第一篇：人社部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見

人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議

管理的指導(dǎo)意見

發(fā)布文號(hào)：人社部發(fā)?2015?98號(hào)

正文

各省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）： 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地按照國(guó)家規(guī)定普遍實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡(jiǎn)稱“兩定資格審查”），并在此基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。這些措施對(duì)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡(jiǎn)政放權(quán)的精神，國(guó)務(wù)院決定取消兩定資格審查。為此，現(xiàn)就取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，提出以下指導(dǎo)意見：

一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求

（一）目標(biāo)任務(wù)

2015年底前，各地要按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)?2015?57號(hào)）文件要求，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

（二）基本要求

一是簡(jiǎn)政放權(quán)。各地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國(guó)務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營(yíng)造公開透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。

二是強(qiáng)化監(jiān)管。及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。

三是優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制。建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

二、規(guī)范程序

（三）自愿申請(qǐng)

依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服

務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估工作。

統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

（四）多方評(píng)估

統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估規(guī)則和程序。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評(píng)估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見，探索通過第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

（五）協(xié)商簽約

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。

三、完善服務(wù)協(xié)議

（六）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容

服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。

（七）探索動(dòng)態(tài)管理

有條件的地方可以通過長(zhǎng)期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購(gòu)買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長(zhǎng)期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

四、加強(qiáng)監(jiān)督管理

（八）嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

（九）加強(qiáng)行政監(jiān)督

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依

法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

（十）創(chuàng)新監(jiān)管方式

拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，明晰社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能分工，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要細(xì)化協(xié)議管理的具體政策，著力增強(qiáng)經(jīng)辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期。同時(shí)，各地也要參照本意見精神，對(duì)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法進(jìn)行完善。

人力資源社會(huì)保障部 2015年12月2日

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第二篇：無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦細(xì)則(暫行)[推薦]

無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦細(xì)則（暫行）

第一條 依據(jù)《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》（錫人社規(guī)發(fā)〔2016〕8號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）制定本細(xì)則。

第二條 本細(xì)則所稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)有關(guān)行政部門批準(zhǔn)設(shè)立，向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或藥品經(jīng)營(yíng)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

本細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門（以下簡(jiǎn)稱：醫(yī)保經(jīng)辦管理部門）負(fù)責(zé)受理本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，組織綜合評(píng)估，并根據(jù)“公開、公平、公正、透明”的原則向社會(huì)公示，人員培訓(xùn)合格，并經(jīng)平等協(xié)商，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議后，列為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第四條 符合《暫行辦法》第六條中“提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“護(hù)理院”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在滿足條件后向醫(yī)保經(jīng)辦管理部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)。

醫(yī)保經(jīng)辦管理部門原則上于每年3月和9月兩次公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)缺額數(shù)量或擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。并提前15日以上發(fā)布集中受理公告，包括申請(qǐng)條件、內(nèi)容、時(shí)間、方法和要求等事項(xiàng)。

第五條 提出申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《暫行辦法》第五條的規(guī)定，同時(shí)應(yīng)滿足《暫行辦法》第六條所對(duì)應(yīng)的要求，并達(dá)到醫(yī)保經(jīng)辦管理部門公布的擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)（美容類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在申請(qǐng)范圍內(nèi)）。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交以下材料：

（一）無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)書〔由市社保中心統(tǒng)一印制〕（見附件1）。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料。

（四）物價(jià)部門出具的《收費(fèi)許可證》。

（五）醫(yī)療設(shè)備清單。

（六）工作人員名單及社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明。

（七）醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格證、注冊(cè)證原件及復(fù)印件。

（八）上一自然業(yè)務(wù)收支情況及財(cái)務(wù)報(bào)表。

（九）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況要求的其他材料。第七條 零售藥店在申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交以下材料：

（一）無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店定點(diǎn)申請(qǐng)書〔由市社保中心統(tǒng)一印制〕（見附件2）。

（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本，藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證明材料。

（三）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單、經(jīng)過有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的上一財(cái)務(wù)運(yùn)行、業(yè)務(wù)購(gòu)銷和收支情況。

（四）藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書。

（五）藥店各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

（六）職工及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、培訓(xùn)合格證、半年內(nèi)有效的體檢健康證明和社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明。

（七）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況要求的其他材料。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦管理部門進(jìn)行材料初審，作出如下決定：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求的，一次性告知需要補(bǔ)正的全部材料。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，作出受理決定，發(fā)給受理通知。

（三）集中受理的，自受理截止之日起，90日內(nèi)完成初審、勘查、評(píng)估及公示流程；單一受理的，自受理之日起30日內(nèi)完成。

第九條 醫(yī)保經(jīng)辦管理部門組織人員對(duì)申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)勘查，填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)勘查表》（見附件4）。

第十條 醫(yī)保經(jīng)辦管理部門在經(jīng)過初審和現(xiàn)場(chǎng)勘查后，進(jìn)入評(píng)估階段。

（一）整理已受理申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料，聘請(qǐng)相關(guān)專家，或聯(lián)系第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，做好評(píng)估準(zhǔn)備。

（二）按照評(píng)估程序，組織或監(jiān)督第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)估。

（三）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定公示名單向社會(huì)公示，時(shí)間不少于七日。第十一條 公示期間，申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有被舉報(bào)投訴并被查實(shí)不符合本次擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假的，其評(píng)估結(jié)果無效，且兩年內(nèi)不再接

受其定點(diǎn)申請(qǐng)。

第十二條

醫(yī)保經(jīng)辦管理部門組織通過公示的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格的，發(fā)給簽約通知。培訓(xùn)考核不合格的，參加下一期培訓(xùn)，兩次不合格的，需重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦管理部門根據(jù)公示和培訓(xùn)結(jié)果，與確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，同時(shí)向社會(huì)公布納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。

提出申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人應(yīng)對(duì)“申請(qǐng)書”中的承諾事項(xiàng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦管理部門有權(quán)進(jìn)行核查，如發(fā)現(xiàn)事實(shí)與承諾情形不同的，終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)（包括法人和機(jī)構(gòu)）。

第十四條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因發(fā)生《暫行辦法》第九條規(guī)定情形的，應(yīng)在核準(zhǔn)變更之日起15日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦管理部門提出變更申請(qǐng)，按要求填寫《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表》（見附件3），提供與變更內(nèi)容相關(guān)的證明材料。

第十五條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要求退出協(xié)議管理，或因違反《暫行辦法》第十條規(guī)定情形，被終止服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)以書面形式向醫(yī)保經(jīng)辦管理部門提出醫(yī)療費(fèi)用清算申請(qǐng)，按規(guī)定辦理解除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議手續(xù)。

附件：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

2、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

3、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表

4、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)勘查表

第三篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的

指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2009〕67號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局：

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。各級(jí)各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。要切實(shí)按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號(hào)）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的土地出讓所得、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí)，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和稽核力度，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測(cè)算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵(lì)各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。

（四）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本

實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

（六）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。各地要認(rèn)真落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，加強(qiáng)對(duì)一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)計(jì)分析和管理。

（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水

平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體確定。

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長(zhǎng)等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時(shí)借款保證當(dāng)期支付，并及時(shí)研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報(bào)省級(jí)人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）、財(cái)政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報(bào)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級(jí)人民政府應(yīng)報(bào)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部備案。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，及時(shí)整改審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會(huì)

公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理

（十）加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)體系。要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。鼓勵(lì)探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，逐步實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時(shí)足額支付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡(jiǎn)化個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái) 政 部

二○○九年七月二十四日

第四篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2009〕67號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局：

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。各級(jí)各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。要切實(shí)按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號(hào)）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的土地出讓所得、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí)，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和稽核力度，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測(cè)算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵(lì)各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。

（四）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

（六）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。各地要認(rèn)真落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，加強(qiáng)對(duì)一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)計(jì)分析和管理。

（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體確定。

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長(zhǎng)等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時(shí)借款保證當(dāng)期支付，并及時(shí)研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報(bào)省級(jí)人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）、財(cái)政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報(bào)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級(jí)人民政府應(yīng)報(bào)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部備案。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，及時(shí)整改審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理

（十）加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)體系。要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。鼓勵(lì)探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，逐步實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時(shí)足額支付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡(jiǎn)化個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái) 政 部

二○○九年七月二十四日

第五篇：《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見(暫行)》

市人社局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)

管理實(shí)施意見（暫行）》的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見（暫行）》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二○一一年四月二日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見（暫行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，提出以下意見：

一、分級(jí)管理范圍

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理是指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況進(jìn)行考核，依據(jù)考核結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)劃分，按不同等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的管理措施，湖北省境內(nèi)所有由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)納入分級(jí)管理范圍。

二、考評(píng)內(nèi)容及等級(jí)劃分

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，包括基礎(chǔ)管理、門診管理、住院管理、醫(yī)保信息管理、參保人滿意度等方面。具體根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核指標(biāo)（試行）》（見附件1，以下簡(jiǎn)稱《指標(biāo)》）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一醫(yī)療服務(wù)管理情況進(jìn)行考核。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分為四級(jí)。滿分1000分，考核得分在950分以上的為AAA級(jí)；800-950分為AA級(jí)；600-800分為A級(jí)；600分以下為無級(jí)別。

三、考核分級(jí)的組織管理

全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)分級(jí)每年進(jìn)行一次。

考核評(píng)價(jià)分級(jí)工作由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門組織實(shí)施。省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)分級(jí)工作的組織協(xié)調(diào)。

各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，雙重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)合組織考核評(píng)價(jià)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定按以下權(quán)限進(jìn)行管理：縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)A級(jí)及以下級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定；市（州）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)市（州）本級(jí)A級(jí)以下和全市AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定；省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定。

四、考核分級(jí)的程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)從A級(jí)起步，每年評(píng)價(jià)一次，連續(xù)兩年評(píng)為A級(jí)的，可參加AA級(jí)評(píng)定，已開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理的地區(qū)可直接啟動(dòng)AA級(jí)評(píng)定工作；連續(xù)兩年被評(píng)為AA級(jí)的，可參加AAA級(jí)評(píng)定。

考核評(píng)價(jià)分級(jí)按照申請(qǐng)、考評(píng)、審定、公示、公布、備案的程序進(jìn)行，所有程序均應(yīng)堅(jiān)持公開、公平、公正的原則。

（一）申請(qǐng)：終了，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《指標(biāo)》規(guī)定的內(nèi)容對(duì)本機(jī)構(gòu)上一醫(yī)療服務(wù)管理情況進(jìn)行自評(píng)，并于每年元月底前向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門提交自評(píng)報(bào)告和評(píng)級(jí)申請(qǐng)表（見附件2）。逾期不提交申請(qǐng)的，按無級(jí)別評(píng)定。

（二）考評(píng)：各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門組織衛(wèi)生行政部門、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家，按照《指標(biāo)》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)分（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表見附件3）。

（三）審定：各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，按照管理權(quán)限確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別。超出本地權(quán)限的，由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門簽署意見，分別報(bào)市（州）和省人力資源和社會(huì)保障部門復(fù)核審定。

（四）公示：各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)將評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及擬評(píng)定結(jié)果向社會(huì)公示，并設(shè)立投訴電話和信箱以接受群眾監(jiān)督、公示期為一個(gè)月。對(duì)群眾提出的投訴，由負(fù)責(zé)審定的人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)復(fù)核結(jié)果確定級(jí)別。

（五）公布：對(duì)考核評(píng)定結(jié)果，由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過網(wǎng)站或當(dāng)?shù)刂饕侣劽襟w向社會(huì)公布。

（六）備案：考核評(píng)價(jià)工作結(jié)束后，各地人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)定匯總表（見附件4）逐級(jí)匯總上報(bào)至省人力資源和社會(huì)保障廳備案。

五、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理

各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)分級(jí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。

（一）對(duì)AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全額返還上醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，并采取自我管理為主與抽查相結(jié)合方式進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年稽核一次。

（二）對(duì)AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終按不低于80%的比例返還上醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，并采取自查和檢查相結(jié)合的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每季度稽核一次。

（三）對(duì)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終按不低于60%的比例返還上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每月稽核一次。

（四）對(duì)評(píng)定為無級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終不予兌付上醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，并作為重點(diǎn)檢查對(duì)象，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每月稽核兩次。

六、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，已獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在下考核評(píng)分中，未達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，A級(jí)由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門直接取消，AA級(jí)、AAA級(jí)由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門按管理權(quán)限分別上報(bào)重新評(píng)定。

在日常監(jiān)督中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被舉報(bào)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或有弄虛作假等行為的，應(yīng)下達(dá)限期整改通知；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、群眾投訴問題較多或造成惡劣社會(huì)影響的，應(yīng)降低或取消級(jí)別；對(duì)偽造醫(yī)療文書或以其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，取消級(jí)別，直至取消定點(diǎn)。

被降低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不可恢復(fù)原級(jí)別，被取消級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不可申請(qǐng)?jiān)u級(jí)。

七、工作要求

AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定數(shù)量應(yīng)兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和類別級(jí)別構(gòu)成等因素、起步階段，原則上不超過本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。各市（州）人力資源和社會(huì)保障部門要結(jié)合本地實(shí)際制定出臺(tái)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化《指標(biāo)》評(píng)分操作辦法。

各地在考核中，要認(rèn)真組織好醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查（見附件5），充分考慮參保人員的意見。評(píng)定方式要堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，確保質(zhì)量，寧缺勿濫。

省醫(yī)保局將根據(jù)全省實(shí)際，定期對(duì)《指標(biāo)》進(jìn)行修訂。省人力資源和社會(huì)保障廳將建立全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，向社會(huì)公眾提供公開查詢系統(tǒng)。各地要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)信息維護(hù)工作，確保信息及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。

附件：

1、湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核

指標(biāo)（試行）

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)級(jí)申請(qǐng)表

3、湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核評(píng)分表

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核匯總表

5、醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查問卷表

二○一○年十二月十六日