第一篇：對醫(yī)療保險基金流失因素的分析及對策（定稿）

對醫(yī)療保險基金流失因素的分析及對策

【摘 要】醫(yī)療保險基金流失是當(dāng)今社會普遍存在的問題，本文通過對個人賬戶、統(tǒng)籌基金以及其管理者、執(zhí)行者、使用者等多維立體角度對醫(yī)療保險基金的流失情況進(jìn)行分析，在分析流失因素的基礎(chǔ)上，提出了針對醫(yī)療保險基金流失問題所采取的對策，以實現(xiàn)醫(yī)療保險基金使用的安全與合法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；流失因素；分析；對策

文章編號：ISSN1006―656X（2014）03-0038-01

醫(yī)療保險基金被老百姓稱為“救命錢”，醫(yī)療保險基金的安全與完整，直接關(guān)系到人民的生命健康和家庭幸福，是社會和諧的重要因素，是重大的民生問題。如何管理好、使用好醫(yī)療保險基金，不僅是管理者的責(zé)任，同時也是執(zhí)行者和使用者的義務(wù)，因此，加強對醫(yī)、管、患的監(jiān)督和管理，對于減少醫(yī)療保險基金的流失具有重要意義。

一、個人賬戶流失的因素分析

（一）對于個人賬戶的管理很多醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不重視，往往被看做是參保者自己腰包的錢，不用早晚都要退給參保者。因此報銷時無原則的放寬政策，不能報銷的也進(jìn)個人賬戶報銷，這種做法存在很多誤區(qū)。如果個人帳戶“碗”里沒粥了，參保者自然就會打起統(tǒng)籌基金“鍋”里的歪主意，個人帳戶是醫(yī)療基金安全的第一道屏障，一旦失去就會出現(xiàn)唇亡齒寒的結(jié)果，統(tǒng)籌基金就會面臨流失的危險。

（二）部分醫(yī)保定點藥店，為了吸引參保者，為了增加創(chuàng)收，購置了許多與醫(yī)藥無關(guān)的生活、保健用品，參保者需要而且卡上有錢，藥店主動迎合，在這種供需雙方“雙贏”的情況下，個人賬戶的資金便很快的被解決了。

二、統(tǒng)籌基金流失的因素分析

目前，統(tǒng)籌基金流失主要是由醫(yī)、管、患三方面引起的。醫(yī)院管理制度不嚴(yán)密、執(zhí)行政策不嚴(yán)格；參保病人鉆政策的空子，騙取醫(yī)保基金；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管不完善、不到位等，是造成統(tǒng)籌基金流失的直接原因。

（一）醫(yī)療機構(gòu)易出現(xiàn)的問題

1、亂檢查、亂開藥

相當(dāng)一部分定點醫(yī)院醫(yī)生受利益驅(qū)動，違反職業(yè)道德，違背科學(xué)檢查原則，沒有從患者的身體狀況出發(fā)，不管你患的什么病，也不論病情的輕重，醫(yī)院“非常負(fù)責(zé)”地對你實行全面的、徹底的檢查，小到查便、血常規(guī)、肝功能、腎功能等生化全套、大到動用心電圖、腦電圖、胃鏡、B超、CT、核磁共振等從上到下，從里到外，來個“全套餐”，這樣一來，醫(yī)生看病“望、聞、問、切”的最起碼的基本必經(jīng)程序沒有走，僅僅靠價格不菲的“科學(xué)檢查”就可以給患者的病情下結(jié)論，接下來違背合理用藥原則：一般低價普通藥完全能醫(yī)治的，偏開進(jìn)口藥、高價藥；短周期小劑量能治好，偏開長周期大處方。這樣亂檢查、亂開藥的結(jié)果是，醫(yī)院增加了收入，醫(yī)生得到了更多的“檢查提成”、“藥差回扣”，病人承受昂貴的費用，同時造成醫(yī)保基金的嚴(yán)重流失。

2、亂收費、多收費

亂收費、多收費在現(xiàn)實中有很多生動的例子：一患者住院十天，其中吸氧時間竟然達(dá)到356個小時；一位退休的65多歲女同志，在醫(yī)院做了個外科手術(shù)，費用清單上竟然出現(xiàn)了800元剖腹產(chǎn)手術(shù)費；82歲肺癌晚期患者，病入膏肓，B超報告沒有顯示臟器結(jié)石，住院醫(yī)囑也沒有碎石治療項目，費用清單上多了425元體外沖擊波碎石費等；給患者開的是國產(chǎn)低價藥，錢收的卻是同品名的進(jìn)口高價藥；手術(shù)材料用的是國產(chǎn)的，費用收的卻是進(jìn)口的；住院住的是4人間，收費是按2人間收的；沒用空調(diào)收了空調(diào)費等。

3、小病大養(yǎng)、過度診療

醫(yī)院為了增加收入，醫(yī)生為了多提成，經(jīng)常會對一些通過門診可以治愈的小病患者，采用嚇唬病人，夸大病情，過度運用超出患者疾病本身診療所需求的手段和技術(shù)，不必做的檢查要硬性檢查，不必用的藥物要強行使用，可用可不用的診治項目一個都不少，或者誘導(dǎo)病人住院可以多報銷等手段，采取“掛床住院”、“空床住院”等方式招攬“病號”。同時醫(yī)生對于某些平時有點小毛病身體不爽的參保人員，提前設(shè)計好長期住院或分期住院的“時間表”和“路線圖”，包括門坎費和搭車藥在內(nèi)的費用預(yù)算，不謀而合使醫(yī)患雙方達(dá)到了“雙贏”。以上種種小病大養(yǎng)、過度診療等現(xiàn)象的存在，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增加。

（二）參保病人易出現(xiàn)的問題

1、冒名就醫(yī)

部分非參保人員通過不正當(dāng)手段打通醫(yī)院管理環(huán)節(jié)，以參保人員的身份看病住院，目前社會上經(jīng)常存在“一人參保，全家享用”的現(xiàn)象。個別人甚至借用他人醫(yī)保卡進(jìn)行倒藥賣藥成為“職業(yè)藥販”，從中非法謀利。

2、偽造單據(jù)處方

部分患者為了套取醫(yī)保基金或報銷本應(yīng)自費的藥品以及診療項目，串通醫(yī)生或者制假者為其偽造住院病歷、發(fā)票、費用匯總清單、處方、檢查報告等資料，個別患者為了抵扣統(tǒng)籌基金門坎費應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，與醫(yī)生串通偽造虛開藥品費和治療費，甚至出現(xiàn)了個別住院患者醫(yī)療費用全部可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷的奇怪現(xiàn)象。

三、防止醫(yī)保基金流失的對策

（一）加強監(jiān)管，堵塞漏洞

有效發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)督稽查的作用，以實地稽查為主，網(wǎng)絡(luò)核查、電話核實等方式為輔的稽查模式，經(jīng)常性的加強醫(yī)保稽查人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思想學(xué)習(xí)，努力將其打造成為“素質(zhì)高、紀(jì)律嚴(yán)”的稽查隊伍。醫(yī)保稽查人員要切實負(fù)起責(zé)任，到定點醫(yī)院實地稽查，做到“三個一致”、“四個相符”。“三個一致”即：一是查看病人是否住院與查看藥品數(shù)量是否準(zhǔn)確一致，二是系統(tǒng)監(jiān)控與病歷、傳輸數(shù)據(jù)與實際是否一致，三是對疾病發(fā)生、病人年齡或診斷與用藥是否一致。“四個相符”即：醫(yī)保卡與人是否相符、病與藥是否相符、藥與量是否相符、量與價是否相符。嚴(yán)防串換藥品、多收費、亂收費、重復(fù)收費、搭車藥等違規(guī)行為發(fā)生。防止冒名就醫(yī)、假住院、假病歷、假發(fā)票等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）加強頂層設(shè)計，確保配套改革到位

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱“決定”），首次提出了加強頂層設(shè)計的理念，加強頂層設(shè)計對于改革整體推進(jìn)和重點突破具有重要意義。目前改革已進(jìn)入功堅期和深水區(qū)，我們必須要勇于突破思想觀念的障礙和利益固化的藩籬，敢于啃硬骨頭。“決定”是指導(dǎo)我國全面深入改革的綱領(lǐng)性文件，同樣也適用于醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制等三項體制改革，這三項制度的改革實際是一個問題的三個方面。醫(yī)療保險體制改革必然牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生體制，醫(yī)院實行醫(yī)藥分家，看病、賣藥分業(yè)經(jīng)營，參保者個人醫(yī)療費用高的問題才能夠得到一定的解決，同時，藥品流通存在的問題也就迎刃而解。醫(yī)院的功能就是看病，可以通過財政對醫(yī)院進(jìn)行補貼，將藥品經(jīng)營推向市場，醫(yī)院只看病、開處方，由參保者選擇藥店購藥。這三項改革互為條件，相輔相成，缺一不可，因此只有加強頂層設(shè)計、三改聯(lián)動，方能實現(xiàn)“用比較低廉費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)。

（三）用法治理念為醫(yī)改保駕護(hù)航

首先，要做到有法可依，通過加強頂層設(shè)計，確保醫(yī)改配套改革到位，加強制度建設(shè)，出重拳、用重典，加大違法者的“犯罪成本”，以法律條文的形式固定下來，切實做到使用醫(yī)保基金合法、合規(guī)、安全。第二，要做到有法必依，有了完備的法律之后，我們還必須不折不扣地按照規(guī)定執(zhí)行，使其成為醫(yī)保領(lǐng)域名符其實的“家規(guī)”。第三，要做到執(zhí)法必嚴(yán)，凡是造成醫(yī)保基金流失的行為，都要嚴(yán)格按照法律條文“對號入座”，做到嚴(yán)格執(zhí)法、公正執(zhí)法，決不能把法律規(guī)定當(dāng)成“稻草人”。最后，要做到違法必究，凡是造成醫(yī)保基金流失的違法行為，都要按照相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)格追究，使其為違法行為付出高昂的代價。總之，通過加強法制建設(shè)做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究，使醫(yī)保領(lǐng)域有違法念頭的人不能、不想、不敢以身試法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉娟.全民醫(yī)療保險進(jìn)程中完善基金監(jiān)管的路徑選擇[J].中國醫(yī)療保險.2010（6）

[2]秦??.醫(yī)保基金運行風(fēng)險防范須有新作為[J].中國醫(yī)療險.2010（5）

第二篇：醫(yī)療保險基金支出影響因素分析

醫(yī)療保險基金支出影響因素分析

摘要：西安市在醫(yī)療保險制度改革已取得了不小的成績，但由于職工參保率低、老齡化嚴(yán)重、利益驅(qū)動、監(jiān)管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失嚴(yán)重，為此文章提出：擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，加強基金管理，重視保健預(yù)防。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出；措施

1.前言

1993年，我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點。1998年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革各項準(zhǔn)備工作，在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系，成立了醫(yī)療保險基金管理中心；二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè)，參保群體由在職職工，退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn)，截至2004年，參保單位達(dá)到 4300余戶，參保職工總數(shù)達(dá)124萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%.可以說是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者，對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙，使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。

2.2老齡化嚴(yán)重

人口老齡化是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時，也加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。

西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%.離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費，僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元（企業(yè)繳納8%即6.4元），由于老齡化的進(jìn)程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。西安市截至2004年，參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人（本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi)，不包括區(qū)縣）。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1，小于全國水平

2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些，使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降，按照這樣的發(fā)展速度，統(tǒng)籌基金會將會出險。（當(dāng)然，統(tǒng)籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系，文章會另外有所討論。）

這表明，西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下，人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。

2.3利益驅(qū)動

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式，它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費，年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費過快上漲，正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素，即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。

與其他市場相比較，醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜，在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫(yī)療保險的供給方（即醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)的提供方（即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）和醫(yī)療保險的被保險方（即醫(yī)療保險的消費者，也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費者或患者），所以，醫(yī)療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方，而保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在不同的市場上其主

體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機構(gòu)是供給方，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是供給方，保險機構(gòu)則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和消費者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱，逆向選擇和道德風(fēng)險很高，醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系，西安市的醫(yī)療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。

從保險市場分析，由于醫(yī)療保險機構(gòu)難以對疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制，所以，醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的影響，具體表現(xiàn)在：（1）與未得到醫(yī)療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù)，從而增加醫(yī)療消費的概率；（2）一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機，從造成過度消費。因為醫(yī)療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫(yī)療消費付款，或付出的費用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫(yī)方來說，其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費的偏好，很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴(kuò)張性需求，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的浪費，從而增加保險機構(gòu)的醫(yī)療費用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，使得供給方（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在交易中占有絕對優(yōu)勢，居于支配地位。因為醫(yī)療服務(wù)是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費用支出計算，但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息，所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等，加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲，并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴(kuò)張性需求。

就西安市來說，目前采取的是定額結(jié)算辦法，即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標(biāo)準(zhǔn)，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫(yī)院結(jié)算，這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率，減少費用支出，也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”，只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理，總的實際平均費用水平應(yīng)該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫(yī)院事先知道平均費用水平，在提供服務(wù)時會盡量將每次費用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，以獲得超過實際醫(yī)療費用的補償，從而會出現(xiàn)分解診次，分次住院的現(xiàn)象，表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科，增加住院人次，二級以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅(qū)使，對醫(yī)療機構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式（易產(chǎn)生道德風(fēng)險），使得統(tǒng)籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫(yī)保病人為40821人，住院率為5.5%，2004 年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計的警戒線8%.2.4監(jiān)管力度不夠

西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊，又缺乏專門的監(jiān)管隊伍，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后

西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入，醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏，自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用，管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，醫(yī)療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施

3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

在醫(yī)療保險的擴(kuò)面上，關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上“機關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè)，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應(yīng)提供多種繳費與保障模式，使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。

3.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞

制度的好壞，關(guān)鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料，加強醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。

3.2.1加強醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度，并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，及時發(fā)生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。

3.2.2嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制，即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進(jìn)行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，而且要加大醫(yī)療

監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3.2.3健全醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料是“基石”，管理的好壞對醫(yī)療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機制，實行動態(tài)的強化管理；另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療保險費征繳、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓預(yù)防，增強參保職工身體健康，減少疾病風(fēng)險

據(jù)測算，一種疾病的治療費至少是預(yù)防費用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外，在為患病是要加強預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了，發(fā)病率就會降下來，醫(yī)療費用自然會節(jié)約。因此，必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念，堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施，重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作，把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]張平均。西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革操作全書。西安市勞動局，2002.6.[2]西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革指南，2002.7.[3]西安市勞動和社會保障局。西安市醫(yī)療保險工作情況，2003.4.30.[4]仇雨臨、孫樹涵。醫(yī)療保險。中國人民大學(xué)出版社，2000，157-180.[5]王正斌，劉慧俠。多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系發(fā)展研究。中國軟科學(xué)2003，（2），25-30.[6]仇雨林。基本醫(yī)療保險應(yīng)正視人口老齡化。中國社會保障，2005，（1），27-28.[7]葉艷，顧成瑤。醫(yī)保中的“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”.中國社會保障，2004，（6），40-41.[8]王軍賢。醫(yī)保卡“卡”在哪里。西安晚報，2005.5.31，17版。

[9]俞根元。堵住基金流失的暗道。中國社會保障，2004，（6），44-45.[10]葛延鳳。社會保障遭遇變局。中國改革，2005，（1），31-33.

第三篇：養(yǎng)老保險基金流失問題對策

摘　要：目前，我國養(yǎng)老保險面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，加強養(yǎng)老保險基金的征收和規(guī)范管理，特別是嚴(yán)防養(yǎng)老保險基金的流失，是亟待解決的問題。文章對此進(jìn)行了探討，并提出了相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老保險基金　流失　防范對策

養(yǎng)老保險是社會保障的重要組成部分，養(yǎng)老基金具有規(guī)模大、制度安排和資金積累周期長的特點，對國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、尤其是社會和諧穩(wěn)定具有舉足輕重的影響。

有數(shù)據(jù)顯示，1992年我國參保職工為8500萬人，離退休人員為1700萬人，撫養(yǎng)比是5∶1；但是到2005年，撫養(yǎng)比就降到3∶1；預(yù)計到2020年實現(xiàn)小康的時候，我國退休人數(shù)將超過1億人，屆時撫養(yǎng)比將變成2.5∶1左右。隨著人口老齡化的提前到來，我國養(yǎng)老保險面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此加強養(yǎng)老保險基金的征收、規(guī)范管理，特別是嚴(yán)防養(yǎng)老保險基金的不必要流失，更顯得迫切而必要。

一、影響?zhàn)B老保險基金安全運行的有關(guān)問題

目前影響?zhàn)B老保險基金安全、正常運行的因素不少。筆者通過工作實踐認(rèn)為，以下幾個方面的問題不可忽視：

（一）重復(fù)享受養(yǎng)老待遇。目前養(yǎng)老基金是由各統(tǒng)籌地區(qū)分別征收、支付和管理的。由于各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、收入待遇等方面存在一定差異，為了防止外地人員的流入，各地普遍嚴(yán)格限制跨地區(qū)的參保人員個人賬戶基金轉(zhuǎn)移。這種長期以來形成的管理格局，使得各統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機構(gòu)，只能管理本地區(qū)參保人員的有關(guān)情況，而對參保人員在異地是否曾參保則無過問。特別是在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于種種原因，不少國有企業(yè)產(chǎn)生了許多停薪留職人員，在原地區(qū)已參保的情況下，這些人員中有許多人又流動到異地就業(yè)并理所當(dāng)然地參加當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老保險。此外，還有部分人由于異地購房，加上養(yǎng)老保險個人賬戶轉(zhuǎn)移困難，同時考慮到在原籍工作年限長、舍不得放棄等原因，不得已在原有地區(qū)已參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上，他們又在戶口遷入地重新參加養(yǎng)老保險；當(dāng)他們達(dá)到退休年齡時，由于同時在兩個統(tǒng)籌地區(qū)均參保15年以上，因此可在兩地辦理退休手續(xù)并同時領(lǐng)取養(yǎng)老金。以上這兩種情況的當(dāng)事人，不管他們的主觀動機如何，在客觀上勢必造成了養(yǎng)老基金的流失，從而加大了養(yǎng)老基金支付的壓力。

（二）起“死”回“生”冒領(lǐng)保險。近年來，隨著離退休人員逐步實行社會化管理，養(yǎng)老金也實行社會化發(fā)放。由于這些人員中有不少人頻繁更換居住場所，有關(guān)方面對他們的生存狀況難以得到及時、確切的掌握和了解，因此在養(yǎng)老金的實際發(fā)放過程中，冒領(lǐng)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。為此國家勞動和社會保障部專門在2004年發(fā)文，要求各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)肅開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格的協(xié)助認(rèn)證工作，以杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。但事實上難度極大。已建立街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)的地區(qū)，由于貼近那些異地居住的退休人員，因此對他們的生存狀況較為清楚；而尚未建立街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)的社保經(jīng)辦機構(gòu)，由于工作繁重、人員有限等客觀原因，難以及時準(zhǔn)確地掌握每一個異地居住退休人員的生存狀況，這樣極有可能造成部分實際上已經(jīng)死亡的原退休人員，其親屬仍在冒名頂替死者領(lǐng)取養(yǎng)老金現(xiàn)象的存在，從而造成養(yǎng)老保險基金的無謂損失。

（三）少繳漏繳養(yǎng)老保險。根據(jù)國務(wù)院文件[國發(fā)（2005）38號]精神，從2006年起，個人養(yǎng)老金賬戶的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一由本人繳費工資的11%調(diào)整為8%，且全部由個人繳費形成，單位繳費不再劃入個人賬戶。有些人為此認(rèn)為，這是由于養(yǎng)老金支付缺口太大，國家不堪其負(fù)，將本應(yīng)由政府承擔(dān)的社會基金全部轉(zhuǎn)嫁給參保個人，因此他們有意少繳或者干脆漏繳自己的養(yǎng)老保險。這其實是一種誤解，于人于己都十分有害。的確，至2002年底，全國“中人”和“新人”中個人賬戶為“空賬”的累計約為4800億元，并且還以每年900億元的規(guī)模遞增，同時退休人數(shù)也在不斷增加，這必然造成社會保險基金的支付規(guī)模急劇膨脹，當(dāng)期基金的收支缺口逐年擴(kuò)大。如1998年，基金缺口為100億元，而僅僅4年后的2002年，一下子就擴(kuò)大為500多億元。在這種情況下，顯然養(yǎng)老保險基金的當(dāng)期全部收入根本不足于退休人員養(yǎng)老金的發(fā)放。正因為如此，進(jìn)一步做實個人賬戶，比以往任何時候更顯得必要：它可以有效地堵住養(yǎng)老金支付的缺口，并緩解由此帶來的種種矛盾。當(dāng)然，作為一項社會改革的新舉措，養(yǎng)老保險制度的重大調(diào)整也可能帶來一些震蕩。比如單位繳納部份的養(yǎng)老金不再劃入個人賬戶，可能會使一些企業(yè)尤其是非公有制企業(yè)為了“節(jié)省”經(jīng)營成本，便以種種理由來降低員工養(yǎng)老保險的繳納基數(shù)，這一方面將嚴(yán)重侵害參保人員的利益，導(dǎo)致他們將來在計算退休待遇時由于當(dāng)時繳費指數(shù)過低而造成退休待遇偏低的后果；另一方面將給統(tǒng)籌基金的征繳、積累帶來嚴(yán)重隱患，特別是在人口老齡化日益嚴(yán)重的今天，將直接影響企業(yè)養(yǎng)老制度的持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。

（四）想方設(shè)法“提前退休”。根據(jù)現(xiàn)有的養(yǎng)老金計算辦法，無論繳費年限長短，其基礎(chǔ)養(yǎng)老金都是一樣的；此外，由于個人賬戶養(yǎng)老金的影響并不大，因此有些參保人員便想方設(shè)法創(chuàng)造條件以提前退休。出于降低自身經(jīng)營成本的考慮，一些企業(yè)也希望借此達(dá)到減員增效的目的。盡管新的養(yǎng)老金計算辦法兼顧了公平與效率，在一定程度上可以使廣大參保人員多繳費、多延長繳費時間，從而有效抑制提前退休行為，但不可否認(rèn)的是，出于個人經(jīng)濟(jì)狀況等因素的考慮，仍然有相當(dāng)部分的參保人員，在自身條件并不完全符合相關(guān)政策規(guī)定的情況下還是千方百計地選擇了提前退休。這種行為不僅侵害了其他參保人員的利益，而且由于釜底抽薪，使得原本就脆弱的養(yǎng)老保險基金更加大了風(fēng)險。

二、有效防止養(yǎng)老金流失的相關(guān)對策

根據(jù)以上分析，為了有效防止養(yǎng)老金的流失，可以采取如下對策：

（一）盡快在全國范圍內(nèi)建立養(yǎng)老金發(fā)放體系。一是嚴(yán)格規(guī)定，參保人員退休時只能在某一地區(qū)享受養(yǎng)老待遇而不能跨地區(qū)重復(fù)享受。二是對其他地區(qū)已繳納的養(yǎng)老金，在全國尚未建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保險制度，且各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財政負(fù)擔(dān)差異的情況下，應(yīng)允許其在不計算工齡或以工齡折價計算的前提下轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)氐膫€人賬戶；對于無法轉(zhuǎn)移或不愿轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的養(yǎng)老保險，在當(dāng)事人達(dá)到法定退休年齡或戶口遷移出本地區(qū)時，也應(yīng)允許其領(lǐng)取個人賬戶儲存額。

（二）建立健全街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)。一是社會化、精細(xì)化社會保障機構(gòu)的管理工作，通過不斷完善規(guī)范，有效提升管理技術(shù)水平。二是建立舉報獎勵制度，爭取全社會的支持，加強社會監(jiān)督，防止工作疏漏。三是加大宣傳力度，使社會保險有關(guān)的法律法規(guī)深入人心，使廣大離退休人員及其親屬都知法懂法，增強法制觀念，從主觀上杜絕冒領(lǐng)意識，以保證養(yǎng)老保險基金的安全運作。

（三）加強基本養(yǎng)老保險基金的征繳工作。一是做到基本養(yǎng)老保險費應(yīng)收盡收。對于企業(yè)故意找各種借口拖延繳交養(yǎng)老保險費的，決不姑息，堅決加收滯納金。二是增強征繳的透明度。變事后審核為事前稽核，能有效防止企業(yè)少報漏報繳費基數(shù)，對企業(yè)故意漏繳、少繳的，一經(jīng)核實除嚴(yán)格要求補繳，除加收滯納金外，還應(yīng)從法律、法規(guī)規(guī)定上明確規(guī)定給予一定的處罰，強化社會保險基金監(jiān)管力度，加大繳費基數(shù)的準(zhǔn)確程度。

（四）進(jìn)一步加大社會保險信息化建設(shè)。一是不斷完善社會保險信息化系統(tǒng)。養(yǎng)老保險開展較早，養(yǎng)老保險信息化遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，加大人力物力財力的投入，盡快完善養(yǎng)老保險的信息化管理迫在眉睫。二是不斷提升社會保險信息化職能。將社會保險征繳信息與企業(yè)工資總額、企業(yè)稅收、職工的生存狀況等信息聯(lián)動，以科學(xué)的方法促進(jìn)養(yǎng)老保險的征繳，嚴(yán)防養(yǎng)老保險基金的流失。三是加大社會保險信息化建設(shè)力度，有效地防止和控制提前退休行為的產(chǎn)生，確保基金的安全。

第四篇：對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

.對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

陳建成

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制的轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基

..金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方——患者”的費用分擔(dān)機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

..醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤剑粩嗵岣吖芾韺哟危鞘够鸢踩\行的可靠保證。

加強基金支出控制。基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進(jìn)一步完善和強化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)

..辦機構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確保基金的安全運行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改 本新聞共2頁,當(dāng)前在第1頁 1 2.

第五篇：對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

陳建成醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制的轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方——患者”的費用分擔(dān)機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤剑粩嗵岣吖芾韺哟危鞘够鸢踩\行的可靠保證。

加強基金支出控制。基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進(jìn)一步完善和強化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確保基金的安全運行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改

制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)保基金的安全運行。

剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革，已經(jīng)取得了階段性成果，醫(yī)療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。