第一篇：青島市關于進一步加強基本醫療保險住院管理的通知(青勞社[2002]152號)

【發布單位】青島市

【發布文號】青勞社[2002]152號 【發布日期】2002-07-01 【生效日期】2002-07-01 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

青島市關于進一步加強基本醫療保險住院管理的通知

(青勞社[2002]152號)

各市、區勞動和社會保障局、衛生局、財政局、物價局，各定點醫院，各有關單位：

為規范基本醫療保險醫療服務行為和消費行為，確保統籌基金合理開支，現就加強基本醫療保險住院管理的有關問題通知如下：

一、嚴格執行基本醫療保險《住院病種目錄》。定點醫院各種醫療文書及結算表格的病種名稱書寫應與基本醫療保險住院病種目錄（甲類）相一致。收治目錄外病種患者的，應按規定辦理審批手續。不得收治不符合住院條件的醫保患者住院。

二、嚴防冒名住院。定點醫院收治參保職工住院時，要認真核對其基本醫療保證，確保人證相符。住院期間要將基本醫療保險證集中保管，以備查用。

三、嚴禁分解住院。參保患者在同所醫院內部轉科治療的，視為一次住院；執行統一結算指標的醫療集團內，各醫院轉院治療也視為一次住院。參保患者出院后，在15日之內非急診又入同所醫院（或執行統一結算指標的醫療集團）住院的，與上次住院合并為一個住院人次結算，醫療保險經辦機構對超出結算控制指標的部分不予支付，已撥付的予以扣回。

四、嚴禁掛床或疊床住院。定點醫院要加強對醫保患者的住院管理，患者住院期間因特殊情況離院，應經主治醫師、科主任批準簽字，限定請假時間并有病程記錄，否則視同掛床住院處理；出現一床多人的，按疊床住院處理。

五、嚴禁推諉重病、擴大轉診。市內轉診嚴格執行逐級轉診制度，轉出醫院發生的住院醫療費不足本院結算控制指標的，由醫療保險經辦機構據實審核結算；超過本院結算控制指標的，按控制指標結算。

六、嚴格住院醫療費結算程序及有關規定。除因單位和個人欠繳醫療保險費等特殊原因外，參保職工住院醫療費均由定點醫院按規定先行結算，然后統一報送醫療保險經辦機構，不得讓患者直接到醫療保險經辦機構報銷；參保患者由急診觀察轉住院的，其治療費與本次住院費用合并結算；定點醫院因設備有限或設備故障等原因，安排參保患者在外院檢查治療的費用，與在本院發生的住院費用合并結算。定點醫院不按規定辦理結算，造成患者到醫療保險經辦機構報銷的，由醫療保險經辦機構如數從醫院月份撥付基金中扣回，并記錄在案納入考核。

七、加強《基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品的備藥和使用管理。根據省統一要求，按通用名計算，三級綜合醫院西藥備藥率應達到85%以上，中成藥備藥率應達到60%以上；二級綜合醫院西藥備藥率應達到75%以上，中成藥備藥率應達到50%以上；專科醫院本專科備藥率應達到85%以上。對基本醫療保險范圍內的招標采購藥品，臨床使用率不得低于規定比例。

八、定點醫院為參保患者提供住院醫療服務，應盡量使用“三個目錄”范圍內的藥品和診療項目。提供基本醫療保險“三個目錄”范圍內或雖在目錄范圍內但在納入統籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務設施，應事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫院提供特許醫療服務協議書》，否則患者有權拒付該項費用。定點醫院應將全部醫療費列入醫療費結算明細清單報送醫療保險經辦機構，不得瞞報。各級各類醫院“三個目錄”范圍外由個人負擔的醫療費占全部住院費用的控制比例，由市勞動保障行政部門另行制定，并納入對定點醫院的定期考核。

九、各定點醫院要經常性地自查自糾，加強內部管理，主動規范醫療行為。市醫療保險經辦機構要切實加強日常監督檢查，對結算發現問題和職工投訴問題進行重點查處，并登記在案納入定期考核。對定點醫療機構嚴重違反醫療保險管理政策規定的行為，市勞動保障行政部門將嚴格按《 青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（青島市人民政府令第104號）進行處罰，情節嚴重的取消其基本醫療保險定點資格。

十、本通知適用于市內四區，其它區、市可參照執行。

十一、本通知自公布之日起施行，此前有關文件凡與本通知不一致的，以本通知為準。

青島市勞動和社會保障局

青島市衛生局

青島市財政局

青島市物價局

二○○二年七月一日

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第二篇：青勞社[2007]64號 青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的實施意見

青島市勞動和社會保障局文件

青勞社[2007]64號

關于《青島市城鎮居民基本醫療保險

暫行辦法》的實施意見

各區（市）勞動和社會保障局，各有關單位：

為貫徹落實《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現提出以下實施意見，請遵照執行。

一、關于城鎮居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。

二、關于城鎮居民參保登記問題

根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每 個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《青島市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設臵，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。

2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。

三、關于城鎮居民繳費業務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。

市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。

㈢城鎮居民醫療保險費按收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到2007年12月31日。

繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險繳費，本的基本醫療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險，街道勞動保障服務 中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。

㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《青島市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單 位發給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題 ㈠住院管理

城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。

4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫 瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療內原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療內的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療內的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫療內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的 最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。

五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題 ㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。

㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則 上應滿一個季度后再辦理變更手續。

㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。

社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。

㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。

㈦雙向轉診管理。

1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。

社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容 錄入醫保網絡系統備案。

2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。㈧社區管理考核。

社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。

社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。

社區醫保定點可與住院定點醫療機構簽訂雙向轉診協議，明確雙方的權利義務，不得按照轉診人數給予提成或回扣。一旦發現此類問題，對社區醫保定點單位取消其醫保定點資格；對住院定點醫療機構 在新聞媒體公開曝光，扣減相關結算指標。情節嚴重的移交紀檢、監察和司法機關處理。

醫保社區醫療服務以及雙向轉診的具體管理、考核辦法，由醫療保險管理部門會同有關部門另行制定。

附：14周歲以下少年兒童住院定點醫療機構名單

二OO七年六月十一日附：

14周歲以下少年兒童住院定點醫療機構名單

1、三級綜合醫院（6家）

青島大學醫學院附屬醫院、青島市立醫療集團、青島市中心醫院、青島海慈醫療集團、中國人民解放軍第401醫院、青島市第八人民醫院。

2、二級綜合醫院（4家）

青島市第三人民醫院、城陽區人民醫院、開發區第一人民醫院、開發區第二人民醫院。

3、專科醫院（10家）

青島市婦女兒童醫療保健中心、青島阜外心血管醫院、青島思達國際心臟（中心）醫院、青島市骨傷科醫院、青島市傳染病醫院、青島眼科醫院、青島市腫瘤醫院、青島市精神衛生中心、青島市胸科醫院、青島市內分泌糖尿病醫院。

第三篇：青島市基本醫療保險意外傷害管理政策指南

青島市基本醫療保險意外傷害管理政策指南

一、什么樣的意外傷害可以納入基本醫療保險報銷？

參加基本醫療保險的城鎮職工和居民（以下簡稱參保人）發生下列情況的意外傷害，其醫療費可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）參保人在無責任人的情況下發生的意外傷害；

（二）參保人在有責任人的情況下發生的意外傷害，且責任人無賠償或有部分賠償能力，以及無法確定責任人的。

二、什么樣的意外傷害不能納入基本醫療保險報銷？

參保人發生下列情況的意外傷害，其醫療費不能納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）參保人因實施自殺自殘、打架斗毆、酗酒滋事、吸毒以及其他違法行為所致的意外傷害；

（二）因醫療事故所致的意外傷害；

（三）因交通事故所致的意外傷害；

（四）經工傷認定部門認定屬于工傷的意外傷害。

（五）屬于校方責任險賠付范圍的意外傷害。

三、意外傷害需要審核嗎？如何進行意外傷害的審核和結算？

參保人因意外傷害治療發生的住院醫療費用，必須按程序進行審核，未經審核或審核未通過的，其醫療費醫保統籌基金不予報銷。審核程序如下：

（一）報審。參保人因意外傷害需住院治療的，應當在住院48小時內（節假日順延）主動向醫保定點醫院說明情況，填寫《青島市基本醫療保險意外傷害說明》，辦理聯網住院登記和報審手續。

（二）審核。市醫保中心直接對網上報審的信息進行審核，符合規定的，予以網上核準。

（三）復審。經網上審核，對傷情較重、原因復雜需進一步審查的，參保人在接到定點醫院通知后的3個工作日內，攜帶相關材料，到定點醫院所在的市、區醫保經辦機構辦理復審手續。復審辦理時限一般為10個工作日，需現場調查的，辦理時限可適當處長，但最長不超過20個工作日。經醫療保險經辦機構核準的住院醫療費，按照醫療保險普通住院結算方式，給予刷卡聯網結算。

友情提示：

市醫保中心服務大廳辦理

地址：福州路8號聯系電話：8601087

1嶗山區社會保險基金管理中心醫療保險科

地址：嶗山區云嶺路8號聯系電話：8889785

5城陽區醫療保險管理中心

地址：城陽正陽路211號聯系電話：87868375

開發區社會保障中心醫療保險科

地址：開發區紫金山路38號聯系電話：8697758

2四、意外傷害復審時需攜帶哪些審批材料？

參保人辦理意外傷害復審時，應攜帶以下材料：

（一）住院登記時填寫的《青島市基本醫療保險意外傷害情況說明》；

（二）本次入院及意外傷害首次治療的急診門診病歷；

（三）定點醫療機構出具的《青島市基本醫療保險意外傷害審核表》；

（四）參保人所在工作單位出具的意外傷害發生時間、地點、原因和經過等情況的相關證明。無單位的，提供居住地所在的居民委員會出具相關證明。必要時需提供目擊證人證明。

屬下列情況的，還需分別提供如下材料：

（一）在刑事或治安案件中因他人違法導致參保人受到傷害的，提供公安機關的報警記錄或案件受理證明；

（二）無法確定責任人的意外傷害事件，提供目擊者證明或相關責任人無責任的鑒定與證明材料。參保人報審材料不全的，其發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予報銷。

（三）學生少兒在校內（或園內）發生外傷的，需提供學校（或幼兒園）開具的明確是否屬于校方責任險的外傷經過證明。

五、學生少兒發生意外傷害的門急診費用可以報銷嗎？如果可以，如何辦理審核與報銷？可以。學生少兒意外傷害的門急診費用，按照以下程序辦理報銷與審核手續。

（一）申請與認定。學生少兒在治療結束后，攜帶門急診病歷、費用明細和有效票據等相關材料，向學校所在地的區醫保經辦機構（未上學的，到居住地所在區醫保辦）提出報銷申請，并詳細說明外傷經過。屬在校內（或園內）發生外傷的，需提供學校（或幼兒園）開具的明確是否屬于校方責任險的外傷經過證明。

（二）提交相關材料。備好經治療醫院（或診所），及學校（或居委會）填寫并簽字蓋章的《學生兒童意外傷害門診醫療審核表》、門診病歷、費用明細和有效票據等相關材料后，向所在區醫保辦提交，并現場填寫《青島市基本醫療保險醫療費用審核表》和《醫療費用審核登記回執單》。

（三）領取報銷費用。依照《回執單》所示日期，攜帶參保人《居民醫保卡》（代辦人須帶《居民身分證》）和《醫療費用審核登記回執單》，到區醫保經辦機構領取報銷費用。

友情提示：

市醫保中心市南區辦事處 地址：福州南路9號

聯系電話：85971810

市醫保中心市北區辦事處 地址：延吉路38號

聯系電話：83625130

市醫保中心四方區辦事處 地址：慶安路21號

聯系電話：8566220

2市醫保中心李滄區辦事處 地址：興華路30號

聯系電話：84621982

六、在刑事或治安案件中，因他人違法行為導致參保人傷害的醫療費用如何辦理報銷？

在刑事或治安案件中，因他人違法行為導致參保人傷害住院治療的，其醫療費由個人先行墊付。按下列要求進行結算：

1、傷害發生之日起6個月后案件仍未破獲，參保人須攜帶公安機關出具的案件偵破情況證明、住院病歷、費用明細和有效票據等，到市醫保經辦機構辦理審核和報銷手續。

2、案件已破獲，經人民法院判決責任人無賠償能力的，攜帶人民法院判決書、裁定書等相關材料，以及住院病歷、費用明細和有效票據等，到市醫保經辦機構辦理審核和報銷手續。

3、經人民法院判決，參保人獲得部分賠償，或申請按照《青島市刑事案件受害人生活困難救濟制度試行辦法》獲得救濟金的，其賠償額或救濟額未達到醫保統籌基金支付標準的，可攜帶相關材料，到市醫療保險經辦機構辦理補足差額的報銷手續。

七、意外傷害報審有時限要求嗎？

意外傷害報審有時限要求。參保人因意外傷害住院治療的，應當在住院48小時內辦理報審手續。因特殊情況未在規定時限內報審的，應向定點醫療機構說明情況，但最長不得超過5個工作日，否則，其醫療費用醫保統籌基金不予支付。

八、什么是校方責任險？可以同時辦理醫保和校方責任險報銷嗎？

校方責任險是由市教育局出錢，為青島市中小學及幼兒園中每位學生在平安保險公司投的一種保險，主要報銷因學校責任發生的意外事故，造成學生人身傷害的醫療費。

學生發生了屬于校方責任險報銷范圍的意外傷害，不能同時辦理醫保和校方責任險報銷，應當立即報告學生所在學校，由學校按照相關程序向教育風險管理委員會報案、審核及報銷醫療費用。經審核認定不屬于校方責任險報銷范圍的，可攜帶學校相關證明，到醫保經辦機構辦理醫保審核和報銷手續。

第四篇：泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強和規范對市直定點醫院住院醫療費用的結算管理，根據國家和省、市關于基本醫療保險醫療費用結算管理的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導思想是，以科學發展觀為指導，按照國家和省、市有關規定，建立科學合理控制醫療費用增長的良性運行機制，促進定點醫院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫療費用的適度合理增長，逐步實現用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務的目標，切實保障參保職工的基本醫療需求，確保基本醫療保險基金收支平衡，保證我市基本醫療保險制度健康運行，可持續發展。

第三條 市醫療保險處與定點醫院的住院費用結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量調控、彈性管理”的結算辦法。

第二章

結算方式及調控標準

第四條 根據我市實際，先實行定額結算和按單元付費兩種結算方式，以后逐步實行多種形式的結算方式。

第五條

定額結算。市直所有定點醫院（精神病種除外）住院醫療費用均實行定額結算。具體辦法是按照定點醫院的住院人均費用定額、住院人次、統籌金支付率等因素計算得出統籌金支付數額。計算公式為：

統籌金支付數額＝住院人均費用定額×住院人次×統籌金支付率

住院人均費用定額根據市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各醫療保險出院患者人均住院費用的平均值，增加當市直參保人員繳費基數平均增長率確定。以后的住院人均費用定額在此基礎上，根據上醫保基金收支情況、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

住院人次根據上出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫保出院人數×(1+本市直參保人員增長率)＋本實際醫保出院人數]÷2

腫瘤醫院的腫瘤、結核病種的住院人均費用定額、住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫院的腫瘤、結核病種外的其他病種和精神病醫院非精神病種的住院人均費用定額按其他二級定點醫院的平均值確定，住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費。定點醫院的精神病種實行按單元付費的結算方

式。具體辦法是按照定點醫院的單元付費標準、住院人次、人均住院天數、統籌金支付率等因素計算得出統籌金支付數額。計算公式為：

統籌金支付數額＝單元付費標準×住院人次×人均住院天數×精神病患者統籌金支付率

單元付費標準按照市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各醫療保險精神病患者人均床日費的平均值確定。以后的單元付費標準在此基礎上，根據上醫保基金收支情況、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

人均住院天數按照市直實行基本醫療保險制度以來，全部醫保精神病患者住院天數的平均值確定。以后原則不變。

住院人次根據上出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫保精神病患者出院人數×（1＋本市直參保人員增長率）＋本醫保精神病患者實際出院人數]÷2

第七條

住院人次、住院人均費用定額、統籌金支付率、床日費、統籌金支付數額等每年公布一次，由勞動保障、財政、衛生部門聯合下文。

第三章

結算辦法

第八條

市醫療保險處與定點醫院按“月度結算、清算”的辦法進行結算。

第九條

市醫療保險處與定點醫院月度結算時，當月定額結算費用計算公式為：

實行定額結算的定點醫院當月定額結算費用=人均費用定額標準×當月本院醫療保險實際出院人數×當月本院統籌金支付率

腫瘤醫院當月定額結算費用為腫瘤、結核、其他病種按以上計算辦法分別計算后的總和。按單元付費的定點醫院當月定額結算費用＝精神病人統籌金支付費用＋其他病種統籌金支付費用。其中：

精神病人統籌金支付費用為：單元付費標準×當月出院醫療保險精神病患者住院總天數×當月出院精神病患者統籌金支付率

其他病種統籌金支付費用為：非精神病種人均費用定額標準×當月醫療保險非精神病種出院人數×當月本院出院非精神病患者統籌金支付率

第十條

每月初，市醫療保險處根據定點醫院上月實際支付統籌金數額的二分之一預支醫療費用。進行月度結算時，低于或者等于當月定額結算費用的，按定點醫院實際發生統籌醫療費用支付；高于當月定額結算費用的，按定額結算費用結算，超過部分暫不結算，留待進行統籌金總量核算時一并清算。

第十一條

醫療末，根據定點醫院執行結算管理辦法和目標規范化管理情況以及定點醫院住院人數、人均住院天數、人均床日費的增減情況，進行清算。對定點醫院統籌金支付費用低于或等于總量控制指標的，按實際發生的統籌醫療費用清算，并對低于控制指標10%（含10％）以內的部分，按70％的比例獎勵定點醫院；超過總量控制指標的，合理超支在10%以內(含10%)的部分，統籌金與定點醫院分別按70％和30％的比例分擔；超支在10%以上的部分，由定點醫院負擔。

第十二條

末按總量控制辦法償付后，統籌金支付費用超過總量控制指標10％以上的定點醫院，對因收治一次性住院統籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導致定點醫院超支負擔的部分，年終在扣除基本醫療保險風險儲備金后，根據統籌基金結余數量，市醫療保險處報請市勞動保障、財政、衛生三部門批準后給予一定比例補償。

第十三條

統籌金按月支付費用，繼續實行預留保證金制度。按照有關規定和簽訂的醫療服務協議，市醫療保險處按月將定額標準內統籌金支付金額的95%，撥付給定點醫院，其余5%作為預留保證金，與醫療質量掛鉤，根據目標規范化管理考核結果兌付。

第十四條

參保患者因同一疾病在十五日內返院的，按一次住院定額結算；連續住院期間的院內轉科病例按一次住院結算；設立家庭病床按普通住院對待，因同一疾病在一個月內返院繼續住家庭病床的，按一次定額標準結算。對確因病情治療需要的特殊情況，三日內向市醫療保險處備案后，予以認可。

第十五條

參保人員患病需轉往市外就醫的，定點醫院應嚴格執行我市基本醫療保險轉診轉院有關規定，轉院率應控制在當本院醫保患者出院總人數的3％以內，對超過3％以上的轉院人員（按出院時間先后為序），其轉院發生的醫療費用，年終統一計入轉出醫院的定額結算范圍進行清算。

第四章

結算管理要求

第十六條

統一思想認識，確保結算辦法順利實施。我國基本醫療保險制度的特點是“低水平、廣覆蓋”，基金運行要求“以收定支、收支平衡”。推進基本醫療保險制度健康運行是醫保管理機構和定點醫療機構共同的責任，科學合理地控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡，保障參保人員的基本醫療需求，是醫、保雙方共同的目標。各定點醫院要統一思想認識，主動適應醫療保險制度改革，重視醫療費用結算管理工作，從院領導到每一名醫護人員都要增強醫療費用控制意識，按照結算辦法確定的指導思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機制，合理控制醫療費用增長，確保醫療服務質量。

第十七條

制定切實可行的措施，認真落實結算辦法。各定點醫院要組織有關人員認真學習領會結算辦法，做好相關的宣傳和對住院參保患者的政策解釋工作，并制定適合本院實際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫療需求為目標，在院內各個科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的良性運行機制。控制使用昂貴藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價格相對較低的品種；大型檢查要有明確的針對性，防止濫檢查；要根據不同科室不同病種的特點，院內總體調控，綜合平衡，統一調劑，控制費用總量。不得將住院人次、定額結算指標簡單分解到臨床科室或醫師個人；不得將超支費用轉嫁給參保患者，或誘導參保患者使用醫保統籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

第十八條

定點醫院在診療過程中，應嚴格執行首院、首科、首診負責制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉往同一級別或上一級醫院。

第十九條

定點醫院要認真執行基本醫療保險醫療服務管理各項規定，嚴格控制入出院標準，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標準為由向患者加收醫療費用，并應保證參保患者的醫療服務質量；參保患者住院時疾病及并發癥未治愈，定點醫院不得誘導或強制患者出院或轉院；不得出現冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現象。

第二十條

定點醫院要將參保住院患者發生的全部醫療費用，包括統籌外藥品、診療項目和服務設施費用的明細，全部及時準確地通過醫保網絡上傳市醫療保險處。

第二十一條

定點醫院違反以上規定，每查實一例，扣除一個住院人次指標，并按發生醫療費用數額的3－5倍扣除醫療費用，年終不予兌現住院結算控制指標結余獎勵資金。

第二十二條 市醫療保險處要認真貫徹執行基本醫療保險住院醫療費用結算管理辦法，準確測算下達各項控制指標，按時結算支付定點醫院的醫療費用。

第二十三條

本辦法由市醫療保險處負責解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實行。

第五篇：青島市勞動和社會保障局關于進一步規范就業管理的通知(青勞社[2002]216號)

【發布單位】青島市

【發布文號】青勞社[2002]216號 【發布日期】2002-09-29 【生效日期】2002-09-29 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

青島市勞動和社會保障局關于進一步規范就業管理的通知

(青勞社[2002]216號)

各區、市勞動和社會保障局,各企業主管部門（公司），市直企業，各有關單位：

為進一步拓寬就業渠道，鼓勵多種形式就業，促進我市城鎮就業與再就業工作，根據市委、市政府《關于“十五”期間促進城鎮就業工作的意見》（青發[2001]22號）文件精神，現就進一步規范我市就業管理有關事項通知如下：

一、規范用人單位招用失業人員的就業管理

用人單位招用失業人員后，應在失業人員第一個工作日前，持雙方簽訂的勞動合同、《招用人員登記表》和失業人員的《失業證》等相關資料，到市職業介紹中心或各區、市勞動就業服務機構通過計算機系統辦理就業備案手續，并在《招用人員登記表》和《失業證》上加蓋就業備案專用章。對招用正在領取失業保險金的失業人員，勞動就業服務機構在辦理就業備案手續時應通過計算機系統對失業人員領取失業保險金記錄予以封存，并在《失業證》上加蓋封存章。用人單位持《失業證》提取失業人員檔案的同時交回《失業證》，對已加蓋了失業保險金封存章的《失業證》應裝入失業人員檔案。

二、規范應自謀職業失業人員的就業管理

失業人員在領取失業保險金期間自謀職業從事個體經營，領取營業執照或其他許可證明后，應持相關資料到戶口所在街道勞動保障服務中心（五市三區失業人員到所在區、市勞動就業服務機構）提出申請。街道勞動保障服務中心應對失業人員自謀職業情況進行核實，指導失業人員填寫《自謀職業申請表》，連同失業人員申報資料及《失業證》，經區（市）勞動就業服務機構審查后，報市勞動就業服務機構審核。經市勞動就業服務機構審核同意后，收回《失業證》，由各區、市勞動就業服務機構通過計算機系統為自謀職業失業人員辦理就業手續，并將失業人員未領完的失業保險金一次性發放給本人。

三、規范非正規就業勞動組織和公益性崗位就業的人員管理

失業人員及符合“4045”條件的失業人員、協保人員，通過街道勞動保障服務中心安置在非正規就業勞動組織或公益性崗位工作的，并依法簽訂了勞動合同或勞動協議后，街道勞動保障服務中心將失業人員的《失業證》、協保人員的《協保證》和《失業保險金申領卡》全部收回，到所在區勞動就業服務機構辦理就業手續，納入就業管理，區勞動就業服務機構到市勞動就業服務機構申辦政策性補貼時，應持有關資料和收回的失業、協保人員的證、卡，交市勞動就業服務機構集中存放。對正在領取失業保險金的失業、協保人員，由街道勞動保障服務中心通過計算機系統予以封存。失業、協保人員終止非正規就業勞動組織或公益性崗位工作的，由街道勞動保障服務中心發還其《失業證》或《協保證》和《失業保險金申領卡》，并通過計算機系統恢復失業、協保人員領取失業保險金的信息。

四、規范個人從事非正規就業項目失業人員的就業管理

失業人員在失業期間從事社區便民利民服務、社會公共管理和服務等非正規就業服務項目工作的，由本人申請，街道勞動保障服務中心核實，報區（市）勞動就業服務機構為其辦理就業手續，收回《失業證》，核發《青島市非正規就業證書》，享受非正規就業有關優惠政策。對正在領取失業保險金的失業人員，由區（市）勞動就業服務機構通過計算機系統封存失業保險金。失業人員終止從事非正規就業項目的，由街道勞動保障服務中心收回《青島市非正規就業證書》，重新核發《失業證》。

五、規范其他靈活形式就業人員的管理

失業人員在失業期間從事非全日制就業或臨時性、季節性工作等靈活就業，并取得合法勞動報酬，都應納入就業管理。由街道勞動保障服務中心開具《臨時用工通知單》，并在《失業證》上做好就業去向記載，同時通過計算機系統將失業人員基本信息從資源庫轉入“非正規就業庫”，納入就業管理。對正在領取失業保險金的失業人員，由街道勞動保障服務中心負責通過計算機系統封存其失業保險金領取記錄，并在其《失業證》上做好封存記載。失業人員終止從事靈活就業后由街道勞動保障中心負責通過計算機系統將失業人員基本信息從“非正規就業庫”轉入資源庫，納入失業人員管理。對享受失業保險待遇的失業人員，恢復其繼續申領失業保險金。

六、規范失業人員繳納社會保險

各區、市勞動就業服務機構和社會保險經辦機構、各街道勞動保障服務中心要加強工作的銜接和配合，對正在參加社會保險投保的失業人員進行分類清理。凡是已參加社會保險投保、未辦理就業手續的失業人員，應抓緊為其辦理就業手續，收回《失業證》，納入就業管理；其中對正在領取失業保險金的失業人員，由街道勞動保障服務中心通過計算機系統封存失業保險金，收回《失業證》妥善保管。

七、工作要求

各區、市勞動就業服務機構應結合失業人員管理規定的要求，切實做好本轄區各類失業人員的動態管理。要從制度上和手續上加以規范。對在動態管理中已隱性就業的失業人員，要及時辦理就業手續，納入就業管理；對正在領取失業保險金的失業人員通過計算機系統封存失業保險金。對以前已安置在非正規就業勞動組織、社區公益性就業崗位從業并正在領取政策補貼的“4045”等就業弱勢群體，在申報9月份政策性補貼時，由街道勞動保障服務中心全部收齊失業、協保人員的證、卡，集中上繳到市勞動就業服務機構統一保管；對因收取失業、協保人員證、卡時，不愿再從事非正規就業勞動組織或公益性崗位工作的失業、協保人員，各街道勞動保障服務中心應將這部分人員作為無就業要求人員管理。同時，對失業期間投繳社會保險費的失業人員，各區、市勞動就業服務機構要加強政策宣傳，指導街道勞動保障服務中心集中時間于10月份集中時間開展分類清理，按月反饋清理結果，使我市的失業人員管理和就業服務工作逐步納入制度化、規范化，促進全市就業與再就業工作的深入開展。

本《通知》自下發之日起執行。

二○○二年九月二十九日

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