第一篇：北京鑫大禹工程有限公司事故調查報告

股份公司下屬子公司中標，較大事故調查報告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”較大生產安全事故調查報告

2017年6月30日7時30分左右，在順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業人員進行井下抹灰破管作業時，發生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，市安全監管局、市公安局、市水務局、市人力社保局、市總工會和順義區人民政府成立了事故調查組，調查組邀請市監察委同步參與調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發生的經過和應急搶險救援情況，委托技術鑒定機構對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，查明了事故發生的直接和間接原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統一社會信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責任公司，承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務安全生產標準化二級達標企業稱號。企業資質：河湖治理工程專業承包叁級，水利水電機電安裝工程專業承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎工程專業承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務分包單位：北京華祥興鵬勞務分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統一社會信用代碼為911101***0，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍為勞務分包、專業承包，租賃機械設備，保潔服務，接受委托提供勞務服務（排隊服務、對外勞務合作除外）。企業資質：木工作業分包貳級，鋼筋作業分包貳級。

3.監理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統一社會信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責任公司，經營范圍為工程技術咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設計，技術服務，專業承包，經濟信息咨詢，工程監理。企業資質為：水利工程施工監理甲級，水土保持工程施工監理丙級，水利工程建設環境保護監理。

（二）工程項目基本情況

事發工程為順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區發計、勘察單位的招標人為順義區水務局，工程施工單位招標人為順義區高麗營鎮人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設規模及主要內容為：綜合治理排污口3個，布置污水檢查井115座，路面恢復1995平方米，頂管5500余米等。設計線路為：以金馬工業區臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側綠化帶邊界向西介入十三支渠北側的污水管道預留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮境內，其余約4000米管線在后沙峪鎮境內。事故發生地點位于順義區后沙峪鎮董各莊村。

工程中標的總承包單位為鑫大禹公司，投標項目經理為王東海，項目副經理為馬春雨，項目技術負責人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監理單位為中水利源公司，總監和監理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標后，經經理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負責建設，實際項目經理為張志軍，項目生產經理為王超，項目安全員為孫建波。投標項目經理王東海、項目副經理馬春雨、項目技術負責人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。

（三）事發污水井井室結構情況

事發污水井為十三支工程55號井，位于順義區后沙峪鎮董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設置在外徑約1.1米污水水泥管下

4.8米（井室結構見下圖）。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現場負責人牛海陸安排現場帶班人員牛三所帶領馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標四人到55號井和56號井進行抹灰破管作業。早上6時30分左右，5名工人到達施工現場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標3人先后下井施救，均暈倒在井下。現場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應急搶險救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現場負責人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關負責人陸續到達現場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達現場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標、馬兆選4人先后救出，經120醫護人員現場確認4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號））。

4.劉長標，男，48歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號））。

三、事故原因及性質 料，對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，認定了事故原因及性質。

（一）直接原因

事發污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現場作業人員違章作業、違規施救是造成事故發生及事故擴大的直接原因。

經檢測，事發污水井屬于嚴重缺氧環境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經專家組討論認定，四名作業人員因井內環境缺氧，導致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區公安司法鑒定中心尸檢結果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標符合缺氧性窒息死亡。

經調查，現場帶班人員牛三所安排作業人員在未設置安全警示標識、未配備氣體檢測報警儀等作業防護設備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下下井作業，致使下井作業人員發生缺氧性窒息；事故發生后，現場作業人員在未制定應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下貿然下井施救，造成事故后果擴大。

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業相關要求。華祥興鵬公司作為勞務單位，未為作業人員配備有限空單位的有限空間作業操作規程；未對作業人員進行安全教育培訓，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則，對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求履行有限空間作業審批程序，擅自開展有限空間作業；未落實《有限空間安全生產責任制》，現場作業人員不具備有限空間作業監護資格；未落實《有限空間應急預案》，未針對有限空間作業開展應急演練。

此外，事故調查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理；發現現場作業人員未按有限空間要求作業后，未督促勞務單位對施工現場存在的有限空間作業安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求進行有限空間作業審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術交底制度》要求對作業人員進行有限空間作業安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。

此外，事故調查組還查出鑫大禹公司在平谷區風沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業資質的違法行為及挪用員工資格證書投標的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監理職責。

中水利源公司作為監理單位，項目部從未召開過監理例會；十三支工程項目的監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；未對有限空間作業實施旁站監理；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；發現作業人員違規實施有限空間作業后，未下達書面監理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的問題下達監理指令。

4.建設單位未落實對監理單位及開工手續備案的相關管理職責。

順義區水務局作為十三支工程的行業主管部門和監理單位的招標部門，對工程監督管理及監理單位監督檢查不到位，未發現并消除監理單位未按照標準規定實施監理的問題。

高麗營鎮政府作為十三支工程的建設單位，對水利工程規定》、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》等相關規定，將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案管理。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起因違反有限空間作業相關要求，違章指揮、違章作業、違規施救，工程項目管理混亂、有關各方未正確履職引發的較大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據事故原因調查，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現場帶班人員，負責現場作業管理。在未設置安全警示標識、未配備作業防護設備、未配備個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下安排作業人員下井作業，導致事故發生；事故發生后，未及時制止現場作業人員在無應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下下井施救，導致事故后果擴大。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業安全技術規范第3部分：防護設備設施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現場負責人，負責施工現場全面管理工作。未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測，未安排有限空間作業監護人員現場監護，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施，導致事故發生。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負責人，負責公司全面管理工作。未對十三支工程作業實施有效管理，未及時消除現場施工人員違反有限空間相關標準進行有限空間作業的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業操作規程；未組織對作業人員的安全教育培訓；未針對有限空間作業組織應急演練，其行為違反了《安全生產法》第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執行經理，負責項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限交底、安全培訓教育不到位等情況監督檢查不力；未及時消除現場施工人員違反有限空間作業操作規程進行有限空間作業的事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產經理，負責項目生產、安全、技術、質量等工作。對現場作業人員違反有限空間操作規程作業監督檢查不力，未及時消除施工現場作業人員違反《缺氧危險作業安全規程》施工的事故隱患；發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行有限空間作業審批，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負責項目現場安全生產管理工作。發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行事故隱患整改，未督促勞務單位按照相關規定進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底，安全交底記錄造假；未按規定開展安全教育培訓，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產法》第22條第2項、第5項、第7項的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

7.石新兵，中水利源公司項目總監，負責項目監理全面實施細則；從未組織召開過項目監理例會，未對項目實施有效監理；未督促審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

8.蔡和林，中水利源公司監理工程師，負責項目現場工程監理工作。發現作業人員違反有限空間作業規定作業的事故隱患后，未下達停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現場審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經理，分管公司經營工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經理，分管公司安全生產管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經營管理部部長，負責投標、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。姚海洋，鑫大禹公司安全生產部部長，負責公司安全生產部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發現的項目部安全工作人員配備不足、安全生產管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區水務局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監理單位的發包方，未對監理單位未定期召開監理例會、監理人員對施工現場安全生產未實施有效監督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、《北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

8.任永東，中共黨員，順義區水利工程質量監督站主任。作為水利工程質量及安全生產監督部門負責人，對監理工作檢查不嚴，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、《北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮政府農業科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負責鎮域內水利工程工作，未按照相關規定要求將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設安全生產管理規定》第9條、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第9條、《北京市行政問責辦法》第8條第10項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負責人，未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，對十三支工程項目部安全生產工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理、項目經理不到崗履職、安全技術交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患；允許備案項目經理不實際到崗履職、允許一個其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條第2款、第3款、第92條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一年度收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經理。對順義區排污口治理工程（第二標段）施工監理工作督促、檢查不到位，未發現并消除順義區排污口治理工程（第二標段）監理規劃及監理實施細則無有限空間作業安全監理內容、未召開監理例會、未督促審查有限空間作業監護人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第92 條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一年度收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務分包單位，未為作業人員配備符合標準要求的安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定有限空間作業操作規程；未履行有限空間作業審批程序違規實施有限空間作業和盲目施救；未對作業人員進行安全教育培訓并告知作業人員違規實施有限空間作業的危害；未配備有限空間作業監護人員；未針對有限空間作業開展應急演練，其行為違反了《安全生產法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全39條要求，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全方案；未督促勞務單位進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底；對作業人員安全教育培訓管理不到位；未安排工程備案項目經理、項目副經理、技術負責人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產法》第46條第1款、第94條第6項，《建設工程安全生產管理條例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。依據《北京市水務局關于開展水務安全生產標準化建設評審工作的通知》（京水務安2014〕19號）的規定，由市水務行政主管部門撤銷其水務安全生產標準化二級達標等級。

5.中水利源公司作為項目監理單位，對工程項目監督檢查不到位，未對下列一系列監理安全隱患實施有效管理：項目部監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；項目部從未召開過監理例會；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；項目監理人員對發現的施工人員違規實施有限空間作業的違法行為未予以書面制止、未下達書面監理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的行為下達監理指令。其行為違反了《水利工程施工監理規范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設工程安全監理規程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規定，對事故發生負有監理責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證60日。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質等級許可的業務范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業資質的違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標、中標后法行為，由市水務行政主管部門另行立案調查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應加強公司內部工程項目風險管控，杜絕出借資質和非法掛靠現象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質證書投標、備案項目經理長期不到崗履職等違規行為。加大所屬工程項目的安全生產現場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發現并消除有限空間作業安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業人員開展安全教育培訓，保證從業人員掌握相關操作規程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規程進行施工。

2.中水利源公司應加強對項目監理部的監督檢查，督促項目監理部實施有效監理；加強對項目監理部監理規劃、監理實施細則的監督檢查，完善各項安全監理內容；督促項目監理部檢查落實特種作業人員持證情況；督促項目監理部對于檢查發現的各項安全隱患及時下達書面監理指令并督促整改。

3.順義區水務局應加強對相關水務工程監理單位的監鎮政府應加強對發包水務工程的管理，嚴格按照相關規定要求履行工程開工備案手續。

4.北京順鑫農業股份有限公司應加強對下級生產經營單位的安全生產管理，督促所屬企業認真汲取事故教訓、切實落實安全生產主體責任，要求所屬企業針對有限空間作業開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業資質的違法行為。

市政府“6·30”事故調查組

2017年11月23日

第二篇：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司簡介

公司簡介

公司始建于上世紀七十年代，業務范圍從傳統的打井逐漸擴展到水利水電工程、建筑工程等，是北京市水利施工的專業隊伍。2001年9月，經改制重組為北京鑫大禹水利建筑工程有限公司，是北京順鑫農業股份有限公司旗下的控股子公司。2007年3、4月份收購了北京京順華維環保工程有限公司和北京霖豐節水設備有限公司，2008年4月又成功收購了北京順鑫天宇建設工程有限公司。擁有房屋建筑工程施工總承包一級，水利水電工程、市政公用工程施工總承包二級，土石方、地基與基礎、鋼結構、建筑防水、堤防工程專業承包三級，鑿井甲級等資質的綜合施工企業。公司擁有一批專業的扎實、施工經驗豐富，勇于開拓進取，年富力強的施工技術人員和管理骨干隊伍。專業技術人員占員工總數的2/3，高級職稱、中級職稱、初級職稱所占比例分別為12%、35%、70%。

公司以創建品牌工程，樹鑫大禹“標致工程、人文關懷”新形象為發展理念，以“立足北京，面向全國、走兼并重組、速擴張之路”為發展方向，站穩本市水利工程市場，不斷擴大房屋建筑工程和市政公用工程市場份額，面向全國，重點開拓西部水利工程市場，為企業的今后發展打下基礎。通過兼并重組外區縣及外省市施工企業，利用順鑫農業資金優勢和被兼并企業在當地的市場優勢，迅速開拓該地區建筑施工市場信息。目前公司在北京市的懷柔、門頭溝和甘肅張掖設有分公司。

公司一貫視質量為企業的生命，牢固樹立“以質量抗擊規模”的經營策略，把“弘揚大禹精神，建造精品工程，真誠回報社會”做為企業使命，強化全員質量意識，加強過程質量控制，創建出一大批名牌工程。如：牛欄山橡膠壩工程、潮白河綜合整治工程被授予北京市竣工長城杯獎；順鑫農業綜合辦公樓工程被授予北京市結構長城杯獎。2009年3月公司再創佳績，獲得2007市政基礎設施竣工長城杯金獎。公司連續2年被順義區授予“區域經濟百強企業”，近日公司又獲得了“2008年北京市地方稅務系統納稅千強企業”殊榮。剛竣工的順義區單體面積最大的商務樓 “順鑫國際商務中心”以及 “第七屆花卉博覽會主場館和室外展廳工程“等，得到了社會很高贊譽。經過公司幾年的發展壯大成為了行業內極具競爭實力和發展潛力的施工企業之一。

2010年公司加大對“環保”、“節水”公司的科技投入，積極與高等院校及科技部門合作開展課題研究，把握前沿技術，加快科枝成果向現實生產力轉化，促使“環保”、“節水”公司由生產性企業向科技型企業的轉化。

2010年公司將繼續走兼并重組、迅速擴張之路，站穩順義，立足北京，適度外埠，擇機境外。主動適應國家重點發展“新環保、新能源”的趨勢，對原有四個業務板塊進行業務上的擴充，提出第五個科技產品板塊，利用企業資質高、實力強、信譽好的優勢，積極向節能、環保產品的生產拓展，并加大固定資產的投入。

2009年項目管理年成績明顯，花博會工程、楊鎮三區、泵站二期、危橋 改造 等一個個典型工程的樹立，使公司品牌及市場影呼力

有了明顯提升，2010年公司將繼續深化管理，細化管理，落實工作，以形象帶發展。

近幾年，公司在市場大潮中搏擊風浪、揮灑自如，短短幾年間，銷售收入、上繳稅金、實現利潤與2005相比增長10多倍，實現了持續、健康、跨越式發展，正在大跨步的向國內一流建筑企業邁進。

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司

第三篇：xx有限公司事故調查報告

xx有限公司事故調查報告(格式)

月…….公司機……….經搶救…….。事故發生后，……..趕赴現場，進行事故調查，并協助企業進行善后處理等工作，目前事故調查工作基本結束，現將事故調查有關情況匯報如下：

一、事故發生單位概況

200年月日………

二、事故發生事故經過和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和事故性質

這是一起因……….而造成的…..責任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責任認定以及對事故責任者的處理意見

1、……….建議公司對其進行嚴肅處理和經濟制裁。

2、……….對事故的發生應負一定責任。

3、……….對其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第四篇：林州八建工程有限公司113高空墜落事故調查報告

林州八建工程有限公司“11.3”高空墜落事故調查報告

2013年11月3日15時許，林州八建工程有限公司承建的武安市安泰小區6#樓，在進行外墻涂料粉刷時，發生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失70萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關規定，武安市政府成立了由市安監局牽頭，市住建局、公安局、監察局、總工會相關人員參加的“林州八建工程有限公司“11·3”建筑施工事故調查組”，事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱相關資料和綜合分析，查明了事故發生原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）林州八建工程有限公司。法定代表人郭懷生，該公司為有限責任公司，營業證號為***（19—21），安全生產許可證號為（豫）JZ安許證字[2005]060046-19，主項資質等級房屋建筑工程總承包壹級，證書編號為A10581100001297，單位地址位于林州市開元區振林路北段。2011年6月30日，與瑞泰房地產開發公司簽訂安泰小區二期經濟適用房（配建廉租房）項目6#、12#樓建設工程施工合同，該公司安泰小區項目部經理為劉運吉，現場負責人苗增軍，2011年7月開始施工，是事故發生單位。

（二）武安市瑞泰房地產開發有限公司。法定代表人袁橋，為有限責任公司。住所位于武安市體育路南陽光小區，營業執照***0382。2013年6月30日瑞泰房地產開發公司將安泰小區二期經濟適用房（配建廉租房）項目6#、12#樓建設工程承包給林州八建工程有限公司，安泰小區建設工程施工許可證編號130481x11022，建設地址位于武安市西環路西、向陽路北。

（三）河北鴻泰工程項目咨詢有限公司。法定代表人王宏，營業證號為***06801 2/8，有效期1998年2月13至2028年2月2日。企業地址為邯鄲市叢臺區495號中道大廈13座26層，2605、2603、2611、2612。經營范圍含工程監理，2011年6月30日與瑞泰房地產開發公司簽訂建設工程委托監理合同。

二、事故發生經過及救援過程

（一）事故發生經過。

2013年11月3日上午，林州八建工程有限公司安泰小區6#樓施工現場負責人苗增軍，安排班長張永平負責對6#樓外墻進行粉刷，張永平安排四名粉刷工進行作業，要求粉刷時使用吊籃。14時30分左右，林州八建工程有限公司外墻粉刷工張雪亮等四人開始施工，15時左右，張永平發現外墻粉刷工張雪亮正在使用吊繩作業，已粉刷到第十層。隨即上樓阻止，當其走到一樓時，吊繩突然從12-13層處斷裂，張雪亮佩帶的安全帶與防護繩未能卡緊，導致張雪亮從高空墜落受傷。

（二）事故救援過程。

張永平看到這一情況后立即向120打電話求救，同時向現場負責人苗增軍進行了匯報，約15時5分左右，120急救車和苗增軍先后趕到現場，醫護人員將張雪亮移上救護車送往市醫院進行搶救，2013年11月4日2時許，張雪亮經搶救無效死亡。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

張雪亮磨損嚴重的吊繩違章作業，作業中吊繩突然斷裂，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1.作業人員未按規定使用防護用品，吊繩突然斷裂時，安全帶和防護繩未起到保護作用是此起事故的主要原因。

2.施工現場負責人未能及時發現、制止外墻粉刷工違規使用吊繩，是此次事故的又一主要原因。

3.施工現場監理人員未能及時發現、制止外墻粉刷工使用吊繩作業，未能及時將停產令送達施工方，是此次事故的又一主要原因。

4.安全管理不到位，現場監管人員履行安全管理職責不到位，未能對外墻粉刷工的違章行為予以制止，是此次事故的重要原因。

5.安全培訓教育不到位。作業人員缺乏自我保護意識，對作業場所中的危險因素缺乏辨識能力，施工單位未對外墻粉刷工進行必要的安全培訓，是此次事故的又一重要原因。

（三）事故性質。

該事故是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議。

（一）免于追究責任人員。

1.張雪亮，林州八建工程有限公司外墻粉刷工，作業時棄用吊籃使用吊繩，違反操作規程，未正確使用安全防護用品及設備，冒險違章作業，對事故負有直接責任。鑒于其在此次事故中死亡，不再追究相關責任。

（二）建議公司內部處理人員。

2.苗增軍，林州八建工程有限公司安泰小區建設工程施工現場負責人，負責該工程的施工及安全管理。未能及時發現和查驗外墻粉刷工作業時違規使用吊繩，對此次事故負有主要領導責任，建議給予撤職處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項規定，建議給予其上一年收入30%的罰款，計8280元。

3.張永平，林州八建工程有限公司粉刷工帶班人員，負責安排人員作業及該班的安全管理工作，未能及時發現、制止違章作業，對該起事故負有主要責任，建議用人單位給予解除勞動合同，予以辭退。

4.李華峰，河北鴻泰工程項目咨詢有限公司工程師，負責對安泰小區6#、12#樓建設工程的質量與安全進行監理。發現安全隱患后未能及時予以制止，對此起事故負有主要責任，建議武安市住建局暫扣其執業資格證書3個月。

5.趙海平，河北鴻泰工程項目咨詢有限公司工程師，安泰小區建設工程的質量與安全總監理負責人。接到現場監理人員報告后，未及時向施工單位下達停工令，對此起事故負有主要責任，建議由武安市住建局暫扣其執業資格證書3個月。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

6.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》三十七條第一項規定，建議由武安市安全監管局給予林州八建工程有限公司10萬元罰款。

7.依據《建筑工程安全生產管理條例》第五十七條第二項第三款規定，建議由武安市住建局責令河北鴻泰監理工程項目咨詢有限公司限期改正。

五、應汲取的事故教訓及整改措施

1.林州八建有限公司安泰小區6號樓項目部應深刻汲取事故教訓，加強對該施工現場的安全監管，并舉一反三，對施工現場的事故隱患進行認真排查，防范類似事故發生。

2.林州八建有限公司安泰小區6號樓項目部要切實履行企業主體責任，加強企業安全管理，杜絕違章指揮、違章作業，嚴格執行操作規程和各項安全管理制度。

3.企業要加強事故隱患排查和整改，對施工現場的各環節存在的隱患崗位排查并認真整改，保證安全作業的環境和條件。

4.加強職工教育培訓，提高作業人員的安全意識和操作技能，經審核合格后方可上崗作業。

5.由武安市住建局責令林州八建有限公司安泰小區6號樓項目部停產整頓，整改到位后，經住建局有關科室驗收后，方可恢復生產。

林州第八建筑工程有限公司

”11.3”高空墜落事故調查組

2013年11月20日

第五篇：河北省遷安市鑫達來工貿有限公司“7·22”中毒事故調查報告

遷安市鑫達來工貿有限公司 ?7〃22?中毒事故調查報告

2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達來工貿有限公司工人在遷安市民強小區東門豐慶路路東污水管道檢查井下進行管道疏通作業時，發生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失240萬元。

事故發生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經遷安市人民政府同意，7月22日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和市住建局等有關單位人員參加的?遷安市鑫達來工貿有限公司‘7〃22’中毒事故調查組?（以下簡稱事故調查組），并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組按照?四不放過?和?科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效?的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事情發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

遷安市鑫達來工貿有限公司成立于2003年5月22日，位于遷安市彭店子鄉八里塔村，企業類型為有限責任公司，法人代表張太利，工商執照注冊號***2992，注冊資本壹佰陸拾萬元整，稅務登記證國稅冀字***04

65號，組織機構代碼證代碼75029046-5，公司經營范圍鋼球鑄造；鐵精礦粉、球團鐵礦、礦山機械配件、五金工具批發，公司現有職工22人。該公司2008年至今一直處于停產狀態，負責人張太利自公司停產以后帶領工人進行鋪磚、砌磚等施工作業，2011年曾在豐慶路民強小區路段修砌污水管道檢查井。

二、事故發生及救援經過

（一）事故發生經過。

2015年7月21日09時15分左右，遷安市住建局市政科科長張晉平在得知民強小區住戶反映小區內污水排不出去，懷疑是豐慶路市政污水管道4#檢查井堵塞的情況下，安排科員付關良與修建豐慶路時負責砌檢查井的遷安市鑫達來工貿有限公司法人張太利聯系處理此事。付關良與張太利聯系后，張太利想起污水檢查井砌完之后民強小區還未入住，檢查井封堵墻未拆除，現在小區居民已經入住，應該把小區管道與檢查井貫通。2015年7月22日08時30分，張太利安排薛艷喜開車送張金全、吳永志、鄭玉國3名工人去豐慶路4#污水檢查井施工作業。9時20分左右，薛燕喜將張金全、吳永志、鄭玉國送到施工現場，當時4#檢查井內存有大量積水，張金全、吳永志、鄭玉國開始輪流用水桶向外掏水。11時30分左右，張金全在污水掏凈后下入井內用工具拆除封堵墻。11時35分左右，封堵墻墻體被鑿開兩個直徑2厘米左右的孔洞，污水管道內有毒有害氣體隨污水從孔洞涌出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發現張金全暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。11時40分左右，鄭玉國發現情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，也暈倒在井室內。

（二）事故救援過程。

事故發生后，薛艷喜立即通知張太利，并撥打?119?和?120?電話組織救人，張太利同時向相關部門報告了事故情況。12時左右，?119?消防人員和?120?救護人員相繼到達事發地點展開救援。12時30分左右，張金全、吳永志、鄭玉國先后被救出，并用?120?急救車分別送往遷安市人民醫院和遷安市燕山醫院進行救治。7月22日13時00分左右，張金全、吳永志經搶救無效死亡，7月23日03時00分左右，鄭玉國經搶救無效死亡。

三、事故原因和性質

為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組，并聘請國家礦山應急救援開灤隊使用氣相色譜分析儀對事發地點的混合氣體進行氣相色譜檢測。專家組通過對事故現場周邊環境、現場作業情況、發生事故檢查井等進行了現場勘查，詢問了有關當事人，查閱了相關資料，分析了導致事故發生的原因，并提交了《遷安市鑫達來工貿有限公司‘7〃22’中毒事故技術調查報告》。

（一）直接原因。

民強小區自2014年冬季陸續有人入住，連通小區化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處于封閉狀態，居民生活各種污水及糞便經較長時間囤積、發酵，在化糞池與污水管道內會產生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉于化糞池和污水管道之中。當施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內積水后，張金全首先進入檢查井內去鑿小區污水管道與4#井連接處封閉的墻體，當打開部分墻體時，污水管道內有毒有害氣體隨污水涌出。張金全在未對受限空間作業場所危害因素進行檢測、未佩戴勞動防護用品、無人員監護的情況下，違章進入污水管道檢查井，將密封墻打開缺口后吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發生的直接原因。

吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護用品，先后進入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴大的直接原因。

（二）間接原因。

1、安全管理不到位。遷安市鑫達來工貿有限公司安全管理不到位，安全責任意識差，對現場作業人員違章行為沒有及時發現和制止。

2、安全教育培訓不到位。遷安市鑫達來工貿有限公司對作業人員安全教育培訓不到位，致使作業人員安全意識淡薄，對違章作業過程中存在的危險因素沒有足夠的認識。

3、行業主管部門履行監管職責不到位。遷安市住房和城鄉建設局未認真履行安全監管職責，安全監管不到位。

（三）事故性質。

這是一起因作業人員違章作業，安全管理和教育培訓不到位導致的較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）檢察機關立案追究法律責任人員

1、張晉平，女，黨員，市住建局市政科長，負責監督檢查市政工程設施的維修與養護和城市道路排水設施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關立案偵查，待司法機關追究刑事責任后，由紀檢監察機關追究黨紀政紀責任。

2、付關良，男，黨員，市住建局市政科科員，住建局市政科現場作業的監管負責人，現場防范措施落實不到位。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關立案偵查，待司法機關追究刑事責任后，由紀檢監察機關追究黨紀政紀責任。

（二）建議給予黨政紀處分處理人員。

3、高權，男，黨員，市住建局主任科員，負責住建局承擔的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，對事故發生負重要領導責任，建議給予行政警告處分。

4、錢治有，男，黨員，市住建局黨委書記、副局長，主持黨委全面工作，負責安全生產等工作，安全管理不到位，對事故發生負領導責任，建議由市監察局對其進行誡勉談話。

5、韋長懷，男，黨員，市住建局局長，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議由市監察局對其進行誡勉談話。

6、黃玉東，男，黨員，市政府副市長，分管市住建局工作，對事故發生負有重要領導責任，事發前因涉嫌違法違紀，目前正在接受組織調查。

（三）建議給予行政處罰人員。

7、張太利，男，負責遷安市鑫達來工貿有限公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發生負有重要責任。責令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產監督管理局備案。依據《生產安全事故罰款處罰規定》（試行）第18條第2項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計1.44萬元。

（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

遷安市鑫達來工貿有限公司，未依法履行安全生產主體責任，員工安全意識淡薄，現場安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位。未對現場作業實施有效地安全管控，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定》（試行）第15條第1項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予遷安市鑫達來工貿有限公司50萬元的經濟處罰。

（五）對事故責任單位的處理建議。

責成遷安市住房和城鄉建設局向遷安市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）遷安市鑫達來工貿有限公司，要舉一反三，認真吸取事故教訓，立即停止所有施工作業，在全公司范圍內全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患。

（二）遷安市鑫達來工貿有限公司，要加強安全管理，進一步完善有限空間作業操作規程，強化危險區域作業過程的安全監管，徹底杜絕違章作業行為。要進一步加大安全生產資金投入，完善各類安全及應急救援設備，確保為員工提供安全可靠的作業環境。

（三）遷安市鑫達來工貿有限公司，要加強安全教育培訓工作，特別要加強對有限空間作業人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業。

（四）遷安市住房和城鄉建設局要認真吸取事故教訓，嚴格落實?管行業必須管安全?的要求，認真履行安全監管職責，切實加強對施工單位的安全監管和監督檢查，真正做到安全生產監管?全覆蓋?。