第一篇：人民調(diào)解卷宗

人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào)：（2016）壇調(diào)字第 號(hào)

當(dāng)事人填寫信息：自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址；法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)。

申請(qǐng)人:________________________________________ ___________________________________________________

被申請(qǐng)人：_____________________________________ ___________________________________________________ 糾紛簡(jiǎn)要情況：

__________與_________因______________________糾紛，調(diào)解申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益，于______年___月___日向壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》、《最高人民法院關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地公序良俗，經(jīng)壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)依法組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、___________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

二、履行協(xié)議的方式和期限：

___________________________________________________ ___________________________________________________

三、本協(xié)議是雙方當(dāng)事人真實(shí)的意思表示，經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，對(duì)雙方具有法律約束力，雙方當(dāng)事人均愿意按照約定履行各自的義務(wù)，人民調(diào)解委員會(huì)可對(duì)調(diào)解協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督，督促當(dāng)事人履行約定的義務(wù)。

四、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字和人民調(diào)解員簽名并加蓋人民調(diào)解委員會(huì)公章之日起生效。

五、本協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，可以共同向人民法院申請(qǐng)確認(rèn)該協(xié)議的法律效力。

六、經(jīng)人民法院確認(rèn)調(diào)解協(xié)議有效后，一方當(dāng)事人拒絕履行或者未全部履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以在人民法院依法確認(rèn)該調(diào)解協(xié)議產(chǎn)生法律效力之日起二年內(nèi)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行；人民法院依法確認(rèn)該協(xié)議無(wú)效的，當(dāng)事人可以通

過人民調(diào)解方式變更調(diào)解協(xié)議或者達(dá)成新的調(diào)解協(xié)議，也可以在法律規(guī)定的時(shí)效內(nèi)向人民法院提起訴訟。

七、本協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)存檔一份，均具有同等的法律效力。

申請(qǐng)人（簽名或捺?。篲______________________ 被申請(qǐng)人（簽名或捺?。篲____________________ 調(diào)解主持人（簽名）：_________________________ 調(diào)解員（簽名）：_____________________________ 記錄員（簽名）：_____________________________

2016年___月___日

人 民 調(diào) 解 書

編號(hào)：（2016）壇調(diào)字第 號(hào)

調(diào)解單位： 壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)

調(diào)解員： 當(dāng)事人（申請(qǐng)人）：，男（女），族，身份證號(hào)： 住，代理人：，男（女），族，身份證號(hào)： 住，當(dāng)事人（被申請(qǐng)人）：，男（女），族，身份證號(hào)： 住，代理人：，男（女），族，身份證號(hào)： 住，當(dāng)事人因 糾紛，經(jīng) 壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解員 依法進(jìn)行了調(diào)解，當(dāng)事人自愿達(dá)成了如下協(xié)議內(nèi)容：

壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)（公章）

2016年 月 日

調(diào) 解 申 請(qǐng) 書

當(dāng)事人填寫信息：自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址；法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)。

申請(qǐng)人:________________________________________ ___________________________________________________

被申請(qǐng)人：_____________________________________ ___________________________________________________ 申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)根據(jù)事實(shí)和法律依法調(diào)解申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人__________________糾紛。

事實(shí)與理由：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

申請(qǐng)人認(rèn)為，為維護(hù)其合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第十七條之規(guī)定，特向人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求人民調(diào)解委員會(huì)根據(jù)事實(shí)和法律，依法及時(shí)的調(diào)解申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的糾紛為盼！

此致

壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)

申請(qǐng)人：____________ 2016年___月___日

附：申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件和相關(guān)證據(jù)。

民間糾紛受理登記表

糾紛類別: _____________ 編號(hào): ______________ 受理日期： 2016 年___月___日

當(dāng) 事 人：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 糾紛簡(jiǎn)要情況：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 調(diào)委會(huì)主任審批意見：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

2016 年_____月_____日

接受人民調(diào)解聲明書

壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)：

在本人與______________的_____________________糾 紛中，本人自愿接受貴調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解，遵守調(diào)解紀(jì)律，履行調(diào)解協(xié)議。

特此聲明。

聲明人（簽字）：___________

2016年___月___日

人民調(diào)解告知書

根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知當(dāng)事人，請(qǐng)當(dāng)事人認(rèn)真閱讀并簽字。

一、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）在當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解；

（二）不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策；

（三）尊重當(dāng)事人的權(quán)利，不得因調(diào)解而阻止當(dāng)事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護(hù)自己的權(quán)利。

二、當(dāng)事人在人民調(diào)解活動(dòng)中享有下列權(quán)利：

（一）選擇或者接受人民調(diào)解員；

（二）接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；

（三）要求調(diào)解公開進(jìn)行或者不公開進(jìn)行；

（四）自主表達(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

三、當(dāng)事人在人民調(diào)解活動(dòng)中履行下列義務(wù)：

（一）如實(shí)陳述糾紛事實(shí)；

（二）遵守調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)秩序，尊重人民調(diào)解員；

（三）尊重對(duì)方當(dāng)事人行使權(quán)利。

四、人民調(diào)解員工作紀(jì)律：

人民調(diào)解員在調(diào)解工作中有下列行為之一的，由其所在的人民調(diào)解委員會(huì)給予批評(píng)教育、責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的，由推選或者聘任單位予以罷免或者解聘：

（一）偏袒一方當(dāng)事人的；

（二）侮辱當(dāng)事人的；

（三）索取、收受財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的；

（四）泄露當(dāng)事人的個(gè)人隱私、商業(yè)秘密的。

五、注意事項(xiàng)：

法人或其他組織參加調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)提交法定代表人身份證明書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（復(fù)印件）。當(dāng)事人委托他人參加調(diào)解的，應(yīng)出具授權(quán)委托書，委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項(xiàng)和權(quán)限。

當(dāng)事人閱讀后簽字：___________

壇山街道人民調(diào)解委員會(huì) 2016年___月___日

調(diào) 查 筆 錄

時(shí) 間：______________ 地 點(diǎn)：_______________ 事 由：______________ 參加人：_______________ 記錄人：______________ 調(diào)查人：壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱“問” 被調(diào)查人：____________，以下簡(jiǎn)稱“答”

筆錄內(nèi)容:

調(diào)查人（簽名）：_____________________________ 被調(diào)查人（簽名或捺?。篲____________________ 參加人（簽名或捺?。篲______________________ 記錄人（簽名）：_____________________________

2016年 月 日

調(diào) 解 筆 錄

時(shí) 間：________________地 點(diǎn)：________________ 事 由：________________調(diào)解員：________________ 調(diào)解主持人： 彭兆印 記錄員： 章強(qiáng) 當(dāng)事人填寫信息：自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址；法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)。

申請(qǐng)人: ___________________________________________ _______________________________________________________

被申請(qǐng)人：__________________________________________ _______________________________________________________

筆錄內(nèi)容

記錄員：依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第一條、第二條、第三條、第十七條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十七條之規(guī)定，現(xiàn)就申請(qǐng)人_____________與被申請(qǐng)人_____________關(guān)于__________________________糾紛進(jìn)行調(diào)解。

本糾紛經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)審查，符合人民調(diào)解受理范圍，壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)根據(jù)調(diào)解糾紛的需要，指定調(diào)解委員彭兆印、章強(qiáng)分別擔(dān)任本次調(diào)解的主持人和記錄人。人民調(diào)解委員會(huì)將本著自愿、平等、合法和保護(hù)當(dāng)事人權(quán)利的原則，使用明法析理，及時(shí)、就地進(jìn)行，防止矛盾糾紛激化的調(diào)節(jié)方法，依照有關(guān)法律、法規(guī)、國(guó)家政策和本地的善良習(xí)俗，在當(dāng)事人平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，通過說服、疏導(dǎo)等方法，提出糾紛解決方案，幫助當(dāng)事人自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，調(diào)解現(xiàn)在開始。

調(diào)解主持人：現(xiàn)在對(duì)當(dāng)事人及其代理人的身份進(jìn)行核對(duì)。申請(qǐng)人:姓名________性別____民族____年齡（出生年月）_______________職業(yè)或工作單位______________________住所（查驗(yàn)身份證）_________________________________________。

申請(qǐng)人代理人：姓名________性別____民族____年齡（出生年月）_______________職業(yè)或工作單位_____________________住所_____________________________________代理權(quán)限（宣讀授權(quán)委托書）__________________________________________

_______________________________________________________ ______________________________________________________。

被申請(qǐng)人：姓名________性別____民族____年齡（出生年月）_______________職業(yè)或工作單位______________________住所（查驗(yàn)身份證）______________________________________。

被申請(qǐng)人代理人：姓名_______性別____民族____年齡（出生年月）______________職業(yè)或工作單位____________________住所________________________________________代理權(quán)限（宣讀授權(quán)委托書）__________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________。調(diào)解主持人：當(dāng)事人對(duì)對(duì)方當(dāng)事人和委托代理人身份、資格是否有異議？ 申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：經(jīng)審查當(dāng)事人和委托代理人參加本次調(diào)解活動(dòng)，符合有關(guān)規(guī)定，可以參加調(diào)解（不能參加調(diào)解的說明理由）。

調(diào)解主持人：首先再次確認(rèn)雙方當(dāng)事人是否愿意調(diào)解？ 申請(qǐng)人：同意調(diào)解。被申請(qǐng)人：同意調(diào)解。

記錄員：現(xiàn)在宣布調(diào)解紀(jì)律。當(dāng)事人、參加旁聽人員必須遵守本調(diào)解紀(jì)律，不得喧嘩、吵鬧、鼓掌，未經(jīng)主持人同意不準(zhǔn)隨意走動(dòng)；不準(zhǔn)有實(shí)施其他妨礙調(diào)解活動(dòng)的行為；調(diào)解主持人有權(quán)制止任何影響調(diào)解進(jìn)行的行為。

調(diào)解主持人:雙方當(dāng)事人是否有申請(qǐng)證人作證？如有申請(qǐng)證人作證的，為公正調(diào)解本糾紛，請(qǐng)證人暫時(shí)到會(huì)場(chǎng)外等候，待需要證人作證時(shí)再傳叫。

申請(qǐng)人：____________________________________________

被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)現(xiàn)在對(duì)__________ 與__________的______________________糾紛開始調(diào)解。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的規(guī)定，在人民調(diào)解活動(dòng)中，糾紛當(dāng)事人享有以下權(quán)利：自主決定接受、不接受或終止調(diào)解；要求有關(guān)調(diào)解人員回避；不受壓制強(qiáng)迫，表達(dá)真實(shí)意愿，提出合理要求；自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。履行以下義務(wù)：如實(shí)陳述糾紛事實(shí)，不得提供虛假證明材料；遵守調(diào)解規(guī)則；不得加劇糾紛激化；自覺履行人民調(diào)解協(xié)議。

調(diào)解主持人：當(dāng)事人對(duì)上述權(quán)利和義務(wù)是否聽清？ 申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：當(dāng)事人對(duì)調(diào)解員和記錄員是否申請(qǐng)回避？ 申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：雙方當(dāng)事人是否有邀請(qǐng)親屬、鄰里、同事或者具有專門知識(shí)、特定經(jīng)驗(yàn)的人員或者有關(guān)社會(huì)組織的人員等參與調(diào)解？調(diào)解委員會(huì)將支持公道正派、熱心調(diào)解、群眾認(rèn)可的社會(huì)人士參與調(diào)解。

申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十一

條、三十三條的規(guī)定，經(jīng)本調(diào)解委員會(huì)支持達(dá)成的人民調(diào)解協(xié)議書，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行，雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，可以自調(diào)解協(xié)議生效之日起30日內(nèi)共同向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的規(guī)定，現(xiàn)在依法對(duì)__________與_________的______________________糾紛開始調(diào)解。首先進(jìn)行糾紛事實(shí)調(diào)查核實(shí)，由申請(qǐng)人或者其委托代理人簡(jiǎn)要陳述事實(shí)理由和調(diào)解要求。

申請(qǐng)人：陳述事實(shí)理由和調(diào)解要求（見調(diào)解申請(qǐng)書）。調(diào)解主持人：被申請(qǐng)人，你對(duì)申請(qǐng)人的事實(shí)陳述是否有異議？

被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：本調(diào)解委員會(huì)向雙方當(dāng)事人核對(duì)幾個(gè)問題，希望雙方當(dāng)事人如實(shí)回答？

申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：對(duì)雙方當(dāng)事人認(rèn)可的證據(jù)和事實(shí)，本調(diào)解委員會(huì)予以確認(rèn)而作為本案調(diào)解的依據(jù)。下面歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

１、________________________________________________ ２、_______________________________________________

雙方當(dāng)事人對(duì)主持人歸納的焦點(diǎn)是否有異議或者補(bǔ)充？ 申請(qǐng)人：沒有異議 被申請(qǐng)人：沒有異議

調(diào)解主持人：現(xiàn)在由申請(qǐng)方或者其委托代理人圍繞本案的焦點(diǎn)進(jìn)行發(fā)言。

申請(qǐng)人：____________________________________________ _______________________________________________________ 調(diào)解主持人：現(xiàn)在由被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的第一次發(fā)言進(jìn)行辯論。

被申請(qǐng)人：__________________________________________ _______________________________________________________ 調(diào)解主持人：現(xiàn)在由申請(qǐng)人進(jìn)行第二次發(fā)言，剛才已陳述的觀點(diǎn)，請(qǐng)不要再重復(fù)。

申請(qǐng)人：____________________________________________ 調(diào)解主持人：現(xiàn)在由被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的第二次發(fā)言進(jìn)行辯論，剛才已陳述的觀點(diǎn)，請(qǐng)不要再重復(fù)。

被申請(qǐng)人：__________________________________________ _______________________________________________________ 調(diào)解主持人：雙方當(dāng)事人還有需要補(bǔ)充的嗎？若沒有，請(qǐng)作最后陳述。

申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________

調(diào)解員分別與申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人交談

調(diào)解主持人：經(jīng)過分別交談，本調(diào)解委員會(huì)針對(duì)此糾紛作出如下處理：

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 以上處理意見大家有無(wú)異議？

申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________（如有異議，在進(jìn)行交談）

調(diào)解主持人：依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的有關(guān)規(guī)定，雙方當(dāng)事人本著互敬互讓、平等自愿的原則，是否愿意達(dá)成協(xié)議？

協(xié)議內(nèi)容：

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 申請(qǐng)人：____________________________________________ 被申請(qǐng)人：__________________________________________ 調(diào)解主持人：鑒于雙方當(dāng)事人愿意達(dá)成協(xié)議，希望雙方及時(shí)履行協(xié)議的內(nèi)容。（鑒于雙方當(dāng)事人不愿意達(dá)成協(xié)議，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第二十六條之規(guī)定，調(diào)解委員會(huì)將終止本案的調(diào)解。一方當(dāng)事人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，可就此糾紛向人民法院提起訴訟，也可以通過仲裁、行政等其他合法途徑解決。）雙方當(dāng)事人經(jīng)閱讀調(diào)解筆錄確認(rèn)無(wú)誤后，請(qǐng)?jiān)谡{(diào)解筆錄簽名或捺印，本次調(diào)解到此結(jié)束。

申請(qǐng)人（簽名或捺印）：_______________________ 被申請(qǐng)人（簽名或捺?。篲____________________ 調(diào)解主持人（簽名）：_________________________ 調(diào)解員（簽名）：_____________________________ 記錄員（簽名）：_____________________________

2016年___月___日

糾紛結(jié)案報(bào)告單

申請(qǐng)人________與被申請(qǐng)人________因?yàn)開__________ 糾紛一案，本調(diào)委會(huì)根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的規(guī)定，于_____年___月___日立案受理。經(jīng)調(diào)解，申請(qǐng)人________（代理人________）與被申請(qǐng)人________（代理人________）于_____年___月___日達(dá)成調(diào)解協(xié)議（沒有達(dá)成調(diào)解協(xié)議），已于_____年___月___日告知申請(qǐng)人________被申請(qǐng)人________。

承辦人：________________

壇山街道人民調(diào)解委員會(huì)

回 訪 記 錄

時(shí)間：__________ 地點(diǎn)： 壇山街道辦事處 調(diào)解協(xié)議書編號(hào)__________

回訪人（人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員）：______________ 記錄人（人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員）：______________ 被回訪人：____________________________

回訪事由：當(dāng)事人對(duì)（_2016_）調(diào)字第______號(hào)人民調(diào)解協(xié)議的實(shí)際履行情況及當(dāng)事人對(duì)調(diào)解委員會(huì)的工作要求?；卦L情況： 回 訪 人（簽名）： 被回訪人（簽名或捺?。?記 錄 人（簽名）：

2016年 月 日

第二篇：社區(qū)人民調(diào)解卷宗內(nèi)容

順河辦事處

人民調(diào)解委員會(huì)

卷

宗

卷宗類別：

婚姻家庭糾紛

卷

名：

楊紅俠與趙安南婚姻家庭糾紛

年

度：

2011

卷

號(hào)：

2011010

調(diào) 解 員:

李靜

調(diào)解日期

2011-06-27

立 卷 人：

李靜

立卷日期

2011-06-30

保管期限:

長(zhǎng)期

備

注：

卷 宗 目 錄 文件名稱 頁(yè)碼 文件名稱 頁(yè)碼

調(diào)解申請(qǐng)書

民間糾紛受理調(diào)解登記表

調(diào)查筆錄

調(diào)解筆錄

人民調(diào)解協(xié)議書

回訪記錄

附卷材料

備 注：

本卷宗連面帶底共計(jì)：

頁(yè)，附證物

袋。

調(diào)解申請(qǐng)書

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：

楊紅俠，女，1968年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷。

趙安南，男，1964年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷。

糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：

雙方經(jīng)人介紹于1988年相識(shí)，后于1989年結(jié)婚，婚后生育兩個(gè)孩子，大的女孩，現(xiàn)年13歲，小的男孩，現(xiàn)年9歲。婚后感情一直較好，近來(lái)由于家庭瑣事發(fā)生糾紛，女方要求與男方離婚，男方認(rèn)為感情很好不同意離婚，因此發(fā)生糾紛，已經(jīng)文昌居委會(huì)調(diào)處，好了一段時(shí)間，現(xiàn)在又鬧了，請(qǐng)辦事處來(lái)調(diào)處。

特申請(qǐng)

順河辦事處

人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人（簽名）

登記日期

2011 年月 27 日

民間糾紛受理調(diào)解登記表

糾紛類別：

婚姻家庭

編號(hào)：

2011010

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：

楊紅俠，女，1968年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷。

趙安南，男，1964年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷。

糾紛簡(jiǎn)要情況: 雙方經(jīng)人介紹于1988年相識(shí)，后于1989年結(jié)婚，婚后生育兩個(gè)孩子，大的女孩，現(xiàn)年13歲，小的男孩，現(xiàn)年9歲。婚后感情一直較好，近來(lái)由于家庭瑣事發(fā)生糾紛，女方要求與男方離婚，男方認(rèn)為感情很好不同意離婚，因此發(fā)生糾紛，已經(jīng)文昌居委會(huì)調(diào)處，好了一段時(shí)間，現(xiàn)在又鬧了，請(qǐng)辦事處來(lái)調(diào)處。

經(jīng)調(diào)解，于 2011 年月 27 日達(dá)成如下協(xié)議：

1、雙方自愿和好；

2、趙安南自本協(xié)議簽訂之日起戒煙；

3、家庭經(jīng)濟(jì)由楊紅俠掌管。

協(xié)議履行情況：

達(dá)成協(xié)議后，趙安南當(dāng)時(shí)寫保證書。

因調(diào)解不成，于

****年**月**日告知當(dāng)事人

因

,決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人。

登記人（簽名）

登記日期

2011 年 6 月 27 日

調(diào)查筆錄

時(shí)間：2011年8月27日

地

點(diǎn)： 順河辦事處調(diào)解室

事由：

婚姻家庭

參加人：

李靜

被調(diào)查人：

趙安南，男，1964年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷

筆錄 問：你與楊紅俠何時(shí)認(rèn)識(shí)？

答：1988年認(rèn)識(shí)。

問：何時(shí)結(jié)婚？

答：1989年。

問：楊紅俠為何提出與你離婚 ？

答： 她講我抽煙，還有錢她要管，別的沒有了。

問：為了你這個(gè)家庭，你能否愿意戒煙，并把錢交給她管

答：我愿意。

問：你能否做到

答：我一定做到，我愿意當(dāng)你們的面寫保證書。

問：別的可有什么要講的了？

答：沒有。

被調(diào)查人（簽名）

調(diào)查人（簽名）

參加人

（簽名）

記錄人（簽名）

調(diào)解筆錄

時(shí) 間：

2011年6月27日

地

點(diǎn)：順河辦事處調(diào)解室

事 由：

婚姻家庭糾紛

參加人：

李靜

當(dāng)事人：楊紅俠，女，1968年生，漢族，居民，住文昌街染坊巷。

趙安南，男，1964年出生，漢族，居民，住文昌街染坊巷。

筆錄：

問：現(xiàn)在主持雙方調(diào)解，你們是否有意見？

均答：沒意見

問：趙安南你先說說自己的意見？

答：我覺得從現(xiàn)在開始戒煙，并把家里的錢全部交給楊紅俠掌管。

問：楊紅俠你看怎么樣？

楊紅俠：。。。

問：對(duì)雙方進(jìn)行勸解。。（略）

楊紅俠：其實(shí)我也不想離婚，只要他能做到，我們和好，不過今 天要寫個(gè)協(xié)議。

問：別的你們可有什么要講的了？

均答：沒有。

問：現(xiàn)在簽訂協(xié)議

均答：好。

當(dāng)事人（簽名）

調(diào)解員（簽名）

參加人（簽名）

記錄人（簽名）

人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào)：

2011010

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：

楊紅俠，女，1968年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷。

趙安南，男，1964年出生，漢族，居民，住順河辦事處文昌街染坊巷

糾紛簡(jiǎn)要情況：

雙方經(jīng)人介紹于1988年相識(shí)，后于1989年結(jié)婚，婚后生育兩個(gè)孩子，大的女孩，現(xiàn)年13歲，小的男孩，現(xiàn)年9歲。婚后感情一直較好，近來(lái)由于家庭瑣事發(fā)生糾紛，女方要求與男方離婚，男方認(rèn)為感情很好不同意離婚，因此發(fā)生糾紛。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、雙方自愿和好；

2、趙安南自本協(xié)議簽訂之日起戒煙；

3、家庭經(jīng)濟(jì)由楊紅俠掌管。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

雙方簽字后一同回家。

本協(xié)議一式

三

份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人（簽名或蓋章）、調(diào)解員（簽名）

2011 年 6 月 27 日

回訪記錄

當(dāng)事人

楊紅俠 趙安南

調(diào)解協(xié)議編號(hào)

2011006

回訪事由

婚姻家庭糾紛

回訪時(shí)間

2011年6月30日

回訪情況：

雙方家庭幸福，和好如初。

回訪人（簽名）

2011

年 月 日

第三篇：人民調(diào)解卷宗：調(diào)查筆錄

調(diào)查筆錄

時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分

地點(diǎn)：

調(diào)查人： 工作單位：

參加人： 工作單位：

記錄人： 工作單位：

被調(diào)查人： 性別： 年齡： 出生日期：

身份證號(hào)碼

現(xiàn)住址 聯(lián)系方式

你好，我們是 街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員，今天就雙方申請(qǐng) 街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解 糾紛一案依法進(jìn)行調(diào)查取證，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》的規(guī)定，你可以自主表述意愿，是否接受調(diào)解？如自愿調(diào)解，請(qǐng)如實(shí)陳述此次調(diào)查，并提出相關(guān)證據(jù)，請(qǐng)問聽清楚了嗎？有無(wú)異議？

被調(diào)查人：

問：請(qǐng)陳述一下糾紛的基本情況。

被調(diào)查人：

問：請(qǐng)陳述一下對(duì)此糾紛的訴請(qǐng)及要求？

被調(diào)查人：

問：有什么證據(jù)需要提供的嗎？

被調(diào)查人：

問：以上筆錄請(qǐng)你仔細(xì)閱看。如若遺漏或錯(cuò)誤，請(qǐng)?zhí)岢?，我們給予更正，請(qǐng)簽字確認(rèn)。

第四篇：人民調(diào)解卷宗文書使用說明

人民調(diào)解卷宗文書使用說明

一、調(diào)解卷宗

“調(diào)解卷宗”是人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當(dāng)事人姓名+糾紛類型，如“XX與XX之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調(diào)解員調(diào)解案件登記表”中的“糾紛類型”欄?！熬硖?hào)”按縣局規(guī)定的辦法填寫。X司調(diào)字[2011]001號(hào)或XX調(diào)字[2011]001號(hào)(第一個(gè)X為鄉(xiāng)鎮(zhèn)簡(jiǎn)稱，第二個(gè)X為村簡(jiǎn)稱）。保管期限分為短期、長(zhǎng)期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長(zhǎng)期卷保管期限為10年。人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)根據(jù)糾紛類型、協(xié)議內(nèi)容和當(dāng)事人實(shí)際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解糾紛，應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解卷宗，一案一卷。

二、卷內(nèi)目錄

卷內(nèi)目錄是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)一起糾紛立卷歸檔時(shí)卷內(nèi)所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時(shí)檢索使用。

三、人民調(diào)解申請(qǐng)書

“人民調(diào)解申請(qǐng)書”是當(dāng)事人向人民調(diào)解委員會(huì)提交的要求調(diào)解其糾紛的書面申請(qǐng)。申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人為法人或社會(huì)組

織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務(wù)、聯(lián)系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。調(diào)解申請(qǐng)書應(yīng)載明當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)。調(diào)解申請(qǐng)書既可以由申請(qǐng)人本人填寫，也可由他人代寫，由申請(qǐng)人簽名后提交人民調(diào)解委員會(huì)。

四、人民調(diào)解受理登記表

“人民調(diào)解受理登記表”是人民調(diào)解委員會(huì)受理民間糾紛，或者主動(dòng)調(diào)解糾紛的簡(jiǎn)要記載。人民調(diào)解受理登記表應(yīng)登記當(dāng)事人姓名、依申請(qǐng)受理或人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解的時(shí)間、糾紛類型和糾紛簡(jiǎn)要情況等?！鞍讣?lái)源”欄直接選擇打√，人民調(diào)解受理登記表由各方當(dāng)事人和受理人簽名。

五、人民調(diào)解調(diào)查記錄

“人民調(diào)解調(diào)查記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)向有關(guān)人員訪問了解糾紛情況時(shí)所做的文字記錄?！皡⒓尤恕睓谙抵刚{(diào)查時(shí)在場(chǎng)的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人。“被調(diào)查人”欄應(yīng)填寫被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查記錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。

六、人民調(diào)解記錄

“人民調(diào)解記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行說服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的過程的文字記錄。其中“當(dāng)事人”欄應(yīng)列明到場(chǎng)的全部當(dāng)事人?！皡⒓尤恕睓?/p>

指接受人民調(diào)解委員會(huì)邀請(qǐng)參與調(diào)解的人員。開展調(diào)解前人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)告知義務(wù)。調(diào)解記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、整潔、簡(jiǎn)練?！罢{(diào)解結(jié)果”欄可直接選擇對(duì)應(yīng)項(xiàng)打√。記錄經(jīng)當(dāng)事人校閱或向當(dāng)事人宣讀后，由當(dāng)事人、調(diào)解員、記錄人簽名。

七、人民調(diào)解協(xié)議書

“人民調(diào)解協(xié)議書”是人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛，雙方當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議的書面證明。其中“編號(hào)”欄按照縣局規(guī)定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“單位或住址” 欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當(dāng)事人，另加附頁(yè)載明其他當(dāng)事人的基本情況?！凹m紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)”欄應(yīng)載明糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)及各方請(qǐng)求，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)。“協(xié)議”欄應(yīng)載明各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！奥男袇f(xié)議方式、時(shí)限”欄根據(jù)具體情況填寫?！叭嗣裾{(diào)解協(xié)議書”必須由糾紛各方當(dāng)事人簽名或蓋章，人民調(diào)解員簽名，加蓋人民調(diào)解委員會(huì)印章，并明確填寫日期。

八、人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表

“人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表”是糾紛當(dāng)事人達(dá)成口頭協(xié)

議后，人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)口頭協(xié)議主要內(nèi)容的記錄。其中“編號(hào)”欄按照縣局規(guī)定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“單位或住址”欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當(dāng)事人，另加附頁(yè)載明其他當(dāng)事人的基本情況?！凹m紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)”欄應(yīng)載明糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)及各方請(qǐng)求，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！皡f(xié)議”欄應(yīng)載明各方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！奥男袇f(xié)議方式、時(shí)限”欄根據(jù)具體情況填寫?？陬^協(xié)議登記表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫，加蓋人民調(diào)解委員會(huì)印章，并載明填寫日期。

九、人民調(diào)解回訪記錄

《人民調(diào)解回訪記錄》是人民調(diào)解委員會(huì)打達(dá)成協(xié)議的糾紛當(dāng)事人進(jìn)行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的記錄。其中“當(dāng)事人”欄填寫被訪問的當(dāng)事人的簡(jiǎn)要情況。“調(diào)解協(xié)議編號(hào)”欄填寫回訪所涉糾紛調(diào)解協(xié)議書編號(hào)?！盎卦L事由”欄填寫糾紛名稱?！盎卦L情況”欄可包括當(dāng)事人對(duì)調(diào)解工作的意見、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭(zhēng)議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無(wú)錯(cuò)誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等?！盎卦L人”是指開展回訪工作的人民調(diào)解員。

十、卷宗情況說明

對(duì)案件卷宗制作情況進(jìn)行的必要說明。

十一、封底

封底是卷宗的末頁(yè)。封底由立卷人、審核人共同簽名。

十二、卷宗裝訂順序

1、封面

2、卷內(nèi)目錄

3、人民調(diào)解申請(qǐng)書/人民調(diào)解受理登記表

4、人民調(diào)解調(diào)查記錄

5、人民調(diào)解證據(jù)材料

6、人民調(diào)解記錄

7、人民調(diào)解協(xié)議書/人民調(diào)解口頭調(diào)解登記表

8、人民調(diào)解回訪記錄

9、司法確認(rèn)有關(guān)材料

10、卷宗情況說明

11、封底

注：（1）調(diào)查筆錄和調(diào)解筆錄按照時(shí)間順序裝訂；（2）檔案用線繩左側(cè)三孔裝訂；（3）裝訂線區(qū)域用牛皮紙粘貼，并在繩結(jié)處加蓋人民調(diào)解委員會(huì)章；（4）卷宗編號(hào)、協(xié)議書編號(hào)、口頭協(xié)議登記表編號(hào)等統(tǒng)一編號(hào)，不得出現(xiàn)多個(gè)編號(hào)的問題。

第五篇：人民調(diào)解卷宗文書使用說明

人民調(diào)解卷宗文書使用說明

一、調(diào)解卷宗

“調(diào)解卷宗”是人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當(dāng)事人姓名+糾紛類型，如“ΧΧ與ΧΧ之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調(diào)解員調(diào)解案件登記單”中的“糾紛類型”欄?！熬硖?hào)”按有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫。保管期限分為短期、長(zhǎng)期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長(zhǎng)期卷保管期限為10年。人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)根據(jù)糾紛類型、協(xié)議內(nèi)容和當(dāng)事人實(shí)際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解糾紛，一般應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解卷宗，一案一卷。對(duì)于糾紛調(diào)解過程簡(jiǎn)單或者達(dá)成口頭調(diào)解協(xié)議的，也可多案一卷，定期集中組卷歸檔。

二、卷內(nèi)目錄

卷內(nèi)目錄是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)一起糾紛立卷歸檔時(shí)卷內(nèi)所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時(shí)檢索使用。

三、人民調(diào)解申請(qǐng)書

“人民調(diào)解申請(qǐng)書”是當(dāng)事人向人民調(diào)解委員會(huì)提交的要求調(diào)解其糾紛的書面申請(qǐng)。申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人為法人或社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務(wù)、聯(lián)系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。調(diào)解申請(qǐng)書應(yīng)載明當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)。調(diào)解申請(qǐng)書既可以由申請(qǐng)人本人填寫，也可由他人代寫，由申請(qǐng)人簽名后提交人民調(diào)解委員會(huì)。

四、人民調(diào)解受理登記表

“人民調(diào)解受理登記表”是人民調(diào)解委員會(huì)受理民間糾紛，或者主動(dòng)調(diào)解糾紛的簡(jiǎn)要記載。人民調(diào)解受理登記表應(yīng)登記當(dāng)事人姓名、依申請(qǐng)受理或人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解的時(shí)間、糾紛類型和糾紛簡(jiǎn)要情況等?！鞍讣?lái)源”欄直接選擇打√，人民調(diào)解受理登記表由各方當(dāng)事人和登記人簽名。

五、人民調(diào)解調(diào)查記錄

“人民調(diào)解調(diào)查記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)向有關(guān)人員訪問了解糾紛情況時(shí)所做的文字記錄。“參加人”欄系指調(diào)查時(shí)在場(chǎng)的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人。“被調(diào)查人”欄應(yīng)填寫被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查記錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。

六、人民調(diào)解記錄

“人民調(diào)解記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行說服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的過程的文字記錄。其中“當(dāng)事人”欄應(yīng)列明到場(chǎng)的全部當(dāng)事人?！皡⒓尤恕睓谥附邮苋嗣裾{(diào)解委員會(huì)邀請(qǐng)參與調(diào)解的人員。開展調(diào)解前人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)告知義務(wù)。調(diào)解記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、整潔、簡(jiǎn)練。“調(diào)解結(jié)果”欄可直接選擇對(duì)應(yīng)項(xiàng)打√。記錄經(jīng)當(dāng)事人校閱或向當(dāng)事人宣讀后，由當(dāng)事人、調(diào)解員、記錄人簽名。

七、人民調(diào)解協(xié)議書

“人民調(diào)解協(xié)議書”是人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛，雙方當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議的書面證明。其中“編號(hào)”欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“單位或住址”欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當(dāng)事人，另加附頁(yè)載明其他當(dāng)事人的基本情況?！凹m紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)”欄應(yīng)載明糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)及各方請(qǐng)求，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！皡f(xié)議”欄應(yīng)載明各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！奥男袇f(xié)議方式、時(shí)限”欄根據(jù)具體情況填寫?！叭嗣裾{(diào)解協(xié)議書”必須由糾紛各方當(dāng)事人簽名或蓋章，人民調(diào)解員簽名，加蓋人民調(diào)解委員會(huì)印章，并明確填寫日期。

八、人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表

“人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表”是糾紛當(dāng)事人達(dá)成口頭協(xié)議后，人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)口頭協(xié)議主要內(nèi)容的記錄。其中“編號(hào)”欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會(huì)自定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“單位或住址”欄填寫法人或社會(huì)組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當(dāng)事人，另加附頁(yè)載明其他當(dāng)事人的基本情況?！凹m紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)”欄應(yīng)載明糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)及各方請(qǐng)求，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！皡f(xié)議”欄應(yīng)載明各方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時(shí)，可附頁(yè)?！奥男袇f(xié)議方式、時(shí)限”欄根據(jù)具體情況填寫?？陬^協(xié)議登記表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫，加蓋人民調(diào)解委員會(huì)印章，并載明填寫日期。

九、人民調(diào)解回訪記錄

“人民調(diào)解回訪記錄”是人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的糾紛當(dāng)事人進(jìn)行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的記錄。其中“當(dāng)事人”欄填寫被訪問的當(dāng)事人的簡(jiǎn)要情況?！罢{(diào)解協(xié)議編號(hào)”欄填寫回訪所涉糾紛調(diào)解協(xié)議書編號(hào)?！盎卦L事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當(dāng)事人對(duì)調(diào)解工作的意見、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭(zhēng)議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無(wú)錯(cuò)誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調(diào)解員。

十、卷宗情況說明。對(duì)案件卷宗制作情況進(jìn)行的必要說明。比如： 本卷宗當(dāng)事人申請(qǐng)書X份，人民調(diào)解受理登記表X份，當(dāng)事人身份證復(fù)印件X份，委托書X份，人民調(diào)查記錄X份，人民調(diào)解證據(jù)材料X份，人民調(diào)解記錄X份，人民調(diào)解協(xié)議書X份，人民調(diào)解回訪記錄X份。

本案當(dāng)事人X人，調(diào)解經(jīng)濟(jì)金額XX

十一、封底

封底是卷宗的末頁(yè)。封底由立卷人、審核人共同簽名。