第一篇：自體輸血、圍手術期血液保護技術管理制度

自體輸血、圍手術期血液保護技術管理制度

一、自身輸血的申請：

1、自身輸血應由病人主治醫師在取得患者的同意下，向輸血科提出申請。

2、輸血科醫師在確認患者的情況符合自身輸血的條件后，方可進行。

3、輸血科同血站進行聯系患者自身獻血相關事宜。

4、患者自身血液制成成品后，通知輸血科領回保存，待需要時進行使用。

5、自身輸血除交叉配血外其它操作及標準應嚴格按照異體輸血標準進行。

二、采血的標準：1）年齡：年齡上限因符合國家獻血法規定，下限取決于兒童的合作和理解能力，以及有合適的靜脈，并能耐受采血后的生理影響等。

2、體重：預存式自身輸血采血量每次不超過400毫升，體重在50公斤以下者，應每少1千克減少8毫升。

3、血紅蛋白：自身輸血者血紅蛋白應大于110g/L,紅細胞比容大于等于33%

4、采血環境應在符合國家相關規定的情況下進行（血站及輸血科專用房間）

5、采血間隔 采血間隔應由輸血科醫師同病人的主治醫師視病情而確定。一般2次采血的間隔不少于72小時。最后1次采血應在手術前72小時進行。在病人病情允許的情況下，最好在離預定手術日期盡可能遠的時候采血，以保證有足夠的時間使病人的血細胞比容恢復到采血前的水平。

三、自身血液的保存

1、自體輸血采集的血液要有專用儲血冰箱保存，設立專門的自身儲血空間。

2、自身儲血血袋有明確詳細標記，醒目的標簽，明確自身輸血特殊標記。

3、自身血液貯存冰箱溫度及細菌標準應符合儲血冰箱標準。

四、血液的回輸

1、血液回輸前，首先檢查血液的外觀是否符合要求，以及保存日期，嚴防過期失效血輸入病人體內。

2、血液回輸時，要嚴密觀察病人，如一旦發生嚴重輸血不良反應，應立即停止輸血，查明原因，對癥處理。

3、未輸完又不適合轉讓他人使用的血液，要以妥善的方式處理掉，并有醫療文字記錄。

五、自身輸血可能出現的不良反應

1、手術前采血可能使病人血容量減少，出現貧血癥狀。

2、手術前采血可能出現一些不良反應，如暈針。

3、采血時，保養液與血液未充分混合，出現血液斑塊，影響回輸血量或血液報廢。

4、血液在保存中可能出現溶血或污染，導致血液報廢。

第二篇：圍手術期管理制度

十堰市和協醫院圍手術期管理規定

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理

1、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等。

2、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，嚴格按照手術分級管理原則，根據醫生手術權限安排手術。

3、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，重癥大手術，由科主任審批并報醫務科備案，致殘手術由科主任報醫務科，由主管院長審批后進行。

4、主刀醫師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。

5、必須認真作好術前準備，術前晚須仔細檢查相關事宜落實情況。

6、手術通知單應由主管住院醫生或科主任統一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

7、次日上午擇期手術，手術通知單需在前一日下午17點前，當日下午擇期手術，手術通知單需在上午8∶30前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

8、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式，再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

9、手術當日病人作好術前準備后，由手術室護士提前40分鐘帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。

10、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

二、手術分類：根據手術難易程度分為四類。

1、一類手術：指普通常見的1-2人可完成的小手術，如小面積清創縫合、人流術、刮宮術等。部分一類手術可在門診手術室完成。

2、二類手術：需4-5人共同完成的中等手術，如闌尾切除術、剖宮產術、卵巢囊腫切除術等。二類手術應在手術室完成。

3、三類手術：疑難、重癥手術和需6-7人以上人員完成的大手術。

4、四類手術：新開展的重大手術。

三、手術醫師分級和手術范圍原則：

手術的術者、第一助手、第二助手嚴格按照醫師資格準入。

1、畢業一年以內的實習期醫師：原則上只能在上級醫師指導下做簡單的一類手術以及各類開腹手術的第一或第二助手。

2、大學畢業三年以內的低年資住院醫師，應能熟悉掌握一類手術，在上級醫師的幫助下，擔任二類手術第一助手、第二助手。

3、大學畢業三年以上、五年以內的住院醫師，應能熟悉掌握一類手術，擔任二類手術第一助手和第二助手、三類以上手術的第二助手。

4、大學畢業有五年實踐經驗的高年資住院醫師，經考核，可擔任二類手術的術者、三類手術的第一助手和第二助手、四類手術的第二助手。

5、主治醫師應能熟練掌握二類手術，在上級醫師指導下掌握部分三類手術，擔任四類手術一助手。

6、正、副主任醫師參加各類手術，指導下級醫師開展各類手術，有權監督、檢查手術診療質量。

四、手術審批

包括術前診斷、術前準備、手術方式、麻醉方式、參加手術人員及其具體分工等，應按一定的權限和程序進行。

⑴二類手術的審批由二線醫師負責，審批時，二線醫師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術前準備是否完成，并對手術方式、麻醉方式、手術人員及分工安排做出決定并做好記錄和簽名。二類擇期手術應報告二線醫師或科主任核準。

⑵三類手術由科主任審批，科主任應會同二線醫師查房，組織術前討論，決定手術方案等，同時應報醫務科，必要時報院長批準。

⑶四類手術，危險性較大手術、診斷未明確且病情危重又必須探查手術，科主任應報告醫務科，由分管院長批準。年齡小于40歲婦女子宮切除術（癌癥患者除外）及外傷肢體切除等時需報醫務科和分管院長批準。

⑷手術通知單既是一種手術安排形式又是一種手術審批形式，二類以上擇期手術通知單均應由科主任審核簽字，并在手術前一天中午12時前送達麻醉科和醫務科，急診手術由值班二線主治醫師審核簽字。

⑸二類以上手術通知單送醫務科、麻醉科。醫務科、麻醉科審核手術醫生資格。麻醉科對不符合規定的有權不安排手術，并向醫務科 報告。麻醉科認真做好麻醉準備工作外，麻醉師在手術前一天要認真查看病歷、病人，對麻醉方式經檢查病人后如有不同意見，應與手術醫師協商討論或提出暫緩手術意見，以確保手術質量與安全，必要時可由醫務科組織協調解決。

（6）擇期手術，麻醉科要按手術單上通知手術時間，手術室人員提前1小時接病人入手術室，保證手術準時開始。急診手術可由手術醫師護送入手術室時與麻醉醫師交接。

五、術前討論

1、所有擇期手術均應開展術前討論，科主任根據手術難易程度決定討論范圍。婦科：全子宮切除術、次全子宮切除術、擴大性全子宮切除術、子宮以及雙側附件切除術、卵巢切除術、卵巢癌根治術、子宮內膜癌宮頸癌、擇期剖宮產術、其它手術如果病人伴有其它嚴重疾病或者輔助檢查較大異常，對術中和術后有一定影響的，也需要全科室醫生參與術前討論。例如高血壓病人手術、凝血功能異常及疑難重癥手術的病人手術。

2、危險性手術討論程序：

（1）由科主任主持，手術醫生、麻醉醫生、護士以及有關人員參加，病情涉及多科室的，邀請相關科室副主任以上醫生或科主任參加。必要時請醫務科人員、分管院長參加。

（2）討論內容：術前診斷、手術指征、麻醉及手術方法、術中注意點，可能發生的意外以及處理辦法，術前應完善的各項準備工作情況，術中分工協作，術后觀察事項、護理要求等。

3、術前討論以前由經管醫師整理材料，盡可能整理成書面材料，事先發給參加討論的人員，以便查閱資料，做好發言準備。

4、討論時由經管醫師報告病例，二線醫師作相關補充，說明初步手術意見和難點。

5、討論時要發揚民主，任何意見均應有充分的理論根據。同時要強調正確的集中。可準備幾套方案，以策完全。

7、科主任做好工作安排，合理分工，對麻醉、手術、護理以及術后觀察提出要求，作出手術決策。

8、術前討論情況應摘要記錄，存入病歷。

六、術前準備

1、術前診療準備

⑴認真完成必要的檢查，盡可能明確診斷。術者應親自對病人進行體格檢查，除完成常規輔助檢查外，還應進行必要的特殊檢查，在手術前盡可能地得出正確的診斷。

⑵施行手術前，應做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時配備一定數量的血液。

⑶控制和預防感染：應采取各種措施預防感染，發熱病人應待體溫恢復正常后（特殊病情需立即手術者例外）才能安排手術。有菌手術或操作時間較長的無菌手術應按規范使用抗生素。

⑷胃腸道手術病人，術前1-2日開始進流質飲食，其他手術在術前12小時開始禁食，術前6小時開始禁止飲水，必要時可胃腸減壓。術前一日應作肥皂水灌腸或清潔灌腸，結腸或直腸手術應于術前口服腸道抑菌藥物，減少術后感染。

⑸采取措施糾正病人全身情況，如營養不良、貧血、高血壓、心臟、肝、腎疾病及呼吸功能障礙、糖尿病等的治療，以提高病人的手術耐受力，并符合麻醉手術適應征要求。

⑹對術中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術前均應按要求做好過敏試驗，并將結果在術前小結中記錄。

2、手術方案準備

⑴要嚴格掌握手術適應癥和手術時機，對術前診斷不明確或手術后效果很難肯定的病例，特別是內臟摘除、截肢等重要手術，必須十分慎重，適應癥要有支持依據并報醫務科、主管院長批準。擇期手術，應根據病情的輕重緩急，對病人的身體條件作全面估計，選擇最有利的時機進行，急診手術，則為了挽救病人的生命，應當機立斷，迅速進行手術。

⑵術前小結：經管住院醫師必須及時完成術前小結，內容包括：診斷、手術指征、主要輔助檢查、擬行手術名稱、麻醉方式、手術時間、注意事項、手術批準意見等，并按有關手術常規作好準備工作，各級醫師要及時簽名。

⑶疑難重癥手術或危險性較大手術，科主任應組織術前討論，必要時邀請麻醉、護理等相關人員參加，擬訂手術方案，討論內容包括：術前診斷、手術指征、手術方法、術中注意點，可能發生的意外及處理辦法，術前應完善各項準備工作情況，參加手術人員及分工協作安排等，討論時既要發揚民主，又要強調正確的集中，可準備幾套方案，以策萬全。術前討論情況應摘要記錄，存入病歷。

⑷隨時做好應急準備工作：麻醉師在手術開始前常規檢查各種儀器、藥品的完好情況，特別是搶救物品準備情況，包括急救藥品、吸引裝臵、氧氣供應等，器械護士要檢查手術操作器械等，隨時處理可能發生的意外。

⑸術者在手術前一天必須親自檢查病人，對手術方法和步驟做必要的復習和思考，并檢查各項準備工作情況，做到心中有數。

3、術前護理準備

（1）護理人員應向病人作入院宣教，全面了解病人的身體、心理、社會等情況。

（2）護士必須通過良好的語言交流，按病人的個體差異進行健康教育。

（3）手術前做好常規準備工作（皮膚、血交叉、藥敏試驗、胃腸道、手術前晚、手術日晨的準備）。

4、術前病人準備

⑴醫務人員應熱情地做好病人的思想工作，消除病人的顧慮，使病人接受并配合手術。各級醫務人員的解釋切忌不一致，以免增加病人的顧慮。術者應向病人家屬實事求是地介紹病情、治療方案和手術中、手術后可能發生的問題與相應的預防措施，取得家屬的支持，術前必須征得病人及家屬簽字同意。

（2）醫務人員應督促病人術前搞好個人衛生，嚴格按醫囑飲食，有吸煙習慣的病人，術前2周應停止吸煙。手術后病人常因切口疼痛，不愿咳嗽，故應在術前教會病人正確的咳嗽和咳痰方法。

（3）病人去手術室前應排尿，盆腔手術或時間較長的手術，應留臵導尿，避免膀胱過度充盈。病人隨身攜帶的首飾、手表等物品不要帶進手術室，并應摘下假牙。

（4）認真做好手術部位皮膚的清潔消毒工作，備皮應輕柔、仔細、干凈，防止劃傷皮膚。

七、術中管理

1、手術醫師須在術前30分鐘進入手術室，如沒按時趕到，手術室有權取消其后接臺手術。如手術醫師不具手術資質，麻醉醫生可暫不施行麻醉，安排合理后再行手術。

2、手術醫生進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。

3、手術間內所有醫護人員應注意語言交流的嚴肅性，不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

4、術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

5、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。

6、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。提倡護士術前日看病人，術晨準備好所有物品，術中不得離開手術間。

8、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

9、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。醫保病人不得隨意使用術后鎮痛泵及自負麻醉藥，如一定要使用，需門診交費，不得記帳。

10、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。

八、手術過程注意事項

1、任何手術都應有計劃、有目的、有步驟地進行，要求解剖層次清楚，止血完善，對分辨不清的組織不要隨便切割，注意保護暴露的組織，避免手術副損傷。

2、術中所有醫務人員必須嚴肅認真一絲不茍地工作，不閑談與病情、手術無關的話題，在手術室內任何人都不能使用私人通訊工具。

3、手術過程中，如有意外發生或遇有疑難問題時，主刀醫師必須保持清醒頭腦，當機立斷，控制危情，必要時立即請上級醫師到場解決，或邀請術中緊急會診。

4、切割下來的病灶組織應送病理檢驗，性質待定的病灶，應先切割小塊組織送快速病檢，待病理檢驗報告后，再確定手術方法，不得憑主觀判斷決定手術方法。

5、手術切割下來的標本由巡回護士給病人家屬過目，然后標本由手術室護理員/護工送病理科檢查，送檢人員和病理醫師在《標本病理送檢登記本》上簽字。

6、手術計劃的改變或擴大，原手術計劃沒有臟器部分切除或全部切除，均應由主術者及時向委托人告知理由，征得委托人簽字同意后方能施行，并報告科主任。

7、應盡量縮短手術時間，減少術中出血，手術時注意操作精細，嚴密止血，不留死腔

九、術后管理

1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師、巡回護士將病人送返病房，麻醉醫師向接班 醫師床頭交接，內容包括手術過程主要情況，術中輸液、出血、輸血、用藥等情況及病人回病房后的情況，術后注意事項及主要處理措施。

2、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見經治醫生開具。術者或第一助手在術后及時完成第一次術后病程記錄，術者在24小時內完成手術記錄，危重病人應立即完成術后第一次病程記錄和手術記錄。特殊情況下（外院醫師為術者或術者緊急外出）由第一助手完成，術者應過目并簽字。

3、二類以上手術，術者在術后三天內每天應對病人查房1-2次并有查房記錄，觀察病情變化，預防并發癥發生。急診手術，術者若不是經管醫師，亦應在術后三天內要有手術者或主治醫師查房記錄，發現問題及時向經管醫師反饋，及時處理。術后第二日麻醉醫師訪視病人，書寫術后訪視記錄。

4、術后應連續記錄三天病程記錄，內容包括病人生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發癥的措施。

5、對中、小型手術而情況平穩的病人，手術當日可每隔2—4小時測定脈搏、呼吸和血壓一次，連續6次平穩后可遞減，大手術或有可能發生內出血的病人，每30—60分鐘就應測定一次，有條件的應臵入重癥監護病房觀察，直到可能發生并發癥的時間過去，病人病情穩定。

6、仔細檢查傷口，了解切口情況，經管醫師應親自換藥，一些重要的傷口應由主治醫師或主任醫師親自處理換藥，應嚴格按無菌操作原則進行，復雜的換藥應請其他醫師協助。

7、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

8、加強術后感染的預防和處理，術后根據病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素，危重病人要及時進行實驗室監測，避免二重感染。

9、術后護理

（1）詳細了解麻醉種類、手術方法、手術過程、術中輸液、輸血和用藥等情況。

（2）接病人后及時觀測生命體征，檢查切口和引流管位臵及固定情況。

（3）根據手術大小、麻醉情況按常規監測生命體征、病情、切口和各種引流情況，并詳細、及時、準確記錄在護理記錄單上。（4）根據病情和手術性質的需要，認真做好手術后護理及術后康復教育。

第三篇：自體輸血管理制度

自體輸血輸血技術管理制度

自體輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自體輸血有三種方法：貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋(ANI-I)及回收式自體輸血。

一、貯存式自體輸血

術前一定時間采集患者自體的血液進行保存，在手術期間輸用。

l、只要患者體體一般情況好，血紅蛋白>110g／i。或紅細胞壓積>O．33，行擇期手術，患者簽字同意都適合貯存式自體輸血。

2、按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液。

3、每次采血不超過500ml(或自體血容量的10％)，兩次采血間隔不少于3天。

4、在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應用重組人紅細胞生成素)等治療。

5、血紅蛋白<110g／i。的患者及有細菌性感染的患者不能采集自體血。

6、對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。

二、急性等容血液稀釋(ANit)

ANH一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據術中失血及患者情況將自體血回輸給患者。l、患者體體一般情況好，血紅蛋白≥llOg／L(紅細胞壓積)≥O．33)，估計術中有大量失血，可以考慮進行ANH。

2、手術需要降低血液粘稠度，改善微循環灌流時，也可采用。

3、血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于O．25。

4、術中必須密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積和尿量的變化，必要時應監測中心靜脈壓。

5、下列患者不宜進行血液稀釋：血紅蛋白<100g／L，低蛋白血癥，凝血機能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監護條件的。

三、回收式自體輸血

血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術中失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環后的機器余血應盡可能回輸給患者。

回收血禁忌癥：

1、血液流出血管外超過6小時。

2、懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染。

3、懷疑流出的血液含有癌細胞。

4、流出的血液嚴重溶血。

注：

①自體貯血的采血量應根據患者耐受性及手術需要綜合考慮。有些行自體貯血的患者術前可能存在不同程度的貧血，術中應予重視。

②適當的血液稀釋后動脈氧含量降低，但充分的氧供不會受

第四篇：圍手術期總結

圍手術管理考核

2013年第三季度總結

圍手術管理是對于醫療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉到的醫療行為。手術前應做好輔助檢查（各項項目和必須檢查），手術主刀醫師術前必須查看病人，同時做好術前小結和術前討論（重大手術），術中標本的處理，遇特殊情況的報告，術后的手術記錄和病程記錄，上級醫師查房等相關內容進行檢查，發現這次檢查結果較好，相關問題較少，現在將本年第三季度的檢查結果總結如下。

醫務科在2013年第三季度中每月對臨床科室的圍手術管理進行相關檢查，檢查中發現問題有：

1、遇急診手術未及時上報。

2、術后24小時內病程記錄不規范。

3、醫患溝通未及時在相關病歷中體現。

4、術前小結內容簡單。

5、術中遇到困難或特殊情況為及時記錄處理方法。

6、極個別醫師未在術前一天查房記錄。

7、術后無連續病程記錄。但也有很多方面做得比較好，例如：

1、手術記錄及時，術后病程記錄及時，上級醫師在規定時間愛你內查看病人。

2、無越級手術。

3、擇期手術等待<3天。

4、術前醫囑執行很好。

5、手術安全核查記錄準確無誤

6、擇期手術報告醫療小組。

7、術中醫囑、術中切除標本的處理規范，記錄詳細

8、特殊手術均審批。持續改進：

1、需要會診時，會診醫師在沒事的情況下要及時到達會診地點

2、術前討論和術前小結要及時完成和完整。

3、術后上級醫師要及時查看病人并記錄相關病情，同時主管醫師要有術后連續3天的病程記錄。

4、主管醫生或主刀醫師應在術前一天查看病人。

5、醫患溝通要及時，并且要有相應的文字記錄，并在病例中及時體現。

6、術中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。

從這次檢查可以發現，我們醫務人員在很多項目做得很好，很多方面較去年檢查有了很大提高，但有的地方需要改進，在整個圍手術期要盡量與患者及家屬溝通，減少不必要的醫患誤會，從而減少醫療糾紛。

醫務科

2013年9月29號

第五篇：圍手術期管理

圍手術期管理制度

為進一步提高手術管理質量，防范手術風險，結合醫院實際和有關管理制度，特制定以下規定：

一、術前管理

1、嚴格落實首診負責制度。各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

2、嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫生應做好術前小結。

三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫生和巡回護士參加。

3、嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，并在病歷詳細記錄。

4、嚴格落實手術分級管理制度。科主任根據各級醫生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發現未經醫務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫務科，并暫緩安排。

5、嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。

6、嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫生無法完成訪視可由其他麻醉醫生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

7、手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。

8、手術順序安排原則：急診優先，產科優先。擇期手術首臺原則上優先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。

二、手術日管理

1、凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執行各項操作常規。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經醫務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。

2、術者、麻醉師、護士必須嚴格執行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，出現異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫師或醫務科進行術中會診。助手須按照術者要求協助手術，發現異常要及時提醒術者。

5、麻醉醫師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監護病人，不得擅自離崗。出現異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師或負責人。

6、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術中用血要嚴格執行《臨床輸血技術規范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

9、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術中，手術醫師必須經麻醉醫師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫師使用貴重藥品時須聽取主刀醫師意見。

三、術后管理

1、術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫師、手術醫生將病人送返病房，麻醉醫師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫生交班，值班醫師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。

2、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監護室或ICU，待生命體征平穩后轉回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

5、術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

6、術后醫囑應由主刀醫師或經治醫師按主刀醫師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規定執行。

四、門診手術管理

1、做門診小手術前,手術醫師應按規定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人簽署手術知情同意書。手術后要及時在門診病歷上寫好手術記錄，開好術后處方。

2、門診小手術必須在門診手術室或手術室進行，具體手術時間的安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。進入手術室操作的嚴格按照手術室制度執行，可先電話申請后補書面申請。

3、凡進入門診手術室的工作及參觀人員必須嚴格遵守一切規章制度和無菌操作技術，必須更換手術室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴格執行手術安全核對制度。醫生護士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術部位、手術名稱核對無誤”，并簽名確認。

5、無痛內鏡申請流程：臨床醫生按照腸鏡、胃鏡的適應癥開單，內鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預約麻醉師做訪視后才做腸道準備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產科醫生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護士向麻醉科書面預約，麻醉醫生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關準備。