第一篇：死亡患者尸檢同意書

死亡患者尸檢同意書

家屬：

患者 因 于 年 月 日 時 分不幸去世，敬請節(jié)哀并特此告知如下事項：

1、依據(jù)醫(yī)學(xué)原理，患者死亡后48小時內(nèi)進行醫(yī)學(xué)尸體解剖（具備冷凍條件的可延長至7日），是明確死亡原因的可靠手段，尤其當(dāng)患者家屬對死因提出異議而發(fā)生醫(yī)療糾紛時，更應(yīng)及時進行尸檢。

2、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，從而對死因的判定產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。

3、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進行檢驗，在尸檢過程中醫(yī)生會尊重死者的尊嚴(yán)，并考慮死者家屬的意愿，盡量減少對尸體表面的破壞，保持尸體完整。但為作出科學(xué)、準(zhǔn)確的病理診斷，所以在尸體解剖時尸體的體貌會有所損壞，同時死者的部分組織、內(nèi)臟器官會缺失。并且即使進行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗，仍有可能查不出真正的死因。

4、依據(jù)有關(guān)規(guī)定，尸體解剖本著知情同意的原則，在家屬提出要求后，按有關(guān)規(guī)定程序進行。請您表明態(tài)度并簽字。

患者家屬意見（請寫明是否做尸檢）。家屬簽字，與患者關(guān)系，聯(lián)系電話。

醫(yī)療機構(gòu)： 年 月 日 時 分

第二篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號：

住院號：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫(yī)護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認(rèn)識和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權(quán)，主管醫(yī)生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：

四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：

治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： 1.積極配合醫(yī)生治療；

2.住院期間不準(zhǔn)外出，外出如發(fā)生意外，后果自負(fù)。

經(jīng)治醫(yī)生簽字：

簽字時間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫(yī)師已詳細(xì)告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項目及其目的、病情可能轉(zhuǎn)歸、需患者及家屬配合的內(nèi)容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉(zhuǎn)歸等均理解。患者簽字：

簽字時間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護人、近親屬、授權(quán)委托人請在此處簽字：

簽字：

簽字時間：

****年**月**日 與患者關(guān)系：

第三篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對我院的信任。您所住的科室是，主任是，護士長是，主管醫(yī)師是，主管護士是。

為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。

一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：

1、您和親屬有對病情和醫(yī)護人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復(fù)的權(quán)利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫(yī)護人員保守個人隱私的權(quán)利；當(dāng)病情不宜告知患者本人時，親屬應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護人員。

3、您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費的權(quán)利；當(dāng)您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等非自費醫(yī)療時，請按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。

4、您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護理常規(guī)進行醫(yī)療、護理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請求外院專家會診的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護人員并簽字確認(rèn)；當(dāng)您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫(yī)護人員有權(quán)通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負(fù)。

6、請您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。

7、醫(yī)院實行預(yù)付費制度，請您和親屬按時交納醫(yī)藥費用，按期結(jié)賬出院。當(dāng)您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)通知出院。

8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)，并簽署請假條，并于當(dāng)晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負(fù)。

10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險。

二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士管理條例》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責(zé)，受法律保護，全社會應(yīng)當(dāng)尊重護士。

2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主

任溝通，他們有義務(wù)對您反映的問題做出答復(fù)；如果您對答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護理部、行風(fēng)辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復(fù)。

2、當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。

3、根據(jù)國家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

四、醫(yī)保（參合）須知：

1、醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時內(nèi)，持真實有效的身份證明和《醫(yī)療保險證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結(jié)算處理，不予補償。

2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當(dāng)日（節(jié)假日除外）及時持原始住院發(fā)票、費用明細(xì)單、醫(yī)療保險證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復(fù)印件到本院醫(yī)保辦辦理費用補償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準(zhǔn)生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。

3、如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復(fù)印件辦理補償，但需要收存原始票據(jù)的保險公司在原始票據(jù)復(fù)印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人員負(fù)責(zé)簽字、留取聯(lián)系電話。

4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費用的簽字知情權(quán)。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項目時，應(yīng)事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。

5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。

五、復(fù)印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：

①復(fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；

④死亡患者近親屬復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

2、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復(fù)印工本費。復(fù)印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫(yī)院病歷復(fù)印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫(yī)師簽字：護士長簽字：

年月

第四篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項告訴您，請認(rèn)真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風(fēng)險共擔(dān)

■疾病風(fēng)險；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險可隨時發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險。1

■醫(yī)療風(fēng)險：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護理責(zé)任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護理，24小時陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負(fù)責(zé)。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2

第五篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫(yī)院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！

沙洋仁愛醫(yī)院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，患者及其監(jiān)護人簽署自愿住院治療知情同意書，內(nèi)容如下：

您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、任何治療都存在風(fēng)險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發(fā)心梗，心跳驟停；

2）；突發(fā)腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預(yù)見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風(fēng)險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴(yán)重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現(xiàn)心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預(yù)見的意外。

上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術(shù)條件，建議轉(zhuǎn)上級人民醫(yī)院進一步治療，同

時考慮到病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時

間和機會若出現(xiàn)死亡，我院不承擔(dān)任何責(zé)任，請患者親屬及監(jiān)護人予

以理解。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監(jiān)護

人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責(zé)任。同時若患者住院期間病情出

現(xiàn)危重，醫(yī)院轉(zhuǎn)上級人民醫(yī)院搶救時若病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化

出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時間和機會若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫(yī)院責(zé)任。同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險和后果。

患者親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

患者監(jiān)護人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

4、下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系。

（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權(quán)利）；

（2）嚴(yán)重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；

（3）醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負(fù)有責(zé)任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現(xiàn) “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權(quán)終止患者住院治療關(guān)

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內(nèi)的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應(yīng)由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

6、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應(yīng)當(dāng)防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

7、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應(yīng)自行

與相關(guān)患者和親屬協(xié)商解決，或報警由警方處理。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風(fēng)險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。

（4）我對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫(yī)院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權(quán)親屬簽名：日期：年月日

授權(quán)親屬與患者關(guān)系：日期：年月日

患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關(guān)系：____________

監(jiān)護人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：