第一篇：內分泌科常見病歷的書寫

主訴定義：患者本次住院需要解決的最主要問題，用一句話總結、概括出來，就是主訴。所以主訴的定義.是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質、持續時間或醫療保健需求”。

書寫要求：

精練準確：癥狀不能太多，不要超過20個字。癥狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多的將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“發熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。

書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式：統一選用阿拉伯式數字主要是由于國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語：主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫學術語。

因兩組不同疾病的癥狀就診時分段書寫：不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫： “高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。”

要能反映出第一診斷的疾病特點：有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。對于不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫師認真問診后應將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發熱2天”。發熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。

描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體癥、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前??。主訴的時間和現病史不一致。

選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則

書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有癥狀，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經手術切除后不做后續治療或后續治療已做完，出于保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：“食管癌術后6月，要求住院復查”。

現病史：是記述患者病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。

內容和程序①起病情況與患病的時間。包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。如果先后出現數個癥狀或體征，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

②主要癥狀的特點：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續數日或數周，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關系，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。

③病因與誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫師不可不加分析而完全記入病史中。病情的發展與演變

④病情的發展與演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現，都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步發展為肺氣腫和肺心病，出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復發熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規律應出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時，也應記錄于現病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。診治經過

⑥診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

⑦病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

系統回顧 ：系統性地、完整地回顧病人的資料。

目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫生所忽略或遺漏的內容。同時作為實習醫師大病例中不可缺少的一部分。

內容：

①呼吸系統：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛。

②循環系統：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區疼痛、水腫。

③消化系統：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿生殖系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。

⑤造血系統：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內分泌及代謝系統：食欲亢進；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變

⑦神經精神系統：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、實力障礙、情緒狀態、智能改變。

⑧運動系統：關節疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

日常病程記錄要求

（1）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（2）日常病程記錄的內容包括患者的自覺癥狀，心理狀態，情緒變化，睡眠，飲食狀況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變，并發癥的發生或進一步詢問到的重要病史均應詳細記入，各項化驗結果的分析和判斷以及對診斷和治療的價值，診療操作及手術的操作過程。治療的效果及其反應，重要醫囑的更改及其理由。目前的病情分析及將來的診療意見及計劃。本科上級醫生和主任的診療意見。新診斷的確定及原有診斷的修改、補充并說明其依據。當班醫生在當班期間的診療工作也應記入。最后一次病程記錄應記錄出院時的病情，交代門診隨訪的注意事項及有關搶救情況記錄。

內分泌內科病歷內容及書寫要求

內分泌內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史 應注意生長、發育史，重大手術、創傷（含頭顱產傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應詢問月經、生育史，有無產后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經不育、某些侏儒、身材高大、發育偏早偏晚、高血壓、禿發、多尿等未必由內分泌病引起，應注意鑒別。

甲亢病人應描述其代謝亢進癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發生及發展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數甲亢可為絨毛膜癌所致，應警惕。診斷甲亢時，應除外神經官能癥及結核、肝炎等。

糖尿病人應具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對可能的并發癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經系統病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細心觀察，詳細記錄。另外，對易并發的各種感染、結核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應注意發現。應記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應。

內分泌病可由內分泌系統以外的病變引起，如結核病引起腎上腺皮質功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質功能亢進或不足、尿崩癥等，應先復習有關的基本知識，然后動手采集病史，作體格檢查。

（二）休格檢查 應注意血壓、體溫、發育、營養、身高、體重、體態、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容；有無肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發及皮下脂肪分布，必要時測定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無粘液水腫；頭顱形態；有無突眼、眼瞼浸潤、白內障、屈光不正；牙齒有無脫落；甲狀腺大小，有無結節、震顫及血管雜音；心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動脈搏動是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進；有無手足搐搦。面神經叩擊及束臂加壓試驗情況。

（三）檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規檢驗及有關的各種內分泌功能測定，激素或其代謝產物的測定，血電解質及鈣、磷水平測定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對許多內分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時，須考慮活組織檢查。

（四）診斷 內分泌病的診斷應包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進癥等。功能診斷有時須有關激素水平測定及功能試驗后提出。最后爭取作出病理及病因診斷。（張本立）

內分泌內科病歷舉例

（一）首 次 病 程 記 錄

胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族。因“怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余”入院。

（1）病人自述2005年1月始覺乏力、怕熱、多汗、有時心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動時全身發抖。經本市市人民醫院門診發現甲狀腺腫大收入院。當時檢驗：T4：258mmol/L(20μg/dl), T3：4.62nmol/L；診斷“甲狀腺功能亢進癥”，給予他巴唑每日30mg，2個月后好轉出院，繼續服藥8個月，病情穩定，自行停藥。半年后上述癥狀再現，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自2007年開始月經紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉為竇性。4月10日復查仍為心房纖顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門診診斷為“甲狀腺功能亢進癥”而收治。病程中無胸痛、咳嗽、咯血史。無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無尿痛、尿急、尿頻史。（2）否認高血壓病史。無外傷手術史。無藥物過敏史。（3）體格檢查：體溫380C, 脈搏：120±/min, 呼吸：20/min, 血壓：150/80mmHg。發育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤多汗，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，無禿發。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細震顫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側同大等圓，對光反應靈敏，調節反應及粗測視力正常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好。鼻竇無壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，但有頸動脈搏動。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質地較柔軟、光滑，無結節，兩上極可觸及細震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。胸廓無畸形，乳房對稱，未見異常。肺部語音震顫兩側相等。叩診反響正常。聽診呼吸音清晰，無摩擦音及干、濕羅音。心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心前區無局限膨隆。無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區均無叩擊痛。無移動性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無叩痛。無杵狀指、趾。關節無紅腫、畸形、運動障礙。雙手細震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進，兩側對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。（4）輔助檢查：甲狀腺功能檢查

T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。初步診斷

1．甲狀腺功能亢進

毒性彌漫性甲狀腺腫

2．心房顫動，持續性

診斷依據：

本病例具有下列特點：

1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經紊亂、量少，經期延長2年。

2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細震顫，皮膚濕潤等典型高代謝癥候群表現。

3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度增大，有細震顫及血管雜音。

4．檢查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。根據以上特點，甲狀腺功能亢進，合并心房纖顫的診斷可以成立。鑒別診斷：

1．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：該病早期表現甲狀腺功能亢進。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現甲狀腺功能亢進，故該病可以除外。

2．單純性甲狀腺腫：此病T3、T4不增高，甲狀腺無細震顫及血管雜音，該病可以除外。

3．繼發性甲狀腺功能亢進：病人無頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發性甲狀腺功能亢進。

4．心房纖顫：須考慮有無由風心、冠心病引起心房纖顫的可能性。該患者因無反復發熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除這些可能性。診療計劃

1．內分泌科一級護理，低碘高熱量飲食，注意休息及保暖，避免情緒波動。2．作甲狀腺功能測定（T3、T4、TSH等），基礎代謝率測定，甲狀腺攝131I率，甲狀腺同位素掃描，大生化；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體等；

3．血、尿、糞常規檢驗；胸片，心電圖，心臟彩超，動態心電圖；眼眶CT。4．待相關檢查結果回報，綜合病情并根據病情演變選擇以下治療方案中的一種或兩種治療方案①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術。

5.請相關科室會診，協助制定診治方案。

簽 名: 手 簽: 內分泌內科病歷舉例

（二）首 次 病 程 錄

患者，李剛，男性，57歲，已婚，漢族。因“口干、多飲、多尿5年，加重伴四肢麻木、視物模糊1月”入院。

（1）患者5年來無明顯誘因逐漸出現口渴、多飲、多尿癥狀。每日飲水量約4000毫升，尿量與飲水量相近，同時伴有易饑餓感，進食量較前增加，但體重逐漸減輕。曾在當地鄉鎮醫院就診化驗血糖。當時空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。確診為糖尿病，在醫生建議下開始飲食控制并口服降糖藥物治療（口服二甲雙胍片，0.5g，每日三次），服藥2周后，自覺口渴、多飲、多尿癥狀明顯緩解，復查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用藥物，之后未定期監測血糖。1月前患者因未飲食控制，生活不規律，再次出現口渴、多飲、多尿等不適。同時伴有雙側手足末端麻木，偶有刺痛感覺，雙眼視物模糊。在我院門診化驗空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，為求進一步診治“糖尿病”收住我科，發病以來，體重減輕減輕約5公斤，大便正常。（2）高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg,平時口服復方降壓片血壓 控制在140/80mmHg 左右。無外傷史無輸血史無胰腺炎病史。無肝炎史無結核病史。否認冠心病史及腦血管病史，無藥物及食物過敏史。（3）生命體征T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，發育正常，營養良好，舌質略干，結膜無蒼白，全身皮膚無破潰，甲狀腺未觸及腫大雙肺呼吸音清心音正常節律規整，心率86 次/分，腹軟無肌緊張，肝脾未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。體重85 公斤身高170 厘米。（4）輔助檢查；同門診

初步診斷

1.2型糖尿病

糖尿病性神經病變 2.高血壓病3級（高危）診斷依據：

本病例具有下列特點：

1．中年男性，病史5年，有口干、多飲、多尿、消瘦、易饑、四肢麻木、視物模糊等癥狀。

2．T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，發育正常，營養良好，舌質略干，心肺腹（-），雙下肢無浮腫。

3．檢查空腹血糖18mmol/L尿常規尿糖3+ 鑒別診斷：

1． 尿崩癥：多尿明顯，完全性尿崩每日尿量多達6—12L，嚴重者可達20L以上。部分性尿崩每日尿量約2500ml-5000ml。夜尿無減少，頻繁排尿、影響睡眠休息。脫水征象明顯 皮膚干燥，唾液減少，體重下降。病人納差，便秘，倦怠、無力頭痛。嚴重者可出現精神志改變、高熱、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。該患者無上述突出表現，可排除。2． 甲狀腺功能亢進癥：可伴有糖耐量減低，血糖略升高，但有明顯心慌、怕熱，情緒改變等癥狀，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。

3.嗜鉻細胞瘤：是起源于腎上腺髓質、交感神經節、和體內其它組織嗜鉻細胞的腫瘤，腫瘤細胞合成、貯存和釋放大量兒茶酚胺，包括腎上腺素和去甲腎上腺素，引起持續性或陣發性高血壓以及血管舒縮功能紊亂和代謝紊亂的臨床疾病。高血壓為陣發性、持續性高血壓或在持續性高血壓的基礎上陣發性加重。常合并體位性低血壓表現，特異性可高達95%以上。血及尿中兒茶酚胺及其代謝產物明顯增加，腎素與醛固酮分泌可導致低血鉀。診療計劃

1．內分泌科常規護理，低鹽低脂糖尿病飲食，規律生活作息時間，戒煙酒，避免情緒大喜大悲，調整心態，積極配合醫生治療。

2．完善大生化；血尿糞常規，OGTT＋胰島素釋放試驗＋C肽釋放試驗，尿蛋白定量，胸片，EKG，BUS（心臟、肝膽胰脾雙腎）；眼科會診，四肢多普勒血流圖及感覺電生理障礙檢查，肌電圖，骨密度測定等檢查。

3．根據患者個體情況制定合理的飲食運動處方。進行“糖尿病自我監測和管理”等糖尿病教育的宣講，4.全面分析病情，酌情選擇口服藥物或（和）注射胰島素等綜合治療方案

簽 名: 手 簽:

第二篇：疼痛科病歷書寫

疼痛科常見病種標準病歷（電子版知識庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經痛、舌咽神 經痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經痛急性帶狀皰疹 神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛7.癌痛8.骨質疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現病史 查房記錄系統回顧 病情記錄既往史 實驗室檢查結果記錄各 種治療記錄個人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經根干叢阻滯月經生育史。。。家族史 階段小結 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉科記錄專科情況 接收記錄 疑難 病人討論記錄實驗室及器械檢查 搶救記錄 請會診記錄病歷摘要 會診記錄 死亡病 人討論記錄病史小結 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫療文書 患方住院授 權委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫患溝通表 麻醉同意書 手術同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責任書特殊操作/手術同意書 盡量數據化感染個 案登記表 病歷參考：神經內科、骨科、康復科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風濕 免疫科 1.頭痛 反復主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現病史：10（1-100）年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患。患病以來精神可，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

2.三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于２年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘，突發突止，間歇期不痛，一天發作２～３（數）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。專科查體： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛（第一二三支）。

3.頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等。現為求進一步診治入我院。患病以來，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出專科情況：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮。患肢肱二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍。霍夫曼征（—）VAS 評分 6-8 分。輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄，C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出，TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。

4..肩周炎 主訴:右/左肩疼痛３月，加重伴活動障礙１０天 現病史: 入院前３月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重，無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視，未予以特 殊治療。入院前１０天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制，肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 專科情況：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、，臂叢牽拉試驗（－）引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ評分７分。輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。患者無會陰部麻木、大小便失禁。現為求進一步診治入我院。患者 6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg。患者 3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以來精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗（），屈頸試驗，仰 臥挺腹試驗（）字試驗（-）（），4，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

6.帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛，為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院。患者發病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒，食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛（＋）。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音（—）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯，局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾病：治療糖尿病，高血壓。

7.癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.專科查體:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺。予對，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥

8.骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛，疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科。患者自患病以來精神略差，因疼痛影像睡眠，大便較干燥，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后，屈頸試驗（-）臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗（-），仰，4挺腹試驗（-）字試驗（-）。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。

現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg，最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病？”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史，預防接種不詳。

個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。

月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。

婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。

家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。

T：36.3℃ 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發育正常，營養中等，對答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見黃染，未 見皮下出血點、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，結膜無充血，雙側瞳孔等圓等大，D=3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓 痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點；雙腮腺區無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側乳房正常對 稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；脈率 84 次/分，節律齊，無脈搏短礎、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢 關節無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔 暫缺。初步診斷：高血壓病 2 級 糖尿病？ 記錄者： 助 檢 查**** 晉 安 區 醫 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *** 科別 內科 床號 13 住院號 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，***，男，57 歲，以“腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月。”為主訴入院。入院前 3 個月，無明顯誘因出現腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當時未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個月前 出現氣促，下肢浮腫，進行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無改善，今再次就診我院，門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結核”等病史。入院查體：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點、淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側瞳 孔等大等圓,直徑約 3mm,對光反射靈敏, 口唇無紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無移動性濁音陽性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區無叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能。患者年齡較大，故應注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計劃：1.完善各項相關檢查；2.予以肝氨護肝、丹參酮改善循環、補充白蛋白，利 尿等處理。二線林民忠主治醫生看過病人后，指導上述治療。*** 晉 安 區 醫 院 出 院 記 錄 姓名 住院 手術 ** 性別 男 年齡 45 歲 出院 病區病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院號 30444 住院 X 片號 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理號 入院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高脂血癥 3.空腹血糖受損? 出院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損 4.Ⅰ度房室傳導阻滯 5.上呼吸道感染 住院經過（主要病史、體征、重要檢查及檢查號、病情、治療、轉歸）患者**，男，45 歲，以“反復頭暈半年，加劇一周。”為主訴入院，緣于入院前半年，無明顯誘 因出現頭暈，呈持續性，休息可改善，反復發作，無視物旋轉、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴、言語含糊，曾就診我院門診，TCD 示： 查 腦動脈、椎基底動脈供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，診斷為“腦動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀 改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無改善，遂求診我院，擬“腦 動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 68 次/分，心律齊，各瓣 膜聽診區未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分； 雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗陰性，雙巴氏征陰性。入院 輔檢: TCD 示：腦動脈、椎基底動脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：Ⅰ度房室傳 導阻滯，血常規:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、腎功、心肌酶正常，診斷明 確，予改善循環、降脂、抗感染等治療，頭暈好轉，無咳嗽、咳痰，一般情況好，可予辦理出院。出院醫囑：1.門診隨診。2.帶藥：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院醫囑接住院經過下行書寫。

第三篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。

第四篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第五篇：病歷書寫

、病歷書寫

病歷是最重要的醫療文書，也是臨床醫生寫得最多的醫療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內容中，花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法。

一、病歷的臨床價值及意義 關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發展史及醫學發展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。

對于醫院來說，病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢，也是醫院最寶貴的財富之一。這是因為，創建一個醫院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫院的“無價之寶”。因此，作為一名醫生，包括實習醫生，都應該寫好病歷，不斷地為醫院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發生、發展、轉歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫生的必由之路，對于臨床醫生來說，進行經驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質量的高低直接反映醫生的水平，是上級醫生考察醫生基本功的重要指標。

由此看來，病歷無論是對醫院、病人還是對醫生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。

二、病歷書寫的基本要求

首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統性指疾病的發生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為詢問病史和查體不仔細，或因書面表達能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統性方面，常常因為同學們不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷失去完整性，當同學們初步掌握了病歷的書寫內容后，自以為病歷的某些內容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內容，而造成病歷完整性的破壞。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點 其次，必須按時按質完成病歷的書寫。關于這一點，同學們應該養成一個好的習慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時完成病歷的書寫，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態度和工作責任心的體現。

第三，必須符合統一的格式。關于這一問題，不僅是病歷要求符合統一的格式，各類醫用文書，如各類申請單、醫學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結構，而將主要的精力用于文書的內容。另外統一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規定或世界慣例格式書寫。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。

三、病歷的內容及注意事項

嚴格地講，一份完整的病歷應包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單等內容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。

一份完整的入院病歷應包括：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關于這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如“漸進性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫主訴時應該注意：①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發生時間先后順序連續書寫；④主訴一般不超過20個字。㈢、現病史

現病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現病史難寫，主要難在要寫的內容不象病歷其它部分內容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現也是不同的，對于復雜的病例寫現病史還需要有一定的綜合能力和書面表達能力，加之同學們對疾病的認識及臨床經驗的不足，不能很好地把握疾病的特點，因而寫出來的病史不能反映疾病的特點。這些原因都可導致同學們感到現病史的難寫。盡管如此，并不是說現病史就沒有辦法寫好了，事實上，現病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現病史呢？

首先，采集準確詳細可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應該首先采集好病史，關于如何采集好病史，在前面的章節已經談到，在此不再重復。其次，要明確和熟悉現病史應該寫那些內容。簡言之現病史就是圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展經過和診治情況。具體而言，現病史的內容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統描述，包括癥狀發生的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內容在寫現病史前應該熟悉，寫完后應該檢查一下，所寫的現病史是否包括以上內容。

第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。寫過病歷的同學都有這樣的體會，臨床上難寫的或寫不好的病史，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因為，這類病史的特點不易把握，所以就覺得難寫。因此要想寫好病史，就應該把握住要寫的病史的特點。那么如何才能把握好病史的特點呢？最好的方法是“與教科書對比法”，所謂與教科書對比法，就是看教科書對病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點能夠充分體現出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過這一對比，就能較好地歸納總結出要寫的病歷的特點，并能發現那些癥狀、體征是有價值的鑒別診斷的依據。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點，寫什么象什么，而且能夠較好地體現診斷和鑒別診斷。

第四，以時間順序為主線來描述疾病發生發展及診治經過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復雜的病情，不知道到底應該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的最好方法就是，以時間順序為主線來寫疾病的發生、發展及診治經過，而關于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過程時，相同的過程應避免重復，應特別注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復出現，而且多次住院治療，在病歷的描述時就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經過都一一詳細反復地描寫，而應注意是否有新的癥狀和體征的出現或消失，特別要注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎的病人何時出現心功能代償不全，肝硬化的病人何時出現肝功能失代償的表現，是否有肝昏迷前期的表現等等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點突出。第五，要充分體現鑒別診斷，前面的章節提到在問診的過程中應始終體現“鑒別診斷”這一內容，在病歷書寫時也應該將這一內容充分體現，從某種意義上來說，所謂體現鑒別診斷，就是要注意描述與現癥有鑒別意義的陰性病史。

現病史中容易出現的問題主要有：①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細和系統的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內容常常遺忘，⑤醫學術語不規范。㈣、過去史、個人史、家族史 過去史的內容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預防接種史；外傷手術史；④藥物過敏史及長期服藥史；⑤系統回顧

個人史的內容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習慣；③職業、勞動環境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應記錄月經史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；②家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關于這三部分的內容，一般來說書寫上不存在什么問題，關鍵是不要遺漏項目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結果。②“系統回顧”書寫時應該寫有或無什么癥狀、體征，而不應寫有或無什么疾病；③有藥物過敏史的應該用紅筆注明；④有些項目特別是涉及病人的隱私，如果與現患疾病關系不大，可以從簡，不必深究。㈤、體格檢查

和現病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因為，體格檢查的內容相對固定，只需將查體的結果寫入相應的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫學術語準確描述查體得到的有關體征。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內容，從大的項目來說應包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經系統檢查、專科情況等內容。而在這些項目中，還包括一些具體內容，這些內容在有關體格檢查的方法一章中已經描述，這里不再重復。

注意事項：第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好，這是因為，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專科情況要體現專科的特點。㈥、實驗室檢查

內容包括：到病歷記載時為止的有關各項輔助檢查的結果。一般來說，血、尿、糞三大常規應在入院24小時內完成，如果的確沒有實驗室檢查結果，則應寫明“暫缺”。

關于這部分的書寫，一般不會有什么困難，值得注意的是，實驗室檢查結果的單位，應該用新的法定計量單位，不要用舊的或傳統的單位。㈦、摘要

摘要又稱為小結，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據全部病史及初步檢查的結果，通過綜合判斷分析，對病人現有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應以國際疾病分類為準。

實習醫生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫生簽名和實習醫生簽名，中間用“/”分開。

四、病歷質量自查法

病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，同學們自己往往心中沒有數，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實，一份病歷質量的高低，同學們自己完全可以判斷，其方法是重點檢查以下的內容：

㈠、檢查病歷是否按規定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目。

㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實。如：現病史是否包括了要求書寫的內容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內容等等。㈢、檢查診斷依據充足。根據病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結果，是否能夠導致診斷，這些依據是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個部分是否有關于鑒別診斷的內容，重點看現病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內容，通過這些內容，可以體現和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內容，其質量是不可能很高的。

另外檢查病歷質量還有一種方法，那就是依據病歷評分標準，自己給自己打打分。總之，寫好病歷是一名實習醫生乃至每一位醫生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷地總結才能寫好，因此，同學們應該下一番苦功，把病歷寫好。