第一篇：寧波眾茂杭州灣熱電有限公司6.5事故調查報告

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6.5”

較大事故調查報告

2018年6月5日6時30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡稱眾茂熱電公司）在進行煤倉清理過程中，發生生產安全事故，共造成4人死亡，直接經濟損失約449萬元。

事故發生后，省委副書記、省長袁家軍，省委副書記、市委書記鄭柵潔，省委常委、常務副省長遇飛，市委副書記、市長襲東耀分別作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴肅責任追究，舉一反三，深刻吸取教訓，切實落實安全生產責任。市委常委、市公安局局長黎偉挺，副市長陳伸朝及相關部門負責人迅速趕赴事故現場，指導事故救援和調查處理等工作。寧波杭州灣新區管委會主要領導和相關部門負責人第一時間趕赴現場指揮、協調事故教援及善后處理工作。

根據《安全生產事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關規定，經市政府批準同意，由市安監局牽頭，會同市監委、市公安局、市總工會、市發改委、寧波杭州灣新區管委會等單位組成事故調查組。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、詢問人員、查僅資料、檢驗檢測、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任。現將有關情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故場所情況

事故發生在眾茂熱電公司主廠房5#鍋爐煤倉內，煤倉整體呈錐狀，深度為10.71米。頂部位于主廠房28米輸煤皮帶層，呈長方形，長10.35米，寬5.55米，西北角有一個0.6米正方形人孔，人員可通過此孔下方鋼爬梯進入煤倉。煤倉底部位于主廠房16米除氧層，分為3個煤斗，依次為1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均設有捅煤孔。3個煤斗落煤口分別與1#、2#、3#稱重給煤機連接，通過給煤機將原煤送入5#鍋爐爐臉。煤倉設計容積240立方米。事故后經清理，原煤倉中剩余存煤24.7噸。

（二）事故相關單位情況

1.眾茂熱電公司。位于寧波杭州灣新區熱電路108號，統一社會信用代碼：9***57892T；類型：有限責任公司；住所：杭州灣新區；法定代表人：王益鳴；注冊資本：6000萬元整；成立日期：2002年12月03日；營業期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；經營范圍：電力生產、蒸汽生產；煤炭批發、零售。煤制品、粉煤灰及其產品的制造，批發、零售；集中供熱經營管理、發電供熱設備維修；供熱技術咨詢、服務；金屬材料、化工原料（除危險化學品）、機電設備（除轎車）的批發、零售；污泥焚燒。持有國家能源局浙江監管辦公室頒發的《電力業務許可證》（許可證編號：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

2.浙江綠盛環保工程有限公司（以下簡稱綠盛環保公司）。統一社會信用代碼：9***170678；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：紹興市上虞區東關街道人民西路1761號；法定代表人：許蠢；注冊資本：2008萬元；成立日期：1998年07月28日；經營范圍：環保工程治理；環保工程設計及設備安裝；環保技術咨詢；設備、管道安裝；鋼結構、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳手架搭建；機電設備、環保設備、環保產品批發、零售。

（三）事故項目情況

1.基本情況。根據事故項目承包合同顯示，工程名稱：2017年7月至2018年6月零星保遇、腳手架及零星維護工程。發包方為眾茂熱電公司，承包方為綠盛環保公司，主要工作內容：日常檢修、消缺時的腳手架搭拆、保溫及零星維護。工程造價以實際發生并經審核后的結算造價為準。合同期限為2017年7月1日至2018年6月30日，簽訂時間為2017年7月1日.合司簽訂時附簽安全文明生產管理協議和技術協議書。

2.項目實施情況。經調查，綠盛環保公司設立了寧波項目部，許和成擔任項目部負責人。經公司法定代表人許套授權委托，許和成作為公司代理人，以綠盛環保公司名義參加電力系統工程業務活動。事故項目由許和成承接，由寧波項目部負責實施和管理。至事故發生時，綠盛環保公司共有金國明、陳樹華、章張龍、許寶水、葛明才等5人常駐眾茂熱電公司從事相關項目作業，金國明為現場帶班人員。

3.本次作業情況。經調查，58鍋爐煤倉2#、3#煤斗此前曾多次發生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內澆水、挖出著火煤塊等措施進行滅火，并對受損的給煤機進行修復。6月4日上午，眾茂熱電公司召開生產例會，會上通報了5#鍋爐煤倉2#、3#煤斗內原煤堵塞、自燃等情況，部署對5#鍋爐煤倉進行清理，要求運行部盡量將煤倉燒空，生產管理部、安環辦加強5#鍋爐煤倉清理有限空間的相關安全監管及措施。當天，生產管理部組織開展了本次煤倉清理作業，并辦理了作業票審批手續。作業票上僅列明：必須采取的安全措施“運行與檢修密切聯系配合”，危險源“煙氣高溫”，采取控制措施情況“戴好防護口罩，交替監護作業”；未按規定列明：防此一氧化碳等有害氣體中毒，關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風檢測等安全措施，運行部通過了該作業票審批下午13時左右，嚴江軍、呂原組織綠盛環保公司等外包單位作業人員開始本次作業。

經調查，本次作業未辦理有限空間作業審批手續，作業前未向作業人員進行安全交底，未落實防一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切新給煤機電源、使用安全繩、通風檢測等安全措施。6月4日下午，眾熱電公司安全文明專職顧興發曾到過作業現場進行安全檢查，發現作業現場末經氣體檢測和有效通風、作業人員未系安全繩等情況，沒有采取有效措施制止，高開作業現場后也未向公司領導報告。

二、事故發生經過和救援情況

6月5日凌晨，嚴江軍帶領許寶水、葛明才、陳樹華為一組，呂原帶領章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進入5#鍋爐煤倉進行清理作業，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位臵。6時15分左右，嚴江軍一組四人進入煤倉作業。6時30分左右，煤倉內原煤下降至接近煤斗位臵，許寶水在鏟除一處煤硬塊時，下面突然冒出一股熱氣，頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時被地面作業人員拉出煤倉。地面上的呂原和唐軍察覺情況異常，先后進入倉內施救。呂原進入倉內后，打電話向當班的運行值長毛智波求救。當唐軍進入倉內時，發現煙霧較大，呂原已昏迷，同時感覺全身無力，頭發暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉內放繩子，在試圖將呂原一同拉出倉內無果后，拉住繩子出了煤倉。毛智波接到呂原電話后，馬上派人到現場進行施教，關停5#鍋爐及祖關設備，并立即撥打119、120報警求救。公司施救人員到達現場后，發現倉內煙霧較大，隨即返回集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進入煤倉，由于倉內煙霧較大，無法施救，隨即撤出煤倉。

接到報警后，寧波杭州灣新區公安、消防、安監、衛生、經發和綜合行政執法、公用事業公司等部門立即組織救援，寧波杭州灣消防大隊和慈溪市消防大隊調派4輛消防車27名窗兵趕赴現場營教。7時54分，第一名被困人員被教出，至8時50分，呂原、葛明才、嚴江軍、陳樹華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫曉搶救，后經搶救無效死亡。

三、事故發生的原因及性質

（一）事放直接原因

5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復多次發生自燃，眾茂熱電公司未進行有效處臵，導致原煤仍然處于陰燃狀態，且陰燃區域不斷擴大。作業人員在進行清理作業時，鏟開陰燃區城外部硬煤層后，內部積聚的一氧化碳氣體在作業區域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區域接觸外界空氣后，導致原煤發生燃燒，再次釋放大量一嚴江軍、葛明才、陳樹華等現場作業人員未按規定佩戴勞動防護用品，愛入一氧化碳氣體中毒室息死亡。事故發生后，呂原未佩戴應急救援裝備，盲目進入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。

（二）事故間接原因

1.嚴江軍、呂原在未按規定采取有效安全防護措施、末進行安全交底等情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業。

2.眾茂熱電公司未認真落實安全生產主體責任。

（1）安全管理混亂，公司對安全生產重視不夠，安全生產管理責任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業等制度未落實，有限空間作業審批從未開展，作業票管理制度未按規定執行。

（2）安全措旅落實不到位，煤倉清理作業未按規定進行通風檢測，未采取防止一氧化堿等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業人員配發符合標準的勞動防護用品，作業現場未配備檢測設備和應急教援裝備。

（3）隱患排查治理不到位。未認真開展安全生產風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。對煤倉清理存在的安全風險認識不足，長期存在安全生產違法違規行為和違章冒險作業，未引起重視，放任不管。

（4）安全生產教育培訓不到位。未按規定開展安全生產教育培訓，相關管理人員對安全生產規章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應的安全生產管理能力，導致履行安全生產管理職責不到位。未開展有限空間安全作業專項培訓，嚴江軍、呂原等人的有限空間作業安全生產技能和應急救援能力不足。

3.綠盛環保公司未認真履行安全生產主體責任

（1）公司對安全生產重視不夠，未按規定建立落實安全生產規章制度和安全生產管理責任體系。對眾茂熱電項目的安全生產管理責任履行不到位，未開展安全生產檢查、隱患排查治理，對本單位作業人員在眾茂熱電公司煤倉清理作業中長期存在的違法違規行為和造章冒險作業未能及時發現、制止。

（2）未按規定為作業人員配備符合要求的勞動防護用品。（3）未按規定對作業人員進行必要的安全生產教育培訓，陳樹華、葛明才等人安全意識淡薄，有限空間作業安全生產技能和應急教援能力不足。

4.寧波杭州灣新區管委會。組織開展安全生產大檢查、隱患排查治理、有限空間作業專項整治不到位，相關部門履行屬地監管職責不到位。

（三）事故性質

這是一起較大的生產安全責任事故。

四、對事故責任單位及責任人員的處理建議

（一）免于追究責任人員

1.嚴江軍，眾茂熱電公司生產管理部機務專職，在未按規定采取安全防護措施、未向作業人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業，對事故發生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

2.呂原，眾茂熱電公司生產管理部機務班技術負責人，在未按規定采取安全防護措施、未向作業人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業，事故發生后盲目施救，對事故發生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員 1.李斌，眾茂熱電公司副總經理，分管公司生產、安全工作，不熟知公司安全生產管理規章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對公司安全生產長期存在的違法違規行為失管，未有效督促下屬部門正確履行安全生產管理職責，對事故發生負有直接領導責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

2.鐘越峰，眾茂熱電公司生產管理部主任，不熟知公司安全生產管理規章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產工作監督檢查不力，對煤侖清理作業中長期存在的安全生產違法違規行為及冒險作業失管，對事故發生負有直接管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

3.顧興發，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產管理職責，對公司長期存在的安全生產違法違規行為、安全隱患未能及時發現并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業時，對發現的安全生產違法違規行為及冒險作業未能有效制止和報告，對事故發生負有管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

（三）建議給子行政處罰和內部處理的單位、人員

1.眾茂熱電公司未認真落實安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，建議由安監部門依法對該公司作出行政處罰。

2.徐志隆，眾茂熱電公司總經理，未正確履行企業安全生產主要負責人職責，未督促下屬部門正確履行安全生產工作職責，對公司長期存在的安全生產違法違規行為失管，對事故發生負有領導責任，建議由安監部門依法對其作出行政處罰。同時，建議責成眾茂熱電公司撤銷其總經理職務。3.韓仕博，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產管理責任，對公司長期存在的安全生產違法違規行為、安全隱患未能及時發現并督促整改，未按規定開展安全生產教育培訓，對事故發生負有管理責任，建議由安監部門依法敬銷其安全生產有關的資格，建議責成眾茂熱電公司對其作出相應處理并調離安全生產管理崗位。

4.李紅波，眾茂熱電公司運行部主任，未正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產監督檢查不力，對運行部存在的作業果審批把關不嚴、煤倉清理作業未按規定落實安全措施等違法違規行為失管，對事故發生負有管理責任，建議責成眾茂熱電公司免去其運行部主任職務。

5.綠盛環保公司，未認真落實企業安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，建議由安監部門依法對該公司作出行政處罰。

6.許鑫，綠盛環保公司法定代表人、董事長，未正確履行全業安全生產主要負責人職責，對眾茂熱電公司項目存在的安全生產違法違規行為長期失察、失管，對事故的發生負有領導責任，建議由安監部門依法對其作出行政處罰。

（四）建議給予行政處理的單位、人員

1.建議責成寧波杭州灣新區管委會向寧波市人民政府作出深刻書面檢查。

2.建議責成寧該杭州灣新區管委會對本起事故負有監管責任的安全生產行業監管部門、綜合監管部門相關負責人進行問責。

五、事故防范措施及建議

（一）加強安全生產工作組織領導。寧這杭州海新區管委會和各地政府要牢圈樹立安全發展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，要按照“黨政間責、一崗雙責、齊抓共管、失職追變”的要求，認真落實安全生產責任制，進一步星清各部門安全生產監管職責，采取有效措施落實屬地監管責任。要深刻沒取“6〃5”事故教訓，建立安全風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產大檢查大整治專項行動，重點加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生。寧波杭州灣新區管委會要采取切實有效措施，堅決透制當前事故多發態勢。

（二）切實履行電力行業安全生產監管職責。電力監管部門要依法認真履行電力行業安全生產監管職責，切實加強對電力全業安全生產監督檢查和行政執法力度，嚴厲打擊電力企業安全生產違法違規行為。要研究解決當前電力行業監管關系不順、監管不到位等突出問題，制定電力生產企業安全生產管理措施，落實管理責任，防止類似事故再次發生。要協調、指導地方政府明確、落實電力行業屬地監管責任。

（三）切實履行部門安全生產監管職責。各級相關部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行行業安全生產監管職責。各級安監部門要認真履行安全生產綜合監管職責，當好政府參謀，理順各行業安全生產監管體系，協稠督促指導相關部門正確履行行業監管職責，消除監管言區。各相關部門要主動擔當，共同做好電力行業安全生產監管工作，要加大安全生產行政執法力度，深入開展有限空間作業安全生產專項整治，嚴厲打擊安全生產各類違法法規行為，切實形成安全生產監管合力。

（四）切實落實企業安全生產主體責任。眾茂熱電公司、綠盛環保公司及各類生產經營單位要深刻浸取事故教訓，舉一反三，認真履行企業安全生產主體責任，建立健全、有效運行安全生產責任體系。要嚴格執行安全生產規章制度、操作規程，加強安全生產管理。要認真開展安全生產教育培訓，切實增強員工的安全生產意識和操作技能.要深入開展風險辨識和隱患排查治理，及時消除安全生產隱患。要加強有限空間作業安全管理，嚴格執行作業審批制度，落實“先通風、再檢測、后作業”的程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業和盲目施教。

附件：1.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6-5”較大事故死亡人員名單

2.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6〃5”較大事故調查組成員簽名表

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司

“6〃5”較大事故期查組

2018年8月3日

第二篇：xx有限公司事故調查報告

xx有限公司事故調查報告(格式)

月…….公司機……….經搶救…….。事故發生后，……..趕赴現場，進行事故調查，并協助企業進行善后處理等工作，目前事故調查工作基本結束，現將事故調查有關情況匯報如下：

一、事故發生單位概況

200年月日………

二、事故發生事故經過和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和事故性質

這是一起因……….而造成的…..責任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責任認定以及對事故責任者的處理意見

1、……….建議公司對其進行嚴肅處理和經濟制裁。

2、……….對事故的發生應負一定責任。

3、……….對其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第三篇：邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司12中毒窒息事故調查報告

邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司“1·2”中毒窒

息事故調查報告

2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司員工在清洗邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失210萬元。

1月3日，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監管局牽頭，市公安局和市總工會相關人員組成的邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司“1·2”中毒窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展了事故調查工作。事故調查組聘請邯鄲市人民政府安全生產專家組危險化學品專家參加了事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發生經過、原因、人員的傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理和防范整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：***2994；住所地：邯鄲市復興區復興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責任公司；經營范圍：機械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機械、電器設備安裝、檢修；防腐清洗服務等。

（二）邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：***6383；住所地：邯鄲市復興區復興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責任公司（法人獨資）。下設個5分廠，7個部室，員工4041人，年產鋼500萬噸。

邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產品為焦炭，副產品粗苯、焦爐煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發生事故的地點在該廠化產區焦爐煙囪處。

（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質期為1年，時間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過。

2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進行保質期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進行清洗；煤氣精制車間作業長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司負責清洗作業的組長李紅星，讓他準備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進行環保檢查，等上面檢查結束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區卸燒堿的方向走去;8時30分左右,王勇帶領王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區內，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦爐煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認為是所需要清洗的備用管道（實際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

（二）事故救援情況。

事故現場員工姜全堂跑到脫硫裝置區，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦爐煙囪處施救，姜全堂去接救護車。到事故現場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

事故現場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現場，邊對李紅星進行施救，邊通知所屬人員關閉酸氣管道閥門，防止事故擴大，并向焦化廠主管生產的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內相關人員到達現場施救。約20分鐘后，救護車到達事故現場，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫院治療。王勇、王海川經邯鋼醫院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經邯鄲市第五醫院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

管道清洗作業人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業人員硫化氫中毒窒息死亡。

(二)間接原因。

1.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司對承包的邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實，未制定相應的安全管理制度和安全操作規程，對作業人員的安全教育和現場管理不到位，未給作業人員配發足夠的防護用品。

2.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個人防護用品的情況下擅自進行清洗作業，事故發生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實，未設立獨立的安全機構，對隱患排查治理工作不徹底。

（三）事故性質。

事故調查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產規定，錯誤拆卸正在運行的酸氣管道而造成的一般生產安全責任事故。

四、對事故責任人員和責任單位處理建議

（一）建議移送司法機關處理的責任人員。

1.王勇，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業副組長。在未接到邯鋼集團邯寶鋼鐵公司相關人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規拆卸正在運行的酸氣管道，對本次事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關責任。

（二）建議依照企業內部規章制度處理的責任人員。

2.李紅星，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業組長負責此次酸氣管道清洗作業。安全意識差，組織領導不力，對此次事故發生負有直接責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司予以辭退。

3.劉玉軍，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫制酸作業區作業長，負責作業區全面工作。安全意識淡薄，未能及時發現和制止外協單位作業人員擅自在其主管作業區進行清洗作業，對此次事故發生負有主要責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

4.方春水，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長，負責焦化廠安全管理工作。開展安全隱患排查不徹底，未能及時發現、報告和處置“過夏設備專業清洗工程”施工過程中的安全隱患，對此次事故發生負有責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

5.李書震，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間主任，負責車間全面工作。車間內部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負有責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

6.賈建成，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長，分管焦化廠生產、安全工作。安全生產管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發生負有領導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

7.李永民，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司副經理，分管公司安全、培訓等工作。未建立健全安全生產管理制度，安全生產管理不到位，對此次事故發生負有主要領導責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

8.葛錫杰，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長，負責焦化廠全面工作。安全生產管理不到位，對此次事故發生負有領導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

9.姚建新，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司設備動力部部長，負責公司設備的管理、維修及外包維修隊伍的確定。對外包維修隊伍疏于管理，對此次事故發生負有領導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規定給予其相應經濟處罰。

10.對邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關責任人員，建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司依據公司規定給予相應處分或經濟處罰。

（三）建議給予行政處罰的責任人員的和責任單位。

11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司總經理，負責公司全面工作。對該公司安全生產管理不到位，對此次事故發生負有領導責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司給予其記過處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，由邯鄲市安全監管局對其處上一年年收入6萬元30%的處罰，計1.8萬元。

12.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司。安全生產主體責任不落實，規章制度不健全，安全培訓、教育不到位，未嚴格要求作業人員執行《焦化安全規程》，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由邯鄲市安全監管局對其處19.9萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴格落實企業主體責任。事故相關單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實企業安全生產的主體責任，加大對職工的安全教育和培訓，強化對作業現場的安全管理，加強對維檢工作的組織領導，做好作業現場的組織管理、統籌協調和安全監管工作，做到防患于未然。

（二）周密組織企業安全生產。事故相關單位在組織安全生產作業、特別是對有毒設備、管道和容器作業時，作業人員必須配戴相應的勞動防護用品，作業前可靠地切斷物料進出口，必要時，可對有毒設備增加取樣口，用于作業前的取樣檢測，確保作業安全。

（三）深入排查治理事故隱患。事故相關單位要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的人員、措施、責任、資金、時限和預案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

（四）切實加強外協員工的管理。發包單位在承包單位作業時，要建立健全作業審批手續，嚴格杜絕以口頭或電話聯系代替書面審批手續，要對外協作業員工做好安全交底和危險告知，進行安全確認。在施工或作業時，要對外協作業人員的安全措施落實情況進行全程監督檢查。

邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司

“1·2” 中毒窒息事故調查組

二〇一四年二月二十日

第四篇：河北克爾化工有限公司事故調查報告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查報告

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內的河北克爾化工有限公司發生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經濟損失4459萬元。

事故發生后，國務院、國家安全監管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監管總局駱琳局長,國家安全監管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長等領導分別作出重要批示，對事故救援和調查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時間趕赴醫院看望慰問受傷人員，并對事故應急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領導趕赴事故現場，組織成立現場應急指揮部，協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。國家煤監局彭建勛副局長、國家安全監管總局王浩水司長、國家應急救援指揮中心李萬春副主任赴現場指導應急救援和事故調查工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查領導小組和由省安全監管局高圣先局長任組長的事故調查組，對事故展開全面調查。事故調查組由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省總工會和石家莊市人民政府有關人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與調查。在國家安全監管總局的指導和幫助下，事故調查組嚴格按照國務院領導、國家安全監管總局領導和省領導的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料、調查詢問等，查清了事故發生經過，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。現將有關情況報告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業區（生物產業園）內，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區，東部為生產區和配套設施。現有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發展改革局備案（趙發改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009和2010河北省重點建設項目。項目分三期建設，一期工程建設一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應配套設施，由河北渤海工程設計有限公司（化工石化醫藥行業工程設計乙級資質，證書編號：A213001034）設計，河北華飛科技咨詢有限責任公司（具有第一類石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業甲級安全評價資質，資質編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設立安全審查、安全設施設計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學品生產企業安全生產許可證，未取得工業產品生產許可證。

公司現有產品為硝酸胍和硝基胍。自投產以來，公司經營狀況良好，2011年實現銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產工藝流程。

克爾公司發生爆炸的地點為一車間。一車間產品是硝酸胍，設計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產為釜式間歇操作，生產原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經反應生成硝酸胍熔融物，再經冷卻、切片，制得產品硝酸胍。該工藝生產過程簡單，是國內絕大多數硝酸胍生產廠家采用的工藝路線。反應分兩步進行，反應方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發生經過及搶險救援過程

（一）事故發生經過。

一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發生后，一車間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側的二車間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車間北側墻體受損；整個廠區玻璃多被震碎。經計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

（二）搶險救援過程。

事故發生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現場應急救援指揮部，組織協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。調動安全監管、公安、武警、特警、消防、醫療救護、電力、商務、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經80多小時的連續奮戰，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協調6名安全專家，全程參與事故現場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現場周邊的人體組織、毛發、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現場搜救工作全部結束。

現場搜救工作結束后，現場應急救援指揮部研究制定了《廠區危險化學品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區及庫房內具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學品全部運出廠區；二車間和十車間未放完料的液態硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學品就地封存。

至此，事故現場應急處置工作圓滿結束，未發生次生事故。

三、事故原因和性質

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發生后，公安部門組織查看該公司視頻監控錄像，未發現無關人員在事故前進入廠區；經比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區內工作人員和施工人員；經檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結合調查走訪廠區工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結合現場物證檢驗調查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業人員不具備化工生產的專業技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發次生爆炸,從而引發強烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產責任不落實。企業負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現2011年10月28日，1號反應釜發生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發生。

2．企業管理混亂，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業生產原料、工藝設施隨意變更，未經安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監控。生產組織不合理，一車間經常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效安全教育培訓即上崗作業，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程；針對突發異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高,使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監控。

4．企業隱患排查走過場。企業隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

5．相關部門監管不力。對克爾公司這樣發展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業的畸形發展，埋下了重大事故隱患。安監、質監、工信、發改等部門以及企業所在生物產業園管委會監管力量不足，化工、醫藥專業人才少，現場檢查時難以發現企業存在的專業性問題，加之企業弄虛作假，未能對企業的安全工作實施有效監督和指導，未能有效監督企業落實安全生產主體責任。

6．政府監管不力。縣鄉政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業的特殊性重視不夠，有重發展輕安全傾向，未能有效監管相關部門和監督企業落實生產安全主體責任。

（四）事故性質。

經調查認定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發的重大生產安全責任事故。

四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導熱油系統，擅自提高導熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發生，是事故直接責任者，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

2．楊勇，男，大學文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認真履行安全生產第一責任人的責任；項目投產后，未向有關部門提出變更申請，擅自決定改變生產工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調高重要工藝參數，突破設計規定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。按照《生產安全事故報告和調查處理》第38條第3項和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）第29條之規定，由省安全生產監督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學品企業主要負責人安全資格證書，終身不得擔任危險化學品企業主要負責人；5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3．許勇，男，大學文化，2011年4月任克爾公司生產總監至今，負責公司生產、設備、維修管理等工作。未認真履行職責，對野蠻生產、嚴重違反工藝和操作規程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產量等違規行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

4．鄭宏偉，男，大學文化，2011年4月任克爾公司安全總監至今，負責公司安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調高工藝參數等違規行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

5．李志新，女，大學文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責公司技術、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責，在總經理楊勇的授意下，指使技術部經理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設備設施有區別的情況下，指示黃詰統一公司內部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術管理混亂、違規操作等未盡到管理職責，對隨意改動工藝、擅自調高工藝參數不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

6．許磊，男，大學文化，2011年9月任克爾公司安全部經理至今，負責公司日常安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。未認真履行職責，對違規操作、隨意調高工藝參數等違規行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

7．黃詰，男，大學文化，2011年初任克爾公司技術部經理至今，負責公司日常技術管理，包括文件制定、新產品研發、高新技術等工作。對導熱油路改造、擅自拆除反應釜溫度計、擅自調高工藝參數等重大技術隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設備部經理至今，負責公司設備管理工作。未認真履行職責，對導熱油系統改造、導熱油管路泄漏、拆除反應釜溫度計等嚴重違規行為未予制止和糾正，對設備管理嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監局危化科副科長，主管危化企業日常監管工作，2012年2月任趙縣安監局培訓科科長。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監局危化科科長，負責危化企業安全監管工作。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監局分管危化科工作的副局長，對克爾公司日常監管中存在的隱患排查不徹底、日常監管不到位問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監局局長。對趙縣安監局存在的隱患排查不徹底、日常監督檢查不到位、教育培訓監督檢查不到位負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質量技術監督局稽查四隊隊長。在監督檢查中，發現克爾公司硝酸胍未辦理工業產品生產許可證，督促落實不到位，直至事故發生時仍未辦理，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質量技術監督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發現克爾公司生產硝酸胍未辦理工業產品生產許可證督促落實不到位負有一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮經貿辦副主任、安監站成員。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負有一定責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮經貿辦主任兼任安監站站長（正科級）。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

17．田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮鎮長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮長期間，負責鎮政府全面工作，對鎮安監站存在的問題負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產工作，分管縣安監局、縣質監局，對克爾公司、縣安監局、縣質監局存在的問題負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發生負有一定領導責任。由石家莊市紀委監察局對其進行誡勉談話。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產工藝、改造放料和導熱油系統；擅自提高導熱油加熱器出口溫度設定高限；安全生產責任不落實，管理混亂，生產組織嚴重失控；安全生產培訓時間不夠、人員得不到保障；培訓質量達不到要求；操作人員專業知識 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第3項、第40條之規定，建議由省安全生產監督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學品生產企業安全生產許可證。對克爾公司建設項目一期工程的設計單位河北渤海設計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產監督管理局依照相關規定給予處罰。

（四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險化學品生產企業安全生產專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學品生產企業安全生產許可證的企業，涉及重點監管的危險化學品、重點監管的危險化工工藝及構成重大危險源的危險化學品生產企業，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業工廠布局、生產工藝技術、設備設施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業管理機構設置、安全管理人員配備、人員素質、安全管理、責任制度、操作規程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學品的企業，徹底排查企業防火防爆防雷防靜電條件。對未經許可擅自改變原料、產品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產的，一律責令其停產整頓，并暫扣其安全生產許可證。對責令停產整頓的企業拒不實施停產的，一律由當地政府予以關閉。治理和糾正企業安全生產違規違章行為，推動企業安全生產主體責任和政府安全監管主體責任的落實，有效防范同類事故的發生。

（二）提高危險化學品行業準入門檻。政府和相關部門要嚴格按照《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全監管總局令第41號）、《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）規定從嚴控制危險化學品項目和企業的設立，全面提升行業準入條件，提高行業整體安全水平。企業生產工藝、設備設施及聯鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產條件應高于規定要求。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區，未進園區的，發改部門不予審批、核準或備案，規劃部門不予出具規劃許可意見；把爆炸性危險化學品納入重點監管范圍，涉及危險化工工藝、重點監管危險化學品生產裝置未實現自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車系統的，一律不予安全許可；立即組織開展現有企業安全設計診斷，對現有企業未經過正規設計的在役化工裝置布局、工藝技術及流程、主要設備和管道、自動化控制、公用工程等進行設計復核，督促企業全面整改。對現有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產整改。加強設計、施工、監理、安全評價等項目相關單位的管理，嚴格審查項目工藝技術的安全可靠性，全面系統論證項目安全設計內容，提高項目建設質量和企業本質安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。

（三）切實加強企業安全管理。企業要按照相關法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產特點，制定適用的安全生產規章制度、安全生產責任制度和安全操作規程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產、技術、設備等管理機構，足額配備具有化工或相關專業知識的管理人員，在車間設置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產責任體系，嚴格落實主要負責人、分管負責人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產責任。三是依據國家標準和規范，針對工藝、技術、設備設施特點和原材料、產品的特性，不斷完善操作規程。四是制定并嚴格執行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產品等變更，嚴格履行變更手續。五是合理組織生產，嚴禁超能力生產，嚴格按相關規定和物質特性確定生產場所原料、產品的滯留量，做到原料隨用隨領，產品隨時運走。六是加強對設備設施的日常維護保養和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產邊施工建設，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數量，確保生產、施工人員安全。

（四）全面提高從業人員專業素質。嚴控從業人員準入條件，強化培訓教育，提高從業人員素質。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監管危險化學品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態。

（六）全面加強危險化學品安全監管工作。各級政府要建立健全危險化學品安全監管工作協調機制，支持、督促負有危險化學品安全監管職責的有關部門依法履行職責，全面落實政府安全監管責任。各職能部門要進一步加強監管隊伍建設，全面提升監管水平，針對危險化學品企業的危險特性和專業技術要求，配備具有大專以上化工專業學歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品企業實行定期監督檢查，及時發現和解決企業在生產、發展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調查組

2012年7月23日

第五篇：對寧波甬電電器有限公司固定資產調查報告

對寧波甬電電器有限公司固定資產調查報告

由于本學期學習了調查報告知識，現根據所學知識對此來實踐一下，特對寧波甬電電器公司財務管理中的固定資產方面進行調查分析。

寧波甬電電器有限公司是生產廚房小家電的專業企業，屬于制造性企業，公司憑借雄厚的科學技術力量，先進的生產設備和生產工藝，以規模經營創效益，嚴格管理，提高質量，正在迅速占領國際小家電市場。目前開發生產的產品主要有三明治、烤肉機、面包機等多種高科技實用型產品，遠銷國際市場。

從《甬電電器公司財務管理制度》中可見，本公司將固定資產分為生產用固定資產、非生產用固定資產、租用固定資產、未使用固定資產，不需用固定資產、融資租賃固定資產，接受捐贈固定資產等。而在本企業的實際生產和動作過程中，主要以生產固定資產和非生產固定資產為主，尚無未使用、不需用、融資租賃和接受捐贈固定資產。概況起來，本公司財務制度中計提折舊的資產主要包括為房屋建筑物、在用機器設備及辦公設備、運輸車輛以及部分修理停用的設備。

一、固定資產折舊處理方法

由于不同的折舊方法直接決定了固定資產損耗價值的轉移速度和補償速度,影響著各期的成本費用，因此，在企業財務管理過程中選擇不同的折舊方法,對企業固定資產投資成本回收、企業內部經營管理和決策均會產生嚴重的影響,并直接關系到企業固定資產的更新和企業的競爭能力。因此,固定資產折舊對本公司確定和反映其財務狀況及經營成果能夠產生重大的影響。

按照本公司財務制度的表述，“為加強公司財務管理,公司相關財務機構和人員應采用年限平均法進行固定資產折舊的核算”。而在企業固定資產管理科財務人員的會計實務處理過程中，目前完全采用年限平均法對固定資產計提折舊，這主要取決于年限平均法通俗易懂,核算簡便,同時根據這種方法計算出來的固定資產有效使用期內各或月份提取的折舊額相等,使該公司的費用穩定并具有較強的可比性。

在本公司計提固定資產折舊的過程中，一般是將應計提折舊的所有固定資產的應計折舊額均衡地分攤到固定資產預計使用壽命內，從而每期計算的的折舊額是相等的，其基本公式為：年折舊率=[（1-預計凈殘值率）/預計使用壽命]*100%，其中，月折舊率=年折舊率/12；月折舊額=固定資產原價*月折舊率。

2、現行折舊計提方法分析

從準確反應固定資產在當期中轉移價值的角度分析，本公司對所有固定資產采用年限平均法進行折舊的會計處理并不恰當，具體表現在以下幾點：

（1）．從有形損耗考慮,各種房屋,設備剛剛投入使用的時候,使用效能較高,各方面指標都是比較優質的,但隨著年限的增長,設備開始陳舊老化,指標性能減弱,收入與前期相比肯定減少,另外還需要進行修繕、修理。按照配比原則,相應的收入配合比較相應的成本費用,后期產生的收入少。基于這種情況,理論上來說,該單位應該更傾向采取前期折舊提的多,后期折舊提的少的加速折舊法。（2）．從無形損耗考慮,由于科學技術進步,占企業資產相當比例的生產設備,其壽命周期越來越短, 更新換代勢必加快,隨著科技的進步和時間的推移,各種生產設備的無形損耗將越來越大, 業最好考慮到這種可能性,在設備使用早期提高折舊成本,后期則降低折舊成本,這與加速折舊法的原理是一致的,也可減少無形損耗所帶來的損失和風險,符合會計核算的穩健性原則。

（3）．一般來說，年限平均法主要應用于會計核算基礎薄弱,生產成本核算起步較晚的企業。而作為會計核算較健全、財務管理相對完善,專業設備中的貴重儀器占固定資產比例較高的公司, 簡單的采用這種傳統的核算方法顯然并不恰當，違背了會計準則，也與其企業財務規章制度相悖。(三)現行折舊計提方法會計后果

(1)沒有考慮貨幣時間價值因素,使損耗價值補償不完整

本公司運用年限平均法計提固定資產折舊時，是以歷史成本為計量依據的,其實質是站在現在這個時點以現行的物價水平把投資成本分配到以后各期,很顯然這從根本上忽視了貨幣的時間價值,沒有考慮市場利率的變動因素,沒有從根本上基于市場利率等因素來確認各期的折舊額,因而即使是加速折舊法也不能完全彌補由于貨幣時間價值而產生的差額,這部分差額既沒有被轉入產品的成本或費用,又沒有被計入企業的損益,形成企業資產的一種無形損失,時間越長,固定資產價值越高,市場利率越高,該損失就越大。

(2)沒有考慮通貨膨脹因素,不利于組織設備更新

一個企業的良性發展，避免不了的要涉及到企業資產的有效管理。對于那些技術裝備密集型的企業，固定資產的管理顯得尤為重要。傳統的固定資產管理模式無論從質量上還是效率上，都難以適應經營管理新形式的需要。因此，尋找一種簡便、高效的管理手段成為必然。