第一篇：患者參與實驗性臨床醫療知情同意書

鼎湖區人民醫院參與實驗性臨床醫療患者知情同意書

尊敬的患者：

您好！您將作為 臨床試驗的一名受試者，本項臨床試驗將有 人次參加。為了確保本次試驗順利進行并充分保障您的權益，在您同意參加之前，您需要清楚知道以下相關信息：

一、開展臨床試驗的介紹

臨床試驗。

二、研究性質和目的

本研究的主要目的是通過與傳統治療效果進行對比，評價 實驗性臨床醫療的療效及和安全性。

三、可能存在的風險

本臨床試驗由于同時使用傳統治療，醫生的任何判斷可以依據對照治療進行。本臨床試驗如發生與試驗相關的損害，醫院將根據損害程度，依據國家相關法律、法規進行賠償。

四、受益

凡參加驗證的患者由臨床經驗豐富的醫生為您檢查、治療，對您的疑問進行解答，為您提供及時、周到的醫療服務。為了充分保障您的權益，我們制定了詳細的臨床試驗方案，并已通過醫院倫理委員會審議批準，我們將嚴格按照方案實施臨床試驗。

五、自愿參加與退出

試驗前請您對本次臨床試驗做詳細的了解，醫院和醫生有義務向您提供與該臨床試驗有關的信息資料，為您解釋您所關心的問題，然后由您自愿決定是否參與臨床試驗治療，您有權在驗證的任何階段退出，中途退出、隨訪不會影響對您的常規治療。

六、保密責任

本次試驗所取得的結果與資料歸臨床驗證項目的實施者及醫療機構所有并無償使用，但您的合法權益不會因為本項研究而受到侵犯，您的個人資料由我院保密。我院倫理委員會、食品藥品監督管理部門、實施者可以查閱您的資料，但是都不得對外披露其內容。除非法律需要，您的身份不會被泄露。研究結果將在不泄露您的身份的前提下因科學目的而發表。本知情同意書一式兩份，醫生和受試者各一份。鼎湖區人民醫院主要研究者： 聯系電話： 項目負責人： 聯系電話：

如果您已充分理解并同意上述內容，請在本知情同意書右下方簽字確認。

作為本次臨床驗證的研究者，我已經詳細向您告知了上述內容。

研究者簽名： 日期： 年 月 日

醫生已充分向本人介紹了本驗證的目的、方法等內容，也充分告知了本人享有的權利和應該履行的義務，并對本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復。本人自愿參加本次實驗性臨床醫療，并積極配合醫生完成本項驗證工作。

受試者（或其法定代理人）簽名：（關系）

日期： 年 月 日 聯系電話：

科別： 住院號：

注：各科室根據具體開展實驗性臨床醫療做詳細補充。

第二篇：參與實驗性臨床醫療的患者知情同意書

平礦總醫院

參與實驗性臨床醫療患者知情同意書

尊敬的患者：

您好！您將作為

臨床試驗的一名受試者，本項臨床試驗將有

人次參加。為了確保本次試驗順利進行并充分保障您的權益，在您同意參加之前，您需要清楚知道以下相關信息：

一、開展臨床試驗的介紹

臨床試驗。

二、研究性質和目的本研究的主要目的是通過與傳統治療效果進行對比，評價

實驗性臨床醫療的療效及和安全性。

三、可能存在的風險

本臨床試驗由于同時使用傳統治療，醫生的任何判斷可以依據對照治療進行。本臨床試驗如發生與試驗相關的損害，醫院將根據損害程度，依據國家相關法律、法規進行賠償。

四、受益

凡參加驗證的患者由臨床經驗豐富的醫生為您檢查、治療，對您的疑問進行解答，為您提供及時、周到的醫療服務。為了充分保障您的權益，我們制定了詳細的臨床試驗方案，并已通過醫院倫理委員會審議批準，我們將嚴格按照方案實施臨床試驗。

五、自愿參加與退出

試驗前請您對本次臨床試驗做詳細的了解，醫院和醫生有義務向您提供與該臨床試驗有關的信息資料，為您解釋您所關心的問題，然后由您自愿決定是否參與臨床試驗治療，您有權在驗證的任何階段退出，中途退出、隨訪不會影響對您的常規治療。

六、保密責任

本次試驗所取得的結果與資料歸臨床驗證項目的實施者及醫療機構所有并無償使用，但您的合法權益不會因為本項研究而受到侵犯，您的個人資料由我院保密。我院倫理委員會、食品藥品監督管理部門、實施者可以查閱您的資料，但是都不得對外披露其內容。除非法律需要，您的身份不會被泄露。研究結果將在不泄露您的身份的前提下因科學目的而發表。

本知情同意書一式兩份，醫生和受試者各一份。

醫院主要研究者： 聯系電話： 項目負責人： 聯系電話：

如果您已充分理解并同意上述內容，請在本知情同意書右下方簽字確認。

作為本次臨床驗證的研究者，我已經詳細向您告知了上述內容。

研究者簽名：

日期：

****年**月**日

醫生已充分向本人介紹了本驗證的目的、方法等內容，也充分告知了本人享有的權利和應該履行的義務，并對本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復。本人自愿參加本次實驗性臨床醫療，并積極配合醫生完成本項驗證工作。

第三篇：醫療知情同意書

郴州第四人民醫院

《醫療知情同意書匯編》

各科通用知情同意書:

1、手術知情同意書

2、腰穿同意書

3、有創診療、操作知情同意書

4、氣管切開同意書

5、氣管換管同意書

6、病重/危告知書

7、血液凈化知情同意書

8、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

9、輸血及血液制品治療同意書

10、麻醉同意書

11、特殊檢查特殊治療同意書

12、使用內置醫用耗材知情同意書

13、腫瘤化學藥物治療知情同意書

14、放射治療知情同意書

15、入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

16、入院醫患談話記錄

第四篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號：

住院號：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認識和了解，以便更好地理解和配合醫護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權，主管醫生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現的并發癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現的不良后果：

四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉歸：

治愈、好轉、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內容： 1.積極配合醫生治療；

2.住院期間不準外出，外出如發生意外，后果自負。

經治醫生簽字：

簽字時間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫師已詳細告知我病情、可能出現的并發癥、治療方案及可能出現的不良后果、必須檢查項目及其目的、病情可能轉歸、需患者及家屬配合的內容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現的并發癥、不良后果、疾病轉歸等均理解。患者簽字：

簽字時間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監護人、近親屬、授權委托人請在此處簽字：

簽字：

簽字時間：

****年**月**日 與患者關系：

第五篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對我院的信任。您所住的科室是，主任是，護士長是，主管醫師是，主管護士是。

為了使您得到安全、優質的醫療服務，醫患雙方以相互尊重為前提，各自承擔一定的責任和義務。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執行。

一、您（患者）和親屬的權利和義務：

1、您和親屬有對病情和醫護人員采取的治療方案知情同意的權利和對醫療服務提出意見和得到答復的權利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫護人員保守個人隱私的權利；當病情不宜告知患者本人時，親屬應當提前告知醫護人員。

3、您和親屬有要求醫院解釋所付醫療費的權利；當您屬于醫保、農村合作醫療、商業保險等非自費醫療時，請按“醫保（參合）須知”執行。

4、您享有醫務人員按照診療護理常規進行醫療、護理的權利；有中止治療、轉院治療或請求外院專家會診的權利，但應當提前告知醫護人員并簽字確認；當您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫護人員有權通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫囑的義務；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。

6、請您和親屬尊重醫務人員的權利，維護醫院正常醫療秩序；不得要求醫師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關的藥物。

7、醫院實行預付費制度，請您和親屬按時交納醫藥費用，按期結賬出院。當您的醫療費用不足時，醫院信息系統將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫務人員有權通知出院。

8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫院，如有特殊情況須經主管醫師批準，并簽署請假條，并于當晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。

10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發生火災或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區內嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內，保持病房的整潔衛生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應預防患者墜床、滑倒等危險。

二、醫務人員的權利與義務

1、《執業醫師法》和《護士管理條例》規定，醫師在執業活動中享有在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案；醫務人員在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責，受法律保護，全社會應當尊重護士。

2、醫務人員在執業活動中履行下列義務：遵守法律、法規，遵守技術操作規范；樹立敬業精神，遵守職業道德，履行職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

三、醫患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對本院醫療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫護人員或科主

任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫院職能部門如醫務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。

2、當您和親屬有違背承諾的行為，醫院或有關部門將根據國家法律、法規以及醫院管理制度采取措施處理。

3、根據國家法律規定，如發生醫患糾紛，您可以采取與醫院協商、醫療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫務人員人身安全以及影響醫院正常醫療秩序的違法行為，醫院都將通過法律手段予以解決。

四、醫保（參合）須知：

1、醫保（參合）患者在應在入院48小時內，持真實有效的身份證明和《醫療保險證》（合作醫療證）到本院的醫保辦辦理住院登記手續，登記后妥善保管。逾期未按規定辦理登記手續的，自登記之日起按新入院對待，之前發生的住院費用作出院結算處理，不予補償。

2、醫保（參合）患者出院后，應在辦理出院結算手續后的當日（節假日除外）及時持原始住院發票、費用明細單、醫療保險證（合作醫療證）、有效身份證明及復印件到本院醫保辦辦理費用補償手續。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫學證明及復印件。

3、如醫保（參合）患者已經參加了商業保險，無法提交原始住院發票，可持住院發票復印件辦理補償，但需要收存原始票據的保險公司在原始票據復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯系電話。

4、醫保（參合）患者享有醫保（合作醫療）范圍外費用的簽字知情權。醫師因病人病情需要使用超過規定范圍的藥品及診療項目時，應事先征得醫保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫保（參合）患者有權拒付相關費用。

5、醫保（參合）患者如因病情特殊需要轉診治療，具體手續請咨詢本院醫保辦。

五、復印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關住院證明（門診病歷、住院發票）外，必須出具以下原始證件：

①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；

④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結婚證等）；

⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫務科批準，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照有關規定復印。

2、查閱、咨詢、復印病案按規定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫院病歷復印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復！

咨詢電話：醫保辦—2268204病案室—2267941醫務科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫師簽字：護士長簽字：

年月