第一篇：病案科室在新世紀中的管理職能

病案科室在新世紀中的管理職能

我國衛生部于一九八二年四月發布的《醫院工作制度》中第六節《病案管理制度》中第一條規定：醫院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。又于九九五年七月發布的《醫療機構評審辦法》中規定了二、三級醫院不論其為綜合、中醫、中西醫結合、民族、專科、康復、療養等醫院在科室設置中病案室為必備科室，并被歸人醫技科室。在新建醫療機構中病案科室也為其組建的科室之一。相關法規確定在醫院科室序列中應有病案科室的序列位置。

隨著現代醫學科學建設的飛躍發展，作為醫院病案信息管理科室是依然故我，還是改革管理模式，現在臨床醫學、預防醫學、基礎醫學、醫院各級管理工作，社會各項醫療服務工作都不同程度同醫院病案有關密切的聯系，因此充分滿足病案信息的要求更為急切和緊迫。發揮病案信息管理工作新的借閱職能，質量控制職能，教育研究職能、開發職能是當前信息時代的關鍵，它是克服和轉變單

一、被動、傳統、機械的管理方式，使病案信息更全面，更廣泛發揮它的特殊功效，教育功效，科研功效，社會功效及媒體功效。不斷更新管理觀念，摸索管理規律，積極適應新形勢管理要求，是病案信息管理職能的價值體現。

一、病案管理職能轉變的必要性: 新世紀社會的發展，推動了醫學與信息的進步，促使病案管理職能的深化改革，1996年國際病案大會主題為“衛生信息管理未來”明確了病案管理工作的任務和目標，病案信息將轉化為衛生信息，病案管理僅以歸檔、存貯借閱的服務方式也在變化和發展，新的職能逐步產生。新的形勢下，病案科室改革原有的管理方式，鞏固已有的病案管理經驗，實施新的管理職能，是探索和發展病案信息管理新的領域的有效舉措。

二、信息管理職能的實施方式:(一)借閱職能: 按需借閱不只是單純被動“坐堂待客”式的借閱，應根據使用者的具體情況實施主動靈活的服務工作:

1、根據使用者的專業、特點、要求對病案資源進行有計劃的收集、查閱、按需分類選擇，及時將信息在短期內提供使用。

2、開展預約電話聯系，針對性的上門服務方式借閱。

3、改變古板，保守的接待方式，應提倡主動，高效的接待方式，對待查閱人員，特別是社會使用者首先理解他們提閱的心理障礙，耐心細致解答咨詢各種與病案查閱的問題，適 時進行病案查閱知識的宣傳和解釋，同時給予正確的引導，達到幫助及滿足對病案要求的目的。

4、職能過程中將新的學術見解，新的科研成果，以簡明快速的形式，將信息提示給使用者。該職能不僅拓展原有的借閱范疇，也體現出病案管理者的業務素質的水準。

(二)質控職能: 醫學技術的不斷發展，促使醫療信息高質量的快速運轉，注重醫療信息的質量和交流，是醫院及社會各類使用者的重點要求。因此，信息質量的控制和評價也成為病案科室管理工作的中心環節。

1、實行醫生崗位培訓:制定《病案首頁規范填寫要求》及病案資料管理規定，發放臨床科室，力求各級醫生了解和熟悉，確保各類信息項目的完整性、準確性。

2、質量缺陷反饋法:以不同形式進行病案質量及病案管理的知識講座，提高臨床各級醫師病案質量管理意識，反饋缺陷項目，制定評分標準，有效控制病案信息的缺陷問題。

3、質量調查計分評分法:檢查病案首頁填寫是否與病歷內容一致，對填寫質量作出評論實施檢查考核計分評審。

4、實行自控、互控、院控三級管理:住院醫師按信息填寫標準自控，科主任審評，各科室互評，最后病案科室復評。既提高病案信息質量，又促進臨床醫療管理工作。

5、信息管理審核:病案科嚴格執行審核制度，對各項信息堅持長期的常規檢查，確保各類使用者獲得信息的完整性、科學性、真實性。

(三)研究教育職能:如何使信息質量具有更全面，更高水平是病案科室面臨的主要任務。1.應接合發展的現狀，根據使用者的要求，將醫療信息按綜合性、專科性(專題性)。其它性分類待查。2.利用存貯的病案資源，有計劃的積累、查閱、檢索。以科學的管理手段形成一次文獻，并有針對性專業性的因需研究，再通過學術及管理技能的再處理，’形成具有代表性的二次文獻，三次文獻成為最具實用價值的科學信息。3.如何使醫生、教師、科技人員、學生、進修生善于利用醫療信息這又是當今病案科室面臨的重要問題:要求不僅要加快提高病案管理者本身的管理能力和業務水平，同時應開展醫院各類各層使用者的信息知識及信息管理知識教育。努力為臨床科室提供各項醫療指標。整理了建院以來的醫療統計資料，做到了門診、病房醫療統計檔案化管理。

(四)病案統計人員的工作長期處于分工不明確，有些環節工作互相推卸責任。根據這種情況，實行了崗位輪換制度，使每個人都體會到了科內各崗位工作的難度，通過互幫互學每個人都能勝任各項工作，又都有一技之長，大大地提高了工作效率及病案管理質量。

三、按等級醫院的標準規范病案科的管理

病案科成立后，首先建立了各種規章制度及工作職責。《病案管理制度》、《病案借閱制度》、《病案質量獎懲制度》、《病案科各級工作人員工作職責》，并制定了《病案書寫規范手冊》及《病歷書寫評分標準》等。在工作中嚴格執行各項規章制度及工作職責并使其不斷完善。病案科為解決院病案丟失問題，又做了如下病案管理規定:(一)與住院收費處建立出院病案交接手續。

(二)與掛號室建立門診首頁及出院記錄交接手續。(三)出院病案數目核對準確后，才能歸檔人庫。

(四)病案管理人員嚴格執行借閱制度，誰出的病案誰負責追回。做到責任到位。經過全科人員幾年的努力，在我院進行三級評審時，問卷調查的評委對我們提供病案的迅速、準確無誤給予很高評價。

四、按等級醫院評審標準狠抓病案質量 病案科按照醫院病案委員會及醫務處制定的《病案書寫規范手冊》、《病案書寫評分標準》的要求，對各科出院病案進行了全面規范化管理，包括首頁填寫規范化，住院病歷、病程記錄、首程記錄，必須有診斷依據及具體的計劃方案，人院前三天及手術后三天的病程記錄、交接班記錄，住院一個月以上的病程小結及出院記錄，三級查房、各種報告單的粘貼等內容進行檢查評分，并嚴執行病案獎懲制度，與獎金掛鉤，每月評比一次上報醫務處。并作為對醫師轉正、晉升職稱的評選指標之一。為此我院病案質量逐年提高。全院病案甲級率從1997年的51%逐步提高到92%以上。20世紀末，我院的病案管理及醫療統計工作均達到了三級醫院的標準。

五、全面改善病案科的工作條件及設備

(一)、病案科現在的工作環境寬敞、清潔。設有病案整理室、疾病編碼、病案閱覽室、統計室、計算機工作室，主任辦公室及病案庫共有13個房間，大部分裝有空調設備。并做到安全、衛生責任到位。1999年被醫院評為“社會治安管理工作成績突出先進單位。”

(二)、采用先進設備，改進工作條件病案、統計原來只有一臺386計算機。由于機型老，內存少，硬盤小而導致運行速度慢、性能差，許多軟件不能運行及安裝，而且原有的病案軟件版本較低，其性能也不令人滿意，更換軟件及購置機器是病案統計工作的當務之急，在醫院領導大力支持下，目前我們采用了名駿病案統計管理系統軟件，(網絡版)其性能較好，尤其院內各種報表能為醫院即將實行二級核算提供滿意的服務。目前病案統計人員可以使用多臺計算機在局域網上同時工作。病案科的工作環境及設備在三級醫院評審時得到專家的贊揚及院外來人的好評。某醫院病案科雖然起步晚，經過幾年的努力能達到三級醫院的評審標準。由于院領導觀念更新了，加強病案管理工作，從人力、物力各方面給子病案科大力支持，及全科同志齊心協力，忘我的工作使這家醫院病案科達到了規范化管理。

（三）開展二次文獻，三次文獻的服務工作，該職能不僅要求管理者具備較高水平的管理技能和熟悉的業務水平，還應有計劃、有目標性的組織，聘請有較高學術造詣的專家、學者參與。

(四)再開發職能病案信息科室的管理宗旨是運用各種手段全面發揮醫療信息資源，滿足各類使用者需求。當今的信息服務不是管理者與使用者之間的供求關系，管理者本身既是開發者也是使用者，以超前主動的管理開發手段代替滯后被動的服務方式是再開發職能的主要目的。

四種職能在管理行使過程中，有時是單獨實施，有時是綜合發揮，它們之間是相互聯系，互促互進，以達到取佳管理效果，還須在實踐中逐步加強。

病案科室在醫院的角色，應定位于主動服務，在科主任的帶領下，利用先進的病案信息管理和高科技設備實現病案信息管理最大限度的使用，并服務于所有的人。

第二篇：修改后科室職能

（1）監督檢查科

擬定3人，是質監中心監督檢查管理機構，主要職能：負責分公司轄區中央事權糧油數量、質量和倉儲管理等情況的日常監督檢查和突擊監督檢查，將發現的問題和整改意見向分公司報告.負責轄區中央事權糧油的日常檢查樣品扦取和突擊檢查樣品扦取工作；對主要糧食品種新收獲糧食質量進行調查；

負責編制監督檢查工作計劃，負責將監督檢查工作材料報綜合科存檔。

（2）檢驗科

擬定5人，是質監中心質量保證機構，主要職能： 負責實驗室儀器設備、人員的日常管理工作。負責中央事權糧油日常檢查所扦取樣品的質量、品質檢測和突擊檢查所扦取樣品的質量、品質檢測任務。確保原始記錄的完整，規范、真實。依據檢測原始記錄科學嚴謹的出具檢測報告。

負責對轄區直屬企業檢驗員，監管員進行業務培訓。定期對質檢員進行檢測能力考評、比對。及時參加綜合辦組織的業務培訓、考評、比對工作。

積極在轄區推廣先進、適用的儲存、檢測新科技，不斷提升轄區科技儲糧水平。

承擔有關部門下達的檢測方法研究，標準制（修）訂工作。承擔其他委托任務。

配合綜合科分析處理內部質量反饋和外部申訴工作，并對工作事故提出調查報告。負責將相關材料報綜合科存檔。

3）綜合科

擬定3人，是質監中心行政后勤管理和檢驗報告具有公正性、科學性的保證機構，主要職能：

負責質量體系的正常運行并隨時進行監督檢查，負責質量體系審核和評審工作。

負責管理體系文件的編制、控制、維護、發放、歸檔等管理工作，并確保文件的現行有效。

負責檢驗科出具的所有檢測報告的審核把關，并報質監中心主任批準后進行發放。

負責制定和組織實施轄區檢驗員、監管員、質監中心人員業務培訓、考核、比對工作。

負責計量儀器設備周期檢定。

負責接受內部質量反饋和外部申訴工作。

負責財務管理、統計工作、人事管理、安全管理、外事管理、檔案管理、物資采購、保管等工作。

第三篇：2012年第一季度職能科室針對病案管理科檢查結果及整改措施

2012年第一季度職能科室針對病案管理科檢查結果及整改措施 2012年第一季度職能科室（質控科、院辦）于2012年3月29日針對病案管理科進行督導檢查，結果如下：

1、科室人員能夠按照工作制度、流程，履行工作崗位職責。

2、科室按照醫院制定的考核方案對科內人員進行嚴格考核。

3、終末病案檢查人員認真負責，缺陷病案能及時通知到醫師，進行修改，且能夠100%病歷達到終審。整改措施有成效。

4、病案保存完好無缺，病案調取方便，臨床科室對病案科服務滿意度超過95%，病案使用率達到100%。

5、病案科針對病案首頁進行了專項檢查，值得表揚。

整改措施：

本次檢查病案管理科工作到位，考核滿意。

第四篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（質控）員職責

1．在醫務科領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供康益德領導及醫療、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

2．經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

3．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復診患者的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

6．提供教學和臨床經驗總結等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。