第一篇：疼痛科病歷書寫

疼痛科常見病種標準病歷（電子版知識庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經痛、舌咽神 經痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經痛急性帶狀皰疹 神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛7.癌痛8.骨質疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現病史 查房記錄系統回顧 病情記錄既往史 實驗室檢查結果記錄各 種治療記錄個人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經根干叢阻滯月經生育史。。。家族史 階段小結 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉科記錄專科情況 接收記錄 疑難 病人討論記錄實驗室及器械檢查 搶救記錄 請會診記錄病歷摘要 會診記錄 死亡病 人討論記錄病史小結 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫療文書 患方住院授 權委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫患溝通表 麻醉同意書 手術同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責任書特殊操作/手術同意書 盡量數據化感染個 案登記表 病歷參考：神經內科、骨科、康復科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風濕 免疫科 1.頭痛 反復主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現病史：10（1-100）年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患。患病以來精神可，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

2.三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于２年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘，突發突止，間歇期不痛，一天發作２～３（數）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。專科查體： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛（第一二三支）。

3.頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等。現為求進一步診治入我院。患病以來，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出專科情況：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮。患肢肱二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍。霍夫曼征（—）VAS 評分 6-8 分。輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄，C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出，TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。

4..肩周炎 主訴:右/左肩疼痛３月，加重伴活動障礙１０天 現病史: 入院前３月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重，無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視，未予以特 殊治療。入院前１０天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制，肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 專科情況：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、，臂叢牽拉試驗（－）引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ評分７分。輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。患者無會陰部麻木、大小便失禁。現為求進一步診治入我院。患者 6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg。患者 3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以來精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗（），屈頸試驗，仰 臥挺腹試驗（）字試驗（-）（），4，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

6.帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛，為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院。患者發病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒，食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛（＋）。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音（—）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯，局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾病：治療糖尿病，高血壓。

7.癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.專科查體:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺。予對，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥

8.骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛，疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科。患者自患病以來精神略差，因疼痛影像睡眠，大便較干燥，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后，屈頸試驗（-）臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗（-），仰，4挺腹試驗（-）字試驗（-）。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。

現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg，最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病？”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史，預防接種不詳。

個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。

月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。

婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。

家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。

T：36.3℃ 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發育正常，營養中等，對答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見黃染，未 見皮下出血點、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，結膜無充血，雙側瞳孔等圓等大，D=3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓 痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點；雙腮腺區無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側乳房正常對 稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；脈率 84 次/分，節律齊，無脈搏短礎、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢 關節無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔 暫缺。初步診斷：高血壓病 2 級 糖尿病？ 記錄者： 助 檢 查**** 晉 安 區 醫 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *** 科別 內科 床號 13 住院號 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，***，男，57 歲，以“腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月。”為主訴入院。入院前 3 個月，無明顯誘因出現腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當時未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個月前 出現氣促，下肢浮腫，進行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無改善，今再次就診我院，門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結核”等病史。入院查體：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點、淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側瞳 孔等大等圓,直徑約 3mm,對光反射靈敏, 口唇無紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無移動性濁音陽性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區無叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能。患者年齡較大，故應注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計劃：1.完善各項相關檢查；2.予以肝氨護肝、丹參酮改善循環、補充白蛋白，利 尿等處理。二線林民忠主治醫生看過病人后，指導上述治療。*** 晉 安 區 醫 院 出 院 記 錄 姓名 住院 手術 ** 性別 男 年齡 45 歲 出院 病區病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院號 30444 住院 X 片號 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理號 入院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高脂血癥 3.空腹血糖受損? 出院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損 4.Ⅰ度房室傳導阻滯 5.上呼吸道感染 住院經過（主要病史、體征、重要檢查及檢查號、病情、治療、轉歸）患者**，男，45 歲，以“反復頭暈半年，加劇一周。”為主訴入院，緣于入院前半年，無明顯誘 因出現頭暈，呈持續性，休息可改善，反復發作，無視物旋轉、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴、言語含糊，曾就診我院門診，TCD 示： 查 腦動脈、椎基底動脈供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，診斷為“腦動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀 改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無改善，遂求診我院，擬“腦 動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 68 次/分，心律齊，各瓣 膜聽診區未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分； 雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗陰性，雙巴氏征陰性。入院 輔檢: TCD 示：腦動脈、椎基底動脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：Ⅰ度房室傳 導阻滯，血常規:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、腎功、心肌酶正常，診斷明 確，予改善循環、降脂、抗感染等治療，頭暈好轉，無咳嗽、咳痰，一般情況好，可予辦理出院。出院醫囑：1.門診隨診。2.帶藥：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院醫囑接住院經過下行書寫。

第二篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第三篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業:病史陳述者:；發病節氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按；1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間；3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時

職業: 病史陳述者: 發病節氣 可靠程度： 主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現的先后列出.現病史:根據主訴分析,疾病發生,發展及診療過程,自此次患病出現第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發病時的狀態,如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間及程度.3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是間歇性發作,是進行性加重還是逐漸好轉或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發病后治療的主要經過,做過何種檢查,檢查結果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經治醫療機構,科室名稱等.6.一般情況:發病后的精神與體力狀態,體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列出.既史往:對病人過去的健康狀態及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內分泌系統:有無發育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經泌乳,肥胖等病史.循環系統:有無心慌,胸悶,心前區壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發熱,盜汗史.消化系統:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統:有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統:季節性喘促,過敏史,是否經常出現過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統:有無關節及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經系統:有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經常出現失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數等.預防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經歷地區,特別要注意自然疫源地及地方病流行區.(2)居住環境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經帶胎產情況.月經史記錄格式為: 月經生育史:初潮年齡 末次月經時間(或絕經年齡).月經周期(天)3～6天、間隔天數28～30天

生育史:應包括妊娠次數,生產次數及生產情況(包括流產,引產),避孕藥的使用情況及絕育手術等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養狀態(良好,中等,不良),意識狀態(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(走路時的頻率,節律,方式和姿態).望形,望態,面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結節(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態;毛發.淋巴結:全身或局部淺表淋巴結(耳前,耳后,乳突區,枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數目,大小,質地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(顏色,色澤,疏密度,有無脫發,脫發的類型),頭顱大小,形態,壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態,對稱,對光及調節反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質, 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結節,震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態,有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節律,運動(兩側對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發感.叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.聽:呼吸音(性質,強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.心臟:望:心前區隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.觸:心尖搏動的性質及位置,范圍,節律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現的時期,最響部位,性質,傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率,節律(規則,不規則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質,緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態,疝,蠕動波,上腹部搏動.觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態,邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質地(質軟,質韌,質硬),表面形態及邊緣,壓痛,搏動,肝區摩擦感.膽囊:大小,形態,壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質地,表面形態,有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質地,表面狀態,敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態,質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區叩擊痛,胃泡鼓音區,脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區.聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.四肢與關節:關節變形(梭形關節,爪形手,膝內翻,膝外翻),形態異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據病情需要作相應的檢查).神經系統:腦神經:嗅神經,視神經(視野,眼底),動眼神經,滑車神經和展神經,三叉神經,面神經,位聽神經,舌咽神經和迷走神經,副神經,舌下神經.感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,不隨意運動.角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.專科情況:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.(2)髖關節檢查:Thomas征,“4”字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.(3)膝關節檢查:浮髕試驗,側方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.(4)肩關節檢查:Dugas征.(5)肘關節檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫院,血常規結果.年 月 日 醫院,尿常規結果.年 月 日 醫院,心電圖.年 月 日 醫院,X線結果.年 月 日 醫院,生化檢查結果.年 月 日 醫院,其他檢查結果

住院醫師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發病入院主訴與入

院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數字，如

一、病例特點)，后接病例特點各項內容。病例特點具體內容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現病史)。

2）主要臨床表現：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發生部位。

5）、輔助檢查資料結果：三大常規、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫辨病辨證分析：中醫辨病辨證依據書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結論.5、初步診斷：

(1)中醫診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫疾病診斷時,中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷.(2)西醫診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫診斷依據及西醫鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發癥,不要求對所有疾病進行分析。

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內容,不得過于簡單.內容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫治療原則,藥物及有關內容;中醫的治法,方藥;③對調攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現的癥狀、體征和并發癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理；9）臨時處理的依據、方法和效果；；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；；11）有關病史的補充資料；；12）修正診斷或補充診斷及其依據；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現的癥狀、體征和并發癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由； 9）臨時處理的依據、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫囑執行

中醫針灸科病歷書寫要求

一,專科檢查

本專科檢查的重點是神經系統、運動系統等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據中應有經絡辨證內容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數;電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.(3)入院診斷.(4)診療經過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8)醫師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫師于接班后24小時內完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結,包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經過,包括已經完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8)醫師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫師,應寫交接班記錄.同一科室由監護室轉入普通病房應寫交班記錄.六,轉科記錄書寫格式及要求

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成.轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,轉科目的及注意事項或轉入診療計劃,醫師簽名等.1.轉出記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出時間,轉入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經過.(5)目前情況,包括查體和轉科理由.(6)轉科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉科后注意事項.(8)醫師簽名.2.轉入記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出科別,轉入時間.(2)轉入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉入后診療計劃及措施.(6)醫師簽名.注意:轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉入記錄的重點是轉入本科后根據病情制定的診療計劃.七,階段小結書寫格式及要求

階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結.階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫師簽ming等.階段小結(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數.(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經過.(4)診斷變更的理由及依據和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7)醫師簽名.注意:患者住院30天內必須有階段小結.當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結,也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉科記錄可代替階段小結,再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算.。

第四篇：病歷書寫

一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發現血糖升高1個月。現病史(history of present illness)現病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內容應包括：

1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。5．記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

6．診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現病史時應注意：

1．凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。

2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。

4．現病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。5．現病史描寫的內容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統回顧。系統回顧(review of systems)呼吸系統：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。

循環系統：心悸、氣促、咯血、發紺，心前區痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史等。

內分泌系統及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。神經精神系統：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統：關節腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。

2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業和工作條件 有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經時間(或絕經年齡)并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。

生育情況按下列順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發的生長及分布。淋巴結：

全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環)，瞳孔(大小、形態、對稱或不對稱、對光反射及調節與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。心：

視診 心前區隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節律(規則、不規則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結節、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等)。外生殖器：

根據病情需要作相應檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫護人員在場，必要時請婦科醫生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動度，有無畸形(側凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經系統其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。

實驗室及器械檢查

記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核?”

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。