第一篇：醫保政策解讀

大學生醫保政策解讀

一、依據的相關文件

1、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發[2008]119號）

2、《江蘇省政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的實施意見》（蘇政辦發〔2009〕46號）

3、省教育廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省民政廳印發的《江蘇省大學生參加城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（蘇教財〔2009〕48號）

4、《南京市政府辦公廳關于在寧高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險的實施意見》（寧政辦發〔2009〕145號）

5、南京化工職業技術學院學生參加城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）（2010.3）

二、參保范圍

我院在籍普通高等學歷教育的全日制專科生。

三、繳費方式

1、首次參保。個人繳費100元，每年在繳納學費時統一由財務處代扣代繳。首次辦理醫保卡20元免繳，遺失補辦需交費20元/卡。

2、續保。大學生參加居民醫保每年應按規定辦理續保登記手續。為方便續保登記手續辦理，每學年末沒有提出續保異議的同學，將視為同意續保，由學院直接為其辦理續保登記手續。

3、中斷投保。未按規定期限參保或參保中斷后續保的大學生，應在下一年度繳費期內辦理參保或續保手續，自繳費次月起滿6個月等待期后，方能繼續享受居民醫保待遇；中斷繳費期間和6個月等待期內發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

4、轉、退學或畢業。學生在每年10月15日后入學、轉學或退學的，由教務處提出名單，學工處配合醫務室適時到南京市居民醫保經辦機構為其辦理補充登記或注銷登記手續。大學生參保后發生轉學、退學或其他終止學籍情形的，所繳納的醫療保險費不予退費。參保大學生退學或因病辦理休學的，可繼續享受當期醫療保險待遇直到保障期結束。參保大學生畢業后次月即以靈活就業人員身份參加本市城鎮職工基本醫療保險的，不設6個月等待期；符合居民醫保參保條件仍愿參加居民醫保的，可以其他居民身份繼續參加居民醫保。

5、低保家庭投保。低保家庭大學生參加南京市居民醫保個人繳費部分，由省財政撥付。身份認定由學工處負責。提供原戶籍地居民戶口簿、本人身份證、最低生活保障證的復印件和原戶籍地縣級民政部門出據的相關證明。

四、保障方式及待遇水平

大學生參加居民醫保，保障期為一個學年，自每年9月1日至次年8月31日，保障范圍包括住院、門診大病、門診、產前檢查及生育醫療費用。

1、住院待遇。起付標準為三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構300元。參保大學生在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及以下醫療機構就診的，基金支付比例分別為80%、90%、95%。

2、門診大病待遇。門診大病病種為惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病。不設起付標準，醫療費用基金支付85%。

3、門診待遇。不設起付標準，醫療費用自付，醫保中心實行門診包干，60元/人，醫保中心返還款到帳后，學院全額退還學生郵政儲蓄卡中。因此，學生看門診的費用不報銷。

4、產前檢查。將符合國家計劃生育政策的產前檢查和生育費用列入基金支付范圍。產前檢查費用基金最高支付300元。生育費用按照住院費用標準支付。

5、意外傷害。人身意外傷害費用按照住院基金支付比例支付，不設起付標準。

6、保障限額。在一個保險期內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為15萬元，連續繳費每增加一年，基金最高支付限額增加1萬元，最高不超過22萬元。

五、就診及轉診

1、市勞動保障部門為每一位參保大學生制作《南京市民卡》，參保大學生應持卡到定點醫療機構就醫。大學生參保后實行以定點高校醫療機構或社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。需轉診的，由首診醫療機構負責轉診。搶救不受此限制。

2、患有門診大病的參保大學生，需憑本市三級定點醫療機構或專科醫院出具的診斷證明和經醫院蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病申請表》，經我院統一報市大學生醫療保險經辦機構備案準入，方可享受門診大病待遇。持有《門診大病證》的參保大學生住院免收起付標準。

3、參保大學生因人身傷害發生的醫療費用，需在人身傷害發生180天以內，由學院將有關材料統一報至市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。

4、大學生異地實習及寒、暑假期間，因急診住院可就近在當地就醫，發生的住院費用先由個人墊付。出院后將《南京市民卡》、病歷復印件、住院收據、費用明細、出院小結等材料統一交至學院學工處，由學工處統一報市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。

六、下列情況發生的醫療費用，基金不予支付

1、在非定點醫療機構發生的費用；

2、中斷繳費期間發生的費用；

3、未經定點首診醫院辦理轉診手續發生的費用；

4、未經批準、備案的在外地就醫發生的費用；

5、居民醫保用藥和醫療服務目錄外的費用；

6、計劃生育手術費用；

7、參保大學生本人違法違規所致傷害；

8、自殺、自殘；

9、出國、出境期間；

10、整形、美容手術；

11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等；

12、其他不符合居民醫保規定支付范圍的。

注：醫保卡只是參保的憑證，卡內無錢，看門診、藥店購藥無用（因為其中沒有錢），只作為住院結帳的使用，請妥善保管。

第二篇：大病醫保政策解讀及分析

大病醫保政策解讀及分析

8月30日，由國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫保已報銷基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業保險機構來承辦無疑是健康險業務的一次巨大變革，蘊含巨大商機。

一、政策解讀 政策出臺背景

隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過１３億人，覆蓋率達到了９５％以上。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫保的城鄉居民，包括城鎮居民醫保和新農合的參保人。從基本醫保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫保，二是新農合，三是城鎮居民醫保。數據顯示，截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮職工的保障情況。目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。因此，此次醫保新政的意義就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經濟困境。

相關數據：來自江蘇省勞動保障廳的統計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮居民醫保參保人數已近1200萬人，覆蓋率達97％。新農合參保人數約4300萬人。南京城鎮居民醫保參保人數已達150多萬，南京市8個涉農區縣2010年數據將共有近200萬人參加合作醫療。大病保險操作模式

通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。政府將采取向商業保險機構購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發生高額醫療費用的情況下，對其基本醫保報銷后，需個人負擔的合規醫療費用給予大病支出報銷。

對商業保險機構承辦大病保險的要求

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。即：“符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構

總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算”。二是規范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。《意見》中明確規定承辦大病醫療的商業保險機構要承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

大病的界定標準

大病保險所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區分規定大病的種類和范圍，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。只要參保患者自付的醫療費用超過當地年人均收入，就可以享受大病保險。相關數據：江蘇省統計局公布數據，2011年江蘇省城鎮居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉居民一旦患上大病，除去原有的基本醫保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實際報銷比例不低于50%。患大病越嚴重，治病所花費用越高，報銷比例也越高。各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭大病醫療支出的標準，當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于５０％。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

二、承辦大病保險的機遇與風險

大病醫保項目交由商業保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費收入。從長遠來看，通過提供經辦服務，可以培養醫療保險團隊，掌握醫療保險相關數據，積累醫療保險風險管理經驗，提高健康保險險服務能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業性業務的發展，對開拓未來的醫療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經辦是一項非常復雜的系統性工程，激增的受眾人群、經營上盈虧風險，與醫保、衛生部門的協調等都是巨大挑戰。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務水平要求很高

按照國家發改委等六部委正式頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障人群是新農合和城鎮居民醫保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數巨大。如何通過專業化運營，提升醫保服務能力，服務普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務水平是一個嚴峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨自承擔。

作為準公共性產品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業保險機構盈利率，保費要單獨核算，保險合同中可以對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨自承擔虧損。

目前，醫療費用高企是導致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復收費”等不合理、不規范現象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強管理，提升管理效應，將考驗保險公司的風險防控制力。

3、協調好當地醫保、衛生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協調當地醫保、衛生等部門，爭取在費率厘定、報銷政策制定、醫療服務監控和不合理醫療行為懲罰上取得應有的話語權。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫保部門就應該把前三年大病醫療及保障數據和目前經辦管理現狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據自身資料積累情況，進行專業測算。雙方要在詳細測算、分析的基礎上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，在指標設定要求上達成相對一致。

第三篇：醫保政策解讀(修改稿)

醫保政策解讀

一、概念

(一)總額控制：是指由醫保中心下達給我院全年住院病人醫療費用由統籌基金支付的費用總額。如果發生的由統籌基金支付的費用在下達的總額范圍內，按實際發生的費用支付；如果發生的由統籌基金支付的費用超過了下達的總額，其超過部分由醫院自已承擔。總額額度分別由城鎮職工醫療保險總額和城鄉居民合作醫療保險總額組成。因為城鎮職工醫療保險和城鄉居民合作醫療保險的次均費用、報銷額度不一樣，考核不一樣，所以下達到各臨床科室的次均費用、報銷額度的控制指標也不一樣。當醫院次均費用的控制達到市上要求時，總額控制超出部分可以申請一定補償。

(二)大額：城鄉居民合作醫療保險大額保險指住院病人全年累計符合三個目錄范圍內報銷后，且自付金額超過1.1萬元以上的，納入大額保險報銷。第一次報銷部分占用醫院醫保總額，第二次由保險公司按比例報銷，不占醫院醫保總額。城鎮職工醫療保險大額指在我院住院報銷統籌基金支付超過3.2萬元以上的，其超過部分符合大額醫療費互助基金報銷規定的，在醫院報銷，最多報銷50萬元/人。其與下達至科室的職工基本醫保總額無關，但要納入大額醫保總額控制（2014年醫保中心下達到醫院的大額控制指標是621萬元）。

(三)特病：是指在規定范圍內的一些特殊病種通過一定程序辦理特、慢病證后能夠享受一些特殊報銷政策的疾病。城鎮職工醫療保險特病和城鄉居民合作醫療保險特病均占用醫院醫保總額。

(四)孕產婦補助：城鄉居民孕產婦補助占用醫院醫保總額，城鎮職工生育醫療服務費不占醫院醫保總額。(五)公務員二次補貼：不占醫院醫保總額。

二、醫保中心對醫院的考核重點

(一)職工醫保次均費用。職工醫保次均費用=全院職工醫保出院發生總費用（包括職工大額支出費用）÷職工醫保出院人次。

(二)居民醫保次均費用。居民醫保次均費用=全院城鄉居民醫保出院發生總費用（包括城鄉居民大額支出費用）÷城鄉居民醫保出院人次。

(三)藥占比：指藥品收入占出院病人醫藥總費用的比例，(四)住院出院人次人數比：住院出院人次人數比=住院出院人次/住院出院人數。（其中“住院出院人數”中同一人不同疾病住院算1人）。

(五)住院人次比：住院人次比=住院人次總數/就診（門診和住院）總人次。

(六)特殊疾病門診月人均費用：特殊疾病門診月人均費用=全年特殊疾病門診醫療費用總額/特殊疾病月就診人數和

(七)違規違紀：指在診療活動中出現違規違紀行為，受到醫保中心處罰的情形。

三、醫療保險病人就診管理(一)流程

首診醫生→核實身份→填寫身份核實表→收取身份證復印件→開具住院單→醫保登記→住院處辦理住院→護士

安床→醫生下醫囑→完善檢查→處置→病歷或病程記錄→辦理出院→結算報帳

(二)標識

醫生或護士在“住院病人一覽表”上對參保人員設置明顯標識。同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復印后留存住院病歷中。

(三)目錄

嚴格執行《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，抗菌藥物的使用應符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

(四)物價政策

嚴格執行《重慶市醫療服務價格手冊》和《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定。

(五)檢查項目指征

1.嚴格執行各項檢查項目的適應癥，不得將特殊檢查項目（如CT、MRI）列為常規檢查，需要使用此類檢查時，應在病歷記錄中說明理由。

2.同級醫院檢查結果互認，需重復檢查必須在病歷記錄中說明理由并由上級醫生簽字確認。

3.不得分解住院，若因病情需要，參保人員在10日內再次住院的，應做好登記備查。

(六)出院帶藥

參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品），不超過5種藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品），且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不

超過14天劑量）。

(七)特殊疾病門診管理

檢查和用藥應符合醫療保險特殊疾病有關規定，單張處方給藥劑量不超過31天的實際用量，一個自然月份累計處方給藥劑量不超過33天的實際用量。全年累計不超過366天的量。參保人員特殊疾病門診或住院在同一時期，每一最小分類同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈藥品按衛生部門有關規定執行。

四、違規處理辦法

按照《重慶市墊江縣醫療服務協議》要求，科室有下列違規情形的，處理如下：

(一)推諉病人：指科室存在具備該疾病的診療能力，但是拒絕收治參保人員的行為。科室發生推諉病人時支付違約金3000元/人次。

(二)過度醫療：指科室違反醫療常規，過度檢查、違規用藥等。科室發生過度醫療時支付違規費用3倍違約金。

(三)超限項目：指治療和用藥超出藥品、診療項目的使用范圍，向參保人員提供醫療服務的行為。科室發生超限項目時支付違規費用2倍違約金。

(四)轉嫁收費：指將應由醫療保險基金支付的費用轉由參保人員自費的行為。科室發生轉嫁收費時支付違規費用3倍違約金。

(五)錯誤結算：指將不符合醫療保險基金支付的費用納入醫療保險基金支付的。科室發生錯誤結算時支付違規費用2倍違約金。

(六)違反物價規定：指對違反物價規定的超物價標準收

費、分解項目收費，違反物價規定的比照收費和自定義收費等行為。科室發生違反物價規定時支付違規費用2倍違約金。

(七)違反單病種協議。指各科室未按照簽訂的單病種結算協議要求為參保人員提供服務和收費，或將普通病種納入單病種結算的行為。科室發生違反單病種協議時支付違規費用2倍違約金。

(八)分解住院：指科室違反臨床診療技術常規，人為的將應一次連續住院治療過程分解成二次或多次住院的行為。科室發生分解住院時以第二次和（或）第三次的住院統籌支付為基數支付4倍違約金。

(九)降低入院標準：科室將可在門診或門診觀察治療的參保人員收治住院的行為。科室發生降低入院標準的行為時支付違規費用3倍違約金。

(十)空床住院：指科室有參保人員入院登記和醫療收費記錄，住院醫療記載等資料，而患者只有治療時在院，其他時間不在院的行為。要求住院期間請假人員必須在病程記錄或護理記錄上有記載，總的請假時間不超過住院總時間的三分之一。如記錄不完全或請假時間超過的，參保病人從入院至醫療保險經辦機構調查時發生的床位費、護理費用及不在院期間的診療費不予報銷，各科室支付違規費用2倍違約金。在一次現場檢查中，發現空床率（空床住院人數占總住院人數比例）大于或等于30%的，醫保中心將扣取所有空床住院參保人員自入院之日至現場檢查當日的所有醫療費用，科室支付違規費用2倍違約金。

(十一)串換項目：即各科室傳輸至醫療保險網絡的數據與:科室HIS系統數據，或病歷記錄和參保人員實際使用的

“醫療保險用品”和診療項目之間存在不一致的行為。其中串換行為未造成醫療保險基金損失的，限期整改；造成醫療保險基金損失的，科室支付4倍違約金。

(十二)掛床住院：指科室有參保人員入院登記、醫療收費記錄，而無真實病床或無病歷及相關病程記錄，患者根本不在醫院治療，以及超過5天以上僅有口服藥物治療（特殊情況除外）等。科室發生掛床住院時，參保病人當次住院總費用不予報銷，科室支付違規費用5倍違約金。

(十三)冒名就診、冒名住院：指科室有對實際來院門診就診和住院的人員與傳輸到醫療保險系統信息不一致的行為。科室發生對冒名住院不制止，醫患勾結或隱瞞不報時，參保病人當次住院總費用不予報銷，科室支付違規費用5倍違約金。

(十四)虛構醫療：指科室通過虛增費用和虛構住院醫療文書，套取醫療保險基金的，以及無法提供住院醫療文書、處方等就醫相關資料的行為。科室發生虛構醫療時，參保病人當次住院總費用不予報銷（不可抗力或因網絡原因等因素除外），科室支付5倍違約金。

第四篇：大病醫保政策解讀及分析

大病醫保政策解讀及分析

8月30日，由國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫保已報銷基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業保險機構來承辦無疑是健康險業務的一次巨大變革，蘊含巨大商機。

一、政策解讀

政策出臺背景

隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過１３億人，覆蓋率達到了９５％以上。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫保的城鄉居民，包括城鎮居民醫保和新農合的參保人。從基本醫保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫保，二是新農合，三是城鎮居民醫保。數據顯示，截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮職工的保障情況。目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。因此，此次醫保新政的意義就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經濟困境。

相關數據：來自江蘇省勞動保障廳的統計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮居民醫保參保人數已近1200萬人，覆蓋率達97％。新農合參保人數約4300萬人。南京城鎮居民醫保參保人數已達150多萬，南京市8個涉農區縣2010年數據將共有近200萬人參加合作醫療。

大病保險操作模式

通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。政府將采取向商業保險機構購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發生高額醫療費用的情況下，對其基本醫保報銷后，需個人負擔的合規醫療費用給予大病支出報銷。

對商業保險機構承辦大病保險的要求

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。即：“符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算”。二是規范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。《意見》中明確規定承辦大病醫療的商業保險機構要承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

大病的界定標準

大病保險所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區分規定大病的種類和范圍，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。只要參保患者自付的醫療費用超過當地年人均收入，就可以享受大病保險。

相關數據：江蘇省統計局公布數據，2011年江蘇省城鎮居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉居民一旦患上大病，除去原有的基本醫保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實際報銷比例不低于50%。患大病越嚴重，治病所花費用越高，報銷比例也越高。各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭大病醫療支出的標準，當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于５０％。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

二、承辦大病保險的機遇與風險

大病醫保項目交由商業保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費收入。從長遠來看，通過提供經辦服務，可以培養醫療保險團隊，掌握醫療保險相關數據，積累醫療保險風險管理經驗，提高健康保險險服務能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業性業務的發展，對開拓未來的醫療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經辦是一項非常復雜的系統性工程，激增的受眾人群、經營上盈虧風險，與醫保、衛生部門的協調等都是巨大挑戰。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務水平要求很高

按照國家發改委等六部委正式頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障人群是新農合和城鎮居民醫保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數巨大。如何通過專業化運營，提升醫保服務能力，服務普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務水平是一個嚴峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨自承擔。

作為準公共性產品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業保險機構盈利率，保費要單獨核算，保險合同中可以對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨自承擔虧損。

目前，醫療費用高企是導致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復收費”等不合理、不規范現象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強管理，提升管理效應，將考驗保險公司的風險防控制力。

3、協調好當地醫保、衛生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協調當地醫保、衛生等部門，爭取在費率厘定、報銷政策制定、醫療服務監控和不合理醫療行為懲罰上取得應有的話語權。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫保部門就應該把前三年大病醫療及保障數據和目前經辦管理現狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據自身資料積累情況，進行專業測算。雙方要在詳細測算、分析的基礎上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，在指標設定要求上達成相對一致。

三、商業保險試點基本醫療、大病醫療、補充醫療探索模式簡介

商業保險試點基本醫療、大病醫療、補充保險主要的模式包括：人保湛江模式、太倉模式、太保江陰模式。

1、湛江模式

廣東省湛江市社會醫療保險與人保健康保險建立合作伙伴關系，在醫療保險界人稱“湛江模式”。人保健康的經營業務有三：其一，湛江市市直公務員補充醫療保險；其二，湛江市城鎮職工大額醫療救助保險；其三，湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險。

湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是：個人繳費+政府補貼。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業健康保險無關，關鍵在統籌賬戶。

湛江市為這一保險統籌賬戶的支付設立了起付線和封頂線，并在兩線之間設定了醫保基金的支付比例(俗稱“報銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險基金統籌賬戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，這一外包的支付業務被命名為“大額醫療補助”或“大病補助”。

“湛江模式”的真正創新點在于，在中國開辟了基本醫療保障的社會再保險模式，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當于“再保險合同”)負責承擔契約規定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫療保險制度確立。由于社會醫療保險具有一些商業健康保險所不具有的特征，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”。

2、太倉模式

從2011年4月開始，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中劃出一部分，并委托商業保險公司作為承保機構，由其按照招標確定的保險方案、服務標準以及資源投入標準等提供大病保險經辦服務，并承擔盈虧風險。根據補償標準，大病住院患者一年內單次或累計超過1萬元以上的個人負擔部分，從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無論是職工還是城鄉居民，都享受同樣的保障待遇。

2011年7月，太倉醫保中心與中標的人保健康江蘇分公司簽約，合同約定后者承辦當地大病保險項目的經辦服務費為4.5%，在“保本微利”的基礎上雙方結余共享風險共擔，籌資有結余的，雙方各得50%，返還醫保基金；出現虧損的，扣除經辦服務費后，雙方各承擔50%。從第一年的實際運行結果來看，2011，人保健康江蘇分公司經辦的大病醫保項目共籌資2037.2萬元，扣除賠付與各項成本支出后，結余率約5%。

3、江陰模式

江陰模式由政府牽頭、太保基金運作、衛生行政部門監督，市政府將農村住院醫療保險基金委托太平洋人壽保險江陰市支公司管理。2001年11月由政府牽頭，江陰市進行了建立由商業保險機構參與運作的全市性農村醫療保險制度的嘗試。在確立“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”的總原則下，商業保險公司采用了定點醫院、信息網絡、醫療專項三管齊下的綜合管理模式，為農民提供醫療保險。按照這一模式，全市115萬人口中的78.5萬農民將受益。根據這個制度，全市的參保人員住院費用超過300元，就可得到30％－70％的理賠，但全年理賠的費用累積不超過2萬元。這樣就為全市農民就醫提供了基本保障。

江陰市實行的農民大病醫療保險，實行全面覆蓋的原則。江陰市的農業人口以及未參加城鎮職工醫療保險的非農業人口均可參保。在收費標準和資金的籌集上，市政府規定，市、鎮兩級財政要分別為參保對象每人每年補貼2元和3元；純農業人口及沒有固定收入的城鎮居民個人自負10元；在各類企業（包括個體工商戶）的農民個人自負10元，單位承擔20元；中小學生20元；幼兒園的兒童30元；最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶的費用由政府承擔。此外，在費用征繳上，制定了整戶征繳和征繳入庫制度，以避免選擇性參保，并保證每年11月1日基金入庫。

太保江陰支公司專設農村住院醫療保險業務管理中心，建立了計算機管理網絡和全市參保人員數據管理庫，并在各定點醫療機構設立醫保專管員，負責日常結報補償工作。目前，全市有32個醫療衛生單位已與管理中心電腦聯網，參保人員住院時憑身份證及繳費收據到各醫療單位醫保專管員處確認資格，出院時憑病歷、處方、發票等，按規定當場結報補償。此險種自去年11月份開辦以來，共收取保費2000萬元，支付各類賠付1418萬元，有30684人受益。參保率也從開辦時的85％上升到今年的95％。

第五篇：2017太原醫保新政策(附政策解讀)

2017太原醫保新政策(附政策解讀)

7月1日起，太原市原城鎮居民醫保市級統籌政策和原新農合醫保縣級統籌政策將平穩整合過渡到城鄉居民醫保市級統籌政策，實現統一城鄉居民醫保。6月25日，市醫保中心作出相關政策解讀。

個人繳費標準統一

城鄉居民個人繳費不再區分成年人、未成年人，執行統一的城鄉參保繳費標準，城鄉居民個人繳費標準為180元/年。并且還將逐步實現住院待遇(大病保險住院待遇)、醫保目錄、定點管理、基金管理、覆蓋范圍、門診待遇、特殊醫療待遇、大病保險、就醫管理、醫療費用結算、監督檢查標準、財務制度等政策統一辦理窗口統一

2017年7月1日起統一城鄉居民醫保定點醫療機構服務窗口，各個“城鎮居民醫保、新農合醫保”定點醫療機構標識，統一更改為“城鄉居民醫保”。

為保證城鎮參保居民和農村參保居民在城鄉居民醫保整合過渡期間能夠正常享受醫保服務，城鎮居民醫保待遇信息系統和新農合待遇信息系統將并列運行至2017年12月29日。從2018年1月1日起統一城鄉居民醫保信息系統。

2017年7月1日至12月31日期間，原城鎮居民醫保定點醫療機構為城鎮參保居民服務，原新農合醫保定點醫療機構為農村參保居民服務，同為二者定點的醫療機構可同時為城鄉居民服務。

醫保如何報銷醫療費用

城鄉居民醫保住院管理方面，2017年7月1日前已經辦理入院的按原住院待遇政策執行，7月1日及以后辦理入院的按新住院待遇政策執行。

各精神病(類)專科定點醫院在2017年6月30日統一為在院患者辦理出院結算手續，2017年7月1日至5日再次辦理入院，屬連續住院的不再承擔起付線，各精神病(類)專科定點醫院日定額不變。

從2017年7月1日起原新農合定點醫療機構按醫療機構的等級和收費標準執行;醫保經辦機構與定點醫療機構的結算統一調整為自然月結算。

按照《山西省醫療服務項目價格》規定：鄉鎮衛生院、一級丙等醫療機構、社區服務點按三類價格的80%執行。已評審等級的醫療機構，按相應價格類別收費;未評審等級的醫療機構按相應價格類別的90%收取。

關于門診大額疾病門診慢性病

市級醫療保險經辦機構將統一制定城鄉居民醫保門診大額疾病(門診慢性病)病種、認定條件和待遇標準等管理措施。從2017年7月1日開始，各縣(市、區)醫保經辦機構將暫停門診大額疾病(門診慢性病)的申報和審核。原新農合已認定并享受待遇的門診大額疾病(門診慢性病)參保患者繼續享受原待遇。

生育保障待遇有標準

從2017年7月1日起，連續繳費滿兩年以上的參保居民，參保期內發生符合計劃生育政策規定的生育醫療費由城鄉居民基本醫療保險基金限額支付，支付標準為：產前檢查費和住院醫療費用政策范圍內最高支付限額，順產生育為1500元(產前檢查費100元、住院醫療費用1400元)，剖宮產生育為3000元(產前檢查費100元、住院醫療費用2900元)。

“建檔立卡”參保貧困孕產婦在縣域內住院分娩，符合政策規定的生育醫療費用全部由城鄉居民醫療保險基金支付。原新農合醫保生育保障待遇在城鄉居民整合過渡期暫不執行連續繳費滿兩年政策，2018年1月1日統一執行。

此外，原新農合醫保已經執行“先住院后付費”的定點醫療機構，從2017年7月1日起同時為城鄉居民醫保參保患者提供“先住院后付費”服務，不得以任何理由推諉參保患者。