第一篇：人民調解文書格式

人民調解委員會

卷

宗

卷宗類別：

卷

名：

年

度：

調 解 員：

立 卷 人：

保管期限：

備

注：

調 解 申 請 書

當事人：

當事人：

糾紛事實及申請事項：

特申請

申請人(簽名)：

卷

號：

調解日期：

立卷日期： 人民調解委員會予以調解。登記日期：

****年**月**日 民間糾紛受理調解登記表

糾紛類別：

編號：

當事人：

當事人：

糾紛簡要情況：

經調解，于

年

協議履行情況：

因調解不成，于

因

登記人（簽名）： 調 查 筆 錄

時間：

事由：

被調查人：

筆錄：

被調查人（簽名）：

調 解 筆 錄

月

日達成如下協議： 年

月

日告知當事人

決定不受理該糾紛，告知當事人。

登記日期：

****年**月**日

地點：

參加人：

調查人（簽名）：

記錄人（簽名）：

時間：

地點： 事由：

參加人： 當事人：

當事人：

筆錄：請當事人注意，在調解過程中，當事人享有下列權利：

1、自主決定接受、不接受或終止調解；

2、要求有關調解人員回避；

3、不受壓制強迫，表達真實意愿，提出合理要求；

4、自愿達成調解協議。同時，當事人必須承擔下列義務：

1、如實陳述糾紛事實，不得提供虛假證明材料；

2、遵守調解規則；

3、不得加劇糾紛、激化矛盾；

4、調解協議一旦達成，有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或蓋章的，具有民事合同性質，當事人應當各自按約定自覺履行自己的義務，不得擅自變更或解除調解協議。

當事人（簽名）：

調解員（簽名）： 參加人（簽名）：

記錄人（簽名）： 人 民 調 解 協 議 書

編號： 當事人：

當事人：

糾紛簡要情況：

經調解，自愿達成如下協議：

履行協議的方式、地點、期限：

本協議一式

份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）：

調解員（簽名）：

年

月回 訪 記 錄

當事人：

調解協議編號：

回訪事由：

回訪時間：

回訪情況：

回訪人（簽名）：

****年**月**日

日

第二篇：人民調解文書格式使用說明

人民調解文書格式使用說明

一、調解申請書

“ 調解申請書 ” 是當事人向人民調解組織提交的要求調解其糾紛的書面申請。當事人是法人及社會組織的，應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應當使用書面的調解申請書。

二、民間糾紛受理調解登記表

“ 民間糾紛受理調解登記表 ” 是人民調解委員會受理、調解的民間糾紛的簡要記載。“ 糾紛類別 ” 欄按民間糾紛內容的分類，如婚姻、鄰里、賠償等填寫。“ 編號 ” 欄按有關規定或各人民調解委員會自定的辦法填寫。人民調解委員會應當根據具體情況，分別選擇 “ 達成協議 ”、“ 調解不成 ”、“ 不受理 ” 欄目，填入適當內容。人民調解委員會調解的，不制作書面調解協議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調解登記表后，不必再填寫其他調解文書。

三、調查筆錄

“ 調查筆錄 ” 是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。其中 “ 事由 ” 欄系指為哪一項糾紛而做的調查。“ 參加人 ” 欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“ 被調查人 ” 欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查筆錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

四、調解筆錄

“ 調解筆錄 ” 是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄，是檢驗人民調解委員會是否堅持公正、依法、自愿調解的重要依據。其中 “ 參加人 ” 欄指接受人民調解委員會邀請、協助開展調解工作的人員。“ 事由 ” 欄同 “ 調查筆錄 ”。“ 當事人 ” 欄應列明到場的全部當事人，其具體要求同 “ 調解申請書 ”。調解筆錄應客觀、真實、整

潔、簡練。筆錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、參加人、調解員、記錄人簽名。

五、人民調解協議書

人民調解協議書效率：根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》（自2002年11月1日起施行），第一條“經人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協議，具有民事合同性質。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協議。”指的就是對當事人有約束力。

“ 人民調解協議書 ” 是在人民調解委員會主持下，糾紛當事人依照國家的法律、法規、規章、政策和社會主義道德，在查清事實、分清責任的基礎上，通過平等協商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中 “ 編號 ” 欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。“ 當事人 ” 欄應列明糾紛的全部當事人，并按括號內要求事項詳細填寫。“ 糾紛簡要情況 ” 欄應記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責任。“ 協議 ” 欄應載明各當事人的權利義務。“ 履行協議的方式、地點、期限 ” 欄根據具體情況填寫。“ 調解協議書 ” 必須由糾紛各當事人簽名或蓋章，調解主持人簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

六、回訪記錄

“ 回訪記錄 ” 是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的文字記錄。其中 “ 當事人 ” 欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“ 回訪事由 ” 欄填寫就哪一起糾紛進行回訪。“ 回訪情況 ” 欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等等。

七、卷宗

“ 卷宗 ” 是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫 “ 民間糾紛受理調解登記表 ”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗類別 ” 欄同 “ 民間糾紛受理調解登記表 ” 中的 “ 糾紛類別 ” 欄。

“ 卷名 ” 指所調解的具體糾紛。“ 卷號 ” 按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。

第三篇：人民調解文書格式及說明

人民調解委員會

卷 名：卷 號：人民調解員：立 卷 人：保 管 期限：備 注：

調解卷宗

調解日期：

立卷日期：

卷 內 目 錄

序號 1 2 3 4 5 6 7 8 9

文書名稱 人民調解申請書 或人民調解受理登記表 人民調解調查記錄 人民調解證據材料 人民調解記錄 人民調解協議書 或人民調解口頭協議登記表

人民調解回訪記錄 司法確認有關材料 卷宗情況說明

封底

頁號

備注

人民調解申請書

申請人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

被申請人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

糾紛簡要情況

當事人申請事項：1、2、3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年 月 日

人民調解受理登記表

年 月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解、之間的糾紛。

糾紛來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）登記人（簽名）

人民調解委員會

年 月 日

備注：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間 地 點 參加人 被調查人

記 錄：

調查人（簽名）被調查人（簽名）記錄人（簽名）

人民調解記錄

時 間 地 點 當事人 參加人 人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。

調解記錄：

調解結果：

1、調解成功；

2、調解不成；

3、有待繼續調解 當事人（簽名蓋章或按指印）當事人（簽名蓋章或按指印）人 民 調 解 員（簽名）記 錄 人（簽名）

年 月 日

人民調解協議書

編號

當事人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

當事人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

糾紛主要事實、爭議事項：

經調解，自愿達成如下協議：

履行方式、時限

本協議一式份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名蓋章或按指印）人民調解員（簽名）

當事人（簽名蓋章或按指印）記錄人（簽名）

（人民調解委員會印章）年 月 日

人民調解口頭協議登記表

編號

當事人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

當事人姓名 性別 民族 年齡

職業或職務 聯系方式

單位或住址

糾紛主要事實、爭議事項：

經調解，自愿達成如下協議：

履行方式、時限 人民調解員

（人民調解委員會印章）年 月 日

備注：此表由人民調解委員會填寫

人民調解回訪記錄

當事人 調解協議編號 回訪事由 回訪時間

回訪情況：

回訪人（簽名）

人民調解委員會 年 月 日

卷宗情況說明

立卷人

審核人：

立卷日期：年 月

立卷人：

日

人民調解卷宗文書使用說明

一、調解卷宗

“調解卷宗”是人民調解委員會調解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當事人姓名+糾紛類型，如“XX與 XX之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調解員調解案件登記單”中的“糾紛類型”欄。“卷號”按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長期卷保管期限為10年。人民調解委員會應根據糾紛類型、協議內容和當事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調解委員會調解糾紛，一般應當制作調解卷宗，一案一卷。對于糾紛調解過程簡單或者達成口頭調解協議的，也可多案一案，定期集中組卷歸檔。

二、卷內目錄

卷內目錄是人民調解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。

三、人民調解申請書

“人民調解申請書”是當事人向人民調解委員會提交的要求調解其糾紛的書面申請。申請人或被申請人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組織的，應當填寫法定代 表人姓名、性別、民族、年齡、職務、聯系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。調解申請書應載明當事人申請事項。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。

四、人民調解受理登記表

“人民調解受理登記表”是人民調解委員會受理民間糾紛，或者主動調解糾紛的簡要記載。人民調解受理登記表應登記當事人姓名、依申請受理或人民調解委員會主動調解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等。“案件來源”欄直接選擇打√，人民調解受理登記表由各方當事人和登記人簽名。

五、人民調解調查記錄

“人民調解調查記錄”是人民調解委員會會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。“參加人”欄系指調查時在場的其他的人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查記錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

六、人民調解記錄

“人民調解記錄”是人民調解委員會會對當事人進行說服教育、疏導規勸，保使當事人達成協議的過程的文字記錄。其中“當事人”欄應列明到場的全部當事人。“參加人”欄指接受人民調解委員會邀請參與調解的人員。開展調解前人民調解委員會會應當 履行相關告知義務。調解記錄應客觀、真實、整潔、簡練。“調解結果”欄可直接選擇對應項打√。記錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、調解員、記錄人簽名。

七、人民調解協議書

“人民調解協議書”是人民調解委員會會調解民間糾紛，雙方當事人達成調解協議的書面證明。其中“編號”欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。“人民調解協議書”必須由糾紛各方當事人簽名或蓋章，人民調解員簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

八、人民調解口頭協議登記表

“人民調解口頭協議登記表”是糾紛當事人達成口頭協議后，人民調解委員會對口頭協議主要內容的記錄。其中“編號”欄按照有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單 位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各方當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。口頭協議登記表由人民調解委員會填寫，加蓋人民調解委員會印章，并載明填寫日期。

九、人民調解回訪記錄

“人民調解回訪記錄”是人民調解委員會對達成調解協議書的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“調解協議編號”欄填寫回訪所涉糾紛調解協議書編號。“回訪事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調解員。

十、卷宗情況說明

對案件卷宗制作情況進行的必要說明

十一、封底

封底是卷宗的末頁。封底由立卷人、審核人共同簽名。

編號 存根

人民調解員調解案件登記單

年 月 日，調解、之間的糾紛。糾紛是①依申請調解②主動調解③接受委托或移交調解。

糾紛類型：①婚姻家庭糾紛②鄰里糾紛③房屋宅基地糾紛④合同糾紛⑤損害賠償糾紛⑥勞動糾紛⑦村務管理糾紛⑧山林土地糾紛⑨征地拆遷糾紛⑩環境污染糾紛⑾道路交通事故糾紛⑿物業糾紛⒀醫療糾紛⒁其他糾紛

調解情況：

1、調解成功，達成①口頭協議②書面協議。

2、調解不成，告知當事人通過①行政②仲裁③訴訟④其他途徑解決。調 解 員： 記錄日期：

人民調解委員會

編號： 正本

人民調解員調解案件登記單

年 月 日，調解、之間的糾紛。糾紛是①依申請調解②主動調解③接受委托或移交調解。

糾紛簡要情況：

調解情況：

調 解 員： 記錄日期：

人民調解委員會

備注：

1、本單用于統計人民調解員調解糾紛工作量，由人民調解員填寫。

2、在本單相關欄目序號上打√。

3、本單一式兩聯，正本聯沿虛線裁下交人民所在人民調解委員會，存根聯由人民調解員留存。

年 月 人民調解委員會調解案件匯總登記表

填報日期：

調解結果 履行情況

達成

調解員姓名

調解案件數

協議

調解

已履行

未履行不成

口 頭

書 面

填表人：

說明：本表由人民調解委員會根據《人民調解員調解案件登記單》匯總填寫，作為掌握了解調解員工作情況的依據。

備注

審核人：

人民調解組織隊伍經費保障情況統計表

制表單位： 填報日期： 年 月 日

組織情況

村委會居委會鄉鎮調街道調社會團體和其他組織調

隊伍情況

表彰 因公傷保障情況 司設調委會

調項委村目 會委調總會委數 建會制數數

單位 個 個 個序號 1 2 3

設調委會 委會

居委調鄉調會委鎮委建會建會制數 制數 數 數個 個 個 個4 5 6 7

委會

企事

業街單道調位建委調制會

委數 數 會數個 個 個8 10

委會

交醫勞物通療動業事糾爭糾故紛議紛調調調調委

委委委會會

會

會

數 數 數 數個

個

個

個11 12 13 14

調其解他員村調調總委委人會會數

人

數

數個

人 人15 16 17

居鄉街調鎮道委調調會委委人

會會數

人

人

數 數人 人 人18 19 20

其中

社會團體和其他組 企織調委會人數 事業交醫勞物單通療動業其位事糾爭糾他調故紛議紛調委調調調調委會委委委委會人會會會會人數

人

人

人

人

數數 數 數 數

人 人 人 人 人 人21 22 23 24 25 26

人員構成

專兼職

推選 聘任

推選聘任專

兼

⌒職 職

調⌒解調委解

員

員人 人 人 人27 28 29 30

情況

文化

培高訓中情⌒況

集

個

體 人 含以

上

人

人次

個 人 31 32 33 34

亡情況

法行政機關指導致

犧

人傷 牲

民調解工作經費人 人

萬

元35 36 37

人民調人解民委調員解會員工補作貼補經助費經費

萬

萬

元 元38 39

人民調解組織隊伍經費保障情況統計表

填表說明

一、填報單位和報送要求

本表填寫單位為省（區、市）司法行政機關。地（市、州）、縣（市、區）司法局，鄉鎮（街道）司法所，各類人民調解委員會所填寫報表由省級司法行政機關參照此表并結合實際自行確定。

本表報送周期為半年報和年報。半年報統計周期為本1月1日至6月30日，7月20日前報到司法部。年報統計周期為本1月1日至12月31晶，次年1月20日前報到司法部。

二、指標解釋

1、組織情況：由于村、居、鄉鎮、街道的合并撤銷，其建制數隨之變化，為掌握建制數和所設調委會數，在該項中要分別填寫統計期內的建制數和所設的調委會數。

2、第15項“其他調委會數”指除11、12、13、14項所列調委會之外的社會團體和其它組織調委會。駐公安、法院等單位的調解室，屬于人民調解委員會的派駐機構，不應計算在內。

3、第17至20項中擔任村（居）調委會主任并兼任鄉鎮、街道調委會委員的只作一次統計。

4、培訓情況：統計期內人民調解員參加縣級以上司法行政機關組織培訓的人次數。

5、表彰情況：鄉鎮街道以上黨委政府表彰、司法行政機關表彰和其他相關部門表彰人民調解委員會個數和人民調解員人數。

6、保障情況：指司法行政機關指導人民調解工作經費、人民調解委員會工作補助經費和人民調解員補貼經費。其中人民調解委員會工作補助經費和人民調解員補貼經費（第38、39項），包括各級財政保障經費、司法行政機關劃撥經費和村（居）委會、企事業單位、社會團體或其他組織為人民調解開展工作提供的工作經費。

三、數據關系

1＝（3+5+7+9）+10+（11+12+13+14+15）16＝（17+18+19+20+21）+（22+23+24+25+26）16＝27+28 16＝29+30

人民調解案件情況統計表

填報單位： 填報日期： 年 月 日

調解情況

不同融主體調解情況

案件來源

案件分類

協議形式

履行情況

排查預防情況

調涉項解及目 案當件事總人數 數 單位 件 人 序號 1 2 疑協調難議解復涉成雜及功 案金件 額 件 件 萬元 3 4 5 企村事居鄉調鎮業委街單位會道調調調解委解會案案調件件解數 數 個案 件 件 件 6 7 8 社會團體和其他組主依織動申調調請委解 調解 會調解案件數 件 件 件 9 10 11 接受婚委姻鄰托家里移庭糾送糾紛 調紛 解 件 件 件 12 13 14 房屋生宅合產基同經地糾營糾紛 糾紛 紛 件 件 件 15 16 17 損勞村害動務賠爭管償議理糾糾糾紛 紛 紛 件 件 件 18 19 20 山征計林地劃土拆生地遷育糾糾糾紛 紛 紛 件 件 件 21 22 23 道環路境交物保通業護事糾糾故紛 紛 糾紛 件 件 件 24 25 26 醫其口療他頭糾糾協紛 紛 議 件 件 件 27 28 29 司書履

法面行 確協認 議 件 件 件 30 31 32 填報人：達成法協院排議判查后決糾起維紛 訴 持 件 件 次 33 34 35 防 防 止 止 民 民 間 防 預間 糾 止 防糾 紛 群 糾紛 轉 體 紛 引 化 性 起 為 上 自 刑 訪

殺

事 案 件

件 件 人 件 人 件 人 36 37 38 39 40 41 42 審核人：

防 止 群 體 性 械 斗

件 人 43 44

人民調解案件情況統計表

填表說明

一、填報單位和報送要求

本表填寫單位為省（區、市）司法行政機關。地（市、州）、縣（市、區）司法局，鄉鎮（街道）司法所，各類人民調解委員會所填寫報表由省級司法行政機關參照此表并結合實際自行確定。

省（區、市）司法行政機關報送本表周期為季報和年報。季報統計周期為：每季度從本1月1日至3月31日底，4月20日前報到司法部，第二、三季度，以此類推。第四季度按所報統計報送，統計周期為本1月1日至12月31日，次年1月20日前報到司法部。

各類人民調解委員會每月向縣級司法行政機關報送，縣級司法行政機關每季度向省級司法行政機關報送。

二、指標解釋

1、第1項“調解案件總數”指糾紛當事人申請調解、調委會主動調解和有關部門委托移送調解的案件總數，無論調解成功，還是不成功都應計算在內。

2、第4項“疑難復雜糾紛”指涉及當事人眾多、權利義務關系復雜、久調不結、調解周期長的糾紛，可能導致矛盾激化、群體性事件、越級上訪或民事糾紛轉化為刑事案件的糾紛，以及

具有重大社會影響或人員傷亡的糾紛。

3、第5項“協議涉及金額”指統計期內調解糾紛達成口頭協議和書面協議，所涉及的金額。

4、第13至28項“案件分類情況”：當一個案件涉及多個類型時，僅依其中一類屬性進行統計。

5、第13項“婚姻家庭糾紛”指家庭成員之間發生的糾紛，包括夫妻、婆媳、姑嫂、翁婿、妯娌等因生活瑣事發生的糾紛和離婚、繼承、贍養、撫養、分家析產等糾紛。

6、第18項“舞蹈家賠償糾紛”指基于民事侵權行為的賠償責任引發的糾紛。因勞動爭議、道路交通事故、醫療、物業管理引起的損害賠償糾紛，統計在勞動爭議糾紛、道路交通事故糾紛、醫療糾紛、物業糾紛欄內。

7、第21項“山林土地糾紛”指因林權制度改革、土地承包、草場、灘涂使用等引發的糾紛。

8、第24項“環境保護糾紛”指因施工擾民、環境污染等引發的糾紛。

三、數據關系 1＝6+7+8+9 1＝10+11+12

1＝13+14+15+16+17+18+19+20+21+22+23+24+25+26+27+28 1≥29+30 1≥3

（此頁無正文）

發：部領導，辦公廳、基層司

（共印150份，存檔2份）

司法部辦公廳 2011年1月5日印發

第四篇：人民調解文書格式使用說明

人民調解文書格式使用說明

講解人：定城鎮司法所楊成紅

一、調解申請書

“調解申請書”是當事人向人民調解組織提交的要求調解其糾紛的書面申請。其中“當事人”欄應詳細填寫當事人的姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址。當事人是法人及社會組織的，應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應當使用書面的調解申請書。

二、民間糾紛受理調解登記表

“民間糾紛受理調解登記表”是人民調解委員會受理、調解的民間糾紛的簡要記載。其中“當事人”欄應列明糾紛所有當事人，其具體要求同“調解申請書”。“糾紛類別”欄按民間糾紛內容的分類，如婚姻、鄰里、賠償等填寫。“編寫”欄按有關規定或各人民調解委員會自定的辦法填寫。人民調解委員會應當根據具體情況，分別選擇“達成協議”、“調解不成”、“不受理”欄目，填入適當內容。人民調解委員會調解的，不制作書面調解協議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調解登記表后，不必再填寫其他調解文書。

三、調查筆錄

“調查筆錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛

情況時所做的文字記錄。其中“事由”欄系指為哪一項糾紛而做的調查。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員。不包括調查

人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查筆錄經被調查人校閱或向被調查

人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名

四、調解筆錄

“調解筆錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏

導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄，是檢驗人民調

解委員會是否堅持公正、依法、自愿調解的重要依據。其中“參

加人”欄接受人民調解委員會特邀請、協助開展調解工作的人員。

“事由”欄同“調查筆錄”。“當事人”欄應列明到場的全部當

事人，其具體要求同“調解申請書”。調解筆錄應客觀、真實、整潔、簡煉。筆錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、參加人、調解員、記錄簽名。

五、人民調解協議書

“人民調解協議書”是在人民調解委員人墳持下，糾紛當事

人依照國家的法律、法規、規章、政策和社會主義道德，在查清

事實、分清責任的基礎上，通過平等協商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中“編號”欄按照有關規

定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。“當事人”欄應列明

糾紛的全部當事人，并按括號內要求事項詳細填寫。“糾紛簡要

情況”欄應記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責任。“協議”

欄應載明各當事人的權利義務。“履行協議的方式、地點、期限”

欄根據具體情況填寫。“調解協議書”必須由糾紛各當事人簽名

或蓋章，調解主持人簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填

寫日期。

如：人民調解協議書(樣本)編號：（2003）×

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住

址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余

杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。

被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市

余杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。糾紛簡要情況：

2002年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因

操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截

去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為

其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調

委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：

1.由鄭某某承擔所有的醫療費用;

2.鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就

業補助金合計壹萬貳仟

3.陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。履行協議的方式、地點、期限：

（1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某

現金壹萬貳仟元。

（2)在2003年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、調解員（簽名）

年月日

（人民調解委員會印）

六、回訪記錄

“回訪記錄”是人民調解委員會對達成調解協議的糾紛當事

人進行回訪，了解協議履行情況入其他有關情況的文字記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“回訪事由”欄填寫就哪一起糾紛進行回訪。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向

人民法院起訴及人民法院判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等等。

七、卷宗

“卷宗”是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫“民間糾紛受理調解登記表”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗類別”欄同“民間糾紛受理調解登記表”中的“糾紛類別”欄。“卷名“指所調解的具體糾紛。”卷號“按有關規定或者各人民調解委員會自定的辦法填寫。

第五篇：人民調解卷宗文書使用說明

人民調解卷宗文書使用說明

一、調解卷宗

“調解卷宗”是人民調解委員會調解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“卷名”欄目填寫糾紛當事人姓名+糾紛類型，如“XX與XX之間合同糾紛”。糾紛類型同“人民調解員調解案件登記表”中的“糾紛類型”欄。“卷號”按縣局規定的辦法填寫。X司調字[2011]001號或XX調字[2011]001號(第一個X為鄉鎮簡稱，第二個X為村簡稱）。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5年，長期卷保管期限為10年。人民調解委員會應根據糾紛類型、協議內容和當事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。

人民調解委員會調解糾紛，應當制作調解卷宗，一案一卷。

二、卷內目錄

卷內目錄是人民調解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。

三、人民調解申請書

“人民調解申請書”是當事人向人民調解委員會提交的要求調解其糾紛的書面申請。申請人或被申請人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組

織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、職務、聯系方式，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。調解申請書應載明當事人申請事項。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調解委員會。

四、人民調解受理登記表

“人民調解受理登記表”是人民調解委員會受理民間糾紛，或者主動調解糾紛的簡要記載。人民調解受理登記表應登記當事人姓名、依申請受理或人民調解委員會主動調解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等。“案件來源”欄直接選擇打√，人民調解受理登記表由各方當事人和受理人簽名。

五、人民調解調查記錄

“人民調解調查記錄”是人民調解委員會向有關人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。“參加人”欄系指調查時在場的其他人員，不包括調查人、被調查人和記錄人。“被調查人”欄應填寫被調查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調查記錄經被調查人校閱或向被調查人宣讀后，由被調查人、調查人和記錄人簽名。

六、人民調解記錄

“人民調解記錄”是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸，促使當事人達成協議的過程的文字記錄。其中“當事人”欄應列明到場的全部當事人。“參加人”欄

指接受人民調解委員會邀請參與調解的人員。開展調解前人民調解委員會應當履行相關告知義務。調解記錄應客觀、真實、整潔、簡練。“調解結果”欄可直接選擇對應項打√。記錄經當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、調解員、記錄人簽名。

七、人民調解協議書

“人民調解協議書”是人民調解委員會調解民間糾紛，雙方當事人達成調解協議的書面證明。其中“編號”欄按照縣局規定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址” 欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。“人民調解協議書”必須由糾紛各方當事人簽名或蓋章，人民調解員簽名，加蓋人民調解委員會印章，并明確填寫日期。

八、人民調解口頭協議登記表

“人民調解口頭協議登記表”是糾紛當事人達成口頭協

議后，人民調解委員會對口頭協議主要內容的記錄。其中“編號”欄按照縣局規定的辦法填寫。當事人為自然人的，應當填寫當事人的姓名、性別、民族、年齡、職業、單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯系方式、職務，“單位或住址”欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當事人，另加附頁載明其他當事人的基本情況。“糾紛主要事實、爭議事項”欄應載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內容較多時，可附頁。“協議”欄應載明各方當事人的權利義務，填寫內容較多時，可附頁。“履行協議方式、時限”欄根據具體情況填寫。口頭協議登記表由人民調解委員會填寫，加蓋人民調解委員會印章，并載明填寫日期。

九、人民調解回訪記錄

《人民調解回訪記錄》是人民調解委員會打達成協議的糾紛當事人進行回訪，了解協議履行情況及其他有關情況的記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況。“調解協議編號”欄填寫回訪所涉糾紛調解協議書編號。“回訪事由”欄填寫糾紛名稱。“回訪情況”欄可包括當事人對調解工作的意見、要求，協議的履行情況，協議履行發生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結果，有無錯誤調解及激化跡象，采取的措施等。“回訪人”是指開展回訪工作的人民調解員。

十、卷宗情況說明

對案件卷宗制作情況進行的必要說明。

十一、封底

封底是卷宗的末頁。封底由立卷人、審核人共同簽名。

十二、卷宗裝訂順序

1、封面

2、卷內目錄

3、人民調解申請書/人民調解受理登記表

4、人民調解調查記錄

5、人民調解證據材料

6、人民調解記錄

7、人民調解協議書/人民調解口頭調解登記表

8、人民調解回訪記錄

9、司法確認有關材料

10、卷宗情況說明

11、封底

注：（1）調查筆錄和調解筆錄按照時間順序裝訂；（2）檔案用線繩左側三孔裝訂；（3）裝訂線區域用牛皮紙粘貼，并在繩結處加蓋人民調解委員會章；（4）卷宗編號、協議書編號、口頭協議登記表編號等統一編號，不得出現多個編號的問題。