第一篇：人民調解卷宗文書使用說明

人民調解卷宗的制作

一、調解卷宗(封面)

“調解卷宗”是人民調解委員會調解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面,要求統一利用A4牛皮紙。“調 解卷宗”的上方一欄書寫人民調解委員會的全稱，如平襄鎮人民調解委員會。“卷名”欄目填寫糾紛當事人姓名+糾紛類型，如“ΧΧ與ΧΧ之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調解員調解案件登記單”中的“糾紛類型”欄相同。“卷號”按照方括號年和三位阿拉伯數字的順序填寫, 如：[2012]001。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長期卷保管期限為10年。人民調解委員會應根據糾紛類型、協議內容和當事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調解委員會調解糾紛，一般應當制作調解卷宗，一案一卷。對于糾紛調解過程簡單或者達成口頭調解協議的，可以用長尾夾加起來,集中歸檔。

二、卷內目錄

卷內目錄是人民調解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。要根據目錄樣表的規定的次序，整理資料，裝訂到卷內。

三、人民調解申請書

“人民調解申請書”是當事人向人民調解委員會提交的要 1

求調解其糾紛的書面申請。申請人或被申請人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務、聯系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。糾紛簡要情況，應寫清楚糾紛發生的時間、地點、人物、經過等內容。同時，應載明當事人申請事項，通過我們調解解決什么。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名（蓋章或按指印）后提交人民調解委員會。

四、人民調解受理登記表

“人民調解受理登記表”是由人民調委會人員填寫，它是人民調解委員會受理民間糾紛，或者主動調解糾紛的簡要記載。人民調解受理登記表應登記當事人姓名、依申請受理或人民調解委員會主動調解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等。“案件來源”欄直接選擇打√，人民調解受理登記表由各方當事人和登記人簽名（當事人簽名一定要按指印）。

五、人民調解調查記錄

“人民調解調查記錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。記錄，一般采取問、答的方式，記載調查人與被調查人之間的談話內

容，盡量記載原話、原意，如調查內容過長可另續頁。調查記錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名（被調查人并按指印）。

六、人民調解現場勘查記錄

“人民調解現場勘查記錄”是我縣結合農村矛盾糾紛現狀獨創的一項，是矛盾糾紛現場有力的證據材料。此表針對農村常常發生的鄰里、土地、水道路等糾紛，通過調解人員勘查糾紛現場后，當場繪制糾紛現狀平面圖。雙方當事人、參加人、和勘查人確認現場簽字后生效（雙方當事人并按指印）。我們可以將“人民調解現場勘查記錄”和部分矛盾糾紛有關的資料，如：復印件、照片等資料作為調解的證據材料，歸入檔內。

七、人民調解記錄

“人民調解記錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄。其中“當事人”欄應列明到場的全部當事人。“參加人”欄指接受人民調解委員會邀請參與調解的人員。開展調解前人民調解委員會應當履行相關告知義務。調解記錄應客觀、真實、整潔、簡練，如內容過長可另續頁。“調解結果”欄可直接選擇對應項打√。記錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、調解員、記錄人簽名。

八、人民調解協議書

“人民調解協議書”是人民調解委員會調解民間糾紛，雙

方當事人達成調解協議的書面證明。其中“編號”欄仍然按照“卷號”方括號年和三位阿拉伯數字的順序填寫，如[2012]001

當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。“人民調解協議書”必須由糾紛各方當事人簽名或蓋章，人民調解員簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

九、人民調解口頭協議登記表

“人民調解口頭協議登記表”是糾紛當事人達成口頭協議后，人民調解委員會對口頭協議主要內容的記錄。其中“編號”欄仍然按照“卷號”方括號年和三位阿拉伯數字的順序填寫，如[2012]001。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明

其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各方當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。口頭協議登記表由人民調解委員會填寫，加蓋人民調解委員會印章，并載明填寫日期。

九、人民調解回訪記錄

“人民調解回訪記錄”是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“調解協議編號”欄填寫回訪所涉糾紛調解協議書編號。“回訪事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調解員。

十、卷宗情況說明

對案件卷宗制作情況進行的必要說明。

十一、封底

封底是卷宗的末頁，要求統一用A4牛皮紙，封底由立卷人、審核人共同簽名。

第二篇：人民調解卷宗文書使用說明

人民調解卷宗文書使用說明

一、調解卷宗

“調解卷宗”是人民調解委員會調解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當事人姓名+糾紛類型，如“ΧΧ與ΧΧ之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調解員調解案件登記單”中的“糾紛類型”欄。“卷號”按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長期卷保管期限為10年。人民調解委員會應根據糾紛類型、協議內容和當事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調解委員會調解糾紛，一般應當制作調解卷宗，一案一卷。對于糾紛調解過程簡單或者達成口頭調解協議的，也可多案一卷，定期集中組卷歸檔。

二、卷內目錄

卷內目錄是人民調解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。

三、人民調解申請書

“人民調解申請書”是當事人向人民調解委員會提交的要求調解其糾紛的書面申請。申請人或被申請人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務、聯系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。調解申請書應載明當事人申請事項。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。

四、人民調解受理登記表

“人民調解受理登記表”是人民調解委員會受理民間糾紛，或者主動調解糾紛的簡要記載。人民調解受理登記表應登記當事人姓名、依申請受理或人民調解委員會主動調解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等。“案件來源”欄直接選擇打√，人民調解受理登記表由各方當事人和登記人簽名。

五、人民調解調查記錄

“人民調解調查記錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查記錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

六、人民調解記錄

“人民調解記錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄。其中“當事人”欄應列明到場的全部當事人。“參加人”欄指接受人民調解委員會邀請參與調解的人員。開展調解前人民調解委員會應當履行相關告知義務。調解記錄應客觀、真實、整潔、簡練。“調解結果”欄可直接選擇對應項打√。記錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、調解員、記錄人簽名。

七、人民調解協議書

“人民調解協議書”是人民調解委員會調解民間糾紛，雙方當事人達成調解協議的書面證明。其中“編號”欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。“人民調解協議書”必須由糾紛各方當事人簽名或蓋章，人民調解員簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

八、人民調解口頭協議登記表

“人民調解口頭協議登記表”是糾紛當事人達成口頭協議后，人民調解委員會對口頭協議主要內容的記錄。其中“編號”欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各方當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。口頭協議登記表由人民調解委員會填寫，加蓋人民調解委員會印章，并載明填寫日期。

九、人民調解回訪記錄

“人民調解回訪記錄”是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“調解協議編號”欄填寫回訪所涉糾紛調解協議書編號。“回訪事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調解員。

十、卷宗情況說明。對案件卷宗制作情況進行的必要說明。比如： 本卷宗當事人申請書X份，人民調解受理登記表X份，當事人身份證復印件X份，委托書X份，人民調查記錄X份，人民調解證據材料X份，人民調解記錄X份，人民調解協議書X份，人民調解回訪記錄X份。

本案當事人X人，調解經濟金額XX

十一、封底

封底是卷宗的末頁。封底由立卷人、審核人共同簽名。

第三篇：人民調解卷宗文書使用說明

人民調解卷宗文書使用說明

一、調解卷宗

“調解卷宗”是人民調解委員會調解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當事人姓名+糾紛類型，如“XX與XX之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調解員調解案件登記表”中的“糾紛類型”欄。“卷號”按縣局規定的辦法填寫。X司調字[2011]001號或XX調字[2011]001號(第一個X為鄉鎮簡稱，第二個X為村簡稱）。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長期卷保管期限為10年。人民調解委員會應根據糾紛類型、協議內容和當事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調解委員會調解糾紛，應當制作調解卷宗，一案一卷。

二、卷內目錄

卷內目錄是人民調解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。

三、人民調解申請書

“人民調解申請書”是當事人向人民調解委員會提交的要求調解其糾紛的書面申請。申請人或被申請人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組

織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務、聯系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。調解申請書應載明當事人申請事項。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。

四、人民調解受理登記表

“人民調解受理登記表”是人民調解委員會受理民間糾紛，或者主動調解糾紛的簡要記載。人民調解受理登記表應登記當事人姓名、依申請受理或人民調解委員會主動調解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等。“案件來源”欄直接選擇打√，人民調解受理登記表由各方當事人和受理人簽名。

五、人民調解調查記錄

“人民調解調查記錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查記錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

六、人民調解記錄

“人民調解記錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄。其中“當事人”欄應列明到場的全部當事人。“參加人”欄

指接受人民調解委員會邀請參與調解的人員。開展調解前人民調解委員會應當履行相關告知義務。調解記錄應客觀、真實、整潔、簡練。“調解結果”欄可直接選擇對應項打√。記錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、調解員、記錄人簽名。

七、人民調解協議書

“人民調解協議書”是人民調解委員會調解民間糾紛，雙方當事人達成調解協議的書面證明。其中“編號”欄按照縣局規定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址” 欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。“人民調解協議書”必須由糾紛各方當事人簽名或蓋章，人民調解員簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

八、人民調解口頭協議登記表

“人民調解口頭協議登記表”是糾紛當事人達成口頭協

議后，人民調解委員會對口頭協議主要內容的記錄。其中“編號”欄按照縣局規定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各方當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。口頭協議登記表由人民調解委員會填寫，加蓋人民調解委員會印章，并載明填寫日期。

九、人民調解回訪記錄

《人民調解回訪記錄》是人民調解委員會打達成協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“調解協議編號”欄填寫回訪所涉糾紛調解協議書編號。“回訪事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調解員。

十、卷宗情況說明

對案件卷宗制作情況進行的必要說明。

十一、封底

封底是卷宗的末頁。封底由立卷人、審核人共同簽名。

十二、卷宗裝訂順序

1、封面

2、卷內目錄

3、人民調解申請書/人民調解受理登記表

4、人民調解調查記錄

5、人民調解證據材料

6、人民調解記錄

7、人民調解協議書/人民調解口頭調解登記表

8、人民調解回訪記錄

9、司法確認有關材料

10、卷宗情況說明

11、封底

注：（1）調查筆錄和調解筆錄按照時間順序裝訂；（2）檔案用線繩左側三孔裝訂；（3）裝訂線區域用牛皮紙粘貼，并在繩結處加蓋人民調解委員會章；（4）卷宗編號、協議書編號、口頭協議登記表編號等統一編號，不得出現多個編號的問題。

第四篇：人民調解文書格式使用說明

人民調解文書格式使用說明

一、調解申請書

“ 調解申請書 ” 是當事人向人民調解組織提交的要求調解其糾紛的書面申請。當事人是法人及社會組織的，應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應當使用書面的調解申請書。

二、民間糾紛受理調解登記表

“ 民間糾紛受理調解登記表 ” 是人民調解委員會受理、調解的民間糾紛的簡要記載。“ 糾紛類別 ” 欄按民間糾紛內容的分類，如婚姻、鄰里、賠償等填寫。“ 編號 ” 欄按有關規定或各人民調解委員會自定的辦法填寫。人民調解委員會應當根據具體情況，分別選擇 “ 達成協議 ”、“ 調解不成 ”、“ 不受理 ” 欄目，填入適當內容。人民調解委員會調解的，不制作書面調解協議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調解登記表后，不必再填寫其他調解文書。

三、調查筆錄

“ 調查筆錄 ” 是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。其中 “ 事由 ” 欄系指為哪一項糾紛而做的調查。“ 參加人 ” 欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“ 被調查人 ” 欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查筆錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

四、調解筆錄

“ 調解筆錄 ” 是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄，是檢驗人民調解委員會是否堅持公正、依法、自愿調解的重要依據。其中 “ 參加人 ” 欄指接受人民調解委員會邀請、協助開展調解工作的人員。“ 事由 ” 欄同 “ 調查筆錄 ”。“ 當事人 ” 欄應列明到場的全部當事人，其具體要求同 “ 調解申請書 ”。調解筆錄應客觀、真實、整

潔、簡練。筆錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、參加人、調解員、記錄人簽名。

五、人民調解協議書

人民調解協議書效率：根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》（自2002年11月1日起施行），第一條“經人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協議，具有民事合同性質。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協議。”指的就是對當事人有約束力。

“ 人民調解協議書 ” 是在人民調解委員會主持下，糾紛當事人依照國家的法律、法規、規章、政策和社會主義道德，在查清事實、分清責任的基礎上，通過平等協商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中 “ 編號 ” 欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。“ 當事人 ” 欄應列明糾紛的全部當事人，并按括號內要求事項詳細填寫。“ 糾紛簡要情況 ” 欄應記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責任。“ 協議 ” 欄應載明各當事人的權利義務。“ 履行協議的方式、地點、期限 ” 欄根據具體情況填寫。“ 調解協議書 ” 必須由糾紛各當事人簽名或蓋章，調解主持人簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

六、回訪記錄

“ 回訪記錄 ” 是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的文字記錄。其中 “ 當事人 ” 欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“ 回訪事由 ” 欄填寫就哪一起糾紛進行回訪。“ 回訪情況 ” 欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等等。

七、卷宗

“ 卷宗 ” 是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫 “ 民間糾紛受理調解登記表 ”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗類別 ” 欄同 “ 民間糾紛受理調解登記表 ” 中的 “ 糾紛類別 ” 欄。

“ 卷名 ” 指所調解的具體糾紛。“ 卷號 ” 按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。

第五篇：人民調解文書格式使用說明

人民調解文書格式使用說明

講解人：定城鎮司法所楊成紅

一、調解申請書

“調解申請書”是當事人向人民調解組織提交的要求調解其糾紛的書面申請。其中“當事人”欄應詳細填寫當事人的姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址。當事人是法人及社會組織的，應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應當使用書面的調解申請書。

二、民間糾紛受理調解登記表

“民間糾紛受理調解登記表”是人民調解委員會受理、調解的民間糾紛的簡要記載。其中“當事人”欄應列明糾紛所有當事人，其具體要求同“調解申請書”。“糾紛類別”欄按民間糾紛內容的分類，如婚姻、鄰里、賠償等填寫。“編寫”欄按有關規定或各人民調解委員會自定的辦法填寫。人民調解委員會應當根據具體情況，分別選擇“達成協議”、“調解不成”、“不受理”欄目，填入適當內容。人民調解委員會調解的，不制作書面調解協議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調解登記表后，不必再填寫其他調解文書。

三、調查筆錄

“調查筆錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛

情況時所做的文字記錄。其中“事由”欄系指為哪一項糾紛而做的調查。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員。不包括調查

人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查筆錄經被調查人校閱或向被調查

人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名

四、調解筆錄

“調解筆錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏

導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄，是檢驗人民調

解委員會是否堅持公正、依法、自愿調解的重要依據。其中“參

加人”欄接受人民調解委員會特邀請、協助開展調解工作的人員。

“事由”欄同“調查筆錄”。“當事人”欄應列明到場的全部當

事人，其具體要求同“調解申請書”。調解筆錄應客觀、真實、整潔、簡煉。筆錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、參加人、調解員、記錄簽名。

五、人民調解協議書

“人民調解協議書”是在人民調解委員人墳持下，糾紛當事

人依照國家的法律、法規、規章、政策和社會主義道德，在查清

事實、分清責任的基礎上，通過平等協商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中“編號”欄按照有關規

定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。“當事人”欄應列明

糾紛的全部當事人，并按括號內要求事項詳細填寫。“糾紛簡要

情況”欄應記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責任。“協議”

欄應載明各當事人的權利義務。“履行協議的方式、地點、期限”

欄根據具體情況填寫。“調解協議書”必須由糾紛各當事人簽名

或蓋章，調解主持人簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填

寫日期。

如：人民調解協議書(樣本)編號：（2003）×

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住

址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余

杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。

被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市

余杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。糾紛簡要情況：

2002年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因

操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截

去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為

其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調

委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：

1.由鄭某某承擔所有的醫療費用;

2.鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就

業補助金合計壹萬貳仟

3.陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。履行協議的方式、地點、期限：

（1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某

現金壹萬貳仟元。

（2)在2003年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、調解員（簽名）

年月日

（人民調解委員會印）

六、回訪記錄

“回訪記錄”是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事

人進行回訪，了解協議履行情況入其他有關情況的文字記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“回訪事由”欄填寫就哪一起糾紛進行回訪。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向

人民法院起訴及人民法院判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等等。

七、卷宗

“卷宗”是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫“民間糾紛受理調解登記表”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗類別”欄同“民間糾紛受理調解登記表”中的“糾紛類別”欄。“卷名“指所調解的具體糾紛。”卷號“按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。