第一篇：消化科病歷書寫鑒別診斷

一.急性腹痛腹瀉

1.急性細菌性痢疾：表現為腹痛，腹瀉，里急后重，解粘液膿血便等癥，并可查大便培養進一步鑒別；2.急性出血性小腸炎：腹痛、腹脹、腹瀉、便血，可有惡心嘔吐，發熱，大便培養無細菌生長，腹部平片對診斷有一定意義；3.克隆病：表現為腹痛、腹瀉，肛周膿腫、竇道、瘺管為其常見表現，腸鏡可明確診斷；4.腸道腫瘤：可有腹瀉水樣便、血便，腸鏡可助鑒別。

2.腹痛考慮：1.腸痙攣：為腸道平滑肌強烈收縮所致，常表現為一過性腹痛，無器質性病變，腸鏡可助鑒別；2.鉛中毒所致：患者為加油站職工，長期接觸汽油，不排除鉛中毒可能，鉛中毒可引起腹痛、腸梗阻；3.腹型癲癇：常有頭部外傷史、家族史，表現為反復發作的陣發性腹痛，抗癲癇治療有效，可查腦電圖以鑒別；4.腸道蛔蟲癥：如蛔蟲寄生部位腸段的蠕動障礙，可引起陣發性腹痛，腹脹、腸蠕動亢進，大便中可查到蟲卵。

3.慢性小腸假性不完全性梗阻：可繼發于多種疾病，可由藥物引起。該病有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、停止肛門排氣等表現，查體有腹部壓痛，無肌緊張，可聽到氣過水音，腸鳴音減弱或消失，有時呈高調，發熱及白細胞增高少見，腹部平片檢查顯示腸腔擴張，擴張腸管中液面不多或無液面，經胃管小腸低張造影有鑒別價值。

功能性腹痛：無器質性病變，腹痛呈持續性，且與生理活動無相關性，實驗室檢查結果與其癥狀不相符，目前研究認為它可能是一種中樞性疼痛，是由于正常的內調節信號在中樞神經系統放大，而非胃腸道本身的功能異常。二.結腸息肉

1.增生性息肉，一般并不惡變，預后良好；2.炎癥性息肉，又名假息肉，多見于潰瘍性結腸炎、慢性血吸蟲病、阿米巴腸炎等病變腸道中，與患者腸鏡不符合；3.腺瘤，為大腸的良性上皮性腫瘤，可進展至癌變，切除后容易復發。

三.克羅恩病可與潰瘍性結腸炎鑒別。兩者均屬炎癥性腸病，前者表現為反復發作的腹痛，可伴腹瀉或便秘；可伴瘺管、口腔潰瘍等腸外表現。內鏡檢查見跳躍式分布的縱形或匍行性潰瘍，周圍粘膜正常或增生呈鵝卵石樣，主要侵犯回腸遠段。后者表現為反復發作的粘液血便、腹痛等；罕見瘺管形成。內鏡檢查見結腸、直腸表淺潰瘍，呈彌漫性分布。四.頭暈

1.美尼爾病：有陣發性眩暈，可有耳鳴及聽力障礙，發作時可出現短暫的水平性眼震；2.腦梗塞：多見于老年人，常有動脈硬化及高血壓病史，起病較緩，可出現偏癱、失語并呈進行性加重，與本病不符，頭顱CT可助診斷；3.顱內腫瘤：可出現頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，偏身感覺障礙等，與本病不符，頭顱CT可以鑒別。五.嘔吐

1、急性胃炎，以上腹痛、惡心嘔吐為主訴，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，經對癥處理能較快好轉，血、尿淀粉酶正常，與本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心電圖顯示心肌梗死圖像，血、尿淀粉酶正常，與患者病情不符，可以排除。

嘔吐：本病可與消化性潰瘍等所致幽門梗阻嘔吐鑒別，后者為嘔吐宿食，查體腹部可聞及振水音，若患者治療后癥狀不緩解，必要時可行胃鏡排除。

1.急性胰腺炎：往往有膽石癥、膽道疾病等病史，有暴飲暴食、飲酒等誘發因素，表現為持續性上腹痛，食后加重，惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性膽囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，惡心、嘔吐，查體右上腹壓痛，莫菲氏征陽性，血淀粉酶可升高但一般不超過500蘇氏單位，血常規、B超可助診斷。

（1）神經性嘔吐：與情志相關，惡心較輕，嘔吐不費力，吐完可繼續進食，患者性格內向，食入即吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐并不費力，考慮本病可能，但患者嘔吐后不能再進食，又與神經性嘔吐有異，故診斷該病尚須排除器質性病變；（2）水電解質紊亂：低鈉、低氯可導致胃腸平滑肌痙攣，低鉀、低鎂可引起麻痹性腸梗阻，可有相應電解質異常證據，患者入院時電解質正常，血鎂回報亦正常，可排除；（3）甲狀腺功能亢進：患者甲狀腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠試驗陰性，可以排除；（5）顱腦病變：往往有頭痛、噴射樣嘔吐，病理征陽性，與本病不符。六.慢性結腸炎

1.腸易激綜合征：常與情緒、飲食等因素有關，腸鏡檢查可以鑒別；2.大腸癌：表現為排便習慣與糞便性狀的改變，腹痛，黑便，貧血等，有時可及腹部包塊，腸鏡檢查可予鑒別。七.肝硬化腹水可與結核性腹水鑒別，后者多有腹外結核病史，有發熱腹痛等癥狀，不難鑒別。

八.1.消化性潰瘍：常有節律性、周期性腹痛，查胃鏡可明確診斷；2.功能性消化不良：可有飯后腹脹，噯氣等癥，但無器質性病變，無腹部手術史，胃鏡可助鑒別；3.胃癌：常有消瘦、納差、乏力、黑便等癥，與本病不符，查胃鏡可以鑒別。九.黃疸

黃疸原因考慮：1.原發性膽汁性肝硬化：瘙癢，脂肪瀉，有梗阻性酶譜，抗線粒體抗體多為陽性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗體測定可助診斷；3.繼發性膽汁性肝硬化：結石、腫瘤、良性狹窄等各種原因使肝外膽管長期梗阻引起，除了肝硬化表現外，往往有原發病的各種表現，自身抗體陰性，可通過B超、CT鑒別。

肝細胞性膽汁淤積性黃疸：1.肝外膽汁淤積性黃疸：結石、腫瘤、良性狹窄等各種原因使肝外膽管梗阻引起，往往有原發病的各種表現，自身抗體陰性，目前腹部CT、ERCP不支持該診斷，必要時可復查腹部CT；2.肝內梗阻性膽汁淤積性黃疸：可見于原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、肝內膽管結石等病，ERCP可排除這些疾病。十.上消化道出血

1.消化性潰瘍伴出血：既往常有“消化性潰瘍”病史，可行胃鏡以明確；2.急性胃炎伴出血：多有服藥史、應激病史，與本病不符，胃鏡檢查可予確診；3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表現，B超、胃鏡檢查可以鑒別；4.消化道腫瘤：常有納差、消瘦，貧血，有時腹部可及包塊，胃鏡檢查可以鑒別。

急性胃粘膜病變伴出血：多見于嚴重創傷、大手術、顱內病變等應激狀態，胃鏡下可見胃粘膜多發性糜爛，伴有點狀或片狀出血，有時可見淺小潰瘍，患者有腦梗塞，本病應考慮。十一.消化性潰瘍

鑒別診斷：1.慢性胃炎：有上腹部不適，可有噯氣、反酸等表現，胃鏡可以鑒別。2.功能性消化不良：可有飯后腹脹，噯氣等癥，但無器質性病變，胃鏡可以鑒別；3.胃癌：常有消瘦、納差、乏力、黑便等癥，與本病不符，胃鏡檢查可以鑒別。十二.便血

潰瘍性結腸炎：有膿血便、腹痛、發熱等異常表現，腸鏡檢查可見結、直腸表淺潰瘍，可復查腸鏡以明確。2.缺血性腸炎：患者為老年女性，有高血壓、冠心病、腦梗塞史，本次發病為急性起病，既往無腹痛、便血病史，需考慮本病可能，可復查腸鏡以進一步明確。3.抗生素相關性腸炎：尤其是血性腹瀉，常見于用青霉素類藥后或使用中，病變主要位于右側結腸，而患者近期無抗生素使用史，可以排除該病。4.細菌性痢疾：腹痛、腹瀉，里急后重，解粘液膿血便，與本病不符，可查大便培養以進一步鑒別。

十三.1.巨幼細胞性貧血：患者紅細胞、血小板細胞減少，大細胞貧血，肝脾不腫大，軀體、四肢常有瘀斑瘀點出現，長期食欲不振。如血清葉酸、VitB12水平低可確診。2.再生障礙性貧血：紅細胞、血小板細胞減少，若骨髓增生減低、非造血細胞增多可確診。3.骨髓增生異常綜合征：若外周血及骨髓見一系或一系以上病態造血，骨髓活檢見幼稚前體細胞異常定位，可確診。

十四.應與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌相鑒別。

十五.便秘原因考慮：1.功能性便秘：有排便困難，大便次數減少等癥狀，但無腸道器質性病變，可查腸鏡以鑒別。2.腸道腫瘤：除有便秘情況外，可有腹痛、黑便、消瘦等癥，有時腹部可及包塊，腸鏡結果可助鑒別。

第二篇：疼痛科病歷書寫

疼痛科常見病種標準病歷（電子版知識庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經痛、舌咽神 經痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經痛急性帶狀皰疹 神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛7.癌痛8.骨質疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現病史 查房記錄系統回顧 病情記錄既往史 實驗室檢查結果記錄各 種治療記錄個人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經根干叢阻滯月經生育史。。。家族史 階段小結 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉科記錄專科情況 接收記錄 疑難 病人討論記錄實驗室及器械檢查 搶救記錄 請會診記錄病歷摘要 會診記錄 死亡病 人討論記錄病史小結 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫療文書 患方住院授 權委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫患溝通表 麻醉同意書 手術同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責任書特殊操作/手術同意書 盡量數據化感染個 案登記表 病歷參考：神經內科、骨科、康復科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風濕 免疫科 1.頭痛 反復主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現病史：10（1-100）年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患。患病以來精神可，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

2.三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于２年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘，突發突止，間歇期不痛，一天發作２～３（數）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。專科查體： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛（第一二三支）。

3.頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等。現為求進一步診治入我院。患病以來，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出專科情況：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮。患肢肱二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍。霍夫曼征（—）VAS 評分 6-8 分。輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄，C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出，TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。

4..肩周炎 主訴:右/左肩疼痛３月，加重伴活動障礙１０天 現病史: 入院前３月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重，無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視，未予以特 殊治療。入院前１０天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制，肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 專科情況：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、，臂叢牽拉試驗（－）引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ評分７分。輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。

5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。患者無會陰部麻木、大小便失禁。現為求進一步診治入我院。患者 6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg。患者 3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以來精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗（），屈頸試驗，仰 臥挺腹試驗（）字試驗（-）（），4，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

6.帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛，為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院。患者發病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒，食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛（＋）。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音（—）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯，局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾病：治療糖尿病，高血壓。

7.癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.專科查體:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺。予對，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥

8.骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛，疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科。患者自患病以來精神略差，因疼痛影像睡眠，大便較干燥，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后，屈頸試驗（-）臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗（-），仰，4挺腹試驗（-）字試驗（-）。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。

主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。

現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg，最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病？”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史，預防接種不詳。

個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。

月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。

婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。

家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。

T：36.3℃ 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發育正常，營養中等，對答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見黃染，未 見皮下出血點、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，結膜無充血，雙側瞳孔等圓等大，D=3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓 痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點；雙腮腺區無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側乳房正常對 稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；脈率 84 次/分，節律齊，無脈搏短礎、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢 關節無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔 暫缺。初步診斷：高血壓病 2 級 糖尿病？ 記錄者： 助 檢 查**** 晉 安 區 醫 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *** 科別 內科 床號 13 住院號 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，***，男，57 歲，以“腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月。”為主訴入院。入院前 3 個月，無明顯誘因出現腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當時未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個月前 出現氣促，下肢浮腫，進行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無畏冷、發熱，無食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無改善，今再次就診我院，門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結核”等病史。入院查體：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點、淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側瞳 孔等大等圓,直徑約 3mm,對光反射靈敏, 口唇無紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無移動性濁音陽性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區無叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能。患者年齡較大，故應注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計劃：1.完善各項相關檢查；2.予以肝氨護肝、丹參酮改善循環、補充白蛋白，利 尿等處理。二線林民忠主治醫生看過病人后，指導上述治療。*** 晉 安 區 醫 院 出 院 記 錄 姓名 住院 手術 ** 性別 男 年齡 45 歲 出院 病區病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院號 30444 住院 X 片號 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理號 入院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高脂血癥 3.空腹血糖受損? 出院診斷：1.腦動脈椎基動脈供血不足 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損 4.Ⅰ度房室傳導阻滯 5.上呼吸道感染 住院經過（主要病史、體征、重要檢查及檢查號、病情、治療、轉歸）患者**，男，45 歲，以“反復頭暈半年，加劇一周。”為主訴入院，緣于入院前半年，無明顯誘 因出現頭暈，呈持續性，休息可改善，反復發作，無視物旋轉、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴、言語含糊，曾就診我院門診，TCD 示： 查 腦動脈、椎基底動脈供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，診斷為“腦動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀 改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無改善，遂求診我院，擬“腦 動脈椎基動脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 68 次/分，心律齊，各瓣 膜聽診區未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分； 雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗陰性，雙巴氏征陰性。入院 輔檢: TCD 示：腦動脈、椎基底動脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：Ⅰ度房室傳 導阻滯，血常規:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、腎功、心肌酶正常，診斷明 確，予改善循環、降脂、抗感染等治療，頭暈好轉，無咳嗽、咳痰，一般情況好，可予辦理出院。出院醫囑：1.門診隨診。2.帶藥：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院醫囑接住院經過下行書寫。

第三篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。

第四篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第五篇：病歷書寫

、病歷書寫

病歷是最重要的醫療文書，也是臨床醫生寫得最多的醫療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內容中，花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法。

一、病歷的臨床價值及意義 關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發展史及醫學發展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。

對于醫院來說，病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢，也是醫院最寶貴的財富之一。這是因為，創建一個醫院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫院的“無價之寶”。因此，作為一名醫生，包括實習醫生，都應該寫好病歷，不斷地為醫院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發生、發展、轉歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫生的必由之路，對于臨床醫生來說，進行經驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質量的高低直接反映醫生的水平，是上級醫生考察醫生基本功的重要指標。

由此看來，病歷無論是對醫院、病人還是對醫生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。

二、病歷書寫的基本要求

首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統性指疾病的發生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為詢問病史和查體不仔細，或因書面表達能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統性方面，常常因為同學們不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷失去完整性，當同學們初步掌握了病歷的書寫內容后，自以為病歷的某些內容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內容，而造成病歷完整性的破壞。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點 其次，必須按時按質完成病歷的書寫。關于這一點，同學們應該養成一個好的習慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時完成病歷的書寫，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態度和工作責任心的體現。

第三，必須符合統一的格式。關于這一問題，不僅是病歷要求符合統一的格式，各類醫用文書，如各類申請單、醫學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結構，而將主要的精力用于文書的內容。另外統一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規定或世界慣例格式書寫。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。

三、病歷的內容及注意事項

嚴格地講，一份完整的病歷應包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單等內容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。

一份完整的入院病歷應包括：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關于這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如“漸進性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫主訴時應該注意：①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發生時間先后順序連續書寫；④主訴一般不超過20個字。㈢、現病史

現病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現病史難寫，主要難在要寫的內容不象病歷其它部分內容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現也是不同的，對于復雜的病例寫現病史還需要有一定的綜合能力和書面表達能力，加之同學們對疾病的認識及臨床經驗的不足，不能很好地把握疾病的特點，因而寫出來的病史不能反映疾病的特點。這些原因都可導致同學們感到現病史的難寫。盡管如此，并不是說現病史就沒有辦法寫好了，事實上，現病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現病史呢？

首先，采集準確詳細可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應該首先采集好病史，關于如何采集好病史，在前面的章節已經談到，在此不再重復。其次，要明確和熟悉現病史應該寫那些內容。簡言之現病史就是圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展經過和診治情況。具體而言，現病史的內容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統描述，包括癥狀發生的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內容在寫現病史前應該熟悉，寫完后應該檢查一下，所寫的現病史是否包括以上內容。

第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。寫過病歷的同學都有這樣的體會，臨床上難寫的或寫不好的病史，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因為，這類病史的特點不易把握，所以就覺得難寫。因此要想寫好病史，就應該把握住要寫的病史的特點。那么如何才能把握好病史的特點呢？最好的方法是“與教科書對比法”，所謂與教科書對比法，就是看教科書對病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點能夠充分體現出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過這一對比，就能較好地歸納總結出要寫的病歷的特點，并能發現那些癥狀、體征是有價值的鑒別診斷的依據。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點，寫什么象什么，而且能夠較好地體現診斷和鑒別診斷。

第四，以時間順序為主線來描述疾病發生發展及診治經過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復雜的病情，不知道到底應該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的最好方法就是，以時間順序為主線來寫疾病的發生、發展及診治經過，而關于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過程時，相同的過程應避免重復，應特別注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復出現，而且多次住院治療，在病歷的描述時就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經過都一一詳細反復地描寫，而應注意是否有新的癥狀和體征的出現或消失，特別要注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎的病人何時出現心功能代償不全，肝硬化的病人何時出現肝功能失代償的表現，是否有肝昏迷前期的表現等等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點突出。第五，要充分體現鑒別診斷，前面的章節提到在問診的過程中應始終體現“鑒別診斷”這一內容，在病歷書寫時也應該將這一內容充分體現，從某種意義上來說，所謂體現鑒別診斷，就是要注意描述與現癥有鑒別意義的陰性病史。

現病史中容易出現的問題主要有：①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細和系統的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內容常常遺忘，⑤醫學術語不規范。㈣、過去史、個人史、家族史 過去史的內容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預防接種史；外傷手術史；④藥物過敏史及長期服藥史；⑤系統回顧

個人史的內容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習慣；③職業、勞動環境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應記錄月經史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；②家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關于這三部分的內容，一般來說書寫上不存在什么問題，關鍵是不要遺漏項目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結果。②“系統回顧”書寫時應該寫有或無什么癥狀、體征，而不應寫有或無什么疾病；③有藥物過敏史的應該用紅筆注明；④有些項目特別是涉及病人的隱私，如果與現患疾病關系不大，可以從簡，不必深究。㈤、體格檢查

和現病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因為，體格檢查的內容相對固定，只需將查體的結果寫入相應的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫學術語準確描述查體得到的有關體征。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內容，從大的項目來說應包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經系統檢查、專科情況等內容。而在這些項目中，還包括一些具體內容，這些內容在有關體格檢查的方法一章中已經描述，這里不再重復。

注意事項：第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好，這是因為，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專科情況要體現專科的特點。㈥、實驗室檢查

內容包括：到病歷記載時為止的有關各項輔助檢查的結果。一般來說，血、尿、糞三大常規應在入院24小時內完成，如果的確沒有實驗室檢查結果，則應寫明“暫缺”。

關于這部分的書寫，一般不會有什么困難，值得注意的是，實驗室檢查結果的單位，應該用新的法定計量單位，不要用舊的或傳統的單位。㈦、摘要

摘要又稱為小結，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據全部病史及初步檢查的結果，通過綜合判斷分析，對病人現有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應以國際疾病分類為準。

實習醫生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫生簽名和實習醫生簽名，中間用“/”分開。

四、病歷質量自查法

病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，同學們自己往往心中沒有數，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實，一份病歷質量的高低，同學們自己完全可以判斷，其方法是重點檢查以下的內容：

㈠、檢查病歷是否按規定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目。

㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實。如：現病史是否包括了要求書寫的內容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內容等等。㈢、檢查診斷依據充足。根據病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結果，是否能夠導致診斷，這些依據是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個部分是否有關于鑒別診斷的內容，重點看現病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內容，通過這些內容，可以體現和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內容，其質量是不可能很高的。

另外檢查病歷質量還有一種方法，那就是依據病歷評分標準，自己給自己打打分。總之，寫好病歷是一名實習醫生乃至每一位醫生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷地總結才能寫好，因此，同學們應該下一番苦功，把病歷寫好。