第一篇：軟件缺陷導致嚴重后果的典型案例

軟件缺陷導致嚴重后果的典型案例

用戶為了保證自己業務的順利完成，當然希望選用優質的軟件。質量不佳的軟件產品不僅會使開發商的維護費用和用戶的使用成本大幅度增加，還可能產生其他的責任風險，造成公司信譽下降。一些關鍵的應用領域（例如銀行、證券交易、軍事等）如果質量有問題，還可能造成災難性的后果。

現在人們已經逐步認識到是軟件中存在的錯誤導致了軟件開發在成本、進度和質量上的失控。由于軟件是由人來完成的，所以它不可能十全十美，雖然不可能完全杜絕軟件中的錯誤，但是可以通過軟件測試等手段使程序中的錯誤數量盡可能少，密度盡可能小。

接下來看看成功的軟件測試帶來的好處和不完整的軟件測試帶來的教訓。? IE和Netscape

在IE 4.0的開發期間，微軟為了打敗Netscape而匯集了一流的開發人員和測試人員。測試人員搭建起測試環境，讓IE在數臺計算機上持續運行一個星期，而且要保障IE在幾秒鐘以內可以訪問數千個網站，在無數次的試驗以后，測試人員證明了IE在多次運行以后依然可以保障它的運行速度。而且，為了快速完成IE 4.0的開發，測試人員每天都要對新版本進行測試，不僅要發現問題，而且要找到問題是哪一行代碼造成的，讓開發人員專心于代碼的編寫和修改，最終IE取得了很大的成功。

? 360存在嚴重后果缺陷導致系統崩潰

電腦中了木馬，使用360安全衛士查出一個名為Backdoor/Win32.Agent.cgg的木馬，文件位置為C:Windowssystem32shdocvw.dll。進行清理后看不到Windows任務欄和桌面圖標，根本進不去桌面，手工運行Explorer.exe也是一閃就關，后來查明是由于360在處理此木馬時存在嚴重缺陷。360安全衛士只是簡單的刪除了木馬文件，沒有進行相關的善后處理工作，致使系統關鍵進程Explorer.exe無法加載。

? 2009年2月份Google的Gmail故障

2009年2月份Google的Gmail故障，Gmail用戶幾小時不能訪問郵箱，應該算是最近因軟件故障而受到廣泛關注的事件。據Google后稱，那次故障是因數據中心之間的負載均衡軟件的Bug引發的。

360問題和Gmail故障還僅是導致用戶不能正常使用電腦或幾個小時內無法訪問郵箱，并沒有造成傷亡。當然了，對某些用戶來講，是非常不便。

但看了下面的一個例子您會發現，360和Gmail的問題真是“小巫見大巫”了。? 2011 年溫州7.23 動車事故

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

上海鐵路局局長安路生28日說，根據初步掌握的情況分析，“7·23”動車事故是由于溫州南站信號設備在設計上存在嚴重缺陷，遭雷擊發生故障后，導致本應顯示為紅燈的區間信號機錯誤顯示為綠燈。? 致命的輻射治療

輻射劑量超標的事故發生在2000年的巴拿馬城（巴拿馬首都）。從美國Multidata公司引入的治療規劃軟件，其（輻射劑量的）預設值有誤。有些患者接受了超標劑量的治療，至少有5人死亡。后續幾年中，又有21人死亡，但很難確定這21人中到底有多少人是死于本身的癌癥，還是輻射治療劑量超標引發的不良后果。

? 消失在太空

在制造其火星氣候軌道探測器時，一個NASA的工程小組使用的是英制單位，而不是預定的公制單位。這會造成探測器的推進器無法正常運作。正是因為這個 Bug，1999年探測器從距離火星表面130英尺的高度垂直墜毀。此項工程成本耗費3.27億美元，這還不包括損失的時間（該探測器從發射到抵達火星將近一年時間。）

? 阿麗亞娜5型火箭的杯具處女秀

1996年6月4日，阿麗亞娜5型運載火箭的首航，原計劃將運送4顆太陽風觀察衛星到預定軌道，但因軟件引發的問題導致火箭在發射39秒后偏軌，從而激活了火箭的自我摧毀裝置。阿麗亞娜5型火箭和其他衛星在瞬間灰飛煙滅。

后來查明的事故原因是：代碼重用。阿5型的發射系統代碼直接重用了阿4型的相應代碼，而阿4型的飛行條件和阿5型的飛行條件截然不同。此次事故損失3.7億美元。

? 英特爾奔騰芯片缺陷

如果在計算機的“計算器”中輸入以下算式：（419583/3145727）X3145727-4195835 結果顯示為零。而在1994年，結果可能為其他答案，這就是英特爾（Intel）奔騰（Pentumn）CPU芯片所帶來的一個浮點觸發缺陷。英特爾為此付出了4億多美元的代價。

? 一觸即發的第三次世界大戰

1980年，北美防空聯合司令部曾報告稱美國遭受導彈襲擊。后來證實，這是反饋系統的電路故障問題，但反饋系統軟件沒有考慮故障問題引發的誤報。

1983年，蘇聯衛星報告有美國導彈入侵，但主管官員的直覺告訴他這是誤報。后來事實證明的確是誤報。

幸虧這些誤報沒有激活“核按鈕”。在上述兩個案例中，如果對方真的發起反擊，核戰爭將全面爆發，后果不堪設想。

通過以上的例子，可以看出軟件發生錯誤時對人類生活所造成的各種影響，有的甚至會帶來災難性的后果。軟件測試可以使這種風險降低，它在一定程度上解放了程序員，使他們能夠更專心于解決程序的算法效率。同時它也減輕了售后服務人員的壓力，交到他們手里的程序再也不是那些“一觸即死機”的定時炸彈，而是經過嚴格檢驗的完整產品。同時，軟件測試的發展對程序的外形、結構、輸入和輸出的規約和標準化提供了參考，并推動了軟件工程的發展。

第二篇：導致銷售失敗若干個典型案例

導致汽車銷售臨門一腳失敗的幾個典型原因：

一．價格錯誤。

1讓步太快，利潤太低，導致談判被動，最終無法成交。

2.價格不清楚，報錯價，多是低出成本價而造成的無法成交。

3.附加項價格不清楚，如果關聯附帶項價格不清楚，算錯或報錯，都將影響主體銷售（例如附加車輛保險，車廂成本，GPS導航設備，其他選裝成本）

4.語氣不夠堅定，不會拒絕客戶，價格申請的次數過多，造成最終無法成交

二．產品不熟

1.這個我不知道或者不太清楚，產品知識不熟練，導致客戶不信任。

2.競品不熟練，無法突出差異和優勢，造成無法說服客戶，3.產品介紹錯，被客戶識別，覺得銷售顧問不可信。

4.不懂裝懂，客戶覺得銷售顧問不可信。

三．談判能力差

1.言多必失，廢話太多，沒有重點，客戶猶豫不決。

2.缺乏談判技術技巧的語言和邏輯，談判沒有思路。

3.說了客戶忌諱的話。

4.說話太離譜，難以置信。

5.說假話，讓客戶識別。

四．程序錯誤。

1.客戶的需求分析不夠清楚，就開始進入議價談判環節，結果價格談成了，客戶回去考慮

考慮。

2.談好價格，客戶用這種車不合適，也是因為需求分析不到位。

3.寫合同太慢，客戶猶豫不決，回去考慮。

4.寫合同的時候說話太多，用戶因為某些疑慮回去考慮。

5.簽合同的時候和其他用戶碰頭，進行價格交流。

6．定金交的太少，客戶因故退車。

7.言而無信，以小失大，導致用戶退訂。

8.其他用戶評價太差，口碑不好導致用戶猶豫。

9.太實在了，說話缺乏技巧性，說真話，說實話，但用戶無法接受。

以上主要針對汽車銷售現場，根據個人成長經歷把一些失敗的原因進行和歸納和匯總，希望能和精英交流，也希望能讓更多的有心人少走彎路。

第三篇：典型案例：車輛故障導致的重大事故

典型案例：車輛故障導致的重大事故

良好的車輛技術狀況是安全行車的前提，做好車輛的維護工作是確保車輛技術狀況良好的有效保障。然而，有些運輸企業及駕駛員對車輛檢查、維護工作的重要性認識不足，未按規定與標準要求進行正常維護，車輛的安全隱患沒有得到及時消除，最終釀成交通事故。

2012年8月31日，駕駛員郭某駕駛一輛從靈寶市出發的中型客車，行駛至連霍高速三門峽市境內784km+480m處，車輛在制動時因制動系統故障向左跑偏，撞向道路左側中央隔離墻，隨后又沖破道路右側防護欄，墜入20m深溝內，造成11人死亡、14人受傷。在后續的事故調查發現，該肇事客車制動鼓磨損嚴重，右前制動氣室膜片老化、開裂并漏氣，制動系統故障未能被及時發現并消除，是造成本起事故的主要原因。

2012年2月18日，駕駛員馮某駕駛一輛中型客車（核載19人，實載35人），由遵義市道真縣大磏鎮開往石仁村，行駛至207省道8km+400m處，左前輪爆胎，車輛失控，墜入道路左側垂直高度約6m的深溝，造成13人死亡、22人受傷。在這起事故中，經后期對肇事客車技術鑒定，客車左前輪的輪輞槽底存在陳舊性破裂，在行駛過程中，因陳舊性裂口割破內胎，致使左前輪輪胎爆胎，車輛失控墜崖。車輛爆胎是造成本事故的重要原因。

2011年9月1日，一輛滿載36噸硫磺的大貨車從重慶梁平開往四川眉山，在行駛至滬蓉高速南充東出口處時，該車左后胎爆裂，停車檢查發現左側第三排輪胎的剎車盤已通紅，四只輪胎被引燃產生劇烈燃燒，并引燃了載運的硫磺，產生了濃烈的刺鼻氣味。在消防官兵的及時撲救下，火勢得到控制，未造成人員傷亡。

道路運輸車輛是從事運輸經營的主要生產工具，其安全技術狀況的好壞直接影響道路運輸安全。客車載客數量大，危貨運輸車運輸物質危險性高，一旦發生交通事故，極易造成重大的人員傷亡事故和財產損失，社會關注度高，影響惡劣，是政府和管理部門管理的重點。

第四篇：煤礦“三違”導致的典型頂板事故案例分析

煤礦“三違”導致的典型頂板事故案例分析

一、由于支護不合格導致的頂板事故

【案例1】1990年12月7日8時5分，黑龍江省雙鴨山礦務局四方臺煤礦一井15層〒0右翼殘采隊工作面輸送機頭處發生局部冒頂事故，造成4人死亡，1人受傷。

1.事故經過

1990年12月7日一班，殘采隊出勤7人，接班后先處理刮板輸送機，2時40分左右進入工作面。這時，井口安檢員檢查現場，發現刮板輸送機頭處只有兩架鋼梁，便告訴值班段長李某把鋼梁補上，李某答應一會來人補打。到7時35分，工作面刮板輸送機鏈斷了，此時已近下班時間，工作面不能干活，李某留下5人在刮板輸送機頭處接鏈子，其余2人升井。8時05分，刮板輸送機頭處4.7 m 〓3.85 m〓0.6 m的頂板突然冒落，造成4人死亡，1人受傷。

2.事故原因

一是由于端頭支護不好，只架兩根鋼梁，其中一架為一梁二柱，另一架又在冒頂的上部邊緣，未起支護作用。二是支柱稀少，在冒頂區域下邊只發現有四根支柱。三是空頂時間過長，刮板輸送機端頭處缺鋼梁少支柱，這還是12月6日二班造成的，三班接班后未生產，一直處理輸送機事故，到發生冒頂為止，空頂時間長達20 h，使頂板逐漸下沉，以致冒落。客觀上看，冒落巖石中間厚，且冒茬比較光滑，近似蘑菇頂狀，這是該處頂板易于冒落的自然條件。

3.事故教訓

這起事故表面看是支護質量問題，但暴露出來兩個深層次且帶普遍性的問題。①各級干部對安全生產是喊在嘴上，還是落實在行動上；是真抓實干，還是假抓虛抓；是真嚴真狠，還是名嚴實松。對該工作的鋼梁數量不足、支護不合理、空頂作業等問題，副井長、副段長、安檢員都曾先后發現，但都沒有嚴肅對待，既沒停工處理好再生產，也沒有幫助解決鋼梁彎曲、數量不足問題。起碼是作風不實，責任心不強。嚴格說，是瀆職。如果我們的干部中哪怕一個人，發現問題后能盯住不放，認真負責地幫助解決具體問題，盯在現場，問題不解決不走，像這類事故是完全可以避免的。②工人在現場作業，規程觀念和自我保安意識很重要。每一根柱子的質量好壞既是執行規程，也是對自己的保護。不按規程作業，端頭不用四對八根一梁三柱的鋼梁支護，只用兩根二柱，工作面支柱稀少，這本身既是對工作不負責任，也是對自己的生命不負責任。要搞好安全生產，領導干部重視，真抓嚴管固然十分重要，職工樹立牢固的規程觀念和自我保護意識同樣重要。只有嚴格按規程作業，把實行自我保護變成職工的自覺行動，才能真正搞好安全生產。

【案例2】1999年11月12日19時40分，遼寧省北票礦務局三寶煤礦-480 m水平主石門10層474采煤工作面發生一起冒頂事故，死亡4人。

1.事故原因

根據事故現場的實際情況和通過查閱有關生產技術資料及調查詢問，綜合分析調查組認為造成此次事故的原因是：

(1)該工作面初次放頂后，發現工作面頂板巖石層節理發育、且有小斷層隱伏，形成不穩定狀態；同時該工作面用于支護的單體液壓支柱不同程度的存在漏液、卸壓、失效現象，致使對工作面頂板的支撐力不均，失去平衡。在頂板來壓時，造成支撐薄弱點局部冒落。

(2)該工作面煤層傾角較大，不利于支護，故確定采用俯偽斜式開采。目前正處在調整開采階段，在加強支護上考慮欠周。同時，由于資金緊張，投入不足，加之日常管理不到位，對單體液壓支柱的檢測、維修不及時，使部分支柱不符合標準。

2.事故教訓

這起事故的原因除了頂板巖層節理發育和有小斷層而頂板不太穩定之外，主要是用于支護的單體液壓支柱有的漏液、卸壓，支撐力不夠、不均，頂板來壓造成支撐薄弱點頂板冒落，致人死亡。事故再次表明，在安全上舍不得投入，各種安全設備帶病運轉，遲早都要付出沉痛的代價。

【案例3】1986年12月14日20時45分左右，大安山礦+1030 m水平西三采區二石門一道半單斜七槽12段24隊掘進工作面發生冒頂事故。死亡3人，輕傷3人，直接經濟損失約5萬元。

1.事故經過

當15時20分左右，值班副段長來到工作面，確定好開口位臵。班長在開口位臵處拆了兩架扎幫棚子。共打了四茬炮，在打第二、三茬炮時，在開口上下方各補了兩架扎幫棚子。第四茬炮響后，驗收員來工作面收尺7.3 m，并讓再架三架扎幫棚子。正在準備架棚子時，頂煤突然塌冒，埋住3人，經搶救無效而死亡。

2．事故原因

(1)開口前，對開口兩側的支架沒有及時采取加固措施。《煤礦安全規程》規定上山開口及聯絡巷開口時，開口兩邊3 m內加密支架，每米不少于3架。但是作業中打第二、三茬炮時才在開口上下方各補兩架扎幫棚子。

(2)開口時沒有按《煤礦安全規程》規定打淺眼、放小炮，進洞5m后再按正常循環掘進。但是，第二、三、四茬炮進洞并沒超過5m，卻均按正常掘進，打眼放炮。

(3)整個施工過程都是在空幫頂下作業，空頂距達5m之多，空頂時間長達5h左右。

作業規程規定，每掘進一個循環夠一架棚子擋架一架，然后再出煤、支架，直至沒有空頂為止。

(4)巷道施工質量低劣，空幫空頂嚴重，扎幫柱無梁窩，柱擋大，迎山角度不夠，在很大程度上起不了支護作用。

3．事故教訓

這起事故是沒有按作業規程施工、違章指揮、違章操作造成的。巷道開口前，沒按規程規定加固開口兩側的支架；開口后，支架質量低劣，起不到支護作用；違反《煤礦安全規程》中關于“進洞5m后才能正常掘進，此前只能淺眼放小炮”的規定；施工過程中長時間空頂作業。

礦、段兩級領導要樹立“安全第一”的思想，處理好安全與生產的關系，對忽視安全和工程質量以及對執行規程不嚴不狠的行為，要敢于抵制。事故后，12段進行停產整頓，全面自檢整改，重新學習作業規程。今后，透口、開口必須有段長、技術人員盯崗；建立嚴格的質量管理制度，加強質量管理與驗收，做到按質論價，不合格推倒重來；各級領導要帶頭嚴格執行崗位責任制和業務保安制，班（組）長要帶頭執行作業規程，消滅“三違”行為。

二、由于放炮崩倒棚子導致的冒頂事故

【案例4】1993年5月20日6時30分，光義煤礦一井右一路采煤工作面，發生一起冒頂事故，死亡3人，傷1人，直接經濟損失4萬元。

1.事故經過

5月20日零點班，其主要工作是移刮板輸送機、支護、回柱、落煤。當班出勤9人，2人在運輸巷倒車，4人移刮板輸送機、翻頂子，其余3人打眼裝藥，大約4時左右，工作面放了一遍炮，同時開動刮板輸送機防止落煤壓刮板輸送機。待炮煙散盡，帶班班長尚某發現支柱崩倒近半數，便趕緊安排扶柱，6時30分作面上方2塊巖石突然下落，將工作面支柱橫向推倒，造成3人死亡，1人受傷。

2.事故原因

(1)直接原因：造成這起事故的直接原因是采煤工作面大面積懸頂，以至自然垮落極限，又無明顯來壓預兆，支護穩定性相對較差，直接頂突然冒落時橫向推垮工作面支護。

(2)間接原因：①措施不力。一井右一采煤工作面懸頂120m2，隱患嚴重。礦安檢科多次來該井檢查也發現了這-問題，但只是提出問題，未制定措施。井區措施只是將支柱由4棵增加至6棵，且支柱仍打在偽底下。②安全管理混亂，安全責任制不落實。層層承包，以包代管，只包生產，不包安全，承包合同中無安全指標。③技術管理混亂，編制作業規程時，該工作面已開工6個月，規程中頂板管理的針對性措施不具體、不全面、不合理，脫離實際。設計殘采工作面無上巷。④礦、井區的領導及管理人員從思想上重生產、輕安全，安全工作思想麻痹，不去認真研究頂板活動規律和放炮大量崩倒支柱等實際問題，積極采取預防措施，而是消極等待來壓信號。

3.事故教訓

這起事故是由于違反作業規程，違章指揮生產，放炮崩倒大量工作面支柱，采面大面積懸頂，而支柱穩定性差、強度不夠造成的冒頂事故。安全責任制不落實，以包代管，承包合同中不含安全指標，只包生產，不包安全，對井口安全監督檢查不力，也是事故的重要原因。

為此，必須克服重生產、輕安全的思想，牢固樹立“安全第一”的思想，全面落實安全生產責任制，承包合同中必須有安全指標要求。必須研究頂板活動規律，搞好觀測工作，并采取強制放頂、打木垛等有效措施，積極預防，將頂板事故消滅在萌芽之中。作業規程中要有處理頂板、加強支護穩定性的內容。要加強對于部職工的安全培訓，提高安全素質和法制觀念。

【案例5】1987年6月5日0時29分，江蘇省徐州礦務局張小樓煤礦采煤二區710工作面在架設放炮崩倒的支架時發生冒頂事故，死亡1人，傷1人。

1.事故經過

6月4日早班，回柱整修完畢，中班分7個現場組回采共計186棚，工作面從16時30分開始放炮，18時在第一條斷層處因放炮將煤幫側7棚崩倒，采空區側部分支柱被崩歪，因泵站缺水，單體液壓支柱無法支護，故未及時將倒棚扶好，也未采取其他措施護頂。22時左右，泵站供水，開泵，現場組2名工人開始整頓崩歪棚子。6月5日零時29分，2人扶斷層處崩倒棚子時，靠斷層面從切頂線到煤幫的頂板突然冒落（長1.5m、寬0.6 m、厚0.7 m），將2名工人埋住，經搶救，一名工人受傷較輕脫險，另一名工人因頭部和腳多處受傷搶救無效死亡。

2.事故原因

(1)空頂作業。從4日中班18時放炮崩倒棚子到5日0時29分，空頂達5個半小時，倒棚后未采取任何護頂措施。斷層處沒有按規定做超前擋，也沒有按規定用2m長半圓木支護斷層面。現場組在處理倒棚時，違反由上向下的操作順序，而是在空頂下冒險作業，這是造成事故的直接原因。

(2)現場管理混亂，解決問題不及時，嚴重失控，規程、措施不落實是這起事故的重要原因。

(3)放炮員違章作業，放炮倒棚后，沒有停炮及時處理倒棚，而是繼續放炮，致使空頂面積增大。

(4)泵站長時間缺水（從4日上午11時到22時10分），泵站無法開動，使工作面無法支護頂板。

3．事故教訓

(1)放炮員技術水平低，責任心差。放炮連續崩倒棚子后，不找原因，不停止放炮，而是繼續放炮，造成大面積無支護空頂，且時間較長，是造成事故的主要原因。

(2)在扶棚時應有相應的安全措施，且應遵守合理的操作順序，由上向下在安全條件下作業。而工人在空頂下由下向上冒險操作，危及生命安全。

(3)應加強管理，完善生產各系統，保證生產各環節暢通。過斷層應制定相應的安全措施。

三、由于濫采安全煤柱導致的冒頂事故

【案例6】1990年5月25日20時20分，山東省濟南市閻家塔鄉二號煤井一井東六平巷170 m處，發生一起冒頂事故，死亡4人。

1.事故經過

5月21日礦部開會研究決定，在東六平巷170 m、離斷層1.5 m處打一東六采面的上安全出口。5月25日開始施工，早班開三叉門，由1m，留出1.5 m的斷層保護煤柱。早班共掘進4m，打了3棵點柱。二班接班后，按照技術員的要求，繼續掘進。放兩遍炮之后，安梁某和支柱工王某整理好兩棵被打倒的柱子，同時又在兩側各加打一棵柱子，并安排其他作業人員清理好浮煤后搬家，隨后便去采面回柱子。現場作業人員本應清理好浮煤后搬家，由于職工是按出煤多少計算工資，因此又放炮采掉了1.5 m的斷層保護煤柱，于25日20時20分造成長5.5 m、寬4.4 m、高0.15 m的煤柱冒落，將8人埋．住。經搶救，3人脫險，1人重傷，4人死亡。

2.事故原因

(l)職工安全技術素質差，違章冒險蠻干，將1.5 m的斷層保護煤柱采掉，是造成事故的直接原因。

(2)企業安全管理不善，領導重生產、輕安全，工作作風不扎實，沒有把礦井的安全管理作為一項工作任務，是造成事故的主要原因。

(3)施工前沒有及時寫出作業規程，開安全出口時，也沒有補充措施，只作口頭傳達，且開口位臵離斷層只有1.5m，是造成事故的又一原因。

3.事故教訓

違反技術員口頭要求，將1.5m斷層保護煤柱采掉是造成事故的直接原因。工人為什么采斷層保護煤柱呢？首先是他們缺乏安全知識，不知道保護煤柱的作用；更主要的是按出煤多少計算工資，誤導工人只顧出煤、不顧安全。可見，不解決企業管理中不利于安全

生產的諸多因素，安全就不可能搞好。

從冒頂情況看，支柱質量低劣、穩定性差，起不到支撐作用，頂板脫層推倒棚子。如果打上撐柱，提高支護的穩定性，適當縮短棚距，增加支護強度，是完全可以避免這起事故的。

四、不編制作業規程，盲目施工導致的冒頂事故

【案例7】1991年8月14日20時10分，河北省張家口市興隆山煤礦新一井491大巷回風平巷，發生一起冒頂事故，死亡3人。

1.事故經過

8月14日6時班隊長宗某帶4名工人到491大巷回風巷工作面，發現第五架棚子倒了，頂部和前進方向的右親口處冒落約7-8車煤，安排工人裝煤清理，而后將倒了的棚子扶好。但還未將幫背牢時，約在8時30分右親口處又冒落了3-4車煤，將剛扶起的棚子沖倒。他們又繼續處理，到下班時扶好了棚子，并打了三層木垛，填18捆窯柴，背牢幫，在右手幫的棚腿上用鉛絲捆上過木，然后上井。14時班下井前，井口值班副主任閆某詳細地把工作面情況向代班長趙某及程某等3名隊長進行了說明，并強調了6時班491大巷回風巷掘進工作面的棚子倒了，冒落了煤，并已做了處理。讓14時班下去后先檢查，沒處理好的接著處理，處理好了再生產，保證安全。之后，閆某又向接班的井口副主任龔某交待了安排14時班的任務及6時班發生的情況和處理情況。14時班工人下井后，隊長程某等5人來到491回風巷，程某首先檢查了工作面，沒有發現問題，便開始打眼，約在15時左右放了一茬炮，開始出碴，當班井口值班主任龔某于17時30分左右來到491掘進工作面，沒有發現什么問題，棚木完好，龔某交待要注意安全，不能留空頂，夠一架支一架。這時共掘7m深，巷道的臨時支護采用木支護，斷面為4.98 m2，永久支護采用磚碹，斷面4.8 m2。7m長的巷道共支了九架木棚，巷口磚碹1.3 m，砌碹墻約2m，前邊木支護只有3.5 m。龔某走后，工人繼續出碴，出完碴，開始準備支棚子。這時隊長程某叫工人張某看看表幾點了，張某到放表處看過表，告訴程說：“19時10分”，話音剛落，聽到轟隆一聲響，涌出的煤就把巷道堵滿了，將程某等3人埋在煤下。

2.事故原因

從調查了解到的情況分析，本事故有以下幾方的原因：(1)規章制度不健全，掘進面施工無章可循。(2)職工思想麻痹，措施不力。(3)安全管理和生產環節上有漏洞。(4)老窯舊區開采，地質資料不清。3.事故教訓

這次事故主要是由于在老窯舊區開采，地質資料不清；施工地點無作業規程，無章可循，現場監督檢查不細所致。

為防止類似事故的發生，要進一步調查了解該井范圍內老窯舊區的開采情況，制定有效的防范措施。定期組織全礦進行安全大檢查，揭露不安全因素和隱患，對查出的問題定期定人解決。建立健全各項規章制度，凡作業地點必須編制作業規程，作業規程內容要齊全，措施得力，針對性強。加強全礦職工的安全培訓和安全教育，增強安全意識和安全技術素質。對“三違”現象應嚴格管理，不論是否造成事故，都要堅決處理。

【案例8】1990年2月8日7時，河南省汝州市勝利煤礦三水平下山1752采煤工作面發生一起冒頂事故，死亡3人。

1．事故原因

(1)礦領導沒牢固樹立“安全第一”思想，對待安全工作說的多落實的少。管理混亂，制度不健全。1752工作面沒有編制作業規程，用的是1750工作面作業規程，并且沒有經過上級主管部門審批，沒有向工人貫徹。

(2)工作面空頂面積大，沒有采取補救措施，也沒有按照原1750工作面作業規程操作。24 m長的工作面，按規定應打5個木垛，實際只打3個，而且不合格。采空區側沒有打信號柱。

(3)各級管理人員沒有盡職盡責，空班漏檢。

(4)沒有建立出、入井清點制度。出、人井人員情況無法掌握，不能及時發現問題，職工安全觀念差。

2．事故教訓

這個鄉辦礦規模比較大，也比較“正規”。這起事故暴露出采煤工作面沒編制作業規程，借用別的采面的作業規程，既不報請上級主管部門審批，也不向工人貫徹，管理混亂。即使有作業規程，也往往被當作開工護照，違章作業習以為常。支護質量低劣，且強度不夠，是煤礦冒頂事故的普遍原因。

發生事故未察覺，人員不升井也沒人管。礦長基本不下井，礦領導、隊長、安全員、驗收員、瓦斯檢查員等有點頭銜的人普遍早升井，甚至不下井。沒有出入井清點制度，礦燈領取發放也很混亂，這個問題是引起事故的重要因素。

五、違章回柱導致的頂板事故

【案例9】1988年11月3日8時20分，安徽省淮南礦局新莊孜煤礦采煤一區三隊5104北上工作面在回柱時發生一起復合頂板局部推垮型冒頂事故，造成3人死亡，2人受傷。

1.事故經過

當天3時30分，帶班班長李某在礦包袱房安排活后，就帶領人員下井。約4時20分

左右到達工作面。先攉遺煤，打好挑棚，做回柱準備。李某根據現場情況安排回柱，由上出口向下安排，董某、湯某30棚；從下出口向上安排，第一茬王某、白某25棚，第二茬房某、楊某28棚，第三茬于某、馬某34棚，第四茬李某、鄧某28棚，第五茬常某、李某32棚；中間還剩5 1棚未分，準備待各組回完后，再翻上回掉，并規定誰先回完誰先翻上去干。6時左右，下面陸續回完，房某、楊某先翻到上面，接著常某往上回掉了13棚，就離開工作面。剩余的38棚，由下向上劃分，第一茬王某、白某14棚，第二茬于某、馬某34棚，第三茬李某、鄧某13棚。上面兩茬的于某、李某正在做回柱準備，第一茬的王某、白某剛回了五根柱子，頂板就開始來壓。帶班長李某在第一茬下方1m多處發現情況不好，當即喊：“來勁了，快跑！”于某、馬某之鄧某均向下跑出，馬某腳部受了輕傷。王、李、白、李4人未能跑出，被冒落的矸石埋住。經過42 h的救援工作，被埋人員全部扒出，其中3人死亡，1人脫險。

2.事故原因

(1)雜點回柱班帶班班長違章指揮。違犯回柱操作程序，在工作面中上部留有51棚的情況下，上下同時回柱，造成復合頂板壓力集中，致使回柱時發生冒頂，是造成這起事故的主要原因。

(2)對復合頂板壓力顯現的規律認識不足，在工作面回采正常的情況下，減少了特殊支架的數量，降低了工作面的抗推能力，也是造成這起事故的重要原因。

(3)區隊干部放松了對雜點班回柱的安全管理，對執行回柱規程要求不嚴。(4)作業規程編制對使用墊墩的要求不夠明確，執行時不夠嚴肅。(5)翻茬回柱間距小于作業規程規定，人員過于集中，增加了傷亡人數。3.事故教訓

從這起事故發生的背景、條件、經過和原因分析；這是一起對復合頂板礦壓顯現規律認識不清，違章指揮所造成的重大傷亡事故。主要教訓有以下幾方面：一是要充分認識復合頂板的礦壓特點，在工作面的推進方向上，由于支承壓力作用所形成的地壓裂隙，已經破壞了復合頂板的連續性和整體性，在控頂區范圍內，這類頂板是極不穩定的。二是必須增加特殊支架的數量，加強工作面支架的抗推能力。三是要嚴格執行規程措施，認真按照回柱程序操作，嚴禁違章作業。四是作業間距要保持一定的距離，以免相互干擾，形成過高的集中應力。

【案例10】1988年3月30日5時，遼寧省煤場礦務局紅菱煤礦南二區北三煤層采煤工作面，在回檢時發生一起局部冒頂事故，死亡3人。

1.事故原因

經過現場勘察、工人座談、查看資料等多方面地調查分析，一致認定：

(1)技術管理不善，對頂板出現錯茬地點沒有及時采取措施。該工作面的作業規程，對67號棚以上的頂板錯茬地點，沒有采取任何增強支架穩定性的具體措施；對礦(86)第58號文件《關于加強頂板管理若干規定的實施細則》中，規定的頂板錯茬變化應采取架抬棚和打戧頂柱的措施，也沒得到落實。

(2)生產管理不嚴，對《煤礦安全規程》規定的支護標準沒有兌現。一是作業規程中規定，工作面支柱（煤壁側）要保持兩排連環撐子，實際靠煤壁側僅有一排，另一排殘缺不全。二是作業規程中規定，工作面支架迎山角應為工作面傾角的1/5和1/6，實際大部分支架沒有達到規定要求。三是作業規程中規定，工作面支柱要穿木鞋，規格為500 mm x150 mm xl00 mm的方木，實際是500 nun x50 mmxl00 mm的木拌子。由于上述與規程不符的問題，削弱了工作面架的穩定性。

(3)現場指揮不力，對回收放頂操作中的違章作業沒人制止糾正。作業規程中規定，“采高低于1.4 m，須在切頂線煤壁側距支柱0.2 m-0.3 m處，隔二打一加強頂柱”，并且要“在回柱前必須：設好”。從現場實際勘察來看，87號棚至68號棚之間僅有3根加強頂柱，按規定應打5根，特別是冒頂區域內的65號棚和62號棚處吐都應打上加強頂柱，實際也都沒打，造成了該范圍內棚子穩定性和支撐力削弱，以致回收到64號棚時發生了推垮型的冒頂事故。對這種違章作業行為，在場的班長沒有給予及時地制止和糾正；跟班的技術副隊長在回收放頂過程中，也沒有進工作面到作業地點進行檢查和處理不安全問題，致使這次冒頂事故的發生。

2.事故教訓

據統計，采煤工作面回柱放頂時發生的冒頂事故占較大比例，其產生原因是多方面的，這次紅菱礦的冒頂就是因為不消除事故隱患，生產管理不善、規程不兌現和違章作業造成的。該采面的人員，拒不執行作業規程的規定、偷工減料、冒險蠻干，導致事故的發生。偷工減料者無非為了圖省事、搶進度、多賺錢，結果錢未賺到、命喪黃泉，其思想根源是安全生產思想不牢，對執行“三大規程”的重要性認識不足。因此，加強全員的安全培訓，一定要落在實處，提高全員執行安全生產方針的自覺性，消除麻痹、僥幸的心理。

六、不執行“敲幫問頂”制度導致的頂板事故

【案例11】1989年8月29日18時22分，江蘇省徐州礦務局董莊煤礦采煤三區3708工作面煤幫扶棚時，冒頂死亡1人。

1.事故原因

(1)現場作業人員既沒有做到先檢查后工作，也沒有敲幫問頂，就進入空頂區作業。(2)作業程序不當，在大傾角煤層采煤，應該從上往下依次掛梁子，而現場作業人員則是由下往上掛梁子，且沒依次逐棚往上掛，留下隱患。

(3)該工作面頂板易形成“草帽滑”，且有淋水，沒有對此引起重視，也沒有采取防范措施。

2.事故教訓

由這起事故發生的條件、經過和原因分析，這是一起由于作業人員沒有嚴格執行作業規程和有關規定造成的責任事故，應吸取的深刻教訓主要有以下幾點：一是工作面頂板有局部偽頂節理、裂隙發育，有淋水，這類頂板極易在毫無覺察的情況下滑落造成事故。在這類頂板下采煤，必須引起足夠重視，不能心存僥幸。作業人員進入空頂區作業，要先觀察、檢查，堅持敲幫問頂，處理浮石、危石。二是煤層傾角較大，不但頂板要冒落，底板甚至也可能產生滑動。因此，必須采取措施，保證支架的穩定性，嚴格按要求架設支架。三是作業規程的編制要充分考慮到工作面頂板的狀況和煤層傾角的特點，并組織作業人員學習貫徹。

【案例12】1991年8月20日10時50分，山西省左云縣柳樹灣煤礦17煤區，發生一起片幫事故，死亡3人。

1.事故原因

(1)該礦3名打眼工有2名持有培訓合格證，并多年從事打眼放炮工作，在進入該工作面后，未按作業規程規定先進行敲幫問頂。客觀上因21日為全礦休息日，本班放炮后就能早點回家，故怕麻煩、圖省事，拼命趕進度，嚴重地忽視了作業環境的隱患，致使在最后幾個炮眼裝藥的過程中，將3人壓住。(2)該礦平時對安全工作抓的不力，對職工的安全教育不夠。跟班副礦長人井本應處理不安全問題，但是入井后，只忙于生產出煤，未對井下各作業點進行全面的巡回安全檢查。(3)保安員責任心不強，安全素質低下，沒有進行認真的交接班。雖然前后兩次進入工作面，都沒有認真的履行自己的職責，致使隱患沒有得到發現和及時處理。(4)對作業規程執行不嚴，工程質量和現場管理差。作業規程規定該工作面最大寬度為10 m，而實際寬度已經達到11.3 m，超寬1.3 m，工作面的支架問題在本班開工后又沒有得到及時有效地處理，忽視了現場管理。

2.事故教訓

這次事故應吸取的教訓是：認真貫徹落實“安全第一、預防為主”的方針，正確處理安全與生產的關系；改變領導作風，加強現場管理，做到發現問題在現場，解決問題在現場；嚴格按各種規程作業，做到有章可循，照章作業；要加強培訓工作，搞好安全教育，提高干部和職工的安全素質和業務水平。

七、工程質量低劣導致的頂板事故

【案例13】1998年12月20日19時7分左右，江蘇省徐州礦務局張集礦掘進三區在西三采區7307運輸巷斷層處改棚時，抬棚垮落冒頂，死亡2人。

1.事故經過

12月20日中班，掘進三區副區長安排人員在7307東運輸巷整理棚子，跟班副區長做了具體分工，安排4個現場組同時改棚。組長帶領3名工人在抬棚外改棚。當時有人對班長說：“區長叫我們由外向里改棚，你怎么由里向外改棚呢？”班長說：“不要緊。”并和其他3人一起改了一棚，打了1棵護頂柱，隨即由里向外拆了4棚的枇子、笆片。當改第二棚中的一棵點柱時，一工人對班長說：“這不能拿”。班長說：“不管，不拿不好干”。19時7分左右，班長安排2名工人離改棚處7-8棚的地方拿枇子、笆片。工人見棚腿不上線，在沒有采取任何預防措施的情況下，盲目用釬子撬棚腿，此時突然來壓，壓垮6棚，冒頂長3m、寬3.1m、高1.5m，將2人埋住，當場死亡。

2.事故原因

(1)工程質量差，抬棚不合格，沒有達到一次成巷。(2)現場工作安排不當，在抬棚處的兩側安排了2個組同時整理棚子，造成多架棚子同時失穩，支撐不住頂板的壓力。

3.事故教訓

從這起事故的自然情況、發生經過和主要原因分析，這是一起由于“三違”釀成的典型事故。事故教訓主要有以下幾點：一是斷層附近的巖層比較破碎，應根據巷道圍巖的力學特性和礦壓特點，最好采用一次成巷的方式進行施工，并且保證施工質量。這樣可以發揮支架剛性支撐作用，防止巷道圍巖變形過大而垮落。二是在改棚的過程中，必須按規定逐架進行處理，并且時刻留意圍巖的變化情況，不能只顧生產，只圖速度，忽視安全。三是要加強安全技術培訓，提高作業人員的安全技術素質和自身保安能力。

【案例14】1991年3月16日16時45分，黑龍江省雞東縣四海煤礦新三井右一車場在開幫時發生一起冒頂事故，死亡3人，傷1人。

1.事故經過

事故當天，新三井4點班工人到工作面后，看到棚子距掌子頭間距0.8m，不空頂，但是棚子架設位臵不對，高、寬都不符，工程質量不合格。同時看到第一架過渡棚和抬棚中間上方有一塊突出30 cm、長約2m的探頭。安全技術井長要求這兩架棚翻掉重架，上幫的探頭要打上托木，然后同白班工人一起升井。這時，當班工人已到齊，共出勤7人，班長簡單說了井長的意思。約16時5分左右，班長安排一名工人去抽一次下山水，同時讓其余人員去把主巷礦車里木材卸下。班長對探頭親自打了2棵帶帽頂子。16時10分左右，抽水的工人也回來了，把棚子翻了。這時卸完木料的人也過來歸攏棚料和剎桿，有4名工人挖腿窩和立腿。這些工作都做完以后，正要準備讓人抬棚梁時，站在下幫腿處的班長看到探頭處掉碴，大喊一聲：“下來了，快跑”。人們就不約而同地向后躲去，其中有4人為躲落下的探頭石，被探頭石撞倒的抬棚子、穿花梁和開幫棚及冒頂石埋住，當即3人死亡，1人輕傷。

2.事故原因

(1)直接原因：工程質量低劣，對探頭隱患不及時處理，施工措施不當，從而造成一起重大責任傷亡事故。

(2)間接原因：①“安全第一”的思想不扎根，工人上崗沒培訓，安全責任制不落實，礦對該井以包代管。②該井管理混亂，一人兼多職，管理機構不健全，該井招工不按程序辦理。③該井只顧經濟效益，不重視安全，在沒達到有兩個出口之前就盲目生產。

3.事故教訓

這起事故主要是白班給的棚子質量不合格，探頭沒處理，留下了事故隱患。說明該井工程質量檢查驗收機制形同虛設，施工隊組養成了應付、糊弄的惡習，只要生產效益，不顧工程質量，不處理隱患如果白班質量檢查驗收嚴格認真，不合格的棚子當班重給，隱患及時處理，就不會發生這起事故。

安全技術井長能和工人一起到工作面現場交接，難能可貴。發現了現場質量和安全問題，做了部署并提出了要求，這都是對的。可惜處理方法有點不妥，而且不應該離開現場。如果先把探頭刨下來，再翻給棚子也不會發生這起事故。

八、作業中間休息不找安全地點，導致的頂板冒落事故

【案例15】1990年6月15日20時25分，河南省鶴壁市李荒煤礦二號井六煤二平巷掘進工作面，發生一起冒頂事故，死亡4人，直接經濟損失2萬元。

1.事故經過

6月15日下午4點班前，二號井生產科長鄭甲對4點班煤師鄭乙安排工作時說：“4點班分兩個頭掘進，井下工作面八煤巖巷和六煤二平巷繼續掘進，先掏煤后破底。”煤師鄭乙、4點班隊長陳某、副隊長丁某提前半小時下井。于15時30分在井下和8點班煤師楊某、隊長祝某交接班。他們先去八煤巖巷頭接班，然后去六煤接班。該掘進頭正前煤厚0.7m，煤巷兩旁打有點柱，柱距1m，巷道寬2m。8點班共掘進2.1m，打5根點柱，最前l根點柱距煤巷頭1m多遠。他們已發現巷道上部翹皮，但不明顯，沒有引起重視。4點班煤師鄭乙對陳某和丁某說：“下班時把點柱打結實。”鄭乙說后離去，六煤二平巷掘進頭留下5人。他們放了兩炮，向前掘進2m多，把煤出完后，坐在長達近4m的空頂處休息。大約21時25分左右，兩塊巖石突然落下（一塊重8t，另一塊重4t），分別壓住兩人。陳某等4人當場死亡。

1.事故原因

這次事故的直接原因是違章空頂作業。該巷道在掘進過程中，煤層變薄，事故前頂板產生裂紋和翹皮現象，支架沒有跟上。

這次事故的間接原因是重生產、輕安全，思想麻痹。

(1)六煤二平巷道正前8m處已發現斷層，該礦既沒有制定特殊作業規程，又沒有架設特殊支架，現有支架遠遠不能適應頂板破碎，壓力增大的變化。

(2)礦領導在地質條件發生變化時既沒有認真研究現狀，又沒有采取特殊措施，而是憑老經驗辦事，存在僥幸心理，思想麻痹。

(3)在事故發生前，鄉經聯社在安全檢查時，曾經兩次指出支架質量差的問題，并要求該礦整改。然而，由于該礦只求產量不要安全，直到事故發生仍未整改。

3.事故教訓

遇斷層，頂板破碎，壓力增大。在這種情況下，為了保證安全，應該制定有針對性的安全措施，作為對原有作業規程的補充。頂板產生裂紋和翹皮現象，應該縮小柱距，并且支上前探桿。要及時給棚支護頂板，不能大面積空頂，不能出完煤還不給棚。

作業人員休息，一定要在有棚支護的安全地點，不能在空頂下休息，這是常識，不可思想麻痹、疏忽大意。

九、空頂下作業導致的頂板冒落事故

【案例16】1994年3月24日3時45分，新河煤礦臥牛井采煤三區放炮員和一工人在789工作面進入空頂區作業，采空區的矸石竄出推垮抬棚，將二人堵埋在空頂區內，經搶救其中一人脫險，另一人因傷勢過重死亡。

1.事故經過

3月24日早班，工區安排沿軸南5號反坡掘進，將一號反坡未出完的煤出完，同時將此處的料回完，剩余人員清理軸北小面。班長接受任務后，便安排放炮員領取炸藥，同幾名工人去軸北小面放炮出煤，7時40分，放炮員和一工人來到現場，將夜班未出完的煤往后扒一扒，兩人進入空頂1.5m的無支護區，打了6個炮眼，在無放炮許可證的情況下放了炮。出完工作面上的煤以后，到12時50分，二人又進入該處空頂達3.5 m的無支護區打眼裝藥，此時一號反坡三角門上方采空區的矸石竄下來，推垮此處的抬柵，堵住了二人的后路。

2.事故原因

(1)違章作業。兩名工人兩次進入無支護區下，違章打眼放炮，造成采空區矸石下竄推垮抬棚，被堵埋在空頂區內。

(2)分工不明確。班長在安排任務時，只要求放炮出煤，未對此處的安全作交待，對防止采空區的矸石下竄未采取任何措施。

(3)巷道三角門處的抬棚失修嚴重，局部空幫空頂，經不住上方的矸石沖擊，導致垮落，堵住了后路。

3.事故教訓

通過對這起冒頂事故的分析，這是一起領導重視生產、忽視安全，所造成的責任事故。如果工區領導在安排生產任務的同時，能夠交待作業地點的地質情況及安全生產注意事項；如果當班班長能夠親臨現場、跟班指揮，發現抬棚空幫空頂及時處理，制止工人在空頂下違章放炮作業，采取防止采空區矸石滾落的安全措施，那么這起冒頂傷亡事故就不會發生。領導干部對安全生產的認識，決定了安全生產的狀況，領導都應以此為戒。

【案例17】1998年2月8日，遼寧省撫順礦務局老虎臺礦采煤一區161隊在706號4平下4幅西工作面發生一起冒頂事故，工人崔某被埋后窒息死亡。

1.事故經過

2月7日新三班，采煤一區161隊帶班隊長王某安排生產組長崔某等3人，到706號4平下4幅西工作面掏一個茬給三架親口棚，當班崔某等3人掏茬割木垛給了三架親口棚。8日新三班，當班帶班隊長王某根據昨天的工作情況，又安排組長崔某等4人到706號4平下4幅西工作面由昨天掏茬給的三架棚往后拱三架，往前拱一架，再干兩架代溜子口棚。

進人工作面后，崔某、由某二人打眼，往前拱打兩個震動眼，隨后往后拱打了11個炮眼，代溜口打了15個炮眼，打完眼、裝完炮后，他們依次先放了往前拱的兩個震動炮，然后放往后拱的炮和代溜口的炮。放完炮后，組長崔某站在下幫拿水管沖貨，在沖貨的過程中將三架親口棚子下幫腿沖沉，大約在18時35分將要沖完時，突然發生冒頂，將正在沖貨的崔某埋沒，經搶救無效死亡。

2.事故原因

有章不循，系列違章作業是導致事故的直接原因。一是按隊里的要求，往前拱應首先給一架棚，但崔某等人為了圖省力，擅自打了震動眼。二是嚴重違反作業規程，按規程措施規定，放完一遍炮應先給棚，但崔某等人卻連續打眼，連續放炮，緊接著沖貨，造成空頂時間過長，人為的埋下了事故禍根。三是“一定三找”不落實。從放完震動炮到放完代溜子口的炮，崔某等4人始終沒有履行“敲幫問頂”這道最基本的工序，致使隱患得不到及時處理。四是放炮員“一炮三檢”、“七不裝八不放”制度執行的不好，在不掌握該地點規程措施的情況下，隨意增加藥量，盲目放炮。

3.事故教訓

放完炮不給臨時棚、空頂下沖貨、棚腿沖沉不采取補救措施是這起事故的致命原因。應該說空頂下作業是采煤工作面之大忌，尤其是放炮后不敲幫問頂，緊接著沖貨，必然延續給棚子的時間，而且往往是由于放炮后震動幫頂及相鄰支護，很容易受到沖擊和破壞。何況已經發現棚腿被沖下沉，仍然不去理會。在這種情況下，不注意自我防護、僥幸蠻干，遲早會禍害到自己。

十、干部違章指揮導致的頂板事故

【案例18】1992年10月12日20時 40分，山東省棗莊市陰平煤礦206穿采工作面，發生一起冒頂片幫故事，死亡4人，輕傷1人。

1.事故經過

10月12日中班，在206穿采面上共有6人工作，其中1名工區長，2名放炮員，3名采煤工。放了3遍炮后開始運煤，煤快運完時，工區長蔣某安排繼續打眼，放一次炮，再出幾車煤后收工，并安排管某回柱子。管某回了2根柱子說：“頂板壓力大，不能再回了”。蔣某又安排張某接著回柱，張某只回了1根柱子，發現頂板壓力增大，柱子回不出來，對蔣某說不能回。蔣某又強行安排管某繼續回密集支柱，同時讓張某出去拿鉆桿，繼續準備打眼，放炮出煤。張某剛走不遠，一塊長6m、寬5m、厚4.5 m的巨石冒落下來，將采面5人埋在下面。經搶救，4人死亡，1人輕傷。

2.事故原因

(1)安全意識淡薄，違章指揮，只要產量，不顧安全。礦領導在不具備安全生產條件下組織作業；工區長盲目蠻干，強令工人冒險作業，導致了事故的發生。

(2)技術管理不善，現場措施不全面、不具體，不能指導生產。在地質條件發生變化時，沒有采取特殊支護措施，是造成事故的主要原因。

(3)干部工作作風不扎實，不能跟班作業，對現場放松管理，對安全生產措施不力，監督不嚴，也是造成事故的又一個重要原因。

(4)工人安全技術素質差，安全意識淡薄，自主保安能力差，只顧完成出煤任務，不顧安全。

3.事故教訓

這起事故是由于安全意識淡薄，重效益、輕安全思想嚴重，在不具備起碼安全生產條件下，強令工人冒險作業造成的。礦領導在不具備安全生產條件下組織作業，對作業規程審查不仔細，對現場技術把關不嚴，也是造成事故的重要原因。

應吸取事故教訓是：該礦必須進行停產整頓，做到不安不生產。礦領導要深入現場指揮生產，嚴把質量關，加強安全管理，堅決制止“三違”。要加強技術管理，認真編寫作業規程和安全措施，特別是在地質條件變化時，必須及時修改作業規程，編寫補充措施，并組織好貫徹和學習，做到按章作業。要加強安全技術培訓和教育，進一步增加干部職工的安全意識和自主保安能力。

第五篇：典型案例參考格式

國家中等職業教育改革發展示范學校建設

青島即墨市第一職業中等專業學校 典型案例題目：字體要求為用2號宋體，加粗，居中。

姓名：（打印時，姓名2字不出現）字體要求為用3號宋體，加粗，居中。

時間（如二〇一四年四月）字體要求為用3號宋體，加粗，居中。

即墨市第一職業中等專業學校國家中職示范校項目建設成果

正文字體一般使用四號宋體，正文段落間距設置為零，行間距為25磅。其中（2）一級標題：黑體；序號依次用：“一”、“二”??；（3）二級標題：黑體；序號依次用：“

（一）”、“

（二）”??；（4）三級標題：黑體；序號依次用：“1.”、“2.”??。

典型案例參考格式

前面可以加上個帽：對本案例進行簡單地說明。

第一部分：

實施背景。簡述面臨什么問題及其具體表現。要立足于本校的實際和需要，體現“為什么要這么做”；

第二部分：

主要目標。介紹預期成果和創新點。即通過這么做，要解決什么問題，要達到什么樣的狀態；

第三部分：

工作過程（實施過程）。詳述解決問題的思路、方法、程序等

第四部分：

條件保障（實施條件）。介紹解決問題需具備的保障條件；

第五部分：

實際成果、成效及推廣情況。要與實施背景和主要目標等方面相呼應，重點在于具體解決了什么問題，成效如何，而非僅僅談其外在影響（比如得到了多少榮譽，受到了多少表彰等）；

第六部分：

體會與思考（評價與認識）。即通過具體“做”的過程，反思還存在哪些問題，在哪些方面還有進一步改進的空間，也可進行經驗總結。

以上六個方面是撰寫案例的建議框架，其具體標題、表現形式、撰寫風格視各自案例的特點，可以靈活多樣。

每個案例字數控制在3000字左右，盡量不超過5000字。

如文檔包含圖片，為方便編輯，請同時在系統里提交原圖，原圖大小在2M以內。