第一篇：信息披露公告格式第14號——上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式

深圳證券交易所上市公司信息披露公告格式第14號 上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式

證券代碼： 證券簡稱： 公告編號：

XXXXXX股份有限公司 獨立董事提名人聲明

提名人（姓名）現就提名（姓名）為XXXXXX股份有限公司第 屆董事會獨立董事候選人發表公開聲明，被提名人與XXXXXX股份有限公司之間不存在任何影響被提名人獨立性的關系，具體聲明如下：

本次提名是在充分了解被提名人職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職等情況后作出的（被提名人詳細履歷表見附件），被提名人已書面同意出任XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人（附：獨立董事候選人聲明書），提名人認為被提名人：

一、根據法律、行政法規及其他有關規定，具備擔任上市公司董事的資格。

二、符合XXXXXX 股份有限公司章程規定的任職條件。

三、具備中國證監會《關于在上市公司建立獨立董事制度的指導意見》等規定所要求的獨立性：

（一）被提名人及其直系親屬、主要社會關系均不在XXXXXX股份有限公司及其附屬企業任職，被提名人及其直系親屬也不在該上市公司控股股東、實際控制人及其附屬企業任職。

（二）被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發行股份1%的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東。

（三）被提名人及其直系親屬不在直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發行股份5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職。

（四）被提名人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務、法律、管理咨詢、技術咨詢等服務的人員。

（五）被提名人在最近一年內不具有上述四項所列情形。

（六）被提名人不在與XXXXXX股份有限公司及其附屬企業或者XXXXXX股份有限公司控股股東及其附屬企業具有重大業務往來的單位任職，也不在該等有業務往來單位的控股股東單位任職。

四、被提名人不是國家公務員或擔任獨立董事不違反《中華人民共和國公務員法》的相關規定。

五、被提名人不是黨的機關、人大機關、政府機關、政協機關、審判機關、檢察機關等其他列入依照、參照公務員制度管理的機關、單位的現職中央管理干部。

六、被提名人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬在與本人原工作業務直接相關的上市公司任職的中央管理干部。

七、被提名人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬任獨立董事職務未按規定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部。

八、被提名人不是已經離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務尚未按規定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

九、被提名人不是已經離職和退（離）休后三年內，且在原任職務管理地區和業務范圍內外商持股占25%以上公司內任職的人員。

十、包括XXXXXX股份有限公司在內，被提名人兼任獨立董事的上市公司數量不超過5家，在XXXX股份有限公司未連續任職超過六年。

十一、被提名人已經按照證監會《上市公司高級管理人員培訓工作指引》的規定取得獨立董事資格證書。

十二、被提名人當選后，XXXXXX股份有限公司董事會成員中至少包括三分之一的獨立董事，且至少有一名獨立董事為會計專業人士。

十三、本提名人已經根據《深交所獨立董事備案辦法》第三條規定對獨立董事候選人相關情形進行核實。本提名人保證上述聲明真實、準確、完整,沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；否則，本提名人愿意承擔由此引起的法律責任和接受深交所的處分。

提名人（蓋章）： XXXX年XX月XX日

披露公告所需報備文件： 1．提名人簽署的聲明。2．提名人的身份證明。

3．經與會董事和記錄人簽字的董事會會議記錄決議。4．深交所要求的其他文件。

XXXXXX股份有限公司獨立董事候選人聲明

聲明人（姓名），作為XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人，現公開聲明和保證，本人與 XXXXXX 股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關系，具體聲明如下：

一、最近一年內，本人及本人直系親屬、主要社會關系不在該公司及其附屬企業任職，本人及本人直系親屬也不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業任職。

二、最近一年內，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發行股份。

三、最近一年內，本人及本人直系親屬不是該公司前十名股東。

四、最近一年內，本人及本人直系親屬不在直接或間接持有該公司5%以上已發行股份的股東單位任職。

五、最近一年內，本人及本人直系親屬不在該公司實際控制人、控股股東的附屬企業任職。

六、最近一年內，本人及本人直系親屬不在該公司前五名股東單位任職。

七、最近一年內，本人不是為該公司或其附屬企業、或該公司控股股東提供財務、法律、管理咨詢、技術咨詢等服務的人員。

八、最近一年內，本人不是在為該公司提供審計、咨詢、評估、法律、承銷等服務的機構任職的人員，或雖在該等機構任職但并未參與對該公司相關中介服務項目且不是該機構的主要負責人或合伙人。

九、本人不在與該公司及其附屬企業或者該公司控股股東及其附屬企業具有重大業務往來的單位任職，也不在該等有業務往來單位的控股股東單位任職。

十、本人不是在該公司貸款銀行、供貨商、經銷商單位任職的人員。

十一、本人沒有從該上市公司及其主要股東或有利害關系的機構和人員取得額外的、未予披露的其他利益。

十二、本人不屬于國家公務員或擔任獨立董事不違反《中華人民共和國公務員法》相關規定。

十三、本人不是黨的機關、人大機關、政府機關、政協機關、審判機關、檢察機關等其他列入依照、參照公務員制度管理的機關、單位的現職中央管理干部。

十四、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬在與本人原工作業務直接相關的上市公司任職的中央管理干部。

十五、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬任獨立董事職務未按規定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部。

十六、本人不是已經離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務尚未按規定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

十七、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且在原任職務管理地區和業務范圍內外商持股占25%以上公司內任職的人員。

十八、本人不存在《中華人民共和國公司法》第一百四十七條規定不得擔任公司董事情形。

十九、本人已經按照中國證監會《上市公司高級管理人員培訓工作指引》的規定取得獨立董事資格證書。

二十、本人符合該公司章程規定的任職條件。

二十一、本人向擬任職上市公司提供履歷表等相關個人信息真實，準確，完整。

包括XXXXXX股份有限公司在內，本人兼任獨立董事的上市公司數量不超過5家，本人未在XXXXX股份有限公司連續任職六年以上。

（正楷體）鄭重聲明：本人完全清楚獨立董事的職責，保證上述聲明真實、完整和準確，真實、準確、完整,沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔由此引起的法律責任和接受深交所的處分。深交所可依據本聲明確認本人的任職資格和獨立性。本人在擔任該公司獨立董事期間，將遵守中國證監會和深交所發布的規章、規則等的規定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責地履行職責，做出獨立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關系的單位或個人的影響。

聲

明

人

：

（簽署）日 期：

披露公告所需報備文件：

1．本人填妥的履歷表(注：履歷表格式可在深交所網站www.tmdps.cn網上業務專區下載)。

2．本人簽署的聲明。3．深交所要求的其他文件。

第二篇：上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式——(企業運營,公告書)

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第三篇：深交所獨立董事候選人聲明

***股份有限公司 獨立董事候選人聲明

聲明人***，作為***股份有限公司第**屆董事會獨立董事候選人，現公開聲明和保證，本人與***股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關系，且符合相關法律、行政法規、部門規章、規范性文件和深圳證券交易所業務規則對獨立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規定不得擔任公司董事情形； √ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

二、本人符合該公司章程規定的任職條件； √ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

三、本人已經按照中國證監會《上市公司高級管理人員培訓工作指引》的規定取得獨立董事資格證書；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

四、最近一年內，本人及本人直系親屬、主要社會關系不在該公司及其附屬企業任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

五、最近一年內，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發行股份或是該公司前十名股東。

√是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________

六、最近一年內，本人及本人直系親屬沒有在直接或間接持有上市公司已發行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

七、最近一年內，本人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

八、本人不是為***股份有限公司或其附屬企業、***股份有限公司控股股東提供財務、法律、管理咨詢、技術咨詢等服務的人員。

√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

九、本人不在與該公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業有重大業務往來的單位任職，也不在該有重大業務往來單位的控股股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十、本人在最近一年內不具有前六項所列情形。√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十一、本人不是被中國證監會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十二、本人未被證券交易所公開認定不適合擔任上市公司董事、監事和高級管理人員；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十三、本人最近三年內未受到中國證監會處罰； √是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十四、本人最近三年內未受到證券交易所公開譴責或三次以上通報批評； √是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十五、最近一年內，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨立性的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十六、本人擔任獨立董事不違反《公務員法》相關規定。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

十七、本人不是黨的機關、人大機關、政府機關、政協機關、審判機關、檢察機關等其他列入依照、參照公務員制度管理的機關、單位的現職中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

十八、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬在與本人原工作業務直接相關的上市公司任職的中央管理干部。

√是 □ 否 如否，請詳細說明：_________

十九、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬任獨立董事職務未按規定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

二十、本人不是已經離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務尚未按規定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十一、本人此次擬任獨立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內在原任職務管理地區和業務范圍內外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十二、本人任職不會違反中央紀委、教育部、監察部《關于加強高等學校反腐倡廉建設的意見》中關于高校領導班子成員兼任職務的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十三、本人任職不會違反中國保監會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十四、本人任職不會違反中國人民銀行《股份制商業銀行獨立董事和外部監事制度指引》的規定。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十五、被提名人擔任獨立董事不會違反中國證監會《證券公司董事、監事和高級管理人員任職資格監管辦法》的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________ 二

十六、本人任職將不會違反其他有關部門對于董事、獨立董事任職資格的相關規定。

√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十七、包括***股份有限公司在內，本人兼任獨立董事的上市公司數量不超過5家，且本人未在***股份有限公司連續擔任獨立董事達六年以上。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十八、本人向擬任職上市公司提供的履歷表中本人職業、學歷、職稱、工作經歷以及全部兼職情況等個人信息真實，準確，完整。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十九、本人已經根據《深圳證券交易所獨立董事備案辦法》要求，督促公司董事會將本人的職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職情況等詳細信息予以公示。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

三

十、本人在過往任職獨立董事期間，不存在經常缺席或者經常不親自出席董事會會議的情形。

√是 □ 否 □ 不適用

最近三年內，本人在所有曾任職上市公司任職期間應出席董事會會議**次，未出席會議**次。（未出席指未親自出席且未委托他人）

三

十一、本人在過往任職獨立董事期間，不存在未按規定發表獨立董事意見或發表的獨立董事意見經證實與事實不符的情形。

√ 是 □ 否 □ 不適用

如否，請詳細說明：_________ 三

十二、本人最近三年內不存在受到中國證監會以外的其他有關部門處罰的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

三

十三、本人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔任董事、監事或高級管理人員的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________ 三

十四、本人不存在年齡超過70歲，并同時在多家公司、機構或者社會組織任職的情形。

√是 □否

如否，請詳細說明： ______________________________ 三

十五、本人不存在影響獨立董事誠信勤勉和獨立履行職責的其他情形。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ ***鄭重聲明：本人完全清楚獨立董事的職責，保證上述聲明真實、準確、完整,沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔由此引起的法律責任和接受深圳證券交易所的處分。本人在擔任該公司獨立董事期間，將嚴格遵守中國證監會和深圳證券交易所的相關規定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責地履行職責，做出獨立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關系的單位或個人的影響。本人擔任該公司獨立董事期間，如出現不符合獨立董事任職資格情形的，本人將及時向公司董事會報告并盡快辭去該公司獨立董事職務。

本人授權該公司董事會秘書將本聲明的內容及其他有關本人的信息通過深圳證券交易所上市公司業務專區（中小企業板業務專區或創業板業務專區）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上述行為視同為本人行為，由本人承擔相應的法律責任。

聲明人：***

日 期：****年**月**日

第四篇：股東提名獨立董事候選人提名程序如下：

中國國際航空股份有限公司

股東提名董事的程序

中國國際航空股份有限公司（“公司”）股東提名的董事候選人名單以提案或臨時提案的方式提請股東大會決議，由股東大會選舉產生。

1、提名非獨立董事

（一）提出提案或臨時提案

單獨或者合并持有公司有表決權的股份總數5%以上的股東，有權(i)根據公司章程（「章程」）第一百零六條第二款向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為非獨立董事的提案或(ii)根據章程第一百零七條第三項向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為非獨立董事的臨時提案。

（二）就提名提交公司的文件

根據章程第一百零六條和第一百零七條，下列文件應當提交公司：(i)提名股東有關提名董事候選人意圖的書面通知（「意圖通知」）；

(ii)被提名人表明愿意接受提名的書面通知（「接受提名通知」）；(iii)由提名股東準備的候選人的書面資料，包括被提名人職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職等情況（「候選人資料」）（若提名發生在公司召開董事會前，如適用的法律、法規及/或有關上市規則載有有關規定，則候選人資料應按照該等規定隨董事會決議一并公告）；及

(iv)候選人作出的書面承諾，承諾公開披露的資料真實、完整并保證當選后切實履行董事職責（「候選人承諾」）。

（三）提交文件的時間

(i)若是以提案方式提出，意圖通知和接受提名通知應在股東大會通知發出后至股東大會召開7日前的期間內發給公司，該等通知的最短期限為7日；或

(ii)若是以臨時提案方式提出，意圖通知、接受提名通知、候選人資料

HONGKONG:98118.3A

和候選人承諾應在股東大會通知發出后至股東大會召開10日前的期間內發給公司。

2、提名獨立董事

（一）提出提案

根據章程第一百二十五條，單獨或者合并持有公司有表決權的股份總數1%以上的股東有權向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為獨立董事的提案。

（二）提出選舉董事的臨時提案

根據章程第一百二十五條第四項，單獨或者合并持有公司有表決權的股份總數5%以上的股東有權向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為獨立董事的臨時提案。

（三）就提名提交公司的文件

根據章程第第一百零六條和一百二十五條，下列文件應當提交公司：(i)意圖通知；

(ii)接受提名通知；

(iii)提名股東對被提名人擔任獨立董事的資格和獨立性的意見（「獨立性意見」）和，如適用的法律、法規及/或有關上市規則載有有關規定，被提名人就其本人與公司之間不存在任何影響其獨立客觀判斷的關系發表的公開聲明（「公開聲明」）；

(iv)候選人資料（若提名發生在公司召開董事會前，如適用的法律、法規及/或有關上市規則載有有關規定，則候選人資料、獨立性意見和公開聲明應按照該等規定隨董事會決議一并公告）；及(v)候選人承諾。

（四）提供文件的時間

(i)若是以提案方式提出，意圖通知和接受提名通知應在股東大會通知發出后至股東大會召開7日前的期間內發給公司，該等通知的最短期限為7日；或

(ii)若是以臨時提案方式提出，意圖通知、接受提名通知、獨立性意見、-2-

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公開聲明、候選人資料和候選人承諾應在股東大會召開10日前發給公司。

（五）獨立董事候選人的規定

根據公司章程第一百二十五條第五項，在選舉獨立董事的股東大會召開前，如適用的法律、法規及/或有關上市規則載有有關規定，公司應按照該等規定將所有被提名人的有關材料同時報送國務院證券監管機構和/或其派出機構及公司股票掛牌交易的證券所。公司董事對被提名人的有關情況有異議的，應同時報送董事會的書面意見。對國務院證券監管機構持有異議的被提名人，不得作為獨立董事候選人。在召開股東大會選舉獨立董事時，公司董事會應對獨立董事候選人是否被國務院證券監管機構提出異議的情況進行說明。

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第五篇：公告8(提名初步候選人名單)

村第 屆村民選舉委員會公告

（第 號）

經有選舉權的村民聯名提名，產生第 屆村民委員會主任初步候選人 名、委員初步候選人 名。現將名單按提名得票數由高到低的順序公布如下，如有錯漏，請于 月

日前向選舉委員會提出。主任初步候選人提名名單：

委員初步候選人提名名單：

村第 屆村民選舉委員會（公章）2015年 月 日