第一篇：東營市山東濱源化學有限公司831重大爆炸事故調查報告

東營市山東濱源化學有限公司“8?31”重大爆炸事故調

查報告

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產項目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。

事故發生后，國務院、國家安全監管總局和山東省委、省政府高度重視。國務院副總理馬凱、國務委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現場指導救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴查原因、嚴肅處理、嚴格要求，堅決防止此類事故再度發生。國家安監總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現場，指導事故處置和調查工作。國務院安委會下發《重大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。副省長張務鋒率省有關部門負責同志，連夜趕赴事故現場，指導事故救援、善后處置和調查處理等工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負責同志和有關人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產、自控儀表等專業的有關專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

濱源公司成立于2014年3月13日，注冊資本8800萬元，注冊地點為山東省東營市利津縣刁口鄉，企業員工210人，董事長兼總經理李培祥。公司下設銷售部、生產一部、生產二部、行管部等七個部門和質量安全環保辦、研發中心、內審辦等三個直屬辦公室。其中，生產二部下設二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。

（二）建設項目基本情況。

濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯產項目（以下簡稱“項目”）建設地點在利津濱海新區化工項目聚集區，位于利津縣刁口鄉銀海三路以北、金河一路以東，總占地約360000m2（540畝），該項目占地約157333m2（236畝），屬于危險化學品生產項目。該項目工藝技術由浙江奇彩環境科技有限公司技術副總胡章云以個人名義提供工藝包并與濱源公司簽訂有技術轉讓協議。工藝技術最早由浙江大學與浙江龍盛集團股份公司共同研制開發，浙江安諾芳胺化學品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）采用該工藝的生產裝置已平穩運行3年以上，屬成熟工藝技術，與胡章云所提供的工藝包基本吻合。該項目主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純堿、氫氣、液氨、雙氧水；主要產品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。

該項目于2014年10月31日取得東營市安監局出具的安全條件審查意見書（東危化項目安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監局出具的安全設施設計審查意見書（東危化項目安設審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發的建設用地規劃許可證（地字第37052201504-05號）。2015年8月13日，東營市環保局批復同意了該公司提交的環境影響評價報告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊申請消防審核，因格式上不符合規定，利津縣消防大隊于8月31日作出不予受理決定。目前，該項目的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及后續的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設中。

（三）事故裝置和設備設施情況。

發生事故的硝化裝置位于廠區中南部，布置在封閉廠房內，主體為二層鋼混結構，主要設備包括：硝化機、硝化再分離器、預洗機、預洗再分離器等，其中，硝化機共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：采用“苯連續硝化法”生產中間產品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應生成硝基苯；硝基苯進一步與硝酸反應生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。

事故中受到破壞的儲罐區位于硝化裝置南側，罐區內的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用于硝化后續裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發生時石油苯儲罐1內約存有670m3苯，其它為空罐。

事故涉及的主要危險物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過。

2015年8月28日，經濱源公司董事長兼總經理李培祥批準，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩定停車。

8月31日16時38分左右，企業組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了循環冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導專家建議下再次進行了停車處理，并決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現場。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發生爆炸。

（二）應急處置情況。

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領導接報后立即啟動應急預案，迅速趕赴事故現場，成立現場救援指揮部，設立了警戒保衛、搶險救災、技術保障、醫療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現場情況，制定失聯人員搜救和應急處置方案，全力展開援救工作，先后調集化工、環保、消防、武警等專業技術人員70余人，調用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫護、公安刑警、法醫等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

三、事故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失。

本次事故造成13人死亡，25人受傷；直接經濟損失4326萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況。

事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側苯二胺加氫裝置倒塌；南側甲類罐區帶料苯儲罐（苯罐內存量582.9噸，約670m3，占總容積的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸后產生的沖擊波，造成周邊建構筑物的玻璃受到不同程度損壞。

四、事故原因和性質

（一）直接原因。

車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1.濱源公司安全生產法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產主體責任不落實，項目建設和試生產過程中，存在嚴重的違法違規行為。

（1）違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環保等相關部門審批手續之前，擅自開工建設；在環保、安監、住建等部門依法停止其建設行為后，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開工建設。

（2）違規投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構，違規邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區違規臨時居住施工人員，未嚴格按照相關規定開展工藝設備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調校等試車前準備工作。

（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產條件不具備的情況下，該企業主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規組織進行投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業安全生產禁令》。

（4）強令冒險作業。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，違反相關規定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關配套設施未建成，安全設施設備未全部投用，投用的安全設施設備未處于正常運行狀態；未按照有關安全生產法律、法規、規章和國家標準、行業標準的規定，對建設項目安全設施進行檢驗、檢測，安全設施不能滿足危險化學品生產、儲存的安全要求。

（6）安全管理混亂。安全生產管理機構及人員配備未達到《安全生產法》等法律法規要求，安全管理制度不健全，安全生產責任制不完善，從業人員未按照規定進行安全培訓，未嚴格進行工藝、技術知識培訓及相關模擬訓練,沒有按照要求編制規范的工藝操作法和安全操作規程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。

2.負有安全生產監督管理責任的有關部門履行安全生產監管職責不到位。

（1）利津縣安監局貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，在對濱源公司未經安全審批即擅自開工建設的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發現和制止該企業再次私自開工建設行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關于山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發現和制止企業違規投料試車行為；督促企業落實安全生產主體責任不力。

（2）東營市安監局貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發現該公司已實際開工建設行為；跟蹤督導利津縣安監局查處濱源公司未批先建問題不力。

（3）利津縣公安局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對全縣危險化學品監管和監督檢查部署不力，未發現事故企業違規購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學品監管不力；對企業違規行為查處不力。

（4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發現處于辦理消防設計審核階段的濱源公司項目已開工建設；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設行為一直未能消除。

（5）利津縣環保局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對事故企業在未獲得環境影響評價報告批復情況下擅自開工建設行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。

（6）利津縣住建局貫徹落實法律法規和上級部署要求不到位，違規為濱源公司補辦建設用地規劃許可證和建設工程規劃許可證手續；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。

3.地方政府安全生產監管職責落實不力。

（1）利津縣刁口鄉政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；履行安全生產屬地管理責任不力，對轄區企業安全生產工作組織領導不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位；主動開展安全生產監管工作力度不夠；配合有關部門開展專項監督檢查不力；對企業未批先建問題未予處置。

（2）利津縣政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；對安全生產工作不夠重視，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；履行安全生產屬地管理責任不力，督促指導有關職能部門和刁口鄉黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。

（3）東營市政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位；組織全市安全生產工作不到位，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；督促指導有關職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，山東省東營市山東濱源化學有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員。

濱源公司副總經理劉樹海、車間主任陳國民、工段長薄其星已在事故中死亡，免于追究責任。

（二）公安機關已采取措施人員。

1.李培祥，中共黨員，濱源公司董事長兼總經理。2015年9月1日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，9月15日被執行逮捕。

2.鄧學振，中共黨員，濱源公司環境安全辦公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

3.古鵬飛，濱源新材料有限公司質量安全環保辦公室主任（借調至濱源公司幫助工作），2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

以上人員屬中共黨員的，建議待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員。

1.郭新照，中共黨員，利津縣刁口鄉安監辦主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業監督檢查不力，未采取有效措施及時發現和制止事故企業違規試車行為。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其留黨察看1年、行政撤職處分。

2.孫建強，中共黨員，利津縣刁口鄉派出所所長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位，工作不細致、不全面，對事故企業購買、存儲、使用易制爆化學品監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

3.王志遠，群眾，利津縣安監局危險化學品監督管理股負責人（事業單位工作人員）。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，違規受理事故企業建設項目安全審查手續；對事故企業安全生產工作監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其降低崗位等級處分。

4.張學峰，中共黨員，利津縣安全生產執法監察大隊大隊長（參公管理事業單位人員）。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，監管工作不細致、不到位；對事故企業違規投料試車行為發現和查處不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

5.袁秀寶，中共黨員，利津縣環保局法制工作負責人。貫徹落實國家環境法律法規不到位；未正確履行工作職責，對事故企業未批先建違法問題處理不到位。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《環境保護違法違紀行為處分暫行規定》第八條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

6.李兆秀，中共黨員，利津縣環保局監測站站長，主持環境監察大隊工作（事業單位工作人員）。貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，未及時發現和有效制止事故企業未批先建行為。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《環境保護違法違紀行為處分暫行規定》第八條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

7.紀念敏，中共黨員，利津縣住建局工程股股長（行政機關任命的事業單位工作人員）。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，未正確履行工作職責，對事故企業未批先建違法問題監管和查處不力。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

8.孫象平，中共黨員，東營市安監局危險化學品監督管理科科員。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業項目安全手續審查不嚴，對發現的企業未批先建問題核實、處置不到位。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

9.鄭永俊，中共黨員，利津縣公安消防大隊副書記、大隊長（現役）。貫徹落實國家消防法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。

10.宋瑋合，中共黨員，利津縣公安局黨委委員、治安管理大隊大隊長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位，對事故企業購買使用易制爆危險化學品監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

11.高振宇，中共黨員，利津縣安監局黨組副書記、主任科員，分管危險化學品監管、安全生產宣傳培訓等工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，未正確履行工作職責，違規批準受理事故企業建設項目安全審查手續。對事故發生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

12.崔樹功，群眾，利津縣環保局主任科員，分管環境監察大隊工作。貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，發現和查處事故企業未批先建問題不力。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

13.于秀勇，中共黨員，利津縣住建局黨組成員、副局長，分管審批大廳、工程股工作。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.薄國本，中共黨員，利津縣公安局副局長，分管治安管理大隊工作。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位；督促指導易制爆危險化學品監管工作不力。對事故發生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

15．任傳濤，中共黨員，利津縣刁口鄉黨委副書記、鄉長。貫徹落實相關法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；強化屬地管理責任、組織領導鄉政府職能部門履行監管職責不到位；督促企業落實安全生產主體責任不到位。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

16.宮長江，中共黨員，利津縣刁口鄉黨委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實相關法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，領導、組織全鄉安全生產工作不到位；督促刁口鄉政府和職能部門落實監管職責不力。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規定，建議給予其撤銷黨內職務處分，取消其正科級待遇，降為副科級非領導職務。

17.左振明，中共黨員，2010年2月至2015年7月任利津縣環保局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣安監局黨組書記、局長。在擔任縣環保局局長期間，貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力；在擔任縣安監局局長期間，貫徹落實安全生產法律法規不到位，安排部署安全生產大檢查不到位，未采取有效措施發現和制止企業違規投料試車行為。對事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

18.李維國，中共黨員，2009年4月至2015年7月任利津縣安監局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣環保局黨組書記、局長。在擔任縣安監局局長期間，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，安排部署安全生產大檢查不到位，督促指導危險化學品企業安全生產不力，對事故企業未批先建問題查處不力；在擔任縣環保局局長期間，貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

19.張順，中共黨員，利津縣住建局黨組書記、局長。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，違規批準事故企業項目建設手續；對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

20.王炳芳，中共黨員，利津縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家危險化學品管理和消防法律法規不到位；督促指導易制爆危險化學品監管不力；督促指導消防安全工作不力。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

21.劉相永，中共黨員，東營市安監局黨組成員、副局長，分管危險化學品監督工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業項目安全手續審批把關不嚴；督促指導下屬科室履行安全生產監管職責不到位。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

22.趙紹青，中共黨員，利津縣委常委、縣政府黨組副書記、副縣長，分管重點項目推進、安全生產等方面工作。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，組織部署開展全縣安全生產監管工作不到位；督促指導有關職能部門及刁口鄉政府履行監管職責、強化屬地管理以及企業履行安全生產主體責任不力。對事故企業未批先建及事故發生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

23.李輝，中共黨員，東營市安監局黨組書記、局長。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；督促指導市安監局及利津縣政府和安監局嚴格履行審批、監督檢查職責不到位，未能發現和制止事故企業違規投料試車行為。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

24.燕振誠，中共黨員，利津縣委副書記、縣長。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，領導、組織全縣安全生產及項目建設審批工作不力；對鄉鎮政府、職能部門履職要求不嚴；對企業加強安全生產、落實安全生產責任制督促、檢查不到位；對企業未批先建督促、檢查、處置不力，源頭治理不到位。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

25.杜振波，中共黨員，利津縣委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；領導、組織全縣安全生產及項目建設審批工作不力；督促利津縣政府和職能部門落實安全生產和審批監管職責不力。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

26.楊夢斌，中共黨員，東營市政府副市長（聯系、督導刁口鄉安全生產工作）。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；落實督導責任不力，工作開展不細致、不到位，未深入企業現場督導檢查。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記過處分。

27.田青云，中共黨員，東營市委常委、市政府黨組副書記、副市長，負責市政府常務工作，負責發展改革、安全生產、應急管理等工作。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；組織部署開展全市安全生產監管工作不到位，督促指導利津縣委縣政府強化屬地管理以及企業履行安全生產主體責任不力。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記過處分。

（四）問責人員及單位建議。

1.趙豪志，中共黨員，東營市委副書記、市政府黨組書記、市長。東營市各級政府及相關職能部門貫徹落實國家法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；東營市安監局履行審批監管及督促指導責任不到位；利津縣委縣政府履行屬地管理、企業履行安全生產主體責任不力。對此，作為東營市市長、市安委會主任，趙豪志同志負有重要領導責任。建議由省政府分管領導對其誡勉談話。

2.申長友，中共黨員，東營市委書記。東營市各級黨委、政府及相關職能部門貫徹落實國家法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；東營市安監局履行審批監管及督促指導責任不到位，利津縣委縣政府履行屬地管理、企業履行安全生產主體責任不力。對此，按照“黨政同責、一崗雙責”要求，作為東營市委書記，申長友同志負有重要領導責任。建議由省委、省政府領導對其誡勉談話。

3.責成利津縣委、縣政府向東營市委、市政府作出深刻檢查；東營市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

（五）行政處罰建議。

1.按照《安全生產法》第九十一條的規定，山東濱源化學有限公司董事長兼總經理李培祥終身不得擔任化工和危險化學品行業生產經營單位的主要負責人；責成東營市安監局，按照《安全生產法》第九十二條的規定，對其處上一年收入60%的罰款；

2.責成東營市安監局，按照《安全生產法》第一百零九條的規定，對山東濱源化學有限公司處200萬元罰款。

六、事故防范措施建議

（一）進一步強化安全生產紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，推動實現責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要針對本地區化工行業快速發展的實際，實施安全發展戰略，把安全生產與轉方式、調結構、促發展緊密結合起來，從根本上提高安全發展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學品安全管理，強化生產、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環節的管控，切實防范危險化學品事故發生。

（二）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。各級政府和負有安全監管職責的部門，要加強對轄區內危險化學品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產（運行）和竣工驗收等關口，及時糾正和查處各類違法違規建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結合的責任監督體系，對不按規定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續擅自開工建設的，發現一處，查處一起，并依法追究有關單位和人員的責任。強化建設項目試生產環節的安全管理。督促新建危險化學品企業認真落實《山東省化工裝置安全試車工作規范》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》提出的各項措施要求。要將危險化學品企業試生產環節作為化工企業安全監管重點，建立和落實跟蹤督查制度。

（三）進一步嚴格從業人員的準入條件。嚴格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化工工藝、重點監管危險化學品和重大危險源）的企業，應招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質，逐步實現從化工安全相關專業畢業生中聘用。要加強化工安全從業人員在職培訓，提高在職人員的專業知識、操作技能、安全管理等素質能力。要強化新就業人員化工及化工安全知識培訓。對關鍵崗位人員要進行安全技能培訓和相關模擬訓練，保證從業人員具備必要的安全生產知識和崗位安全操作技能，切實增強應急處置能力。

（四）進一步加強化工企業安全生產基礎工作。化工企業要認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號），嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違章作業、違反勞動紀律。要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關標準規范，裝備自動控制系統，對重要工藝參數進行實時監控預警，采用在線安全監控、自動檢測或人工分析數據等手段，及時判斷發生異常工況的根源，評估可能產生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。

（五）進一步落實企業安全生產主體責任。化工企業要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）等規章的規定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。

“8?31”著火爆炸事故調查組

山東省政府山東濱源化學有限公司

第二篇：特別重大爆炸事故調查報告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經濟技術開發區（以下簡稱昆山開發區）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定的事故發生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經全力搶救醫治無效陸續死亡49人，尚有95名傷員在醫院治療，病情基本穩定），直接經濟損失3.51億元。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發區投資設立的臺商獨資企業，位于昆山開發區南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數527人。該企業主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設計年生產能力50萬件，2013年主營業務收入1.65億元。

2.建設情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權和企業法人營業執照。同年9月開始一期建設（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設計研究院設計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結構，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設有男女衛生間，其余為生產區。一層設有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設計32條生產線，一、二層各16條，每條生產線設有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數384個。該車間生產工藝設計、布局與設備選型均由林伯昌（中榮公司總經理）自己完成。

事故發生時，一層實際有生產線13條，二層16條，實際總工位數348個。打磨拋光均為人工作業，工具為手持式電動磨槍（根據不同光潔度要求，使用粗細不同規格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統。

2006年3月，該車間一、二層共建設安裝8套除塵系統。每個工位設置有吸塵罩，每4條生產線48個工位合用1套除塵系統，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規定采取接地措施。

除塵系統由昆山菱正機電環保設備有限公司總承包（設計、設備制造、施工安裝及后續改造）。4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發生時現場人員情況。

現場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風機開啟，員工開始作業。7時34分，1號除塵器發生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統內和車間集聚的鋁粉塵發生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經送醫院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內的生產設備被損毀。

（二）救援及現場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應急預案，第一輛消防車于8分鐘內抵達，先后調集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現場救援。8時03分，現場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫院救治。環境保護部門立即關閉雨水總排口和工業廢水總排口，防止消防廢水排入外環境，并開展水體、大氣應急監測。安全監管部門迅速檢查事故車間內是否使用危險化學品，防范發生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應急預案，省委書記羅志軍、省長李學勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領省、市有關領導及有關部門負責同志趕赴事故現場，及時成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區、昆山人武部和解放軍一〇〇醫院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關部門千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，全力開展善后工作，保持了社會穩定。

衛生計生委高度重視事故現場醫療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調動各方醫療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

事故車間除塵系統較長時間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風機開啟后，打磨過程產生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發除塵系統及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產生的高溫氣體和燃燒物瞬間經除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規行為，整個環境具備了粉塵爆炸的五要素，引發爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統未按規定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統風機啟動后，每套除塵系統負責的4條生產線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內，由濾袋捕集落入到集塵桶內，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發生放熱反應。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發前兩天當地連續降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內鋁粉吸濕受潮。

（3）反應放熱：根據現場條件，利用化學反應熱力學理論，模擬計算集塵桶內拋光鋁粉與水發生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應觸發下，可發生“鋁熱反應”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內，支持了爆炸發生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結構，內部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規組織項目建設和生產，是事故發生的主要原因。（1）廠房設計與生產工藝布局違法違規。

事故車間廠房原設計建設為戊類，而實際使用應為乙類，導致一層原設計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產工藝及布局未按規定規范設計，是由林伯昌根據自己經驗非規范設計的。生產線布置過密，作業工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內設置了16條生產線，在13米長的生產線上布置有12個工位，人員密集，有的生產線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統設計、制造、安裝、改造違規。事故車間除塵系統改造委托無設計安裝資質的昆山菱正機電環保設備公司設計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設置泄爆裝置，集塵器未設置防水防潮設施，集塵桶底部破損后未及時修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內，造成鋁粉受潮，產生氧化放熱反應。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。

事故現場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統總風量為28800立方米/小時，支管內平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規程》（GB17269-2003）規定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應達到31850 立方米/小時，原始設計差額為9.6%。因此，現場除塵系統吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內粉塵。同時，企業未按規定及時清理粉塵，造成除塵管道內和作業現場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產管理混亂。

中榮公司安全生產規章制度不健全、不規范，盲目組織生產，未建立崗位安全操作規程，現有的規章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓和新員工三級安全培訓，安全生產教育培訓責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設施設備不符合《爆炸和火災危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-1992）規定，均不防爆，電纜、電線敷設方式違規，電氣設備的金屬外殼未作可靠接地。現場作業人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

（三）事故性質。

經調查認定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴格落實企業主體責任，加強現場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業不分內外資、不分所有制、不分中央地方、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產法》、《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》（安全監管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規范設計、安裝、維護和使用通風除塵系統，除塵系統必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規范清理粉塵，使用防爆電氣設備，落實防雷、防靜電等技術措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產、收集、貯存防水防潮設施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓，建立健全粉塵防爆規章制度，嚴格執行安全操作規程和勞動防護制度。

（二）加大政府監管力度，強化開發區安全監管。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓，認真落實黨的十八屆四中全會關于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發展，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的企業，堅決淘汰退出；要嚴厲打擊企業非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量；要切實解決對開發區安全生產違法違規企業放松監管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監管“盲區”。要提高安全監管人員的專業素質，提高履職能力，加強企業承擔社會責任制度建設，研究探索政府購買服務的方式，引入和培育第三方專業安全管理力量，指導企業加強安全管理，幫助基層和企業解決安全生產難題。

（三）落實部門監管職責，嚴格行政許可審批。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關部門要按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監督關。安全監管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業的底數和情況；加強安全培訓工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執法，監督企業及時消除隱患。公安消防部門要在消防設計審核、消防驗收中依法依規核定廠房的火災危險性分類，依法對易燃易爆企業開展消防監督檢查，督促企業落實消防安全主體責任，堅決依法查處火災隱患和消防違法行為。環境保護部門要嚴格落實環境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統項目技術標準和竣工驗收關，加強對粉塵排放情況的檢查監測。住房城鄉建設部門要規范廠房建設項目審查程序，嚴格審批和備案。有關部門要加強對中介機構的監管，確保中介機構合法合規地開展建設項目設計、安全評價、環境檢測等業務，對弄虛作假和違法違規行為堅決查處，發揮好中介機構的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓，強化粉塵防爆專項整治。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區內存在粉塵爆炸危險的企業進行全面排查，摸清企業基本情況，建立基礎臺賬，將《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》宣貫到每個企業。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結合，借助專業力量，采取“四不兩直”的方式深入企業檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規和不落實整改措施的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，集中處罰一批、停產一批、取締一批典型非法違法企業。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規范。學習借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數數據庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術標準、粉塵爆炸預防提供科學依據；加強與國際勞工組織及發達國家相關研究機構交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術規范》等標準規范；加強對可燃性粉塵企業生產工藝、安全生產條件、安全監管等基礎情況的調查研究，建立可燃性粉塵重點監管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業安全設施技術指導意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術，提高企業本質安全水平，有效預防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發生。

第三篇：“82”特別重大爆炸事故調查報告

“82”特別重大爆炸事故調查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經濟技術開發區（以下簡稱昆山開發區）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定的事故發生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經全力搶救醫治無效陸續死亡49人，尚有95名傷員在醫院治療，病情基本穩定），直接經濟損失3.51億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓，強化安全生產責任制，保障人民群眾生命財產安全。張高麗、劉延東、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。受總書記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務委員帶領國務院相關部門負責同志趕赴現場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調動全國數十名專家支持醫療救助工作，到11家醫院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調查工作提出了明確要求。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經國務院批準，8月4日，成立了由安全監管總局局長楊棟梁任組長，安全監管總局、監察部、工業和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關負責同志等參加的國務院“8·2”特別重大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發區投資設立的臺商獨資企業，位于昆山開發區南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數527人。該企業主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設計年生產能力50萬件，2013年主營業務收入1.65億元。

2.建設情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權和企業法人營業執照。同年9月開始一期建設（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設計研究院設計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結構，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設有男女衛生間，其余為生產區。

一層設有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設計32條生產線，一、二層各16條，每條生產線設有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數384個。該車間生產工藝設計、布局與設備選型均由林伯昌（中榮公司總經理）自己完成。

事故發生時，一層實際有生產線13條，二層16條，實際總工位數348個。打磨拋光均為人工作業，工具為手持式電動磨槍（根據不同光潔度要求，使用粗細不同規格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統。

2006年3月，該車間一、二層共建設安裝8套除塵系統。每個工位設置有吸塵罩，每4條生產線48個工位合用1套除塵系統，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規定采取接地措施。

除塵系統由昆山菱正機電環保設備有限公司總承包（設計、設備制造、施工安裝及后續改造）。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發生時現場人員情況。

現場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風機開啟，員工開始作業。7時34分，1號除塵器發生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統內和車間集聚的鋁粉塵發生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經送醫院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內的生產設備被損毀。

（二）救援及現場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應急預案，第一輛消防車于8分鐘內抵達，先后調集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現場救援。8時03分，現場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫院救治。環境保護部門立即關閉雨水總排口和工業廢水總排口，防止消防廢水排入外環境，并開展水體、大氣應急監測。安全監管部門迅速檢查事故車間內是否使用危險化學品，防范發生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應急預案，省委書記羅志軍、省長李學勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領省、市有關領導及有關部門負責同志趕赴事故現場，及時成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區、昆山人武部和解放軍一醫院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關部門千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，全力開展善后工作，保持了社會穩定。

衛生計生委高度重視事故現場醫療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調動各方醫療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

事故車間除塵系統較長時間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風機開啟后，打磨過程產生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發除塵系統及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產生的高溫氣體和燃燒物瞬間經除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規行為，整個環境具備了粉塵爆炸的五要素，引發爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統未按規定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統風機啟動后，每套除塵系統負責的4條生產線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內，由濾袋捕集落入到集塵桶內，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發生放熱反應。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發前兩天當地連續降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內鋁粉吸濕受潮。

（3）反應放熱：根據現場條件，利用化學反應熱力學理論，模擬計算集塵桶內拋光鋁粉與水發生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應觸發下，可發生“鋁熱反應”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內，支持了爆炸發生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結構，內部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規組織項目建設和生產，是事故發生的主要原因。

（1）廠房設計與生產工藝布局違法違規。

事故車間廠房原設計建設為戊類，而實際使用應為乙類，導致一層原設計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產工藝及布局未按規定規范設計，是由林伯昌根據自己經驗非規范設計的。生產線布置過密，作業工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內設置了16條生產線，在13米長的生產線上布置有12個工位，人員密集，有的生產線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統設計、制造、安裝、改造違規。

事故車間除塵系統改造委托無設計安裝資質的昆山菱正機電環保設備公司設計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設置泄爆裝置，集塵器未設置防水防潮設施，集塵桶底部破損后未及時修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內，造成鋁粉受潮，產生氧化放熱反應。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。

事故現場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統總風量為28800立方米/小時，支管內平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規程》（GB17269-2003）規定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應達到31850 立方米/小時，原始設計差額為9.6%。因此，現場除塵系統吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內粉塵。同時，企業未按規定及時清理粉塵，造成除塵管道內和作業現場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產管理混亂。

中榮公司安全生產規章制度不健全、不規范，盲目組織生產，未建立崗位安全操作規程，現有的規章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓和新員工三級安全培訓，安全生產教育培訓責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設施設備不符合《爆炸和火災危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-1992）規定，均不防爆，電纜、電線敷設方式違規，電氣設備的金屬外殼未作可靠接地。現場作業人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發區安全生產紅線意識不強、對安全生產工作重視不夠，是事故發生的重要原因。

（1）昆山開發區不重視安全生產，屬地監管責任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產法律法規的行為打擊治理嚴重不力，沒有落實安全生產責任制，沒有專門的安全監管機構，對安全監管職責不清、人員不足、執法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不認真、不徹底；未能吸取轄區內曾發生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產，安全生產責任制不落實，對區鎮和部門安全生產考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認真落實國務院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作；對所屬區鎮和部門在行政審批、監督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區內發生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對安全生產工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產工作部署要求不認真、不扎實，對國務院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設工作落實情況。

3.負有安全生產監督管理責任的有關部門未認真履行職責，審批把關不嚴，監督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發生的重要原因。

（1）安全監管部門。

昆山開發區經濟發展和環境保護局（下設安全生產科）履行安全生產監管職責不到位，安全培訓把關不嚴，專項檢查不落實。工貿企業安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作落實不到位，對轄區涉及鋁鎂粉塵企業數量、安全生產基本現狀等底數不清、情況不明，未能認真吸取轄區內發生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓并重點防范。對中榮公司安全管理、從業人員安全教育、隱患排查治理及應急管理等監管不力，未能及時發現和糾正中榮公司粉塵長期超標問題，未督促該企業對重大事故隱患進行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監管局鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關要求對本地區存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿企業進行調查并摸清基本情況，未對各區（鎮）鋁鎂制品機加工企業統計情況進行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業名單、未按要求開展專項治理。安全生產檢查工作流于形式，多次對中榮公司進行安全檢查均未能發現該公司長期存在粉塵超標可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區內區（鎮）安全監管部門未認真履行監管職責的問題失察，對昆山開發區發生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認真吸取事故教訓并重點防范。

蘇州市安全監管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區落實情況不掌握。督促各縣區開展冶金等工商貿行業企業粉塵爆炸事故防范工作不認真、不扎實，指導檢查不到位。

江蘇省安全監管局督促指導蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導冶金等工商貿行業企業全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設計審核、驗收中未按照《建筑設計防火規范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發現并糾正設計部門錯誤認定火災危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴格。對中榮公司日常 6 監管不到位，未對中榮公司進行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關于內部審核、驗收審批的有關要求，未能及時發現和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設計審核、驗收和日常監管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監管責任不落實等問題失察。監督指導昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

（3）環境保護部門。

昆山開發區經濟發展和環境保護局環境影響評價工作不落實，未發現和糾正中榮公司事故車間未按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環保竣工驗收程序即投產運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統技術改造未進行竣工驗收、除塵系統設施設備不符合相關技術標準即投入運行等問題，監督檢查不到位，未及時向上級環境保護部門報告組織驗收，也未督促企業落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設施設備是否符合相關技術標準及其運行情況進行檢查。

昆山市環境保護局未發現并糾正中榮公司事故車間未按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環保竣工驗收程序即投產運行等問題。未履行環境保護設施竣工驗收職責，未按規定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產線建設項目環保設施即除塵系統技術改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設施設備的運行及達標情況、鋁粉塵排放情況進行檢查監測。對昆山開發區環保工作監督檢查不到位。

蘇州市環境保護局未按規定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產線建設項目環保設施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環保工作監督檢查不到位。

（4）住房城鄉建設部門。

昆山開發區規劃建設局對所屬的利悅圖審公司開發區辦公室審查程序不規范、審查質量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設計防火規范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災危險類別核準為乙類，而是核準為戊類，審查把關不嚴。

昆山市住房城鄉建設局質量監督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環節不認真履行職責，在備案前置條件不符合有關規定的情況下違規備案。

昆山市住房城鄉建設局對下屬單位工程建設項目審批工作監督指導不力，對中榮公司工程建設項目審查環節把關不嚴、違規備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設計研究院、南京工業大學、江蘇萊博環境檢測技術有限公司和昆山菱正機電環保設備有限公司等單位，違法違規進行建筑設計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統改造，對事故發生負有重要責任。

江蘇省淮安市建筑設計研究院在未認真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規將車間火災危險性類別定義為戊類。

南京工業大學出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安 全現狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內容與實際不符問題，且未能發現企業主要負責人無安全生產資格證書和一線生產工人無職業健康檢測表等事實。

江蘇萊博環境檢測技術有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質監測的采樣規范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產狀態下對中榮公司生產車間拋光崗位粉塵濃度進行檢測即出具監測報告。

昆山菱正機電環保設備有限公司無設計和總承包資質，違規為中榮公司設計、制造、施工改造除塵系統，且除塵系統管道和除塵器均未設置泄爆口，未設置導除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風除塵效果差。

（三）事故性質。

經調查認定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺商），中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關于2014年8月20日批準逮捕。

2.林伯昌（臺商），中榮公司總經理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關于2014年8月20日批準逮捕。

3.吳升憲（臺商），中榮公司經理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關于2014年8月20日批準逮捕。

4.陳藝，昆山開發區管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發區經濟發展和環境保護局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候審。

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監管局職業安全健康監督管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發區經濟發展和環境保護局安全生產科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產監察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現任張家港市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月19日批準逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月12日批準逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環境保護局副局長（正科級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環境保護局環境監察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環境保護局綜合管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環境保護環境監察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年9月5日批準逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環境保護環境監察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候審。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產工作，2013年12月至2014年7月臨時負責安全生產工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監管部門等履行安全生產監督管理不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對蘇州市、昆山市及有關部門履行安全生產監督管理責任不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產。在分管安全生產期間，履行安全生產領導職責不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導、督促全市開展工貿企業粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，組織、指導、督促開展工貿企業粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發區黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對昆山市政府及有關職能部門未認真履行職責的問題失察。對事 故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發區黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產第一責任人，未認真履行職責，貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級安全生產工作部署要求不力，履行安全生產領導責任不到位，對分管領導及相關職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發區黨工委副書記、管委會副主任，主持開發區日常工作。未認真履行職責，對安全生產工作不重視，履行安全生產領導職責不到位，組織領導全區安全生產工作不力，對開發區安全生產責任體系不健全、安全生產責任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產大檢查走過場等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產、工業經濟等工作。在分管安全生產工作期間履行領導責任不力，督促指導企業落實主體責任工作不到位，對有關部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴重疏漏的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環境保護工作。履行崗位職責不力，對環境保護工作落實情況監督檢查不到位，對昆山市環境保護部門工作存在的漏洞及監管嚴重缺失等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產。未認真履行職責，對昆山市安全生產監督管理工作檢查指導不力，組織、指導、督促全市開展工貿企業粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監管局未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對分管領導和相關職能部門未認真履行職責的問題失察，對蘇州及昆山市安全監管部門安全生產工作督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

12.趙利復，江蘇省安全監管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監管一處期間，貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作督促指導不到位，對基層安全監管部門開展冶金、機械等工商貿企業粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監管局安全監管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對基層安全監管部門開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作督促指導不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監管部門開展冶金、機械等工商貿企業粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位,對分管領導和相關職能部門未認真履行職責的問題失察，對昆山市安全監管部門工作督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監管局黨組成員、副局長，分管安全監管二處。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不力，對分管部門未轉發上級有關鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監管局工作督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監管局安全監管二處處長。工作失職，未轉發上級有關鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作方案；對昆山市安全監管局工作督促指導檢查不力，對未發現中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監管局黨組書記、局長。未認真履行職責，貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級文件要求不力，未認真組織開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作，對分管領導和相關職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監管局安全生產監察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機加工企業安全生產監管不重視、執法檢查不認真，檢查內容不全面，未能發現中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發區經濟發展和環境保護局局長。工作失職，貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作，對近年來轄區內發生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓并重點防范，對分管領導和安全生產科、環保科等職能科室未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監督、消防行政許可、法制和執法規范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，11 對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監管工作督促指導不力；對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉建設局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊大隊長，負責滅火救援、防火監督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序審核工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

23.王東進，中共黨員，昆山市安全監管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認真履行職責，督促、檢查不到位，對消防監督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規建設問題的情況失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

25.彭衛平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監管工作管理上有疏漏，未按規定健全消防管理相關制度，督促開展消防業務知識培訓不力，對派出所日常消防監管工作不深入細致的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，對分管領導及有關內設部門和昆山市環境保護局未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環境保護局黨組成員、副局長，分管環保監察工作。對蘇州市環境監察支隊、昆山市環境監察大隊的工作指導、督促不到位，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環保法律法規不到位，對分管領導及有關內設部門未認真履行職責的問題失察，對未按規定完成對中榮公司2007年新增兩條生產線項目環保設施和2012年4號廠房除塵系統技術改造的竣工驗收的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發區經濟發展和環境保護局副局長、昆山市環境保護局副局長，分管環保科。對環保科監督檢查工作督促不力，對未按規定完成對中榮公司2007年新增兩條生產線項目環保設施和2012年4號廠房除塵系統技術改造的竣工驗收的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環境保護局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環境保護局開發監督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環境監察大隊大隊長。在負責環評和監察工作期間，未認真履行職責，未按規定完成對中榮公司2007年新增兩條生產線項目環保設施和2012年4號廠房除塵系統技術改造的竣工驗收。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環境保護局環境監察大隊副大隊長兼環境應急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環境保護局監察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發現和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環評手續的問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發區黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設局副局長，分管建設工程質量監督站。在任昆山市住房城鄉建設局副局長期間，對其分管的建設工程質量監督站未能發現和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環保批復文件的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區規建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設局建設工程質量監督站站長。在任建設工程質量監督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環保批復文件的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉建設局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發區規劃建設局副局長，分管昆山開發區圖審中心。在任昆山開發區規劃建設局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關不嚴、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發區規劃建設局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應將廠房火災危險類別核準為乙類卻核準為戊類的問題審查把關不嚴，在審查程序上存在錯誤。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議江蘇省人民政府責成江蘇省安全監管局對中榮公司處以規定上限的經濟處罰。

2.建議江蘇省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據《安全生產法》等法律法規的規定，由江蘇省住房城鄉建設、安全監管和環境保護部門對江蘇省淮安市建筑設計研究院、南京工業大學、江蘇萊博環境檢測技術有限公司、昆山菱正機電環保設備有限公司等單位和有關人員的違法違規問題進行處罰。構成犯罪的，由公安司法機關進行查處，依法追究其刑事責任。

五、事故防范措施

（一）嚴格落實企業主體責任，加強現場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業不分內外資、不分所有制、不分中央地方、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產法》、《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》（安全監管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規范設計、安裝、維護和使用通風除塵系統，除塵系統必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規范清理粉塵，使用防爆電氣設備，落實防雷、防靜電等技術措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產、收集、貯存防水防潮設施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓，建立健全粉塵防爆規章制度，嚴格執行安全操作規程和勞動防護制度。

（二）加大政府監管力度，強化開發區安全監管。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓，認真落實黨的十八屆四中全會關于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發展，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的企業，堅決淘汰退出；要嚴厲打擊企業非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量；要切實解決對開發區安全生產違法違規企業放松監管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監管“盲區”。要提高安全監管人員的專業素質，提高履職能力，加強企業承擔社會責任制度建設，研究探索政府購買服務的方式，引入和培育第三方專業安全管理力量，指導企業加強安全管理，幫助基層和企業解決安全生產難題。

（三）落實部門監管職責，嚴格行政許可審批。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關部門要按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監督關。安全監管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業的底數和情況；加強安全培訓工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執法，監督企業及時消除隱患。公安消防部門要在消防設計審核、消防驗收中依法依規核定廠房的火災危險 性分類，依法對易燃易爆企業開展消防監督檢查，督促企業落實消防安全主體責任，堅決依法查處火災隱患和消防違法行為。環境保護部門要嚴格落實環境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統項目技術標準和竣工驗收關，加強對粉塵排放情況的檢查監測。住房城鄉建設部門要規范廠房建設項目審查程序，嚴格審批和備案。有關部門要加強對中介機構的監管，確保中介機構合法合規地開展建設項目設計、安全評價、環境檢測等業務，對弄虛作假和違法違規行為堅決查處，發揮好中介機構的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓，強化粉塵防爆專項整治。

各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區內存在粉塵爆炸危險的企業進行全面排查，摸清企業基本情況，建立基礎臺賬，將《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》宣貫到每個企業。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結合，借助專業力量，采取“四不兩直”的方式深入企業檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規和不落實整改措施的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，集中處罰一批、停產一批、取締一批典型非法違法企業。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規范。學習借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數數據庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術標準、粉塵爆炸預防提供科學依據；加強與國際勞工組織及發達國家相關研究機構交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術規范》等標準規范；加強對可燃性粉塵企業生產工藝、安全生產條件、安全監管等基礎情況的調查研究，建立可燃性粉塵重點監管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業安全設施技術指導意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術，提高企業本質安全水平，有效預防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發生。

國務院“8·2”特別重大爆炸事故調查組

第四篇：“6_3”特別重大火災爆炸事故調查報告

窗體底端

日前，《吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告》已經國務院批復結案，現予發布。

2013年7月11日

吉林省長春市寶源豐禽業有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責任，并要深刻總結教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善后處理和事故調查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。

根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司 “6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業概況。

寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板,內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2006)不低于B2級的規定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設計規范》(GB50072-2001)不低于B1級的規定。

(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱凈區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。

(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統情況。

(1)制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。

(2)制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點;預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。

4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

5.特種設備管理及作業人員資質情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款 837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委托監理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環保局出具了環保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。

(三)相關單位情況。

寶源豐公司的建筑設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心(建筑工程設計甲級資質，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團)，監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司(房屋建筑工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司)。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：

1.設計方情況。

寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然后掛靠沈陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監理方情況。

寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，并同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班)，當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現場人數395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，并由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區域。

(二)滅火救援及現場處置情況。

6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫護人員150余名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10 次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。

由于制冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。

事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點。

當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產品進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發現起火的人員沒有來得及通知二車間等區域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。

(1)企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產方針和安全生產法律法規，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業管理人員、從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發生后大量人員無法逃生。

(4)企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實;總經理、廠長、車間班組長不知道有規章制度，更談不上執行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。

(6)企業違規安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發生多起火災事故后，沒有認真吸取教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。

(1)米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，發現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監控;對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對該公司進行實地檢查，未及時發現其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發生后，與企業有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見書》;未發現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸取事故教訓，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。

(4)長春市公安消防支隊未能發現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問題;監督指導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)、《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)等法律法規不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環節。

(7)吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。

3.建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺失。

(1)米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資格證件，責任心不強、監管水平低。工作嚴重失職，放松安全質量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題;在工程建設中，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規定對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發現和查處工程監理人員沒有資質、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環節把關不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不扎實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把關不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題;對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重失察。

4.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。

(1)米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產監督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮有關部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺失;發現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監督指導市屬有關部門履行行業安全監管職責工作不到位。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力。

(1)米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委任的鎮安監站站長和工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關部門履行安全生產和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實吉林省、長春市關于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發現隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學發展觀和安全發展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及其有關部門落實安全生產和質量管理責任制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能發現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為和基層政府及有關部門違法違規行政;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區后，未能督促指導其開展相應的安全和建筑施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大事故隱患得不到及時發現和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發展的關系，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實;監督指導長春市屬有關部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。

(4)吉林省人民政府科學發展觀和安全發展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求和督促指導有關地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位;對全省消防安全工作的領導指導和監督不力。

(三)事故性質。

經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責。未建立安全生產責任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對事故發生負有責任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產車間電氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責，未按規定對電氣線路及設備進行檢查、維護、檢測，對事故的發生負有責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程序;為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責;未組織建立并層層落實安全生產責任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至 2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司違規借用長春建工集團施工資質辦理建設手續;組織人員進行寶源豐公司項目鋼構部分施工并指派其公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，違規掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開發中心并辦理手續;參與寶源豐公司項目違規變更阻燃材料。6月 20日被批準逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯系經辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的事項，從中提取管理費。6月20日被批準逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包合同，辦理了相關建設手續。6月20日被批準逮捕。

6.張新明，無業。聯系經辦寶源豐公司違規掛靠瑞城監理公司，簽訂監理合同，辦理相關手續等事項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設進行監理，同時代表寶源豐公司進行技術管理，從雙方領取報酬。6月20日被批準逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立并層層落實安全生產責任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，6月20日被批準逮捕。

9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質建設的問題;在工程建設中的監督檢查流于形式，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和電氣科并協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家規定對寶源豐公司項目工程各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有發現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關不嚴，監管工作嚴重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主任兼安監站站長。未按照安全生產法律法規的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監督檢查;對檢查工作中發現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法規和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規行政;對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力;對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30 日被檢察機關立案。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。建議有關方面抓緊偵查調查，盡快公布結果。

(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員。

1.滕繼鵬，中共黨員，德惠市米沙子鎮派出所副所長。未認真貫徹落實安全生產法律法規和上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區內人員密集場所開展消防監督檢查。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

2.王卓，德惠市公安消防大隊黨委副書記、大隊長。貫徹《消防法》和《吉林省消防重點單位界定標準》的有關規定不力，未將寶源豐公司作為消防安全重點單位進行監管;指導米沙子鎮派出所開展消防監督管理工作不力;對寶源豐公司重大火災隱患排查治理情況失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

3.宋振宇，中共黨員，長春市公安消防支隊防火處處長。宣傳貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理規定》和《吉林省消防安全重點單位界定標準》等法律、法規和規章不到位，對德惠市公安消防大隊日常消防監督檢查工作和消防安全重點單位界定工作監督指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

4.趙立志，中共黨員，長春市公安消防支隊副支隊長，分管防火監督管理工作。貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理規定》、《吉林省消防重點單位界定標準》等法律、法規和規章不力;在擔任長春市公安消防支隊防火處處長、副支隊長期間，對德惠市公安消防監督管理業務指導不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關人員失職、瀆職問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

5.王喜春，長春市公安消防支隊黨委副書記、支隊長。貫徹落實有關消防法律、法規和規章制度不力;對德惠市消防監督管理業務指導不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

6.趙子魁，長春市公安消防支隊黨委書記、政委。對長春市公安消防支隊有關職能部門和分管領導教育和監督管理不力;對德惠市公安消防大隊有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

7.劉軍，吉林省公安消防總隊黨委委員、副總隊長，分管防火工作。貫徹落實有關消防法律、法規和對下級履行消防安全監管職責領導和監督檢查不到位，對長春市公安消防支隊消防監督管理業務指導不得力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

8.李樹田，吉林省公安消防總隊黨委書記、總隊長。對長春市公安消防支隊不正確執行政策法規、行政許可項目把關不嚴和消防監督管理不力等問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政等方面工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

9.鄒海春，德惠市建設工程質量監督站黨支部書記、站長。對市建設工程質量監督站相關人員履職情況監督檢查不力;對寶源豐公司工程建設中存在的設計、施工、監理單位掛靠或借用資質、違規設計變更、驗收把關不嚴等問題的監管嚴重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

10.劉廣春，中共黨員，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局長，分管建設市場管理、市政工程建設、村鎮建設管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市經濟局副局長。任德惠市住建局副局長期間，對分管的市建設工程質量監督站和相關人員履行監管職責情況監督檢查不力;對寶源豐公司項目工程建設中存在的建設主體掛靠和借用資質、違規設計變更、驗收把關不嚴等問題的監管失職。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

11.宋衍昌，中共黨員，德惠市安全生產監督管理局危險化學品監督管理科科長。開展特種作業人員持證上崗專項整治期間包片負責米沙子鎮。發現寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查;未要求液氨制冷工進行培訓;未督促企業對重大危險源進行監控。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

12.李振伍，中共黨員，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產監督管理局監察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產監督管理局監察大隊大隊長。對分管范圍內的項目底數不清;未督促對寶源豐公司特種作業人員進行培訓;未督促企業和相關部門開展安全生產應急演練;未認真開展相關安全生產執法監察工作。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

13.陳富強，德惠市安全生產監督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領導發現寶源豐公司危險化學品重大危險源后未及時上報，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓;對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作指導監督不得力;對德惠市人民政府相關部門履行安全生產職責情況監督檢查不到位;對安全生產監管過程中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

14.范卜，德惠市安全生產監督管理局黨組書記、局長。安全生產綜合監管工作不到位，未對德惠市人民政府相關部門履行安全監管職責的情況進行監督檢查;對市安全生產監督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓等具體工作的落實情況監督檢查不得力;對重大危險源監控工作監督檢查和對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

15.王中豐，德惠市米沙子鎮黨委委員、副鎮長，分管消防安全領導小組，聯系派出所等工作。組織領導開展全鎮消防安全工作不力;對鎮派出所履行職責情況監督檢查不力;組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

16.裴天吉，德惠市米沙子鎮黨委書記、米沙子工業集中區黨工委書記、米沙子工業集中區管委會主任，主持米沙子鎮黨委和米沙子工業集中區全面工作。組織領導全鎮安全生產工作不力;對公安、建設、安全監管等部門履行監管職責的情況監督檢查不力;組織開展“打非治違”工作不力甚至違規行政;對公安、安全監管等部門開展隱患排查治理工作督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

17.王濤，德惠市市委常委、副市長。對德惠市城建工作中安全生產工作的具體落實情況監督檢查不得力;對其分管部門德惠市住建局在寶源豐公司后期工程建設中開展執法以及監督管理工作中存在的嚴重問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

18.王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長。組織、督促和指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防監督管理工作疏于監管。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

19.劉長春，德惠市市委副書記、市長。貫徹落實安全生產法律法規和上級安全生產工作部署要求不力;對德惠市安全生產工作的領導和組織開展“打非治違” 工作不力;對德惠市安全生產工作的具體落實情況監督檢查不力;對德惠市消防、住建、安全監管部門在開展安全生產執法檢查、隱患排查治理等工作中存在的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

20.張德祥，德惠市市委書記。對安全生產工作的領導和組織開展“打非治違”工作不力;對德惠市安全生產監管工作的監督檢查不到位;對德惠市有關部門開展安全生產執法檢查、隱患排查治理工作中存在的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

21.李祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委書記、局長。督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不到位;對長春市公安局及其消防支隊履行消防安全監督管理職責情況疏于監管。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

22.姜治瑩，長春市市委副書記、市長。貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定和上級工作部署要求不到位;指導督促長春市公安消防機構和德惠市人民政府依法開展安全監督管理工作不到位;對長春市公安消防機構和德惠市人民政府不依法認真履行職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

23.黃關春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。貫徹落實國家消防法律法規、政策規定和工作部署要求不到位;指導督促吉林省公安消防機構開展消防監督管理工作不到位;對公安消防機構不認真依法履行職責、基層干警失職瀆職等情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

(四)相關處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予規定上限的經濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的違法違規行為作出行政處罰。

4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學發展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門以及各類生產經營單位要深刻吸取寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學發展觀、正確的政績觀及業績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經濟增長的傾向，認真實施安全發展戰略，堅持以人為本、科學發展、安全發展，堅持發展以安全為前提和保障，堅持做到發展必須安全，不安全就不能發展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，強化宏觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正發展思想、理清發展思路、轉變發展方式，調整產業結構、推進科技進步、提高發展水平，確保安全生產。

(二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。

各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發展觀，堅持安全發展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，堅持科技興安，提升本質安全水平;加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴格特種作業人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改進和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，堅決防止各類事故發生。

(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，并加強“三同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設置疏散通道和安全出口，完善應急標志標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統企業的安全監督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要加強使用氨制冷系統企業和用氨單位的安全監督管理，在明確主管部門的基礎上明確牽頭部門，建立相關部門間的協調機制，完善行業安全管理制度，統一相關標準規范，加強日常監督檢查和重大危險源監控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，促進使用氨制冷系統的企業和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應的安全操作規程，切實認真加以落實;要加強企業現場的監測監控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裝置及事故通風系統，為貯氨器增設水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統，為緊急泄氨器增設密封的事故排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業轉型升級，尤其要大力推廣安全、環保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設的安全質量監管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要監督所有建設工程的業主、設計、施工、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴格落實各方的安全和質量責任，遵守建設管理流程，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催進度和放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規范施工，確保建設工程質量和安全。工程建設領域相關管理及監督部門要認真履行職責、依法依規行政，加強日常監管和行政執法，堅持原則、秉公執法、從嚴執法，嚴格把住各道關口，嚴禁違法違規違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。

(六)要切實強化政府及其相關部門的安全監管責任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。要嚴格行政許可制度和審批責任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監管。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。同時，各級安全監管部門要進一步加強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相關部門的監督檢查、指導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。在全面加強安全監管和事故預防的基礎上，要加強事故災難的應對處置工作，建立統一領導、協調有序、運轉高效的工作機制，督促指導相關部門和各類生產經營單位尤其是勞動密集型企業，制定切實有效的事故災難應急預案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應急演練，建立健全應急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發生事故，要有力組織指揮，科學安全應對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現場。

(七)要切實強化對安全生產工作的領導。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關部門違法違規行政問題;要組織開展經常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產作為衡量地方經濟發展、社會管理、文明建設成效的重要指標，在正確把握形勢的基礎上，注重把安全生產與科學發展、推進經濟轉型升級、落實為民務實的要求、提升治國理政的能力相結合，統籌兼顧、協調發展;要進一步加強安全法制建設、長效機制建設、責任體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，從根本上改變安全生產狀況。通過強有力的領導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展。

國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組

吉林寶源豐公司特大火災事故系列案件一審宣判

央廣網長春12月27日消息（吉林臺記者趙孟秋）據中國之聲《央廣新聞》報道，吉林“寶源豐”公司特大火災事故系列案件昨天一審宣判，董事長賈玉山獲刑9年，原德惠市公安消防大隊長呂彥東獲刑5年半，此次火災去年共造成121人遇難。

2014年12月26日，吉林省長春市朝陽區人民法院以工程重大安全事故罪判處吉林寶源豐禽業有限公司董事長被告人賈玉山有期徒刑九年，并處罰金人民幣100萬元，判處長春建工集團有限公司吉潤管理公司退休職工被告人劉升有期徒刑七年，并處罰金人民幣30萬元，判處原鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司總經理被告人王大志有期徒刑六年，并處罰金人民幣30萬元，判處原長春建工集團有限公司吉興工程管理公司經理被告人劉振江有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元，判處被告人張新明有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元；以重大勞動安全事故罪分別判處原吉林寶源豐禽業有限公司總經理張玉申、綜合辦公室主任姚改政有期徒刑四年和三年。

朝陽區人民法院還以玩忽職守罪對負有工程質量監督、建設工程項目審查以及安全生產監管職責的原吉林省德惠市建設工程質量監督站副站長劉樹偉、原吉林省德惠市米沙子鎮城鄉建設管理分局局長宋立民、原吉林省德惠市米沙子鎮安全生產監督管理工作站負責人李云龍分別判處有期徒刑五年、四年和三年，以玩忽職守罪對安全生產工作負領導責任的原吉林省德惠市米沙子鎮鎮長劉真祥免予刑事處罰。

長春市二道區人民法院以濫用職權罪判處原德惠市公安消防大隊大隊長呂彥東有期徒刑五年六個月，判處原德惠市公安消防大隊副大隊長兼任建審員劉貴財有期徒刑五年，判處原德惠市公安消防大隊驗收員高偉有期徒刑四年，以玩忽職守罪，對原德惠市公安消防大隊內勤兼防火監督員蘭天免予刑事處罰；以玩忽職守罪判處原德惠市公安局米沙子鎮派出所所長趙震有期徒刑四年六個月，判處原德惠市公安局米沙子鎮派出所民警孫中光有期徒刑四年，判處原德惠市公安分局米沙子鎮派出所民警馮天明有期徒刑三年，緩刑四年。

2013年6月3日6時10分，位于吉林省德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司發生特大火災爆炸事故，造成重大人員傷亡和經濟損失。經事故調查組確認，此次事故為一起生產安全責任事故，相關責任人員被移送司法機關依法追究刑事責任。2014年4月9日至11日，上述案件在長春市朝陽區人民法院、二道區人民法院分別依法公開開庭審理。

第五篇：吉林省長春市寶源豐禽業有限公司30130603特別重大火災爆炸事故調查報告

吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告

2013年7月11日

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責任，并要深刻總結教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善后處理和事故調查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。

根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況(一)事故單位情況。1.企業概況。

寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板,內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2006)不低于B2級的規定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設計規范》(GB50072-2001)不低于B1級的規定。

(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱凈區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統情況。

(1)制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。

(2)制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點;預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

5.特種設備管理及作業人員資質情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委托監理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環保局出具了環保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。

(三)相關單位情況。

寶源豐公司的建筑設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心(建筑工程設計甲級資質，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團)，監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司(房屋建筑工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司)。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：

1.設計方情況。

寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然后掛靠沈陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監理方情況。

寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，并同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況(一)事故發生經過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班)，當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現場人數395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，并由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區域。

(二)滅火救援及現場處置情況。6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫護人員150余名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。

由于制冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。

事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點。

當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產品進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。

三、事故原因和性質(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發現起火的人員沒有來得及通知二車間等區域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。

(1)企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產方針和安全生產法律法規，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業管理人員、從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發生后大量人員無法逃生。

(4)企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實;總經理、廠長、車間班組長不知道有規章制度，更談不上執行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。

(6)企業違規安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發生多起火災事故后，沒有認真吸取教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。

(1)米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，發現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監控;對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對該公司進行實地檢查，未及時發現其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發生后，與企業有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見書》;未發現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸取事故教訓，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。

(4)長春市公安消防支隊未能發現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問題;監督指導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)、《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)等法律法規不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環節。(7)吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。

3.建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺失。

(1)米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資格證件，責任心不強、監管水平低。工作嚴重失職，放松安全質量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題;在工程建設中，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規定對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發現和查處工程監理人員沒有資質、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環節把關不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不扎實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把關不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題;對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重失察。

4.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。

(1)米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產監督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮有關部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺失;發現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監督指導市屬有關部門履行行業安全監管職責工作不到位。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力。(1)米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委任的鎮安監站站長和工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關部門履行安全生產和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實吉林省、長春市關于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發現隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學發展觀和安全發展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及其有關部門落實安全生產和質量管理責任制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能發現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為和基層政府及有關部門違法違規行政;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區后，未能督促指導其開展相應的安全和建筑施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大事故隱患得不到及時發現和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發展的關系，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實;監督指導長春市屬有關部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。

(4)吉林省人民政府科學發展觀和安全發展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求和督促指導有關地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位;對全省消防安全工作的領導指導和監督不力。

(三)事故性質。

經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責。未建立安全生產責任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對事故發生負有責任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產車間電氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責，未按規定對電氣線路及設備進行檢查、維護、檢測，對事故的發生負有責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程序;為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責;未組織建立并層層落實安全生產責任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司違規借用長春建工集團施工資質辦理建設手續;組織人員進行寶源豐公司項目鋼構部分施工并指派其公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，違規掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開發中心并辦理手續;參與寶源豐公司項目違規變更阻燃材料。6月20日被批準逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯系經辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的事項，從中提取管理費。6月20日被批準逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包合同，辦理了相關建設手續。6月20日被批準逮捕。

6.張新明，無業。聯系經辦寶源豐公司違規掛靠瑞城監理公司，簽訂監理合同，辦理相關手續等事項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設進行監理，同時代表寶源豐公司進行技術管理，從雙方領取報酬。6月20日被批準逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立并層層落實安全生產責任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，6月20日被批準逮捕。9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質建設的問題;在工程建設中的監督檢查流于形式，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和電氣科并協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家規定對寶源豐公司項目工程各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有發現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關不嚴，監管工作嚴重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主任兼安監站站長。未按照安全生產法律法規的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監督檢查;對檢查工作中發現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法規和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規行政;對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力;對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。建議有關方面抓緊偵查調查，盡快公布結果。

(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員。（略）

(四)相關處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予規定上限的經濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的違法違規行為作出行政處罰。4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學發展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門以及各類生產經營單位要深刻吸取寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學發展觀、正確的政績觀及業績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經濟增長的傾向，認真實施安全發展戰略，堅持以人為本、科學發展、安全發展，堅持發展以安全為前提和保障，堅持做到發展必須安全，不安全就不能發展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，強化宏觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正發展思想、理清發展思路、轉變發展方式，調整產業結構、推進科技進步、提高發展水平，確保安全生產。

(二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。

各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發展觀，堅持安全發展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，堅持科技興安，提升本質安全水平;加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴格特種作業人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改進和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，堅決防止各類事故發生。(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，并加強“三同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設置疏散通道和安全出口，完善應急標志標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統企業的安全監督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要加強使用氨制冷系統企業和用氨單位的安全監督管理，在明確主管部門的基礎上明確牽頭部門，建立相關部門間的協調機制，完善行業安全管理制度，統一相關標準規范，加強日常監督檢查和重大危險源監控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，促進使用氨制冷系統的企業和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應的安全操作規程，切實認真加以落實;要加強企業現場的監測監控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裝置及事故通風系統，為貯氨器增設水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統，為緊急泄氨器增設密封的事故排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業轉型升級，尤其要大力推廣安全、環保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設的安全質量監管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要監督所有建設工程的業主、設計、施工、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴格落實各方的安全和質量責任，遵守建設管理流程，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催進度和放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規范施工，確保建設工程質量和安全。工程建設領域相關管理及監督部門要認真履行職責、依法依規行政，加強日常監管和行政執法，堅持原則、秉公執法、從嚴執法，嚴格把住各道關口，嚴禁違法違規違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。(六)要切實強化政府及其相關部門的安全監管責任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。要嚴格行政許可制度和審批責任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監管。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。同時，各級安全監管部門要進一步加強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相關部門的監督檢查、指導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。在全面加強安全監管和事故預防的基礎上，要加強事故災難的應對處置工作，建立統一領導、協調有序、運轉高效的工作機制，督促指導相關部門和各類生產經營單位尤其是勞動密集型企業，制定切實有效的事故災難應急預案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應急演練，建立健全應急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發生事故，要有力組織指揮，科學安全應對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現場。

(七)要切實強化對安全生產工作的領導。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關部門違法違規行政問題;要組織開展經常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產作為衡量地方經濟發展、社會管理、文明建設成效的重要指標，在正確把握形勢的基礎上，注重把安全生產與科學發展、推進經濟轉型升級、落實為民務實的要求、提升治國理政的能力相結合，統籌兼顧、協調發展;要進一步加強安全法制建設、長效機制建設、責任體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，從根本上改變安全生產狀況。通過強有力的領導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展。[4]

國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組