勞動合同或聘用合同的復印件；

（6）藥監培訓合格證（上崗證）復印件；

（7）工作人員有效期內的健康證明材料；

（8）藥品經營品種價格清單及上三業務收支情況表；

（9）一年內未因違規行為被藥監、物價等部門處罰的證明材料；

（10）計算機設備清單；

（11）藥店管理各項規章制度；

（12）定點零售藥店概況（附：①方位圖、②內部平面圖、③建設部門或房管部門房屋面積證明、④ 500米服務半徑內參保人員數量）；

（13）建設或房管部門出具的房屋面積證明材料及復印件；房契或租房協議及復印件；街道居委會出具的關于經營地點證明材料。

（14）勞動保障行政部門規定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目錄并裝訂成冊（一式三份）。

第三篇：樂山市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書(精)

樂山市城鎮職工基本醫療保險 定點零售藥店申請書 申請單位： 申請時間：

樂山市人力資源和社會保障局統一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意

向。

三、最后一欄由統籌地區勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統籌地區人力資源和社會保障行政部門提交本申請書時，附以下材料（所有證照需提供原件當場審驗）：

1、藥品經營企業許可證復合件；

2、營業執照副本復印件；

3、稅務登記證復印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學專業技術人員的職稱證、執業證、身份證及營業員的職業資格證、身份證復印件）；

5、藥店經營品種清單及上一業務收入情況；

6、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

7、藥店內部完善的管理制度；

8、人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

第四篇：臨沂市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書(精)

臨沂市城鎮職工基本醫療保險

定點零售藥店申請書

申請單位（章）：—————————————

申請時間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內容真實。

二、申報單位需同時附以下材料：

1、書面申請；

2、《藥品經營許可證》、《營業執照》副本，《藥品經營質量管理規范認證證書》原件；

3、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件，職工勞動合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執業藥師注冊證和藥學技術職務資格證原件（同時報電子版藥學技術人員花名冊）；

5、藥品經營品種價格清單（紙質和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協議；

7、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請書》設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。

四、申請單位以A4紙張標準，將上述資料復印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負責人）聯系人 單位郵箱 藥品經營許可證號

營業執照注冊號

職工人員情況

營業人員數職工總人數參加醫療保

單位名稱

藥學技術人員數

郵政編碼

聯系電話

聯系電話

開戶銀行及帳號

有效期

營業期限

其中：高級職稱 中級

職稱 初級職稱

其他

參加養老保險數

險數

簽訂勞動合

同數

申請單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區 審 核 意 見

市 局 復 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負責人： 年 月 日

（公 章）負責人 ： 年 月 日

第五篇：城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法

執業藥師考試輔導《藥事管理與法規》

城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法

第二條 點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。

第五條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）藥品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

（三）藥品經營品種清單及上一業務收支情況；

（四）藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（五）勞動保障行政部門規定的其他材料。

第九條

第十條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。對費用發生情況。

第十一條 售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。

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