第一篇：種植牙患者須知及同意書

種植牙患者須知及同意書

一.種植牙適應癥為身體健康, 18歲以上的成年人, 本人對種植有迫切要求, 經各項臨床檢查合格者。

二.本中心采用的瑞典Straumann種植體是國際上公認的優秀種植系統之一, 具有三十年臨床經驗, 其種植體手術創傷小, 安全性高,術后除輕度疼痛,局部腫脹外, 一般無嚴重反應,但有的患者可能發生感染, 出血, 局部麻木(一時性或永久性), 牙齒損傷, 頜骨骨折, 延遲愈合, 上頜竇穿孔, 口腔瘺等并發癥, 感染或排異等原因可導致種植釘松動甚至脫落。

三.種植牙費用為

元, 其中材料費

元,(不包括掛號費, 術前術后的各項檢查費及藥費在內)。可分兩次付費, 第一次手術前費用

,(材料費

元);第二次修復前,費用

(材料費

元,制作金屬費另計)。

如種植手術后種植體因各種原因脫落，元材料費不予退還。如患者要求再次種植, 可免除手術費, 其他費用照付。

如手術中發現骨條件不良無法種植的, 僅收取第一次費用

%作為手術費, 退回其余費用。

如種植病人需植骨或做上頜竇提升等輔助手術, 費用另外加收。

修復完成半年內, 如上部結構出現問題, 免費修理, 半年后按規定收取材料費及治療費。

四.本系統種植治療過程需要進行第二次手術, 首先植入種植體, 經過3-6個月后達到骨愈合, 再連接上部修復體, 必要時還需對周圍牙齦和骨組織作進一步處理。

五.種植術后局部咬紗布半小時止血, 手術當天勿進熱食, 硬食, 保持口腔清潔, 避免劇烈運動, 術后十天拆線, 原有義齒緩沖, 避免種植區域直接承受負荷。3個月復診X線片檢查, 6個月, 一年按時復診, 做臨床, X線片檢查, 確保口腔衛生,定期全口潔牙, 一年后仍需每年復診一次, 如出現異常情況則應隨時就診。

六.治療過程中, 醫生可以照相, 錄像, 收集有關資料用于學術交流研究, 推動種植學發展。七.患者在治療中與

醫生完全合作, 向醫生報告過去病史和健康狀況.不合作或隱瞞病情引起的不良后果由患者自己負擔。

患者對上述有關種植體的情況已充分了解, 自愿接受手術, 并按規定復診。

患者簽字:

日期:

種植治療同意書1、2、我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植治療的必要性及作為患者應配合醫生完成整個治療程序。

醫生已向我介紹了有關麻醉、守護及用藥的危險及可能出現的并發癥和術后反應，如：腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）、牙齒損傷、頜骨骨折、目頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些治療過程中可能出現的一系列問題，并在此基礎上同意醫生實施種植治療。3、4、5、6、7、8、我，經醫生介紹，已經了解了種植手術可能出現的問題，同意由

醫生為我進行

種植手術。

患者簽名：

醫生簽名：

日期：

****年**月**日

日期：

****年**月**日

口腔種植病歷 時間：

種植編號：

病歷號：

X線號：

姓名：

性別：

職業：

出生月日： 家庭住址：

電話： 通訊地址：

郵編： 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫生可根據情況，決定取出種植體及采取必要的治療措施。

我同意醫生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中由于新發生的問題而改變原來的種植計劃。

醫生已向我詳細介紹了整個過程所需的時間及費用，我可以接受。

我同意醫生在整個治療過程中照相、錄象以及收集各種資料，醫生可利用這些資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。

我將遵照醫生的所有醫囑，保證術后控制吸煙、忌酒及注意飲食、堅持正確刷牙、保持口腔衛生、術后避免外傷等。

我將如實的向醫生報告自己的健康狀況、即往史、家庭史、如隱瞞愿承擔一切后果。

口腔種植專科病歷

姓名：

性別：

年齡： 工作單位：

聯系電話： 永久通信地址：

術 前 記 錄

術前檢查：

一、全身健康狀況

是否有下列疾病：

心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、消化系統疾病、血液病、肝臟病、風濕病、甲狀腺病、神經系統疾病、循環系統疾病、骨質疏松癥、愛滋病等。是否經過放療 是否有夜磨牙習慣

是否吸煙、喝酒、服用鎮靜劑

二、口腔檢查

1、口腔衛生

2、缺牙情況

位置

時間

原因

間隙

咬合義齒修復情況 牙槽嵴高度

牙槽嵴寬度

3、鄰牙情況

4、軟組織情況

5、頜骨、面部及顳頜關節

三、輔助檢查

X線檢查

全景片：骨質

骨量

牙

片：

血常規： 肝功能： 治療計劃： 修復方式：

種植體數量和植入部位： 手術模板設計： 過渡義齒情況：

手 術 記 錄

I期手術

手術日期： 手術醫生： 手術助手：

1、手術情況

牙齦厚度

牙槽骨吸收程度 骨強度

軟組織瓣

2、種植釘情況

數目

部位

3、術后是否粘膜縫合關閉 術后過渡義齒處理

4、并發癥

II期手術

手術日期： 手術醫生： 手術助手：

1、口腔檢查

2、X線檢查

種植體勁部骨吸收

3、手術情況 基臺類型 牙齦厚度 植釘方向

4、術后過渡義齒

牙槽嵴寬度 植入種植體的扭力

型號

修 復 記 錄

一、口腔一般情況

1、口腔衛生

2、缺牙情況

部位

間隙

咬合情況

3、余牙有無異常

二、修復設計

1、種植釘位置數目

2、種植釘方向

3、基臺選擇

+ S [

]

E [

]

A [

]

C [

]

4、基臺上鎖

+ S + E

-20N

+ C

--30N + A

5、X線檢查

6、固定方式

固定

可摘

7、修復類型

冠

合螺

側螺

粘固

橋

合螺

側螺

粘固 全口固定支架

合螺

側螺

粘固

復蓋義齒

球

桿

磁

雙冠

三、技工制作

個別基臺 冠橋支架

四、義齒試戴

就位：

顏色： 形態：

患者滿意度：

五、完成

日期： 其它：

隨 診 記 錄

三月

復診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

六月

復診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

一年

復診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

一年以后

醫生醫生醫生

第二篇：牙種植手術知情同意書

牙種植手術知情同意書

病歷號________病人姓名_________性別____年齡____聯系電話__________

住址______________________________________________________

本次就醫經診斷為。根據雙方協商決定采用種植義齒修復。經協商后，定于年月日時作牙種植體植入術。術中醫院方將采用符合國家醫藥及生物制品管理法規認可和批準進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學、審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前后的各種問題，患者對術中、術后可能發生的問題均能理解，同意按醫院的有關規定處理，并與醫師合作，接受牙種植手術。

其他補充說明：

1、費用介紹：醫生已向我講清種植義齒費用由兩部分組成：種植外科費用（包括手術、耗材）和修復費用，但不包括藥品、檢驗、掛號、術前檢查及其他在橋西口腔醫院其他科室發生的費用。修復費用包括：修復基臺、修復體制作費用，根據所采用材料和修復方式價格

2、種植手術后相關事宜及解決方式：一年內在我院零費用維護。如患者選用其他材質修復體，價格高于原協定修復體，需補交費用差

價。種植后一年內失敗者，如不再選擇種植修復，我們免費給予活動牙修復。

3、患者需保證已向醫方如實提供了自己的病史。醫方將詳細解答患者所有問題及可能出現的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫方安排的治療計劃。醫生在術中可能根據臨床效果需要而改變種植計劃，改變治療計劃需征得患者同意后方可實施。

4、術中可能因解剖條件差，傷及神經管、上頜竇等結構，將根據情況改變或中止手術。種植體周圍牙齦發炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫院復診治療。

5、我了解因個體差異問題，種植手術后少數病人可能發生一系列術后反應如腫脹、疼

痛、炎癥、下唇麻木等并發癥。也可能極少數出現神經損傷、術后麻木等。術后如出現上述情況應及時就診，治療并發癥所需費用本院一律不承擔。

6、醫生已告知我并知曉目前國際公認的種植牙成功率達85%，十年成功率在85%以上，但對個人而言無法保證每例種植體永遠穩定，我理解少數病人在種植術后不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發

生。

7、同意我的病例資料及照片資料用于非商業意圖的臨床研究及學術交流。

經治醫師簽字__________具同意書人簽字___________

手術醫師簽字__________與病人的關系_____________

年月日

牙種植手術知情同意書

病歷號

病人姓名性別年齡聯系電話

住址

本次就醫經診斷為，本人要求采用種植義齒修復。經研究后，定于年月日時作牙種植體植入術。術中醫院方將采用符合國家醫藥生物制品管理法規認可和批準進入臨床使用的高質量的植入體，并以科學、審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向我及我的家人解釋和說明了有關手術前后的各種問題。我們對術中、術后可能發生的問題均能理解，同意按醫院的有關規定處理，與醫師合作，接受牙種植手術。其他補充說明：1、2、3、經治醫師簽字具同意書人簽字

手術醫師簽字與病人關系

年月日輔 助 檢 查 單 粘 貼

第三篇：種植牙質量保證

美好生活

從頭開始

（打印一式兩份）

種植牙質量保證協議書

甲方：廣漢九龍醫院 乙方：姓名：

健康檔案號：

甲、方雙方本著平等、自愿、公正的原則，經過認證協調，乙方要求采用種植牙義齒修復，經研究后決定于年月日時做等部位種植牙植入術，并簽訂了種植牙治療知情同意書，現就有關質量承諾事宜達成如下協議：

一、本協議所指種植牙質量承諾是指：甲乙雙方就植牙治療后有關質量問題的相關約定。

二、質量保證：

從治療之日起5年間時間以內，對植牙治療有任何的不適、疼痛，可到甲方門診免費復診治療或書面申請退還全部種植牙治療費用（不承擔植牙治療收費以外的其他損失），同時取出失敗的種植體交予甲方回收。

三、例外事項：

不按醫囑要求定期維護保養而造成的問題不屬質保范圍（術后按醫囑服藥、術后一周、一月、三月、六月）

第四篇：患者須知

患者須知

養生療病須做到“飲食有節，起居有常，不妄作勞”，反之一切藥物徒傷陽壽。

一、斷欲一事，當以為治病第一要法 無論內癥外癥，病未十分復原，萬不可沾染房事。一染房事，小病成大，大病或致立死。或不即死，決難保其康健。患者在服藥和養病期間的性生活是嚴格禁止的，否則服藥無效，反成春藥。對于性生活的要求：冬三月不過性生活，也不要有性行為。三七生先生言：冬季一次都不能有。春夏可以月一，秋季三月一。一年不過十，這樣就不至于損傷過重。禁止房事、房欲和手淫也是一味藥，如果患者沒有將這味藥放入湯劑中一起服用，服藥無效。

二、情志 禍福無門，唯人自召。善惡之報，如影隨形。一切藥物對治病來說都是治標,不是治本,.因為一切的病都是錯誤的因產生錯誤的果.錯誤的因不除,錯誤的果就不會絕根.健康的根本在心.《黃帝內經》“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”一切病從心生.心凈則病愈.所以得病了,不要向外求,要靠自己來修復疾病。好人不得病，得病沒好人，得病要從自己身上找毛病，不管是修心還是修身。故《周易》“積善之家必有余慶，積不善之家必有余秧”。

三、飲食有節 以清、淡、簡單的素食為標準。盡可能不碰肉食。早吃好（喝豆漿不喝牛奶，聯合國說“牛奶里含的是乳糖，黃種人中 70% 不吸收，豆漿含的是寡糖，它 100% 吸收。而且豆漿里還含有鉀、鈣、鎂等，鈣比牛奶含量多。牛奶里沒有抗癌物質，而豆漿里有 5 種。過量的蛋白質會殺人。現代病如過敏性哮喘、癌癥、高血壓、心臟病、腎虛等，80％以上的罹患，都跟蛋白質攝取有關。你只要超過身體需要三倍，一定得癌癥，牛奶蛋白質都是酪蛋白，非常難消化，那就造成消化不良。小孩子消化不良，胃病。蛋白代謝會產生大量酸性物質，體質酸就會生病，我們身體有一個機能，會從骨骼溶出鈣來中和酸，越喝牛奶，鈣就越流失，就會骨質疏松。英國布里斯托爾大學研究1972—74年之間奶粉喂養的嬰兒成年后，他們有兩高，一個是身高很高，一個是血壓很高。日本科學家14年研究發現，每天吃一個蛋：女性死亡率高達22％。《傳》曰：“所食愈少，心愈開，年愈益；所食愈多，心愈塞，年愈損焉”過度地增加食物不僅不會增加血氣，而且會成為身體中的垃圾負擔，反過來還得靠消耗血氣來把他們清理掉，所以食物的數量必須得到控制），午吃飽，晚吃少或不吃，每餐七分飽為度，元氣極虛的患者更加不能吃肉，故《黃帝內經》“食肉則復，多食則遺”即病人患病期間吃肉疾病會復發，過飽會留有后遺癥。再者，各種飲料、涼水果吃入體內消耗大量陽氣，服藥期間禁止食用。

四、起居有常 生活要有規律，早起（卯時5～7點），午睡0.5～1小時，晚上（亥時21～23點）一定要睡著（睡

前可用熱水燙腳），要不然元氣得不到休息，吃任何藥物都是徒傷元氣。“生命在于相對運動”，心要靜，身要動。不要久坐、久睡。體勞的要求：服藥期間不要體育運動，可以散步或是快步走，以腳熱、身上不出汗或汗微出為度。冬三月無論是否服藥都要減少汗出的運動。停藥后或是體轉好，可以選擇適合自已的運動方式。體勞是指消耗元氣激烈的體育鍛煉（運動員少長壽的），不分季節所謂的堅持。關于早上鍛煉的問題，很多老頭、老太太早上五六點鐘背著寶劍就出來了。到了晚上，都在家里看電視。早上鍛煉很危險，早上人的體溫高，血壓高，而且腎上腺素比晚上高 4 倍，如果你激烈運動，就很容易出問題，容易出現心臟停搏。早上散步、做體操、打太極、練氣功。這是無可非議的。但是如果中老年人早上激烈運動，有害，而且死亡率是很高的。你不長跑可能死不了，不爬山可能死了，這叫死于無知，結果是自己害了自己。

五、慎用西藥西醫是建立在機械唯物主義和形而上學上,西藥毒副作用太大并常超過其治療作用，結果原發疾病未

治好，藥物的毒副作用卻又造成更多的疾病，甚至嚴重性超過原發病。如：慢性腎炎，再生障礙性貧血等。激素的應用原發病不可能治好，卻導致諸如：骨質疏松、男性化、自身免疫力降低、肥胖癥、性功能障礙等。大多數病人死于藥物而非疾病，故醫師罷工，死亡率反而降低。更甚者，有些西藥毒副作用潛伏十幾年甚至隔代發作。如：六十年代四環素牙事件，造成了那個時代的人們，十幾年后承受一輩子黑牙面對世界窘況；八十年代的無痛分娩，造成下一代子宮癌發病率高出常人4-5倍……。西醫臨床，病人常年反復治療～住院～出院～住院～死亡。醫院除了賺取病人的錢財，能給病人帶來哪些健康呢？大部分病人是入院和出院時的病情相差無幾，甚至有的病人的病情還要重于入院時。西醫發展到今天，給人一個似乎很發達很現代化的假象，可稍有醫學知識的人都知道，諸如：病毒性疾病，免疫性、內分泌性、神經系統、多臟器疾病等，這些真正的疾病，哪一種西醫能解決？所以不得不提出，這個醫學理論的科學性到底有幾分？它已經把人類與疾病斗爭的思路引向歧途。臨床用藥缺乏科學性，用藥象工人對待機器那樣機械的、套餐式的、對號入座式的治療，請想，同一種疾病，不分早中晚階段，不分人群體質情況，不分春夏秋冬高原平川地理氣候條件等各種具體

情況，只要是同一種疾病，上至教授下至鄉村醫生，都是同一種治療方案，這能科學嗎？！

三寶弟子釋弘棟 整理

第五篇：種植釘知情同意書

正畸科微型種植體植入術知情同意書

為了在正畸過程中取得理想的療效，一些疑難病例需要采取特殊的手段來控制支抗，結合您的具體情況，醫生認為您的正畸治療需要應用種植體加強支抗。在治療開始前您需要閱讀以下內容：

1.您需要接受局麻下小手術分別植入及取出種植體。

2.種植體在植入過程中有可能會損傷鄰近牙齒，導致牙齒咬合疼痛，需要取出種植體重新植入。種植體植入或取出過程中可能發生折斷，需根據情況將斷端取出或者遺留在牙槽骨內，種植體為生物鈦材料，遺留部分不會對人體產生危害。3.手術后傷口有可能感染，需要接受抗炎治療。

4.種植體植入后有可能松動脫落，需要重新植入或改用傳統支抗控制方法。種植體脫落的原因有很多，比如承受過大的咬合力，以及因口腔衛生欠佳而導致的種植體周圍炎。因此，在治療過程中，要求患者自覺配合醫生治療，忌食硬物，并要養成良好的口腔衛生習慣。

5.種植體植入后，與口腔黏膜摩擦，可能會形成口腔潰瘍。一般情況下，經過一段時間的適應，潰瘍可自行愈合。個別潰瘍經久不愈者需要特殊處理

對于以上各條內容，我已詳細閱讀并理解，同意接受種植體支抗治療。醫師簽名：

簽名時間： 年 月 日 時 分 患者姓名：

患者簽名（未成年患者由家長簽名）：

簽名時間： 年 月 日 時 分