第一篇：醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系由院醫療質量管理等專業管理委員會、質量管理職能部門及科室質量控制小組三級管理網絡構成。

（一）院醫療質量管理委員會

1、組織：

院醫療質量管理委員會以院領導為核心，由相關職能部門負責人和臨床、醫技科室主任組成。院長是醫院質量管理第一責任人。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫療護理質量檢查標準。

⑵對醫療護理質量管理進行監督檢查評價。

⑶定期召開會議。

⑷檢查醫療護理質量情況和制定改進措施。

（二）質量管理職能部門

質量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫院評審標準2010版》和衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》指導下開展工作。堅持以提高人員素質為基礎，以控制病例單元環節質量為重點，以終末質量信息反饋為導向，持續改進醫療服務質量；質量管理職能部門始終以環節質量督查為工作重點。

（三）科室質量控制小組

1、組織：

科室設立質量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫師(科秘書)、護士長等幾人(質控醫師、護士)為成員。科主任為科室質量管理第一責任人。

2、科室質量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫療質量管理有關規章制度，修訂各項質量標準。⑵教育、監督、檢查各項規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質量管理有關資料，進行分析研究，并向院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門匯報和反饋有關質量管理工作情況。

3、質控醫師、護士職責：

⑴負責本科室的醫療質量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環節，制定加強醫療質量管理的工作制度。

⑶在科主任的領導下督促本科室人員，認真執行診療技術操作規范和各項醫療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領導下開展科室質量管理教育，提高各級醫師管理的自覺性。⑸負責落實科室各項任務，負責檢查科室的醫療質量，對院質量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質量整體情況。

⑹根據醫院及省衛生廳的醫療護理質量督查安排，做好各項醫療質量的自測自評工作，不定期檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，及時發現醫療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。

第二篇：醫療質量管理責任體系

醫院質量管理制度

醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）醫院醫療質量管理委員會醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫務科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量重存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后。通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工作掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療質量文件在院內部網上公布。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者，科室質控小組責任如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工作掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

第三篇：醫療質量管理責任體系

成縣中醫醫院 醫療質量管理委員會

主任委員：趙 斌

副主任委員：梁永忠（常務）黃永斌

委 員：付立平包思泉 姚金星 成春慧 陳巨保 陳 莉

楊近仁 侯文佳

成縣中醫醫院醫療質量與安全管理委員會工作職責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技、輸血、病案質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。成縣中醫醫院各臨床科室醫療質量管理小組工作職責：

1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；

2、負責執行、落實各項與醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量有關的規章制度，對執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續落實核心制度，常抓不懈；

4、按照醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。

各科室

醫療質量控制小組

骨

科 組長：姚金星

成員：朱金旭、張金勇 外

科

組長：包思泉

成員：喬

峰、何文波 手術室

組長：任英蘭

成員：趙

瓊、展文媛 內

科

組長：付立平

成員：王亞斌、郭永平婦產科

組長：成春慧

成員：鄧兆芳、達

瑩 針灸科

組長：付珍萍

成員：焦新林、張國田 門診部

組長：陳巨保

成員：陳

莉、楊近仁 醫技科

組長：趙瑞玲

成員：劉曉平、馬桂梅 檢驗科

組長：趙瑞玲

成員：史秀麗、張小平

一、各科（股）室醫療質量控制小組工作制度

1）科室主任為醫療質量管理工作第一責任人，質控小組在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。

2）組織本科室人員學習有關規章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。3）按質量管理標準，對科室醫療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環節質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。

4）根據醫院《醫療質量考核管理辦法》對本科室的醫療質量進行自查考核，發現問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。

5）每月召開一次醫療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫療缺陷的防范工作，防止醫療事故的發生。科室質控小組至少每月活動一次，對科室的醫療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。

二、各科（股）室醫療質量控制小組工作職責

1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；

2、負責執行、落實各項與醫療、護理質量有關的規章制度，對執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處 理及整改措施，并有記錄；

3、持續落實核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。

成縣中醫醫院

藥事管理與藥物治療學委員會

1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：

主任委員：趙斌

副主任委員：梁永忠 龔福有（常務）、趙霞、委

員：黃永斌、付立平、包思泉、姚金星、陳巨保

東洪蓮、姚繼紅、楊曉東

委員會下設下設抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 龔福有 副組長：黃永斌、趙霞

成 員： 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉、姚金星

陳巨保

抗菌藥物管理小組工作制度與職責：

1、在醫院藥事管理委員會的領導下，認真貫徹執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章和本院有關工作制度及規范。

2、根據有關規定制定本院抗菌藥物管理制度，并監督實施。

3、根據《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應目錄，并監督實施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

5、對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

6、負責對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范的培訓工作，定期考核工作。

7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：龔福有 副組長：梁永忠、黃永斌

成 員：王明霞 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

陳巨保

臨床用藥管理小組工作制度與職責：

1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程中，以合理用藥為終結目的。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據國家規定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫療保險藥品目錄》制定醫院《處方集》和《醫院藥品供應目錄》，監督藥學部門在《醫院藥品供應目錄》內組織有效的供應。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫院藥品供應目錄》外藥品等相關的處方權限制的規定和審批辦法。

4.監督臨床診療中，醫生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權確認的程序與規定。醫院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發藥。

6.制定有藥物治療醫囑書寫規范與查對制度。醫師、護士、藥師應知曉這些規范與管理流程，并切實執行。

7.制定病區急救、備用基數藥品管理制度，監督病區藥品的管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫療、護理、藥學 6 相關人員根據臨床需要協商確定。

（2）各病區常備藥品表經病區護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區藥品管理人員應定期（每月）查看病區所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區藥房調換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節假日應急藥品供應的途徑。8.制定藥品不良反應監測報告制度

（1）護士、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫生，并報告醫務科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。

（2）藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，與臨床醫師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應報告表”，并按規定程序上報。

（3）臨床醫師在病歷上記錄發生的不良藥物反應及采取的措施。

（4）臨床醫師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發現及時通知醫務科。

（5）醫務科及藥劑科有責任將本院發生藥品不良反應及時通報全院臨床醫師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監測報告制度。通過了解院內外發生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環節和培訓員工（藥師、醫師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結經驗、吸取教訓、改進工作。

10.建立藥品召回制度。將發生、發現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實施用藥動態分析制度。每月定期向醫院藥事委員會提交醫院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統計分析，及時發現及報 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領導決策。

12.嚴格監督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫師與藥師的重要標準。

（3）藥物安全管理小組

組 長：梁永忠

副組長：龔福有、趙霞、楊曉東

成 員：陳巨保 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

王明霞

藥物安全管理小組工作制度與職責：

1.認真貫徹與監督執行國家有關藥品質量與安全的法律、法規和行政規章。

2.監督藥品入庫、儲備、保管、調配發放和淘汰更新工作，加強藥品質量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。

3.組織藥師每月對處方和用藥醫囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應監測工作。指導質控藥師對自己所聯系科室存儲藥品質量與安全的監督管理和檢查。

4.負責對科室或部門員工進行藥品質量與安全管理方面的教育或培訓。

5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質量安全。

6.藥物安全管理小組成員負責藥品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。對質量不合格藥品的審核及處理過程實施監督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。

8.對臨床發生的藥品不良反應事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應/事件報告表》，協助科室人員填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并完成每月《醫院藥品可疑不良反應/事件零報 8 告表》的報告工作。

9.藥物安全管理小組成員負責參與醫院組織的全院藥品質量與安全檢查工作，在工作中發現問題認真總結并如實匯報。

（4）新藥引進管理小組工作制度與職責

組 長：趙斌

副組長：龔福有（常務）、趙霞、楊曉東

委

員：付立平東洪蓮 姚繼紅 包思泉

姚金星

陳巨保

王明霞

1.在藥事管理委員會領導下，藥劑科主任應積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。

2.應該認真學習，掌握國內外新藥的發展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監測新藥在臨床試用期間的不良反應發生情況，并上報；

5.應及時與藥事管理委員會領導下，積極組織、指導和協調新藥引進和藥品淘汰的工作；

6.應自覺遵守相關的法律法規和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應及時上繳。

成縣中醫醫院 醫院感染管理委員會

主任委員： 梁永忠 副主任委員：黃永斌

委

員：付立平、包思泉、姚金星

陳巨保、陳莉、汪麗云

侯文佳、周飛

一、工作制度

（1）為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，特成立醫院感染管理委員會。

（2）委員會在分管業務副院長領導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫療護理業務骨干組成。

（3）除了科室日常業務工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。

（4）委員會采取現場自查與他查，總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

（5）醫院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據需要可臨時變更。

（6）醫院感染管理委員會對科室報告的醫院感染，應當及時調查處理。

（7）醫院感染管理委員會議研究討論的決議由醫院感染管理辦公室落實執行。

二、工作職責

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染標準并監督實施。（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門，人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本院發生醫院感染爆發及出現不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究，協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）負責研究解決其他有關醫院感染管理的重要事宜。

成縣中醫醫院 病案質量管理委員會

主

任：趙斌

業務院長 副主任：梁永忠

副院長

黃永斌

醫務科長

侯文佳

護理部主任

委

員：付立平

包思泉

姚金星

成春慧

陳永巧

單秀娟

趙芙蓉

李艷芬

一、醫院病案質量管理委員會職責

1、在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。

6、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

二、醫院病案質量管理委員會工作制度

1、在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋；每半年召開一次全院性會議，對各種病案進行點評。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監督實施。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

4、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

5、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫院病案質量管理委員會工作計劃

1、規范醫院病歷質量管理工作

首先要求建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，院質控小組每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規范書寫培訓

培訓可從兩個方面著手：一是院內培訓，以科室為單位經常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質量。二是質控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規范病案內容的書寫。

3、加強病案質量檢查

每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質量管理情況。年底醫院組織人員對各單位進行交叉檢查，內容包括：

①病案質量管理工作，查有關資料，看是否做到長效管理。

②病案質量（歸檔病案、現癥病案、）并對相關情況分析反饋。

③結合醫療安全形勢重點督查病案中基本醫療制度的落實情況。

成縣中醫醫院 輸血管理委員會

主 任： 趙斌

副主任： 梁永忠 趙瑞玲 黃永斌

委 員： 付立平包思泉 姚金星 成春慧 輸血管理委員會的主要職能是：

（1）組織學習、貫徹執行有關血液方面的法律、法規，依法加強對臨床用血的質量管理，提高全院醫護人員的法律意識和對加強血液管理重要性的認識。（2）大力宣傳《中華人民共和國獻血法》，動員和鼓勵醫院職工積極參與獻血活動，保障臨床用血安全和需要。

（3）制定相關管理制度，保障臨床安全、合理用血，防范各種差錯事故的發生。（4）加強經血液傳播和感染疾病的監測和管理，根據醫院感染管理要求，制定相關規定，做好血液篩選、檢測及輸血后的反應觀察，嚴防差錯發生及不良反應的預防處理。

（5）加強臨床合理用血的監督管理，指導臨床合理用血，大力提倡成份輸血。（6）對在臨床用血過程中出現的問題、差錯進行討論分析，確定責任程度和責任人，并制定相應的改正、補救措施。（7）其他上級部門要求的相應職能和具體任務。

第四篇：醫療質量管理責任體系

關于調整充實醫療質量與安全管理委員會等醫療質量管理體系成員的通知

各科（股）室：

因人事變動及醫院發展需要，為促進醫療質量，防范醫療風險，經醫院研究決定，予調整、充實醫院醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等醫療質量責任體系成員（見附件），請相互知照。

海豐縣中醫醫院 2012年7月8日

附件一：

海豐縣中醫院 主任委員：李美瑜 醫療質量與安全管理委員會

副主任委員：陳鴻真（常務）劉小雄 唐堅民

委 員：林煥城 黃世忠 陳海燕 彭峻峰 吳永青 馬廣輝

唐洪波 馬澤舜 曾春雨 柯 青 吳登帆 曾啟平施碧玲 蔡君林 黃宇民

海豐縣中醫醫院醫療質量與安全管理委員會工作職責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技、輸血、病案質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員 會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。海豐縣中醫醫院各臨床科室醫療質量管理小組工作職責：

1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；

2、負責執行、落實各項與醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量有關的規章制度，對執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續落實核心制度，常抓不懈；

4、按照醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。

各科（股）室 醫療質量控制小組

急診科

組長：吳登帆

成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰 骨傷科（骨一區）

組長：馬澤舜

成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅真 外

科（骨二區）

組長：柯青

成員：陳曦、蔡乙助、王開君 手術室

組長：施碧玲

成員：陳麗紅、袁德青、內

科

組長：曾春雨

成員：黎文萍、吳瑞珉 針灸推拿科

組長：蔡君林

成員：呂鳳蓮、卓瑞榮 門診部

組長：黃宇民

成員：黃智兼、林劍鴻 醫技科

組長：曾啟平

成員：蔡夢輝、唐洪波 檢驗科

組長：吳永青

成員：黎秋娟、王曉華

一、各科（股）室醫療質量控制小組工作制度

1）科室主任為醫療質量管理工作第一責任人，質控小組在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。

2）組織本科室人員學習有關規章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。3）按質量管理標準，對科室醫療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環節質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。

4）根據醫院《醫療質量考核管理辦法》對本科室的醫療質量進行自查考核，發現問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。

5）每月召開一次醫療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫療缺陷的防范工作，防止醫療事故的發生。科室質控小組至少每月活動一次，對科室的醫療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。

二、各科（股）室醫療質量控制小組工作職責

1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；

2、負責執行、落實各項與醫療、護理質量有關的規章制度，對執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續落實核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。附件二：

海豐縣中醫醫院

藥事管理與藥物治療學委員會

1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：

主任委員：李美瑜

副主任委員：唐堅民（常務）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 委員會下設下設抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成員： 莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝

曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風蓮、袁德青

抗菌藥物管理小組工作制度與職責：

1、在醫院藥事管理委員會的領導下，認真貫徹執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章和本院有關工作制度及規范。

2、根據有關規定制定本院抗菌藥物管理制度，并監督實施。

3、根據《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應目錄，并監督實施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

5、對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

6、負責對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范的培訓工作，定期考核工作。

7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、郭務民、黃世忠 馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨 臨床用藥管理小組工作制度與職責：

1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程中，以合理用藥為終結目的。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據國家規定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫療保險藥品目錄》制定醫院《處方集》和《醫院藥品供應目錄》，監督藥學部門在《醫院藥品供應目錄》內組織有效的供應。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫院藥品供應目錄》外藥品等相關的處方權限制的規定和審批辦法。

4.監督臨床診療中，醫生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權確認的程序與規定。醫院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發藥。

6.制定有藥物治療醫囑書寫規范與查對制度。醫師、護士、藥師應知曉這些規范與管理流程，并切實執行。

7.制定病區急救、備用基數藥品管理制度，監督病區藥品的管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫療、護理、藥學 6 相關人員根據臨床需要協商確定。

（2）各病區常備藥品表經病區護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區藥品管理人員應定期（每月）查看病區所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區藥房調換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節假日應急藥品供應的途徑。8.制定藥品不良反應監測報告制度

（1）護士、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫生，并報告醫務科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。

（2）藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，與臨床醫師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應報告表”，并按規定程序上報。

（3）臨床醫師在病歷上記錄發生的不良藥物反應及采取的措施。

（4）臨床醫師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發現及時通知醫務科。

（5）醫務科及藥劑科有責任將本院發生藥品不良反應及時通報全院臨床醫師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監測報告制度。通過了解院內外發生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環節和培訓員工（藥師、醫師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結經驗、吸取教訓、改進工作。

10.建立藥品召回制度。將發生、發現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實施用藥動態分析制度。每月定期向醫院藥事委員會提交醫院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統計分析，及時發現及報 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領導決策。

12.嚴格監督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫師與藥師的重要標準。

（3）藥物安全管理小組

組 長：唐堅民 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務平藥物安全管理小組工作制度與職責：

1.認真貫徹與監督執行國家有關藥品質量與安全的法律、法規和行政規章。

2.監督藥品入庫、儲備、保管、調配發放和淘汰更新工作，加強藥品質量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。

3.組織藥師每月對處方和用藥醫囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應監測工作。指導質控藥師對自己所聯系科室存儲藥品質量與安全的監督管理和檢查。

4.負責對科室或部門員工進行藥品質量與安全管理方面的教育或培訓。

5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質量安全。

6.藥物安全管理小組成員負責藥品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。對質量不合格藥品的審核及處理過程實施監督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。

8.對臨床發生的藥品不良反應事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應/事件報告表》，協助科室人員填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并完成每月《醫院藥品可疑不良反應/事件零報 8 告表》的報告工作。

9.藥物安全管理小組成員負責參與醫院組織的全院藥品質量與安全檢查工作，在工作中發現問題認真總結并如實匯報。

（4）新藥引進管理小組工作制度與職責

組 長：李美瑜

副組長：唐堅民（常務）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 1.在藥事管理委員會領導下，藥劑科主任應積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。

2.應該認真學習，掌握國內外新藥的發展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監測新藥在臨床試用期間的不良反應發生情況，并上報；

5.應及時與藥事管理委員會領導下，積極組織、指導和協調新藥引進和藥品淘汰的工作；

6.應自覺遵守相關的法律法規和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應及時上繳。附件三： 海豐縣中醫醫院

醫院感染管理委員會

主任委員：陳鴻真

副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠

委員：彭峻峰、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳 曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍

（一）工作制度

（1）為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，特成立醫院感染管理委員會。

（2）委員會在分管業務副院長領導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫療護理業務骨干組成。

（3）除了科室日常業務工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。

（4）委員會采取現場自查與他查，總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

（5）醫院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據需要可臨時變更。

（6）醫院感染管理委員會對科室報告的醫院感染，應當及時調查處理。

（7）醫院感染管理委員會議研究討論的決議由醫院感染管理辦公室落實執行。1.工作職責

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染標準并監督實施。（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門，人員在預防和控制 醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本院發生醫院感染爆發及出現不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究，協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）負責研究解決其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第五篇：醫院質量管理委員會組織體系

醫院質量管理委員會組織體系

1、醫院質量與安全管理委員會

2、醫療質量與安全管理委員會

3、護理質量與安全管理委員會

4、醫院感染管理委員會

5、藥事管理與藥物治療學委員會

6、臨床輸血質量與安全管理委員會

7、醫學裝備委員會

8、病案管理委員會

9、醫學倫理委員會