第一篇：樂勞社發[2004]5號--關于完善基本醫療保險繳費年限的意見

關于完善基本醫療保險繳費年限的意見

樂勞社發［2004］5號

各區、市、縣、自治縣勞動（人事勞動）和社會保障局，有關單位：

為加強和完善基本醫療保險繳費管理，確保基金收支平衡，從2004年2月1日起，提出以下完善基本醫療保險繳費年限的意見，請貫徹執行。

一、從2004年2月1日起，新參加基本醫療保險的在職人員，不論是以單位方式還是個人方式參保，實際繳費年限按樂府發［2003］38號《樂山市人民政府辦公室轉發市勞動和社會保障局關于實行基本醫療保險實際繳費年限（試行）意見的通知》規定執行，但最低實際繳費年限不得低于15年。

二、從2004年2月1日起，新參加基本醫療保險單位的退休人員，統一按上年度當地退休人員人均醫療費實際支付額，由單位為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。

第二篇：寧夏回族自治區基本醫療保險定點零售藥店管理辦法(寧人社發2009-307號)

寧夏回族自治區人力資源和社會保障廳

寧夏回族自治區食品藥品監督管理局

寧人社發[2 O 0 9]3 07號

文件

關于印發寧夏回族自治區基本醫療保險

定點零售藥店管理辦法的通知

各市、縣勞動和社會保障(人事勞動保障)局、食品藥品監督管理局：

現將《寧夏回族自治區基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》 印發給你們，請認真貫徹執行。

自治區人力資源和社會保障廳

自治區食品藥品監督管理局

二o o九年八月四日

主題詞：社會保障

藥店

管理

通知

抄送：各市、縣醫療保險事務管理中心。

寧夏人力資源和社會保障廳辦公室0 09年9月8日印發 寧夏回族自治區基本醫療保險定點

零售藥店管理辦法

第一條

為了加強和規范基本醫療保險定點零售藥店管理，方便參保人員購藥和保障用藥安全，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》等規定，結合我區實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱的基本醫療保險定點零售藥店，是指由零售藥店申請，經統籌地區人力資源社會保障行政部門審查，并與醫療保險經辦機構簽訂《基本醫療保險定點管理服務協議》(以下簡稱《協議》)，為基本醫療保險參保人員提供處方外配服務和零售藥品服務的零售藥店。

第三條

定點零售藥店審核確定的原則是：

(一)保證基本醫療保險用藥的品種和質量；

(二)引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

(三)方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 基本醫療保險定點零售藥店應具備以下條件：

(一)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，1年內無違法、違規經營行為，其藥品安全信用等級被食

品藥品監管部門評為守信等級；

(二)持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《企業法人營業執照》，經營范圍為藥品、醫療器械(器具)[(食)藥監械、械管準字號]、計劃生育用品、保健品(國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號)、消毒用品(衛消準字號)、中草藥個具(原枝、原具)等與治療保健、輔助治療有關的商品。不得經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、小家電、工藝美術等商品；

(三)嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

(四)取得《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證證書；

(五)取得《藥品經營許可證》、《企業法人營業執照》經營滿一年，營業場所面積市區不少于1 OO平方米，縣(市、區)城區不少于80平方米，鄉鎮所在地不少于60平方米，非自有房屋租期不少于2年；

(六)縣以上醫療保險定點零售藥店應配備2名以上藥學技術人員(包括執業藥師、主管藥師、藥師或國家藥監局認定的從業藥師，下同)，農村藥店應配備1名以上藥學專業技術人員。藥品從業人員須經市級以上藥監部門培訓考核合格方可上崗。

(七)基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上且有明顯的標示；

(八)能為參保人員提供及時、便捷的購藥服務；

(九)建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。

第五條

愿意承擔基本醫療保險定點服務，并符合第四條之規定的零售藥店，應向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)《藥品經營許可證》和《企業法人營業執照》的副本及 復印件；

(二)同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證 明材料；

(三)藥品經營品種價格清單及上一業務收支情況(有 資質的審計單位出具的審計書)；

(四)《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證證書復印件；

(五)執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原 件及復印件；

(六)本單位職工名冊、簽訂勞動合同、參加各項社會保險 證明和職業資格證書；

(七)藥店內部各項管理規章制度；

(八)藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。

第六條

定點零售藥店資格審定工作采取由統籌地區審批的辦法，自治區、設區的市、縣(市)人力資源社會保障行政部門按照管理權限分別審批統籌范圍內的定點零售藥店資格。已實行市級統籌的，由市人力資源社會保障部門委托所轄縣(市)人力資源社會保障部門負責本區域內定點工作。

人力資源社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

(一)愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料；

(二)人力資源社會保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應當場書面通知其在5個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。符合要求的，人力資源社會保障行政部門派員赴現場進行核查并在30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由人力資源社會保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店；

(三)對審查合格、符合定點條件的零售藥店，經自治區人力資源社會保障行政部門備案簽章后，由統籌地區人力資源社會保障行政部門發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店資格證書》。定點資格有效期為三年，到期驗證展期。定點資格有效期屆滿前2個月內，定點零售藥店可向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出展期申請，并按本辦法第五條的規定提供有關材料。到期不提出展期申請的視作放棄展期，有效期屆滿日即喪失定點零售藥店資格。

展期的條件和程序按照本辦法第五條、第六條有關規定執行。準予展期的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予展期及放棄展期的，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第七條

醫療保險經辦機構具體落實獲得定點資格零售藥店的定點工作。定點零售藥店必須按要求配備計算機、讀卡器和網絡系統，安裝規定的醫保軟件和必備的防病毒軟件，與醫療保險經辦機構計算機聯網管理，進行藥品數據庫的對照和調整并接受醫療保險經辦機構的驗收。醫療保險經辦機構應在5個工作日內完成驗收工作。驗收合格的，由醫療保險經辦機構在3個工作日內向人力資源社會保障行政部門提交驗收合格報告，人力資源社會保障行政部門自收到報告之日起3個工作日內發放《寧夏回族自治區城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并通過新聞媒體向社會公布。

第八條

基本醫療保險定點零售藥店應在門前顯要位置懸掛基本醫療保險定點零售藥店標牌；配備專(兼)職醫療保險管理人員并按規定參加人力資源社會保障行政部門及醫療保險經辦機構組織的專業知識和醫療保險政策培訓；建立健全醫療保險相關的管理制度；在店內明顯位置公示藥品監督、物價、醫療保險監督舉報電話號碼，設立醫療保險服務意見箱。

第九條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂《基本醫療保險定點管理服務協議》。《協議》內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法和藥費審核與控制辦法以及雙方的責任、權利和義務等，《協議》有效期為1年。任何一方違反《協議》，對方均有權解除《協議》，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區人力資源社會保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽《協議》。

第十條

定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向人力資源社會保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第四條、第六條有關規定執行。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十一條

定點零售藥店變更店名、店址、法定代表人、負責人的，自變更之日起15個工作曰內持相關材料到統籌地區人力資源社會保障行政部門、醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。逾期不辦的，定點資格不予保留。

第十二條

藥品經營應遵守《藥品經營質量管理規范》，建立規范的藥品配送制度和質量管理制度，確保為參保人員提供質量合格、安全有效的藥品。銷售藥品實行明碼標價，藥品價格符合價格主管部門規定，對持基本醫療保險卡與持現金購買同一品種和規格的醫保藥品，應執行同一藥品零售價，不得實行差價銷售。

第十三條

定點零售藥店對使用個人賬戶(Ic卡)購藥者，必須認真填寫購藥票據，票據填寫要完整、清晰、規范，回執存根聯保存2年以上備查。外配處方(或醫療保險專用處方)必須由定點醫療機構的醫師開具。定點零售藥店要嚴格按照審方、配方和復核的程序進行配藥，處方最終要有定點零售藥店執業藥師或從業藥師審核簽字，并保留2年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。

第十四條

定點零售藥店經營場所內不得對外出租柜臺，非醫保刷卡物品應設有明顯標識。

第十五條

醫療保險經辦機構要加強對定點零售藥店外配處方服務、零售藥品服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店必須提供與費用審核相關的資料及賬目清單。

第十六條

醫療保險經辦機構依據協議負責定點零售藥店的日常監控和費用審核工作。定點零售藥店有義務提供與費用審核、檢查監督等相關的資料。醫療保險經辦機構對參保人員在定點零售藥店發生的應由醫療保險基金支付的費用，應及時結付；對定點零售藥店違反醫療保險有關規定的費用，醫療保險基金不予結付。

第十七條

人力資源社會保障行政部門與醫療保險經辦機構對定點零售藥店實行資格審核，對于年審合格的定點零售藥店由統籌地區人力資源社會保障行政部門驗印保留資格，向社會公布并報自治區人力資源社會保障行政部門備案。年審不合格或因藥店責任，未能按時年檢的定點零售藥店，取消定點資格并向社會公布。年檢結束后各統籌地區向自治區人力資源社會保障行政部門上報年審報告及包括當地各定點零售藥店名稱、業務收支情況、醫保藥品備藥率等內容的統計報表。在此基礎上，自治區人力資源社會保障行政部門會同衛生、食品藥品監督部門依據規定的程序和辦法在全區統一評定定點零售藥店信用等級并公開表彰獎勵。醫療保險定點零售藥店信用等級評定辦法由自治區人力資源社會保障部門會同衛生、食品藥品監督部門制定。

第十八條

人力資源社會保障行政部門要會同藥品監督、物價等有關部門加強對定點零售藥店基本醫療保險用藥范圍的處方外配及非處方售藥服務和藥品管理、藥品價格進行監督檢查。加強對定點零售藥店執行醫保政策和醫療保險服務情況的社會監督，鼓勵參保人員對定點零售藥店違反規定的行為進行舉報。

第十九條

有下列行為之一的定點零售藥店，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，逾期不改者，予以行政處罰或提請有關部門予以處罰，情節嚴重的取消定點資格；同時由醫療保險經辦機構根據協議約定追究其違約責任：

（一）提供虛假材料或通過買賣、轉讓等方式取得基本醫療保險定點零售藥店資格的；

（二）《藥品經營許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；

（三）營業期間無藥師在崗的，營業人員未經市級以上藥監部門培訓考核或培訓考核不合格的；

（四）醫療保險藥品備藥率低于60%的或未設立明顯標示的；

（五）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方銷售處方藥的；

（六）非法獲取并偽造醫師處方銷售處方藥的；

(七)為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；(八)對購買醫保藥品采用返還現金、有獎銷售、附贈禮品等方式，誘導參保人員過度醫療消費的；

(九)利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用直接或者變相銷售生活日用品、食品、家用電器等，套取醫療保險基金的；

(十)采用空劃卡、劃卡后退現金等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；

(十一)為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的；

(十二)將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

(十三)違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

(十四)惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

(十五)出售藥品價格高于價格主管部門定價，或參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；

(十六)違反藥品監管法律法規，藥品安全信用等級被食品藥品監督管理部門評定為嚴重失信等級的，或連續二年被評定為失信等級的；

(十七)在店內張貼、散發或通過相關媒體發布虛假違法藥品廣告誤導消費，造成嚴重后果的；

(十八)不參加資格審核和服務質量綜合考核，或考核不合格的；

(十九)其他違反醫療保險規定行為的。

第二十條

定點零售藥店資格證書和標牌，由自治區人力資源社會保障行政部門統一編碼制發。

第二十一條

對于在本辦法實施前已取得基本醫療保險定點資格的零售藥店，應自本辦法發布之日起對照第四條規定進行整改，1年內達不到規定定點條件的，由統籌地區人力資源社會保障行政部門取消定點資格。

第二十二條

本辦法由自治區人力資源社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條

本辦法自印發之日起施行。原《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法實施細則》同時廢止。

第三篇：青勞社[2007]64號 青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的實施意見

青島市勞動和社會保障局文件

青勞社[2007]64號

關于《青島市城鎮居民基本醫療保險

暫行辦法》的實施意見

各區（市）勞動和社會保障局，各有關單位：

為貫徹落實《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現提出以下實施意見，請遵照執行。

一、關于城鎮居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。

二、關于城鎮居民參保登記問題

根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每 個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《青島市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設臵，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。

2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。

三、關于城鎮居民繳費業務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。

市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。

㈢城鎮居民醫療保險費按收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到2007年12月31日。

繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險繳費，本的基本醫療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險，街道勞動保障服務 中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。

㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《青島市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單 位發給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題 ㈠住院管理

城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。

4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫 瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療內原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療內的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療內的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫療內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的 最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。

五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題 ㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。

㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則 上應滿一個季度后再辦理變更手續。

㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。

社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。

㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。

㈦雙向轉診管理。

1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。

社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容 錄入醫保網絡系統備案。

2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。㈧社區管理考核。

社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。

社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。

社區醫保定點可與住院定點醫療機構簽訂雙向轉診協議，明確雙方的權利義務，不得按照轉診人數給予提成或回扣。一旦發現此類問題，對社區醫保定點單位取消其醫保定點資格；對住院定點醫療機構 在新聞媒體公開曝光，扣減相關結算指標。情節嚴重的移交紀檢、監察和司法機關處理。

醫保社區醫療服務以及雙向轉診的具體管理、考核辦法，由醫療保險管理部門會同有關部門另行制定。

附：14周歲以下少年兒童住院定點醫療機構名單

二OO七年六月十一日附：

14周歲以下少年兒童住院定點醫療機構名單

1、三級綜合醫院（6家）

青島大學醫學院附屬醫院、青島市立醫療集團、青島市中心醫院、青島海慈醫療集團、中國人民解放軍第401醫院、青島市第八人民醫院。

2、二級綜合醫院（4家）

青島市第三人民醫院、城陽區人民醫院、開發區第一人民醫院、開發區第二人民醫院。

3、專科醫院（10家）

青島市婦女兒童醫療保健中心、青島阜外心血管醫院、青島思達國際心臟（中心）醫院、青島市骨傷科醫院、青島市傳染病醫院、青島眼科醫院、青島市腫瘤醫院、青島市精神衛生中心、青島市胸科醫院、青島市內分泌糖尿病醫院。

第四篇：人社部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見

人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議

管理的指導意見

發布文號：人社部發?2015?98號

正文

各省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）： 城鎮基本醫療保險制度建立以來，各地按照國家規定普遍實施了“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會保險經辦機構與通過審查的醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）簽訂定點服務協議，實行協議管理。這些措施對規范醫藥服務行為、維護參保人員權益等發揮了積極作用。目前，按照簡政放權的精神，國務院決定取消兩定資格審查。為此，現就取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查，完善基本醫療保險協議管理，提出以下指導意見：

一、目標任務和基本要求

（一）目標任務

2015年底前，各地要按照《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發?2015?57號）文件要求，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。各統籌地區要在認真總結經驗的基礎上，完善經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

（二）基本要求

一是簡政放權。各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。

二是強化監管。及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

三是優化服務。進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。協議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開。引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制。建立溝通協商和激勵約束機制，促進醫藥機構為患者提供良好服務。

二、規范程序

（三）自愿申請

依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件，根據自身服

務能力，自愿向統籌地區經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好經辦機構評估工作。

統籌地區人力資源社會保障部門要及時公開醫藥機構應具備的條件。有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。

（四）多方評估

統籌地區人力資源社會保障部門要制定醫藥機構評估規則和程序。經辦機構開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。

（五）協商簽約

經辦機構根據評估結果，統籌考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，與醫藥機構平等溝通、協商談判。要根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。

三、完善服務協議

（六）規范協議內容

服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。

（七）探索動態管理

有條件的地方可以通過長期協議與短期（如）協議相結合的辦法探索動態協議管理。經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫療、藥品服務范圍等可在長期協議中約定；醫藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協議中明確。

四、加強監督管理

（八）嚴格履行服務協議

經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。

（九）加強行政監督

社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依

法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

（十）創新監管方式

拓寬監督途徑、創新監督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

各級人力資源社會保障部門要統一思想、提高認識，明晰社會保險行政部門和經辦機構的職能分工，完善醫藥機構協議管理。要加強與有關部門的協調合作，促進各級各類醫藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險基金使用效率。省級人力資源社會保障部門要加強對統籌地區的指導。各統籌地區要細化協議管理的具體政策，著力增強經辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫藥機構預期。同時，各地也要參照本意見精神，對工傷保險和生育保險醫藥服務機構的管理辦法進行完善。

人力資源社會保障部 2015年12月2日

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第五篇：北京-關于城鎮居民大病醫療保險參保繳費時間等有關問題的通知-京勞社醫發〔2008〕153號

關于城鎮居民大病醫療保險參保繳費時間等有關問題的通知

京勞社醫發〔2008〕153號

各區縣勞動和社會保障局：

為進一步做好城鎮居民大病醫療保險參保繳費工作，現就參保繳費時間等有關問題通知如下：

一、非在校少年兒童和散居嬰幼兒參保繳費

（一）按照《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》（京政發〔2007〕11號）規定，非在校少年兒童和散居嬰幼兒參保繳費時間為每年6月1日至8月31日，為確保應保盡保，應繳盡繳，現將2008-2009學參保繳費期限延長至2008年9月30日。

（二）凡2007-2008學已參保且2008-2009學繼續參保的人員，采取委托銀行扣款方式繳費的，應于9月24日前在用于扣款的銀行卡（折）內存入足夠的金中國薪酬網

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額。采取現金方式繳費的，應于9月25日前到本人參保的街道社保所辦理繳費手續。

（三）凡符合參保條件但未參保的人員，其申請參保的，在2008年9月30日前到本人戶籍所在地或居住地街道社保所辦理參保繳費手續。

二、在校學生和托幼機構兒童參保繳費

（一）自2008年9月1日至9月30日，各類學校和托幼機構應按《關于進一步做好學生兒童大病醫療保險參保繳費有關問題的通知》（京勞社醫發〔2008〕122號）和《關于做好本市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童參保與繳費工作的通知》（京社保發〔2007〕44號）文件規定，做好2008-2009學學生兒童大病醫療保險參保繳費工作。

（二）凡符合參保條件但未參保的人員，其申請參保的，由學校和托幼機構負責為其辦理參保繳費手續。

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三、城鎮勞動年齡內無業居民參保繳費

（一）凡申請參加2008城鎮無業居民大病醫療保險的人員，在2008年9月30日前到本人戶籍所在地街道社保所辦理參保繳費手續。

為方便參保人員，對在9月30日前辦理參保手續的，可同時申請辦理2008和2009城鎮無業居民大病醫療保險參保繳費手續。

（二）2008年10月1日至11月30日只辦理2009城鎮無業居民大病醫療保險參保繳費手續。

四、城鎮無醫療保障老年人參保繳費

（一）按照《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》規定，城鎮無醫療保障老年人參保繳費時間為每年9月1日至11月30日。凡2008已參保且2009繼續參保的人員，采取委托銀行扣款方式繳費的，中國薪酬網

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應于11月24前在用于扣款的銀行卡（折）內存入足夠的金額。采取現金方式繳費的，應于11月25日前到本人參保的街道社保所辦理繳費手續。

（二）凡符合參保條件但未參保的人員，其申請參保的，在2008年11月30日前到本人戶籍所在地或居住地街道社保所辦理參保繳費手續。

五、各區縣勞動和社會保障局、各級社會保險經辦機構以及街道社保所，應按本通知精神，加大參保宣傳力度，做好城鎮居民大病醫療保險參保繳費工作，確保城鎮居民大病醫療保險工作順利進行。

北京市勞動和社會保障局

二〇〇八年八月二十七日

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頒布日期：2008-8-27 執行日期：

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