第一篇：鎮江市職工醫療保險定點醫療機構轉診暫行規定

【發布單位】81023 【發布文號】

【發布日期】1997-04-02 【生效日期】1997-01-01 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

鎮江市職工醫療保險定點醫療機構轉診暫行規定

（1997年4月2日鎮江市人民政府辦公室）

第一條 第一條 為規范定點醫療機構的轉診行為，合理使用職工醫療保險基金，制訂本規定。

第二條 第二條 市內轉診實行逐級轉診和轉院會診制度。應根據依次、逐級的原則進行轉院轉診。凡因本院條件所限需轉院的病人，應先進行院內或院外會診，經本院醫務科同意，并提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

急診病員不受定點限制，對需要轉院的急診病員須事先與轉入醫院聯系，取得同意后方可轉院。

凡需轉院的病人，必須經所在醫院醫務科批準同意，并進行登記，同時受市考評委員會檢查考核。

較重病員轉院時應派醫護人員護送，若預料途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險期過后再行轉院。病員轉院時，應將病歷摘要等有關資料隨病員一同轉至對方醫院。

第三條 第三條 外地轉診實行轉診審批制度和轉診登記制度。三級醫院及專科醫院確因條件所限需轉外地就診的病員，須經醫院科主任提出，并組織院內會診，經醫務批準，方可出具轉院證明。凡轉外地就診病員，均需進行專門登記，并接受市考評委員會檢查考核。

外地轉診原則上應轉往市醫保中心確定的特約醫院（南京市的省人民醫院、鼓樓醫院、省腫瘤醫院、南京軍區總醫院；上海市的中山醫院、華山醫院、瑞金醫院、胸科醫院、腫瘤醫院、長征醫院；蘇州市的蘇州醫學院附屬醫院血液病專科）。

第四條 第四條 對轉外地病員的醫療費用，根據醫院等級、功能和前兩年轉診數，實行轉診指標和轉診費用包干制度，由市衛生局和各有關定點醫院按年度結算。

第五條 第五條 醫院若因不按規定轉診引發重大醫療糾紛或醫療事故，將追究有關當事人和領導人的責任，并進行嚴肅處理。

第六條 第六條 本規定由市衛生局負責解釋。

第七條 第七條 本規定自發布之日起施行。

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第二篇：醫療保險定點醫療機構自查報告

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據xxxx號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保

第三篇：醫療保險定點醫療機構管理制度

醫療保險定點醫療機構管理制度

本所自2003年四月經市勞動保障部門批準為醫保定點醫療機構以來，遵照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法，方便參保人員就醫并便于管理，注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量，為參保人員提供優質廉價的基本醫療服務。

一、認真學習黨和國家一系列法律法規，增強衛生技術人員的思想素質。日常工作中，嚴格執行國家、省、市有關醫保政策規定，非醫保項目不得轉換成醫保項目。

二、在接診參保人員時，認真核對其《醫療保險病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫保人員不得冒用參保人員卡證進行門診，并向參保人員提交收費清單。

三、確保參保人員用藥安全。要堅持因病施治，合理用藥。認真執行處方書寫規范，嚴禁“大處方”、“人情方”，嚴格掌握用藥原則和用藥量，不超權限使用抗感染藥物。

四、在日常門診工作中，建立明確的崗位責任制，完善各種醫療、護理操作常規及首診負責制，嚴格執行消毒隔離制度，門診人員一律佩戴胸卡上崗。

五、應盡量簡化手續，方便病人。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，盡可能減輕病人負擔，認真書寫門診病歷，處方

及門診就診登記薄，對病員做到關心體貼，態度和藹，對疑重病員不能確診的，及時動員其去上級醫院診治。

六、開展便民活動，為病人提供優質醫療服務，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛生防病及計劃生育等知識。

七、嚴格執行國家、省和市的有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標準收費和重復收費。

江蘇靖江叉車有限公司衛生所

二0一0年六月

第四篇：關于加入三門峽市職工醫療保險定點醫療機構申請報告城鎮

關于加入三門峽市城鎮職工醫療保險

定點醫療機構申請報告

市勞動和社會保障局醫保科：

我單位始建于2007年，根據國家大力發展城市社區衛生事業的有關文件精神，在我市、區衛生部門的直接領導支持下，嚴格按照《河南省城市社會衛生服務站指導標準》，積極籌措資金，經過近兩年的艱苦創建工作，終于被衛生部門驗收通過。于2009年正式批準為湖濱區車站街道第二社區衛生服務站。為了進一步服務好轄區居民，特此申請加入三門峽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，現將社區服務站基本情況報告如下：

一、基本情況

湖濱區車站街道第二社區衛生服務站是按照《河南省城市社區衛生服務站指導標準》創建并驗收通過。

社區醫療站位于黃河路東段，東風百貨樓東200米左右東方苑小區院內,占地面積185平方米。內設全科診室、觀察室、治療室、處置室、健康教育室、康復理療室、藥房、醫護值班室；現有醫護人員7人，其中主治醫師1人,全科醫師1人，助理醫師1人,護士2人，其他人員2人。

我社區衛生站共投資30余萬元購置了：心電圖，血糖儀，紅外線治療儀，超聲霧化吸入機，熏蒸治療床，頸、腰椎牽引床、按摩床、診療床、診療桌、急救箱、出診箱、紫外線燈、觀片燈、單光檢查燈、換藥器械、康復針灸器械、血壓計、電腦、打印機、健康教育影像設備、公眾服務電話、檔案柜、體重秤、供氧設備等診療設備。

二、公共衛生開展情況

針對轄區居民不間斷的開展健康調查，我站已建立健康檔案1600戶，累計調查了4700余人，達到轄區人口的80%。轄區居民以高血壓、冠心病、糖尿病、心腦血管病居多，我站采取印刷健康教育處方，邀請專家舉行專題講座等方法措施，以提高居民的健康狀況。為預防疾病的發生，提高居民生活質量，我們在社區設置了健康教育宣傳專欄3塊，針對性進行健康教育，長期張貼，正確指導社區居民健康生活。

同時，我站根據季節及流行趨勢，適時編寫宣傳版面，根據疾病流行情況發布醫療訊息，每季度出2——3版季節病防治要點，向社區群眾宣傳醫療知識，如編寫《手足口病的預防知識》、《春季傳染病的防治知識》《夏秋季節如何防治傳染病》、《流腦乙腦的預防》等，是居民健康知識有了極大的提高。

三、基本醫療服務

我站堅持門診患者登記制度，規范書寫處方，并執行24小時值班制度，將值班電話和社區責任醫生電話對外公布（0398-2181651、***），轄區患者隨叫隨到。同時開展出診、義診、咨詢、現場急救、家庭病床、臨終關懷等業務，最大限度的服務轄區居民就醫。現月門診量約800人次，平均日接診量為20—25人次，平均每人次醫療費用為20元左右；月咨詢200余人次；義診50余人次；測量血壓500余人次，出診10-20余人次，轄區居民10分鐘可步行到服務站，周邊居民就醫十分方便。

四、制度規范管理情況

從社區衛生服務站籌建之時，就把制度建設放在首位。根據站的基本情況制定了《無菌技術操作原則》、《周圍靜脈輸液法》等九個操作規程及《社區衛生服務工作制度》、雙向轉診制度》等27項制度，并將10個制度和操作規程制作成版面裝訂上墻。

我站十分注重內涵建設，所有醫護人員必須參加周一例會，總結上周存在問題和不足，對本周工作進行部署和安排。周五全體人員政治業務學習會，一是貫徹落實國家醫療衛生和社區發展精神指示，二是開展全方位醫療知識學習，學習采取靈活多樣的形式，每位人員輪流當主講、看電教片，使站的人員不斷提高政治業務素質。

五、勇于承擔社會責任，特別服務弱勢群體，社會效果良好

為了更好地服務社區居民，我站實行醫療、衛生、保健和約定服務，所有轄區居民可享受每年一次免費量血壓、血糖、心電圖、健康咨詢、體格檢查等服務。其中慢性病人即高血壓、糖尿病病人一年可享受四次免費服務，包括測血壓、測血糖、做心電圖，65歲以上老人一年可享受兩次免費健康體檢。

我站所處位置是城鄉結合部的老居民區，存在著老年人多、空巢老人多、分散居住等特點。針對這一情況，在我站的提議下，在上級各有關部門的大力支持下，于2007年首先在三門峽市區開展空巢老人上門服務活動，受到上級領導的表揚群眾的好評。并得到湖濱一周、三門峽日報社、西部晨風等報紙報道。

為了承擔社區醫療保險服務工作，進一步規范服務行為，我站將加大服務示范行為的責任力度，建立健全《內部稽核責任制》，制定專人負責稽核工作，確保服務行為的公平公正。我站堅持限時辦結制度、雙休日值班制度，積極參加和創建省級標準化衛生服務站，將最大限度的提高醫療保險服務工作。

我站創建時間雖然不長，由于我們以病人為中心，優化服務流程，規范用藥和醫療行為等，已經贏得了轄區居民的好評，為了更好的轄區居民，我站特此申請加入三門峽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，望批準！

申請人：湖濱區車站街道第二社區醫療衛生服務站

2011年7月28日

第五篇：定點醫療機構醫療保險管理課件

定點醫療機構醫療保險管理課件

第一節

定點醫療機構醫保管理機構

1、醫保辦：醫保辦在院領導和醫院醫保管理小組領導下開展工作，負責醫院醫保工作的日常事務，協調醫、保、患三方關系，及時傳達醫療保險的相關文件和信息動態，確保醫保制度的規范、順利的實施。

2、分管領導： 主抓各項醫保政策在醫療機構的貫徹和落實，協調醫保辦和相關科室工作。

3、主要領導：指導全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。

第二節 就醫

1、參保人員就醫時，要主動出示社保卡，接診醫生要查看是否人證相符，并按衛生行政管理規定書寫《病歷手冊》，同時進行醫療處臵。

2、醫生應嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務設施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴格掌握藥品適應癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。

3、定點醫療機構醫務人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應事先征得參保人員同意。

4、定點醫療機構應嚴格執行入出院標準，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫

保基金，并及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續。

5、定點醫療機構為發生外傷的參保人員辦理住院手續時，其首診醫生應詳細記錄其外傷原因、發生經過、發生地點、初診醫院等信息，并經患者簽字確認后送院醫保辦審核，以確認是否屬于醫療保險支付范圍。

6、市級統籌后，參保人員持本人社保卡在六安市全市范圍內，任一家定點醫療機構醫保窗口辦理就醫結算或在定點藥房直接刷卡購藥。定點醫療機構如遇計算機收費系統發生故障，導致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫療機構應做好解釋和繼續治療工作，期間參保人員發生的診療費用待系統恢復后再按規定辦理補記手續，任何定點醫療機構不得強迫參保人員用現金支付。

市內就醫

1、參保人員患病時，應在確定的定點醫療機構中選擇就醫，也可持定點醫療機構開出的處方到定點零售藥店購藥。

2、參保人員市內門診看病，應持本人醫療保險證、歷、處方到定點醫療機構就醫。符合基本醫療保險支付范圍內的診療和藥品費用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現金支付。

3、參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫療機構醫生開出的住院通知單和社保卡，到醫保窗口繳足住院押金，辦理住院手續。參保人員住院時應服從定點醫療機構醫務人員安排，積極配合治療，未經許可不得私自離院。

4、參保人員住院期間發生的符合“三個目錄”內的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。

5、參保人員出院時，應對住院期間的消費情況進行確認，并在住院費用清單上簽字，將住院費用的自付部分結清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關的繼續治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。

轉外就醫

轉院轉診流程：參保人員持社保卡在定點醫療機構(二級以上)申請市外轉院轉診→所在醫院審批→參保地醫保中心批準備案→辦理出院手續→轉上級醫院治療→出院持醫保有關報銷資料→參保地醫保中心辦理報銷手續。

1、轉外就醫是指：

（一）參保人員在當地定點醫療機構治療期間，因疑難病癥經多次檢查會診仍未能確診，需轉入上級醫院診治的；

（二）參保人員在當地定點醫療機構治療期間，因病情嚴重而本院無條件（無設備或技術）進行檢查治療需轉入上級醫院診治的。

2、符合上述轉外就醫條件的病人，由定點醫療機構副主任醫師或科主任提出轉院意見，填寫《城鎮職工醫療保險轉院申報表》，經定點醫療機構醫保辦審核和分管院長簽字、醫保經辦機構審核、備案方可轉院。

3、參保人員轉外就醫，應本著逐級轉診、就近治療的原則。外地定點醫療機構由醫保經辦機構確認并向社會公布。

4、轉出醫院要嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。定點醫療機構的轉院率與服務質量考核保證金掛鉤。

5、轉往醫保經辦機構確認的定點醫療機構就醫所發生醫療費用，其個人費用分段自付比例與市內同級醫院住院相同；轉往非定點醫療機構的，其個人費用分段自付比例比市內同級醫院住院增加10個百分點。

特殊檢查與特殊治療

參保人員住院期間做特殊治療、造影術等及使用特殊材料時→由所在醫院審批→參保地醫保中心審批→記帳結算。參保人員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時→由所在醫院審批→記帳結算。

參保人員在門診做限定的特檢特療時→由所在醫院審批→持醫保專用單據，檢查報告單→參保地醫保中心按規定報銷。

1、特殊檢查和特殊治療是指按國家醫療保險診療項目范圍規定的，基本醫療保險支付部分費用的診療項目。

2、參保人員因病情需要進行特殊檢查的，須經定點醫療機構主管醫師填寫《城鎮職工醫療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫院醫保辦審核批準；因病情需要進行特殊治療的，除由醫院醫保辦審核外，需報醫保經辦機構批準。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結算卡劃卡結算，并在三天內補辦手續。

3、參保人員住院期間，經批準進行特殊檢查和特殊治療的費用，先由個人負擔10%，其余費用并入住院費總額，由統籌基金和參保人員個人按“分段計算、累加支付”的辦法解決。

4、參保人員需在門診做限定項目內的特殊檢查，經履行報批手續后，其費用在最高支付限額以內由個人負擔70%，統籌基金負擔30%。參保人員可在門診進行的特殊檢查項目限定如下：

（一）心臟彩超

（二）活動平板心電圖

（三）動態心電圖

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）經顱彩色多普勒血管檢查

（七）多聚酶反應（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）

5、參保人員需在門診做限定項目內的特殊治療，經履行報批手續后，其費用在最高支付限額以內由個人負擔20%，統籌基金負擔80%。參保人員可在門診進行的特殊治療項目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）體外震波碎石

（三）高壓氧艙治療

（四）門診放療

（五）血液透析

6、參保人員需在門診進行的特殊檢查和治療費用先由個人墊付，待檢查、治療結束后憑“申報表”、報告單復印件、醫保專用發票及《職工醫療保險證歷》等到醫保經辦機構辦理報銷手續。

7、參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內臵放材料，應由定點醫療機構經治科室負責人在“申報表”上簽署意見，報醫保經辦機構批準后方可安裝使用。其費用分擔比例按有關規定執行。

8、安裝使用人工器官、體內臵放材料等價格昂貴的一次性醫用材料的,其種類、價格、統籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。因病情需要進行組織器官移植時，組織器官源的費用基本醫療保險基金不予支付。

慢性病門診就醫

1、慢性病是指允許進入統籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準入和調整應根據基金的承受能力，由統籌地人社部門征求醫療保險慢性病鑒定專家庫成員意見后確定，并向社會公布。

2、慢性病門診實行“四定管理”即：定醫療機構（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫療機構），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費用限額。原選擇定點零售藥店的慢性病患者，待縣級公立醫院改革后，將取消在零售藥店購藥。

3、參保人員患有勞動保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當地醫保經辦機構提出慢性病門診治療申請。市醫保經辦機構組織醫療保險慢性病鑒定專家庫成員，按照相關疾病診斷標準，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費用是否符合統籌基金支付條件。

4、申請慢性病的參保人員，應領取《六安市職工醫療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫療機構檢查診斷，由定點醫療機構醫師及醫保辦工作人員根據檢查結果填寫申請表并簽字、蓋章，確認申請人身份及檢查結果。

4、慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。惡性腫瘤及器官移植術后患者可隨時申報。

5、通過鑒定的參保人員，到參保地醫保經辦機構建立檔案，領取《六安市職工醫療保險慢性病就診證歷》，并選擇定點醫療機構。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫療保險慢性病門診治療補助待遇。

6、慢性病患者用藥僅限于基本醫療保險用藥范圍以內的，維持其病情不再惡化的常用藥。

7、慢性病患者購藥時須持專用證歷、社保卡，到選定的定點醫療機構劃卡購藥，在非慢性病定點醫療機構就診所發生的就診費用統籌基金不予支付。定點醫療機構不得開具與慢性病患者門診治療無關的檢查、治療項目，每次處方用量應根據慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細記錄每次就醫情況。

8、慢性病患者在門診治療時所發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在起付標準以上、病種費用限額標準內的，由統籌基金和個人按不同比例分擔。慢性病患者自領取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關待遇。

第三節 醫療保險待遇

1、住院統籌基金起付標準。一個內，首次住院統籌基金起付標準統一為：一級醫院300元，二級醫院400元，三級醫院500元；第二次及以上住院統籌基金起付標準統一為：一級醫院200元，二級醫院300元，三級醫院400元。

2、基本醫療保險最高支付限額。基本醫療保險最高支付限額為7萬元。

3、住院個人自付比例。一個內，參保人員符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，起付標準至基本醫療保險最高支付限額，在職職工一級醫院個人自付6%，二級醫院個人自付8%，三級醫院個人自付10%；退休人員一級醫院個人自付4%，二級醫院個人自付6%，三級醫院個人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進口20%。住院時發生的特殊檢查（治療），先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結算。人工器官及體內臵放材料，使用國產的先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結算；使用進口的先由個人負擔30%，余費用并入住院總額結算。

4、轉外住院標準。參保人員轉往非統籌地區就醫或臨時外出突發疾病急診，其符合規定的醫療費用，在定點醫院就診的，其個人費用自付比例與統籌地區內同級醫院就醫費用比例一致；在非定點醫院就診的，其個人費用自付比例增加10個百分點。

5、慢性病病種及門診醫療待遇。一個內，慢性病患者門診治療時，所發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在年費用限額標準內，由個人先自付500元，進入統籌基金支付范圍的報銷比例為85%。參加公務員醫療保險的，患慢性病進入統籌基金支付范圍的報銷比例96%。

6、醫療救助基金支付標準。醫療救助基金最高支付限額統一調整為25萬元。在一個內發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基本醫療保險最高支付限額以上至15萬元以內（含15萬元）部分，由醫療救助基金支付90%；15萬元以上至醫療救助基金最高支付限額以內部分，由醫療救助基金支付95%。

不列入醫療保險支付范圍的

1、應當由工傷保險基金支付的；

2、應當由第三人負擔的（打架斗毆、交通肇事等）；

3、應當由公共衛生負擔的；

4、境外就醫的；

5、自傷自殘（非精神病）、酗酒、違法犯罪等。

第四節 違規處理

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛生廳、安徽省財政廳、安徽省監察廳關于進一步規范定點醫療機構醫療保險服務有關問題的意見

勞社〔2006〕58號

各市、縣（區）勞動保障局、衛生局、財政局、監察局：

為切實保障參保人員的基本醫療需求，維護參保人員的合法權益，提高醫療保險基金的使用效率，促進我省醫療保險事業的持續和健康發展，現就進一步規范定點醫療機構對參加城鎮職工基本醫療保險人員提供的醫療服務行為提出以下意見。

一、定點醫療機構必須認真遵守國家和省有關規定，自覺規范醫療保險服務行為

1.設立醫保專用窗口，接診醫護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行審核。

2.按照國家衛生部制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。

3.對常用藥品、醫用材料、醫療服務項目、價格等進行公示，并及時調整公示內容。

4.為參保人員提供診療服務時，應嚴格執行“基本醫療保險藥品目錄”、“職工基本醫療保險診療項目范圍”、“職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準”，并實行“費用清單”制度。

5.診治過程中，依照臨床診療技術規范和抗菌藥物臨床應用指導原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。

二、定點醫療機構在提供醫療保險服務時出現以下行為視為違規

1.違反臨床診療技術常規，人為的將應一次連續住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。

2.違反衛生部門制定的住院病人管理規定，雖然辦理了住院手續，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。

3.違反衛生部門制定的住院標準，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標準行為。

4.掛參保人員姓名、虛構偽造住院醫學文書的虛假住院行為。

5.患者或醫患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。

6.采用虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為。

7.違反“三首”負責制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。

8.違反臨床用藥常規及聯合用藥規范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫囑外用藥的濫用藥物行為。

9.違反規定，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。

10.違反物價規定，分解項目、超標準、虛假、轉嫁收費的行為。

11.其他違反醫療保險管理規定和臨床診療技術規范等行為。

三、對違規行為認定的標準及辦法

醫療保險經辦機構對違規行為的認定應該遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則，定點醫療機構對認定結果有異議的，應提出書面復核申請，由勞動保障行政部門根據再次核實的情況和專家的意見進行認定。

1.同一種病兩周內非急診或常規療程安排的再次入院，依據定點醫療機構上報的資料，必要時調閱或現場查閱住院病歷資料，經過認真審核后，作出是否屬于分解住院的認定。

2.發現住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認定。

3.對收治住院，但也可在門診或門診觀察治療的，根據定點醫療機構上報的資料，必要時調閱或現場查閱住院病歷資料，經過認真審核后，作出是否屬于降低入院標準的認定。

4.在對住院參保人員日常巡查時，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定。

5.在日常管理中發現，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院、誘導住院、串換藥品或以藥易物的認定。

6.在日常管理中發現，或對舉報投訴定點醫療機構推諉病人行為進行認真核實，參考醫院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認定。

7.通過定點醫療機構上報的資料，必要時調閱或現場查閱病歷資料、或組織臨床醫學專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認定。

8.通過定點醫療機構上報的資料，必要時調閱或現場查閱病歷資料和日收費清單，經過認真審核后，作出是否屬于分解項目、超標準、虛假、轉嫁收費的認定。

四、對違規行為的處理

對發生并經認定的違規行為，視其情節，應及時予以處理，并列入考核。

1.對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫療機構提出批評和改正意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對相應醫務人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

2.對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外，并處2-3倍核減，核減金額從當月應撥付的費用中扣除，并責令定點醫療機構進行整改。

3.對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，黃牌警告，限期3?6個月整改，并予以公布。

4.對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

5.對醫療機構、科室、醫務人員、偽造病歷騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》有關規定從重嚴肅處理，處理結果向社會通報。并對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、直至吊銷執業醫師資格。如違反黨紀、政紀，觸犯刑律的，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分直至追究刑事責任。

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛生廳、安徽省財政廳、安徽省監察廳

二○○六年七月十八日