第一篇：成都市職工醫療互助保險計劃

成都市職工醫療互助保險計劃

為了配合我市城鎮職工基本醫療保險制度的改革，貫徹實施成都市人民政府（2002）93號令，建立多層次的社會保障體制，提高職工的自我保障能力，緩解職工因患病住院造成的經濟困難，發揚工人階級互助互濟的優良傳統，根據中國職工保險互助會《職工醫療互助保險計劃》，結合我市基本醫療保險制度的特點，特制定《成都市職工醫療互助保險計劃》（以下簡稱本計劃）。

第一章 參保范圍及對象

第一條

凡已參加成都市城鎮職工基本醫療保險并成為中國職工保險互助會會員的在職職工（已辦理離退休手續的職工除外，下同），均可由本單位工會統一組織參加本計劃，成為本計劃的被保險人。

未參加城鎮職工基本醫療保險的職工，可在參加基本醫療保險后由單位工會統一組織參加本計劃。

未加入中國職工保險互助會的職工，是工會會員的可一次性繳納10元、非工會會員繳納15元中國職工保險互助會會費后，即由單位工會統一組織參加本計劃。

單位工會有責任和義務向參保職工宣傳、解答本計劃的內容，使被保險人知曉本計劃。

第二條 每個單位參加本計劃的職工人數不得少于參加基本醫療保險在職職工人數的一定比例：單位參加基本醫療保 險的在職職工人數在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，其參保比例必須達到80%以上。

第二章 保險期限

第三條 本計劃基本保險期為一年，即自本會辦事處收到醫療互助保險費并出具計劃書之次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

初次參加本計劃應按第九條第（一）款規定扣除30天免責期。

參加本計劃期滿后15天內辦理續保繳費手續，不再執行免責期。超過15天辦理續保繳費手續將重新執行30天免責期。

保險期限屆滿辦理本計劃的續保，其續保比例仍不得少于本計劃第二條的規定。

保險期滿或支付保險待遇達到一個保險年度規定的次數后，保險責任終止。

第四條 單位可一次性繳納兩年或三年保險費。一個單位只能選擇一個期限。單位在參保或續保后，臨時追加的參保不予受理。一次交清兩年或三年保費的，如果確需臨時增加參保人數，須在保險期限滿一個整年度時，方可辦理臨時增加的參保手續；且參保時購買期限只能以本單位已參保的剩余年限為限。

第三章 保險費和保險待遇

第五條 本計劃每人每年繳納醫療互助保險費50元，須 在參保時一次性交清。參加本計劃后不退保險費。

第六條 參加本計劃不得重復投保，每人只能投保一份，超過的份數無效。

第七條 參加本計劃的保險待遇為：被保險人在一個保險年度內一次或多次因病住院所發生的一次性醫療費用，符合《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（成府發[2000]184號）、《成都市勞動局關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險實施細則〉的通知》（成勞發[2000]203號）以及《成都市勞動局關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費管理辦法〉的通知》（成勞發[2000]205號）文件規定的，且醫療費用超過起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的，本會辦事處可報銷兩次住院醫療費，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院可按起付標準的60%予以報銷；第二次住院按起付標準的30%予以報銷。

（二）納入社保報銷范圍的一次性住院醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下，社保報銷后個人承擔的費用，首次住院按60%報銷，第二次住院按30%報銷。

（三）特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報銷。第八條 被保險人保險期滿時，若一次治療未結束，本會按該次治療期間保險期內的天數比例予以報銷；若保險期滿及時續保的，則分別按兩個保險期治療天數的比例和支付標準分別計算，予以報銷，不重復計算。

第四章 除外責任 第九條 發生以下情形之一的，本會不承擔保險責任：

（一）被保險人在免責期內患病住院的。

免責期是指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間，被保險人在此期間患病住院（含特殊門診和家庭病床，下同），無論住院期是否超過免責期，本會均不承擔保險責任。

（二）醫療費用低于起付標準的或被保險人不能提供社保局(或社保局指定的定點醫療機構)出具的醫療結算單的。

（三）有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺詐作弊行為的。

（四）工傷（職業病）、生育及其他不屬于基本醫療保險支付范圍的。

（五）申報時限在社保結算醫療費用之日起超過二個月的。

（六）變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的。

（七）未按規定提供證明材料或不屬于本計劃保險待遇范圍的。

（八）被保險人投保時的條件不符合本計劃規定的。

第五章 報銷金額的申請與支付

第十條 被保險人申請保險金時，應在社保或醫院結算單開出之日兩個月內持以下證明和材料向本會成都辦事處提出申 請：

（一）經被保險人單位工會蓋章的支付申請書。

（二）被保險人的身份證原件和復印件、醫療互助保險個人憑證原件和復印件。

（三）基本醫療保險定點醫療機構或社保局出具的被保險人醫療費結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件和復印件。

（四）本會辦事處認為必要的其它證明材料。以上資料除第（一）款收原件外，申請人提供的復印件須有原件進行核對，辦事處核對無誤后，只收復印件。

第十一條 本會辦事處對被保險人提供的申請材料進行調查核實無誤后，被保險人即可按規定領取報銷金額。

第六章 其它

第十二條 在保險責任期內，被保險人失業并按《四川省失業保險條例》的規定領取失業保險金的，本次保險計劃將保險責任的報銷比例分別提高十個百分點。

第十三條 在保險責任期內，被保險人變更工作單位應及時報本會辦事處備案，并在本市接續基本醫療保險的，保險計劃仍然有效。

第十四條 續保時如本計劃有新的變動調整，則按新計劃的規定執行。

第十五條 經費渠道：根據川府發[1999]30號文件精神，按照醫療保險費由國家、集體和個人共同承擔的原則，參加本 計劃的互助保險費可由個人或單位承擔，也可由單位和個人共同承擔。由單位繳納此項費用的，其經費的列支渠道按成府辦[1999]83號文件規定在單位的福利費中列支；也可按財政部、勞動保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（社財[2002]18號）文件精神，“企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批”的規定執行。

第十六條 在成都市行政區劃內凡參加四川省城鎮職工基本醫療保險的單位，經本會辦事處批準可按照本計劃的規定參保。醫療費用報銷時，按省社保局的相關規定比照本計劃的保險待遇予以報銷。

第十七條 本計劃的解釋權屬于本會成都辦事處。第十八條 本計劃從2003年8月1日起實施。

第二篇：職工醫療互助保險計劃

職工醫療互助保險計劃

《成都市職工醫療互助保險計劃》賠付案例

案例一楊××，男，29歲，成都市公安局某分局民警，投保《成都市職工醫療互助保險計劃》，保險期限：2007年5月25日至2008年5月24日，續保，無免責期，保險期限一年。被保險人因患鼻咽癌在三級醫院住院治療。2007年8月16日被保險人到辦事處申請報銷醫療費用，屬內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即970×60%=582元;報銷納入社保統籌規定的醫療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下的社保統籌支付后剩余費用的60%，即12891.8×60%=7735元。楊××本次報銷住院費用合計為8317元。

案例二四郎××，女，30歲，成都市某醫院職工，投保《成都市職工醫療互助保險計劃》，保險期限：2005年6月2日至2008年6月1日，續保，無免責期，保險期限三年。被保險人因患腎移植術后在一級醫院進行特殊門診治療。2007年10月29日被保險人到辦事處申請報銷醫療費用，屬內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即380×60%=228元;報銷納入社保統籌規定的醫療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下的社保統籌支付后剩余費用的60%，即4398.2×60%=2638.9元。四郎××本次報銷住院費用合計為2866.9元。

案例三吳××，男，28歲，成都市某縣水電設備廠職工，參加2007年成都市總工會開展的“惠民行動”--《農民工住院醫療互助保障計劃》，保險期限為2007年8月1日至2008年7月31日，新保，免責期為2007年8月1日至2007年8月30日，保險期限一年。被保險人因患病毒性肝炎在二級醫院住院治療。2007年12月25日到辦事處報銷醫療費用，屬內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即580×60%=348元，進入非城鎮戶籍從業人員綜合保險的費用經報銷后剩余費用的60%，即751.9×60%=451.1元。吳××本次報銷住院醫療費用合計為799.1元。

第三篇：成都市職工醫療互助保險報銷所需資料

成都市職工醫療互助保險報銷所需資料

1、中國職工保險互助會成都辦事處醫療互助保險報銷申請表（縣總工會領或成都市總工會網站下載）；

2、身份證復印件；

3、出院病情證明書（復印件蓋鮮章）；

4、四川省醫療衛生單位住院費用結算票據或者部隊醫院出具的專用發票，除外不予辦理（比如地稅局出具發票、私人醫院專用發票）（復印件蓋鮮章）；

5、成都市醫療保險支付結算表（復印件蓋鮮章）；

6、住院明細清單；

7、腰頸椎類患病會員----住院在一級醫院以下的需額外提供主觀和客觀病歷。（起付標準200元以下提供）另：主觀病歷：醫囑單、體溫表、日程記錄

客觀病歷：入院記錄、出院記錄、檢查報告單

8、銀行卡復印件（寫明銀行名稱、卡號）。

二、特殊門診報銷資料

1、中國職工保險互助會成都辦事處醫療互助保險報銷申請表（縣總工會領或互聯網下載）。

2、身份證復印件；

3、特殊門診疾病審批申請表（復印件蓋鮮章）；

4、成都市醫療保險支付結算表（復印件蓋鮮章）；

5、拔付單或發票復印件（復印件蓋鮮章）；

6、銀行卡復印件（寫明銀行名稱、卡號）。

第四篇：四川省職工住院醫療互助保險計劃

四川省職工住院互助保險計劃

保險對象

第一條 本省城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位已參加四川省城鎮職工基本醫療保險的在職職工（已辦理離退休手續的職工除外，下同），均可作為被保險人申請集體參加本計劃。

第二條 本計劃采取團體投保制，被保險人所在單位工會或上級工會為投保單位，投保單位具體辦理本計劃參保及報銷等手續，并負責向職工宣傳、解答本計劃的內容。

第三條 參加本計劃的每個單位職工人數不得少于本單位參保時參加基本醫療保險在職職工人數的一定比例：單位參加基本醫療保險在職職工人數在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，參保比例必須達到80%以上。

保險期限

第四條 本計劃保險期限為一年，即自本會同意承保，出具《四川省職工保險互助會職工住院醫療互助保險計劃書》并收到醫療互助保險費后的次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

第五條 參保時在保險期限內可一次性繳納一年的保險費。第六條 初次參加本計劃執行30天免責期。保險費

第七條 本計劃每人每年繳納住院醫療互助保險費80元，須在參保時一次性交清，參保后不退保險費。被保險人在一個保險期限內只能參保一份，超出份數視為無效。

保險責任 第八條 被保險人在一個保險期限內一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計劃生育手術費，下同）所發生的一次性醫療費用，凡符合當地最新的有關城鎮職工基本醫療保險的各項規定，且醫療費用超過當地起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的，本會可承擔按規定項目和一定比例報銷兩次住院部分醫療費的責任，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的60%，第二次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的30%。

（二）首次住院報銷納入基本醫療保險支付范圍（不含自費部分和起付標準以下及最高支付限額以上部分）且由統籌基金報銷后個人負擔費用的60%，第二次住院報銷上述范圍個人負擔費用的30%。

（三）門診特殊疾病根據各地不同規定及標準，對納入醫療統籌基金報銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報銷。

被保險人保險期滿時，若一次治療未結束，本會按該次治療期間保險期內的天數比例予以報銷；若保險期滿及時續保的，則分別按兩個保險期治療天數的比例和支付標準分別計算，予以報銷，不重復計算。

第九條 保險期滿，保險責任終止。一個保險期限內支付保險待遇達到規定的次數后，當期的保險責任終止。

除外責任

第十條 發生以下情形之一的，本會不承擔保險責任：

（一）被保險人在免責期內患病住院的（無論住院期是否超過免責期）；

（二）住院醫療費用低于起付標準的；

（三）有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業病）、住院生育、計劃生育手術費及其他不屬于基本醫療保險支付范圍所發生的住院和各種治療費用；

（五）被保險人不能提供社保局（或社保局指定的定點醫療機構）出具的醫療結算單或其他規定證明材料的；

（六）申報時限在社保結算醫療費用之日起超過二個半月的；

（七）變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的；

（八）不屬于本計劃保險待遇范圍的。保險金額的申請與支付

第十一條 被保險人的保險金申請，應在社保或醫院結算單開出之日二個半月內由投保單位持以下證明和材料向本會（或辦事處、分會）提出：

（一）被保險人單位工會蓋章的《住院醫療互助保險報銷申請書》；

（二）被保險人的身份證原件或復印件；

（三）基本醫療保險定點醫療機構或社保局出具的被保險人醫療費結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件和復印件（本會核對無誤后，只收復印件）；

（四）本會認為必要的其他證明材料。續保

第十二條 參加本計劃期滿后15天內辦理續保繳費手續，不再執行免責期。超過15天辦理續保手續將重新執行30天免責期。

保險期屆滿辦理續保，其續保比例仍執行本計劃的第三條規定。附則 第十三條 在保險責任期內，被保險人變更工作單位應及時報本會備案，并在本地或異地（本省內）接續基本醫療保險的，保險計劃仍然有效。對變更工作單位至異地（本省內）的，按變更后所在地基本醫療保險的規定（報銷范圍、標準等）執行。

第十四條 本計劃實施期間，本會可根據全省基本醫療保障水平（起付標準、醫療統籌基金報銷比例、項目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對本計劃報銷比例或收費標準相應調整。

第十五條 本計劃解釋權為四川省職工保險互助會。第十六條 本計劃從下發之日起實施。釋義

免責期：指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間。

起付標準：指醫療保險支付住院費用的起付線，即個人住院實際發生的醫療費用（不含自費費用）達到此“起付線”時，醫療保險才開始支付，在“起付線”以下的費用，由個人承擔。

第五篇：四川省職工住院醫療互助保險計劃

《四川省職工住院醫療互助保險計劃》

參 保 指 南

一、被保險人單位、投保單位領取《住院醫療互助保險參保申請書》（表一）、《住院醫療互助保險計劃名冊》（表二）

二、參保時需提供

1、填寫并加蓋被保險人單位工會公章并簽署意見、經辦人簽字的《住院醫療互助保險參保申請書》（表一），如被保險人單位直接參保需提供一式二份；如被保險人單位通過投保單位參保則提供一式三份；

2、填寫并加蓋被保險人單位工會公章、經辦人簽字（每頁）的《住院醫療互助保險計劃名冊》（表二），提供份數同上一條；

3、被保險人單位參加當地《城鎮職工基本醫療保險》（社保）的近期交費單復印件一份；

4、被保險人單位參加當地《城鎮職工基本醫療保險》（社保）人員名單復印件一份。

三、接受申請辦理程序

1、本會對被保險人單位（投保單位）提供的所有資料審核無誤后，開具《四川省職工住院醫療互助保險計劃書》正、副本。

2、被保險人單位（投保單位）經辦人對《計劃書》簽字確認后，《計劃書》正本、《參保申請書》一份或二份、《計劃名冊》一份或二份交被保險人單位（投保單位）留存，《計劃書》副本及《參保申請書》一份、《計劃名冊》一份留本會存檔。

3、本會收取被保險人單位（投保單位）的保險費，并開具收款憑據。

四川省職工保險互助會

《四川省職工住院醫療互助保險計劃》

報 銷 指 南

一、申請賠付報銷

1、被保險人結束治療后，在社保或社保定點醫療機構結算醫療費用之日起三個月內，由被保險人或親屬申請賠付報銷，并向被保險人單位提供報銷所要求的完整的相關資料；

2、被保險人單位（投保單位）領取《住院醫療互助保險報銷申請表》（表三）；

3、投保單位為被保險人單位工會時，被保險人單位工會在接到被保險人提供的賠付相關資料后的十五日內填寫《報銷申請表》，并向本會送交相關資料和辦理報銷手續；投保單位為被保險人單位工會的上一級工會時，在被保險人單位工會接到被保險人提供的報銷相關資料后的十五日內，先由被保險人單位工會填寫《報銷申請表》，然后連同賠付相關資料上報投保單位，再由投保單位簽署意見后向本會送交相關資料。

二、報銷需提供資料

1、被保險人單位（投保單位）填寫、蓋章的《報銷申請表》一式三份（被保險人單位直接參保的一式二份）；

2、《四川省職工住院醫療互助保險計劃書》復印件一份；

3、被保險人身份證原件或復印件一份；

4、基本醫療保險定點醫療機構或社會保險機構出具的被保險人住院醫療結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件及復印件各一份（本會核對無誤后，只收復印件）；

5、本會認為必要的其它證明材料（特殊疾病門診、家庭病床審批表等）原件及復印件。

三、報銷的辦理程序

1、本會受理賠付報銷申請后，對被保險人單位（投保單位）送交的資料進行核對和登記，凡資料不全的，填寫“補充資料清單”交被保險人單位（投保單位），通知被保險人提供完整的相關資料。

2、本會辦理完相關報銷手續后通知被保險人單位（投保單位）經辦人到本會辦理領取報銷保險金手續或由本會工作人員通過其他方式辦理報銷保險金手續。

四川省職工保險互助會