第一篇：濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事故調查報告

濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事

故調查報告

來源：山東省安全生產管理協(xié)會 發(fā)布時間： 2015-10-29 2014年11月16日18時36分，位于濰坊市壽光市龍源鎮(zhèn)的壽光市龍源食品有限公司（以下簡稱龍源公司）廠房發(fā)生重大火災事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失2666.2萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員批示要求，千方百計做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后，盡快查清原因，分清責任，嚴肅問責，吸取教訓，防范事故發(fā)生。郭樹清省長等省領導和省公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門連夜趕赴現(xiàn)場指導救援，并對做好事故搶險救治、輿論引導、事故調查等工作提出要求。公安部、國家安全監(jiān)管總局也分別派員趕赴現(xiàn)場指導救援、督導事故調查、研究防范措施。

依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等有關規(guī)定，經省政府批準，11月18日，成立了由省政府安委會副主任、省安監(jiān)局局長李世瑛任組長，省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、總工會和濰坊市人民政府負責同志參加的省政府濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請省檢察院派員參加，并聘請了消防、制冷、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)概況。

龍源公司于2003年6月11日經壽光市工商局批準注冊成立，位于壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營企業(yè)，法定代表人裴九志，注冊資本1060萬元。經營范圍為蔬菜加工、儲藏和進出口，主要從事胡蘿卜的種植、清洗、包裝和出口業(yè)務。企業(yè)現(xiàn)有固定員工18人，高峰期臨時用工達800余人，固定資產5000余萬元，年生產能力5000噸，2013年實現(xiàn)銷售收入1億元。該企業(yè)于2008年8月2日取得壽光市衛(wèi)生局核發(fā)的《食品衛(wèi)生認可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿局核發(fā)的《對外貿易經營者備案登記表》。

（二）北廠區(qū)建筑情況。

1.主廠區(qū)功能分區(qū)。該公司分南、北兩個廠區(qū)。北廠區(qū)分為東、西兩個院落，建于2003年。起火廠區(qū)為北廠區(qū)東院落。北廠區(qū)東院北側自西向東為制冷機房、5至8號恒溫庫、設備間和11號、12號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間；院東側自北向南為13號、14號恒溫庫，14號恒溫庫西側自北向南為冰池和清洗車間，中間有隔扇，北側與生產車間相連；院西側為15號恒溫庫，毗鄰東側為半敞開式的裝柜車間，通過兩個門洞與生產車間相連。北廠區(qū)西院北側自西向東為1至4號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間，車間南側有一冰池，車間東北角與東院生產車間相連；院東側自北向南為9號、10號恒溫庫，東側毗鄰搭建一生產車間，與北生產車間相連；西側為四層辦公樓。

2.北廠區(qū)廠房結構情況。恒溫庫為單層磚混結構，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設內吊頂。吊頂和墻面均采用聚苯乙烯板內表面直接噴涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經鑒定，聚氨酯氧指數(shù)為22.8%，聚苯乙烯板氧指數(shù)為26%），1.8m以下的內墻面采用水泥抹灰。著火的8號恒溫庫面積為235㎡。北廠區(qū)生產車間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡易車間，墻體是磚混結構，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦（彩鋼瓦中間材質為聚苯乙烯夾芯板，下表面貼鋁箔紙），屋頂下設木龍骨和PVC內吊頂，總面積為4190㎡。

3.北廠區(qū)東院廠房安全出口及消防設施情況。東院廠房共有安全出口3個，分別是東院北生產車間南墻中部有一耳房，直接與車間相連，耳房南墻設置一個3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設置電動鋁合金卷簾門；南部偏西位置有兩個安全出口通過敞開式裝柜車間直通室外。另外，東西兩側各設一個出口，東側通往冰池，西側通往西院的生產車間。北廠區(qū)（東院、西院）設有消防供水管網、消火栓和滅火器，北廠區(qū)共有室外消火栓4個，車間共有室內消火栓10個，消防泵1臺，流量30L/S，水池1個，儲量約400m3。恒溫庫內設有應急照明燈，生產車間內無應急照明燈、疏散指示、安全出口指示標志。

4.北廠區(qū)廠房配電情況。冷風機電源線路由東院西南角的主配電室引出，沿9號、10號恒溫庫東墻外側上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機房內東墻配電柜，用三角鐵支架支撐。照明線路、應急照明線路由東院西南角的主配電室引出，敷設走向、位置與冷風機電源線相同。8號恒溫庫冷風機電源線路由配電柜引出線路，共用一塊電流表、一個斷路器（德力西DZ47C63）、一個接觸器（德力西CDC10-20）、一個熱保護（電流調在22A）, 用一根4mm2銅線引出，沿5至8號恒溫庫南墻外部上方自西向東明敷至8號恒溫庫門口西側上方，套鋼管穿墻引入室內，沿西墻保溫層上方由南向北敷設至冷風機電動機處，電纜連接采用并聯(lián)方式，依次連接四臺軸流風機，每臺軸流風機都留下3個接線頭。該恒溫庫房電氣線路安裝敷設不符合《冷庫設計規(guī)范》（GB50072-2010），熱保護設定超過標準值。恒溫庫存在未使用橋架、槽盒，線路老化等問題。

5.生產工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿卜清洗、預冷（預冷池）、分級（加工車間）、包裝（紙箱間）、入庫儲存（恒溫庫）。

（三）氨制冷系統(tǒng)情況。

1.制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括：廠房東西兩院中間制冷機房、8號恒溫庫東側制冷機房內制冷設備；15個恒溫庫內冷風機；兩組預冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷設備包括：4臺活塞式制冷壓縮機、2臺2.25 m3的高壓貯氨器、1臺蒸發(fā)式冷凝器、2臺立式冷凝器和2臺2.5 m3、1臺3.5m3立式低壓循環(huán)桶等。冷卻設備包括：15個恒溫庫的冷風機、兩組預冷池的蒸發(fā)排管等。3臺立式低壓循環(huán)桶通過氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個恒溫庫、兩個預冷池供冷，形成相對獨立的2個冷卻系統(tǒng)。

2.制冷系統(tǒng)在事故發(fā)生后的情況。2個冷卻系統(tǒng)中，15個恒溫庫冷風機和供液、回氣管道、兩個預冷池排管及4根液氨管道無開放性破口，密封良好。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導出液氨5.26噸。液氨儲罐、制冷系統(tǒng)及庫房在事故前未發(fā)生氨泄漏并參與燃燒和化學爆炸跡象。

（四）勞動用工情況。

龍源公司繳納社會養(yǎng)老保險的正式員工18人，其余工人均為散工，只在胡蘿卜收獲的季節(jié)上班，流動性較大，工資日結。

（五）特種設備管理及作業(yè)人員資質情況。

龍源公司事故廠區(qū)共有壓力容器（儲氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環(huán)儲液桶）10臺及壓力管道，均未經正規(guī)設計、未經驗收檢驗。公司特種作業(yè)人員有制冷工3名，其中2名有制冷作業(yè)操作證，1名無制冷作業(yè)操作證；電工2名，其中1名有電工作業(yè)操作證，1名無電工作業(yè)操作證。

（六）項目立項、建設及竣工驗收等情況。

經調查，該公司起火車間、恒溫庫建筑無審批手續(xù)。

二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過。

11月16日18時30分左右，正值公司休息吃飯時間（企業(yè)夜班時間為19時），公司員工陸續(xù)進入北廠區(qū)工作，車間滿員人數(shù)為140人，當日車間當班人數(shù)129人，流水線南北兩側各60余人，正在進行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發(fā)生時正在車間打開水。

11月16日18時36分，龍源公司北廠區(qū)生產車間內流水生產線南側裝箱工姚文青發(fā)現(xiàn)正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過8號恒溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨后火勢蔓延至整個車間。逃出車間的員工迅速向企業(yè)負責人報告火情，企業(yè)組織員工利用廠區(qū)消火栓和滅火器進行滅火，并從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

（二）滅火救援及現(xiàn)場處置情況。

18時41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時間調集力量趕赴現(xiàn)場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調動公安、消防、特警、衛(wèi)生等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮(zhèn)機關干部50名、企業(yè)專職消防員20名，出動消防車27輛、企業(yè)專職消防車3輛、醫(yī)療救護車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現(xiàn)場搜救，經排查確認事故發(fā)生時車間當班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時在車間打水），13人受傷?；馂挠诋斎?3時10分被撲滅。

事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進入制冷間，切斷了制冷系統(tǒng)電源。事故現(xiàn)場滅火救援結束后，事故現(xiàn)場恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內液氨氣化、壓力升高（現(xiàn)場檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時開始回收處置制冷系統(tǒng)中的液氨，至21日17時30分，系統(tǒng)中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出并運送至安全地點。22日下午氨制冷系統(tǒng)中的氨氣吸收完畢，并用水進行沖洗。

當?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場的胡蘿卜進行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復消毒殺菌。

（三）善后處理情況。

當?shù)攸h委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，共成?8個包保安撫工作組，對18名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩(wěn)定。截止12月29日，18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開壽光；13名傷者工傷補助全部發(fā)放到位,并全部康復出院。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

龍源公司廠房非法建設，北廠區(qū)制冷系統(tǒng)供電線路敷設不規(guī)范、系統(tǒng)超負荷運轉、線路老化，致使8號恒溫庫內，沿西墻敷設的冷風機供電線路接頭處過熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料。火焰煙霧從8號恒溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個車間全部連通，火災發(fā)生后，火勢迅速蔓延至整個車間。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設，無土地、規(guī)劃、建設等審批手續(xù)，廠房未經消防驗收備案，車間內逃生通道不符合規(guī)定要求，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是龍源公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

（二）間接原因。

1.龍源公司安全生產主體責任不落實

（1）著火廠房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設廠房、未經消防驗收擅自投入使用。

（2）存在嚴重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規(guī)定，缺少應急照明，廠房內電氣線路老化、敷設不規(guī)范，鋼結構車間未作防火處理，恒溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內吊頂為可燃PVC，車間內紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。

（3）安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規(guī)程不健全，安全工作無專人負責，并因員工流動性大等原因，企業(yè)內部管理松散，安全生產和消防安全責任制未得到有效執(zhí)行和落實。

（4）消防安全意識淡薄。未對員工進行消防安全培訓，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力

（1）化龍鎮(zhèn)派出所貫徹落實消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責；把龍源公司作為“九小場所”進行管理，未將該企業(yè)作為勞動密集型農產品加工企業(yè)季節(jié)性大量臨時用工的實際情況，及時上報壽光市消防大隊予以重點監(jiān)管；對龍源公司開展日常消防安全監(jiān)督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患督促整改不力；對勞動密集型企業(yè)組織開展消防演練、宣傳教育不夠。

（2）壽光市公安消防大隊督促指導開展轄區(qū)內勞動密集型農產品加工企業(yè)火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續(xù)并列為消防安全重點單位實施重點監(jiān)管；未認真履行監(jiān)管職責，對檢查中發(fā)現(xiàn)龍源公司存在的安全隱患問題下達相關法律文書后，沒有按規(guī)定予以復查落實，致使安全隱患沒有進行整改消除；在指導化龍鎮(zhèn)派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入、不細致，雙方溝通銜接不到位；未指導化龍鎮(zhèn)派出所對龍源公司定期進行消防安全教育培訓。

（3）濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實消防安全責任制不到位；對消防大隊未認真履行監(jiān)管職責，未能按照規(guī)定和程序復查督促企業(yè)整改落實問題失察。

3.負有安全生產監(jiān)管職責部門履行安全生產監(jiān)管職責不到位

（1）壽光市農業(yè)局未認真履行農產品加工行業(yè)安全生產主管部門職責。未認真落實“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務必須管安全”、“管生產經營必須管安全”要求，對農業(yè)行業(yè)安全生產工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產進行監(jiān)督檢查，安全生產教育督導不力、指導不到位。

（2）化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級部署要求不力，安全生產工作標準要求不高；日常監(jiān)督檢查不到位，安全生產隱患排查整治不細致，對檢查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司安全生產隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監(jiān)局2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。

（3）壽光市安監(jiān)局貫徹落實上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調農產品加工行業(yè)主管部門履行依法監(jiān)管責任不力；督促指導化龍鎮(zhèn)政府開展安全生產屬地監(jiān)管不到位。

4.國土、建設部門對違法占地和違法建設監(jiān)管不力、指導督促不到位

（1）壽光市國土資源局履行土地管理責任落實不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執(zhí)法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時，已發(fā)現(xiàn)火災事故的北廠區(qū)東側違法占地的情況，但未對發(fā)生火災事故的地區(qū)進行查處。在歷年組織開展的土地礦產衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項整治等專項活動中均未對龍源公司進行查處。對龍源公司違法占地處罰后續(xù)整改工作落實不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實又未申請法院強制執(zhí)行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠房違法占地事實仍存在。

（2）壽光市住房和城鄉(xiāng)建設局履行建設工程安全生產監(jiān)督管理職責不到位。對村鎮(zhèn)各類工程建設項目的審查、審批工作開展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問題失察；對龍源公司未批先建、手續(xù)不全廠房長期存在的違法行為失察。

（3）化龍鎮(zhèn)裴嶺村任由龍源公司非法占用農田違規(guī)建設，未及時進行勸阻并向上級政府和有關部門匯報。

5.地方政府安全生產監(jiān)管職責落實不力

（1）化龍鎮(zhèn)政府對轄區(qū)企業(yè)安全生產、消防安全工作組織領導不到位，對轄區(qū)安全隱患排查整治不徹底，對排查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮(zhèn)消防安全應急預案可操作性不強，督促企業(yè)開展消防應急演練不到位。

（2）壽光市政府未牢固樹立科學發(fā)展安全發(fā)展理念，重經濟發(fā)展、輕安全生產，安全生產責任制落實不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)、政策規(guī)定以及上級的部署要求不力，督促企業(yè)落實安全生產主體責任、政府及職能部門履行安全生產監(jiān)管職責不到位，對安全生產工作和專項治理及隱患排查整治領導組織不力，安全生產大排查、大整改不深入、不細致，存在盲區(qū)、死角，未能及時解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。

（3）濰坊市政府貫徹落實科學發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關部門依法履行監(jiān)管職責不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，山東壽光市龍源食品有限公司“11?16”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員。

1.裴九志，中共黨員，龍源公司法人代表、執(zhí)行董事兼總經理。未履行安全生產第一責任人職責，企業(yè)日常安全管理混亂，未依法落實安全生產責任制；未按規(guī)定設置車間疏散通道、安全出口；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。建議終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的負責人。建議工商部門終身禁止其注冊企業(yè)（單位）法人。

2.裴九文，中共黨員，龍源公司分管安全生產的負責人、股東。未履行法定安全生產職責，沒有組織建立并層層落實安全生產責任制；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。

3.柴永富，中共黨員，龍源公司北車間主任。未認真履行法定安全生產工作職責，沒有對車間員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。

4．關增山，龍源公司北車間制冷工。由其管理的8號冷庫風機，長時間超負荷運轉，致使線路過熱，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有主要責任。2014年11月27日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批準逮捕。

以上人員屬中共黨員，待司法機關作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（二）建議移交司法機關處理人員

1.盧猛長，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所民警，負責化龍鎮(zhèn)裴嶺片日常消防安全監(jiān)督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

2.王建海，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所教導員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)經貿委辦公室主任，2011年至今負責鎮(zhèn)安監(jiān)所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

4.楊杰，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、紀委書記，分管全鎮(zhèn)安全生產工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

以上人員待司法機關作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀和政紀處分人員

1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所所長。未認真履行消防安全監(jiān)督管理第一責任人職責，對消防安全工作不重視，貫徹落實消防安全責任制不力；指導民警對轄區(qū)內勞動密集型農產品加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力；組織轄區(qū)內單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級偵察員（在治安大隊消防科工作）。對檢查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司安全隱患問題沒有按照規(guī)定和程序復查督促企業(yè)整改；對轄區(qū)內勞動密集型農產品加工企業(yè)日常監(jiān)督檢查及火災隱患排查治理不力，與派出所溝通協(xié)調不到位。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分（按科員確定職級待遇）。

3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊副大隊長。未能協(xié)助大隊軍政主官開展消防工作，指導消防民警履行日常消防安全監(jiān)督檢查不力；企業(yè)檢查情況與派出所溝通協(xié)調不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。

4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊教導員（主持工作）。對消防民警檢查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司安全隱患問題，未安排人員按照規(guī)定和程序復查督促企業(yè)整改；督促指導大隊消防民警做好片區(qū)消防安全監(jiān)管檢查工作不力，對轄區(qū)內勞動密集型農產品加工企業(yè)火災隱患排查治理不到位，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續(xù)和將其列為消防安全重點單位實施重點監(jiān)管。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊黨委常委、防火監(jiān)督處處長。督促指導壽光市落實消防安全責任制不力；對消防大隊未能按照規(guī)定和程序復查督促企業(yè)整改問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其嚴重警告處分。

6.張林林，群眾，壽光市農業(yè)局生產科科長。對行業(yè)安全生產工作指導檢查不到位，重視不夠。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政降級處分。

7.丁立海，中共黨員，壽光市農業(yè)局黨委委員，分工負責指導農業(yè)行業(yè)安全生產工作。督促指導涉農企業(yè)安全生產不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

8.苗飛，中共黨員，壽光市安監(jiān)局工商貿科負責人。組織開展安全生產日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所開展安全生產屬地監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

9.王魯生，中共黨員，壽光市安監(jiān)局主任科員，分管工商貿科，牽頭工礦商貿綜合監(jiān)管工作。領導業(yè)務科室開展安全生產日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮(zhèn)開展安全生產隱患排查整改不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

10.徐云華，中共黨員，壽光市國土資源局化龍所所長，負責化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國土資源巡查工作。在土地礦產衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項整治等活動中，對龍源公司違法占地行為巡查不力、未按規(guī)定上報；對事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條等規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11.王新華，中共黨員，壽光市國土資源局執(zhí)法監(jiān)察三中隊中隊長，負責化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國土資源執(zhí)法檢查工作。在土地礦產衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項整治等活動中，對2007年和2012年龍源公司違法占地行為執(zhí)法檢查不力；對事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

12.徐同松，中共黨員，壽光市國土資源局副局長，分管執(zhí)法監(jiān)察工作。對土地礦產衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項整治等活動工作領導不力，對龍源公司違法占地問題的行政處罰落實整改工作指導、督促不力。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執(zhí)法辦主任。對建設工程項目實施建設執(zhí)法監(jiān)察不到位；依法對建設工程進行監(jiān)督管理不到位；對違法違章建設行為進行處罰不到位。對事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問題負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長，分管局執(zhí)法辦，分工負責建設行政執(zhí)法工作。未認真履行工程建設項目審查、審批工作職責，對村鎮(zhèn)規(guī)劃建設違法、違章行為監(jiān)督檢查不力。對事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村黨支部書記。未及時向上級政府和有關部門報告龍源公司非法占用本村土地違規(guī)建設廠房問題。對事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問題負有直接監(jiān)管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十九條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

16.韓令春，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管建設、規(guī)劃、國土工作。未認真履行監(jiān)管職責，組織領導開展規(guī)劃、建設、國土等監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

17.李棟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為鎮(zhèn)安全生產委員會主任、消防安全委員會組長，落實安全生產、消防安全責任制不到位，領導全鎮(zhèn)開展安全生產工作不力；未有效排查整治轄區(qū)內安全生產隱患。對事故發(fā)生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分（按副主任科員確定職級待遇），依法撤銷其壽光市政協(xié)委員資格。

18.李存啟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委書記、人大主席。貫徹落實安全生產黨政同責、一崗雙責不到位；領導督促鎮(zhèn)政府開展安全生產、消防安全工作不到位；未能有效排查整治轄區(qū)內安全生產隱患。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，應給予其黨內嚴重警告處分，因涉及其他違紀問題，另行合并處理。

19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長，公安局黨委書記、局長。貫徹落實安全生產、消防安全有關法律法規(guī)不力；對壽光市消防大隊履行消防監(jiān)管職責、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責任督促指導不到位，工作失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

20.王惠玲，壽光市委常委、副市長，分管農業(yè)。對“管行業(yè)必須管安全”認識不到位；對事故發(fā)生企業(yè)安全生產責任落實情況監(jiān)督不力；督促指導市農業(yè)部門履行監(jiān)管職責、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責任不夠。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

21.趙緒春，壽光市委副書記、市長。貫徹落實安全生產法律法規(guī)不力；對全市安全生產工作具體落實情況監(jiān)督檢查不到位；對所屬部門、單位履行安全生產監(jiān)管職責中存在的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

22.朱蘭璽,壽光市委書記。貫徹落實安全生產法律法規(guī)不力；對全市安全生產工作組織領導不到位；對政府及有關部門落實安全生產監(jiān)管職責督促指導不夠。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

（四）對有關人員、單位問責及處罰

1.建議由濰坊市委主要領導對分管公安消防工作副市長潘強誡勉談話。

2.依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議濰坊市安全生產監(jiān)督管理局對龍源公司給予規(guī)定上限的經濟處罰。

3.建議責成壽光市委、市政府向濰坊市委、市政府作出深刻檢查；濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，并抄報省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳。

4.責成省消防總隊對壽光市消防大隊在系統(tǒng)內通報批評。

5.責成濰坊市政府和壽光市政府國土、住建部門按照相關法律、法規(guī)規(guī)定，對龍源公司非法違法用地和非法違法建設廠房依法作出處理。

五、事故防范措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實提高對安全生產極端重要性的認識，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實科學發(fā)展觀、正確的政績觀，強化紅線意識和底線思維，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產納入地區(qū)經濟社會發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實。濰坊市、壽光市各級各有關部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領域的安全監(jiān)管，每個生產經營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設生產經營行為，嚴防各類事故發(fā)生。

（二）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。各類生產經營單位，特別是中小企業(yè)、農產品加工企業(yè)、勞動密集企業(yè)，要學法、守法，堅決貫徹執(zhí)行消防、國土、規(guī)劃、建設和安全生產等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產經營建設活動。要真正落實企業(yè)安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規(guī)章制度，并落實到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實安全生產“三同時”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編制和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動密集型企業(yè)必須定期進行有針對性的應急逃生演練。

（三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關部門要強化安全生產工作，切實做到安全設施“三同時”落實到位。要對本地區(qū)農產品加工企業(yè)、勞動密集型企業(yè)逐個進行排查，全部登記造冊。對未經消防驗收（備案）擅自投入生產的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實基層的消防安全責任制，深入開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強人員密集場所的安全管理與監(jiān)督，依法關閉取締易引發(fā)火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊。強化消防安全日常管理，加大監(jiān)督檢查頻次、力度，發(fā)現(xiàn)問題，采取斷然措施，加以糾正，必要時可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農業(yè)、商檢等相關行政許可部門要加強與消防部門的溝通，在實施行政許可時，要對企業(yè)消防驗收情況進行核實。

（四）強化工程項目建設的監(jiān)管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關部門，要監(jiān)督所有建設工程的業(yè)主、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規(guī)規(guī)定和程序，遵守建設管理流程，依法進行項目工程建設。工程建設領域相關監(jiān)督管理部門要認真履行職責，依法依規(guī)行政，加強日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處未批先建，無資質設計、施工、監(jiān)理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規(guī)行為。國土資源管理部門要嚴格土地執(zhí)法監(jiān)察工作，對非法違法用地實施“零容忍”，該強制執(zhí)行的堅決強制執(zhí)行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實到位。

（五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時間，突出重點行業(yè)領域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領域立即組織對火災高危單位，進行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產加工為主的勞動密集型企業(yè)、外來工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營企業(yè)和監(jiān)管薄弱企業(yè)。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設不規(guī)范、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產整頓，并落實人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發(fā)生。

第二篇：臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災事故調查報告

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”

重大火災事故調查報告

2014年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關法律法規(guī)規(guī)定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業(yè)生產現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于2003年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：***，注冊資本108萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內。

2013年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內變字[2013]第2737號。

大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產值499萬元。

（二）廠房租賃情況

2003年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產。

（三）廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況

經查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵馈⑴沙鏊脖O(jiān)等相關職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業(yè)車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)

現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

（一）直接原因

位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。

（二）間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2．大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經理，企業(yè)安全生產第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。

12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關部門依據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。當?shù)卣拖嚓P部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。

（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環(huán)境。當?shù)卣Y合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產責任制和規(guī)章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產經營和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。當?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的GDP。要按照總書記關于安全生產工作的重要指示精神，進一步增強安全生產責任意識，抓好安全生產各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安

全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構筑安全“大監(jiān)管”網絡，實施安全隱患綜合治理。當?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發(fā)相關證照；對于未經過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。當?shù)卣J真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產業(yè)轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產聯(lián)合執(zhí)法機制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故調查組

第三篇：浙江省臺州大東鞋業(yè)有限公司重大火災事故調查報告

浙江省臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大

火災事故調查報告

2014年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關法律法規(guī)規(guī)定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業(yè)生產現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。

接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況

經查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵馈⑴沙鏊?、安監(jiān)等相關職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業(yè)車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉

5及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經理，企業(yè)安全生產第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關部門依據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。當?shù)卣拖嚓P部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案

011理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。當?shù)卣J真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產業(yè)轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產聯(lián)合執(zhí)法機制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”

第四篇：山東壽光龍源食品公司火災事故案例（精選）

山東壽光龍源食品公司火災事故案例

一、事故概況

2014年11月16日，山東省壽光市一食品公司發(fā)生一起18人死亡、13人受傷的火災事故。

11月16日晚7時，山東省壽光市龍源食品有限公司一胡蘿卜包裝車間發(fā)生火災。雖然明火已經在當晚9點30左右被撲滅，但是這場持續(xù)兩個多小時的火災，卻使龍源食品有限公司的這一胡蘿卜包裝車間幾乎夷為平地。截至17日零時，事故造成18人經搶救無效死亡，另有13人受傷正在救治中，其中1人極重傷，1人重傷。

壽光市龍源食品有限公司建于1998年，資產3800萬元，加工胡蘿卜出口到韓國、越南、日本等國，有加工車間12個，專業(yè)技術人員和職工200人。

明火已于16日晚21時30分左右被撲滅。廠房部分墻體是pvc板，裝箱車間還有大量的紙箱子和木隔板等，可以說是隱患重重。根據(jù)工人回憶和專家初步調查，火災事故是由裝箱車間里的8號冷庫引發(fā)的，而冷庫起火的具體原因，目前不清楚。目前，涉事企業(yè)負責人已被警方控制。

一位參與調查的專家表示，2003年壽光這家工廠部分廠房進行建設的時候，就沒有經過審批，也沒有進行消防驗收申報，自然也就沒有通過消防驗收,作業(yè)人員上崗前沒有參加過任何的安全培訓。

二、防范措施

冬季來臨,天氣干燥,是火災的多發(fā)季節(jié),為避免火災的發(fā)生,防患于未然，請各部按照甕化發(fā)[2014] 84號文件“關于做好2014年冬季“五防”工作的通知”要求執(zhí)行。對照下列事項進行自查，隱患匯總報安全環(huán)保部督促落實。

1.冬季干燥，各部門（裝置）在生產和檢修作業(yè)中，必須嚴格執(zhí)行安全生產動火管理制度，做到“人走火滅”。

2.各部門辦公室、生產場所和崗位嚴禁用電爐取暖，易燃物資必須遠離火源，如特殊崗位需用電取暖的必須報安全環(huán)保部審批后方可使用。3.禁止用中壓蒸汽取暖和在蒸汽管或暖氣片上烘烤衣物、手套及其它易燃物資。

4.后勤保障部必須對用煤爐、炭爐、電烤爐取暖的家庭進行安全告知和防火宣傳，禁止用火爐、電烤爐烘烤衣物等易燃物資，睡前做到“閉火斷電”。

5.各施工、檢修、保運單位應對各自作業(yè)區(qū)域及辦公區(qū)域用火、用電、取暖、烘烤等情況進行徹底檢查，對不符合安全規(guī)范的立即安排整改，杜絕火災隱患。

第五篇：哈爾濱北龍溫泉休閑酒店有限公司8.25重大火災事故調查報告（全文）

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中附件：

哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司 “8·25”重大火災事故調查報告

2018 年 8 月 25 日 4 時 12 分許，哈爾濱市松北區(qū)哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司（以下簡稱北龍湯泉酒店）發(fā)生重大火災事故，過火面積約 400平方米，造成 20 人死亡，23 人受傷，直接經濟損失 2504.8 萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。中央政治局委員、國務院副總理劉鶴，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求盡快查明事故原因，嚴肅追責，并舉一反三，切實采取措施，嚴防各類重特大火災事故發(fā)生。省委書記張慶偉作出批示，要求哈爾濱市要全力做好現(xiàn)場搜救、傷者救治、人員排查，組織好善后工作，并及時向社會發(fā)布消息，省市有關方面要組織徹查原因，省政府要部署開展全省消防隱患大檢查，對公共場所存在隱患的該停業(yè)要堅決停下來，對違法違規(guī)者依法堅決處理，杜絕此類事故的發(fā)生。省委副書記、省長王文濤第一時間趕赴現(xiàn)場，指揮搶險救援工作，主持召開緊急現(xiàn)場會，要求全力以赴組織最好的燒傷科專家做好傷員搶救工作，切實做好善后工作。當日下午，應急管理部消防局副局長羅永強率工作組到達事故現(xiàn)場指導事故救援處置工作，國務院安全生產委員會對事故查處掛牌督辦，提出

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中具體工作要求。

依據(jù)《安全生產法》《消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，事發(fā)當日，省政府成立了由副省長畢寶文、聶云凌同志任組長的省政府事故調查處理指導組和由原省安全監(jiān)管局局長任組長，原省安全監(jiān)管局、省公安廳、住建廳、原省旅發(fā)委、原省衛(wèi)計委、省消防局和哈爾濱市政府等單位相關負責同志任成員的事故調查組，并聘請國內知名的消防、刑偵等方面專家參與事故調查工作。省、市紀委監(jiān)委、檢察院派人指導工作并提前介入同步開展調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發(fā)生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況 （一）事故相關企業(yè)情況

1.北龍湯泉酒店

北龍湯泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人為王冠林，為民營企業(yè)，原名北龍溫泉酒店，2016 年 2 月 6 日變更為現(xiàn)名。注冊資本：3000 萬元，注冊地為哈爾濱市松北

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中區(qū)太陽島風景區(qū)太陽島街 18 號，2018 年 5 月 4 日，北龍湯泉酒店將法定代表人由王冠林變更為張偉平，實際控制人李艷濱。企業(yè)經營范圍：餐飲服務、旅館經營、會議服務、洗浴 服 務、室 內 娛 樂 場 所 經 營，統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼***22Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治安大隊為北龍湯泉酒店核發(fā)旅館業(yè)特種行業(yè)許可證。2016 年9 月 28 日，松北區(qū)市場監(jiān)督管理局為企業(yè)核發(fā)食品經營許可證。發(fā)生事故時，該酒店未取得公眾聚集場所投入使用營業(yè)前消防安全檢查合格證。

北龍湯泉酒店實行三級管理。一級 2 人：總經理王冠林、法定代表人張偉平；二級 3 人：營業(yè)總監(jiān)劉立昌、牛樹良及駐店總監(jiān)程興偉；三級 7 人：前臺經理邱穎、客房經理劉猛、餐飲經理田中寶、溫泉經理黃鶴、工程經理鞏永利、人事部長沈明馨、安保隊長張立彬。北龍湯泉酒店管理單位為實際投資方哈爾濱燕達賓館有限公司（以下簡稱燕達賓館），燕達賓館法定代表人為李艷濱，燕達賓館經理張清偉代表投資方負責北龍湯泉酒店的運營管理工作。2 ．燕達賓館

燕達賓館成立于 2006 年 7 月 5 日，注冊資本 1000 萬元，注冊地為哈爾濱市南崗區(qū)崇德街 42 號，法定代表人為李艷濱，為民營企業(yè)。經營范圍包括住宿場所、會議服務、會議場地租賃。統(tǒng)一社會信用代碼 ***80K，登記機

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關為哈爾濱市南崗區(qū)市場監(jiān)督管理局。

（1 1）經營場所租賃情況

2014 年 8 月 14 日，燕達賓館與建銀置業(yè)有限責任公司[1]簽定房屋租賃合同，租賃建銀置業(yè)有限責任公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)的四處房產（分別為北龍湯泉酒店的B、C、D、E 區(qū)），租期自 2014 年 9 月 1 日至 2026 年 8 月 31日，四處房產建筑面積合計 3412.98平方米。2015 年 3 月 1日，吉林建銀實業(yè)有限責任公司接替建銀置業(yè)有限責任公司管理以上四處房產。

2014 年 9 月，燕達賓館與哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司簽定房屋租賃合同，租賃哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島平原街 42 棟（無街牌號）房產一處（北龍湯泉酒店 A 區(qū)），租期自 2014年10月16日至2026年10月15日，房產建筑面積為3033.95平方米。

燕達賓館承租的五處房產為五棟獨立的單體建筑，總建筑面積為 6446.93平方米。

（2 2）改擴建情況

[1]

建銀置業(yè)有限責任公司（國有）

2013 年 01 月 28 日成立，法定代表人：郝磊，注冊資本：5100 萬人民幣，公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍：房地產開發(fā)經營，資產管理，投資管理，市場營銷策劃等。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2014 年 9 月，燕達賓館取得房屋使用權后，在未經規(guī)劃、住建等相關部門審批的情況下，李艷濱合伙人高金福按照李艷濱的授意，在原有五幢單體建筑基礎上，組織房屋改擴建和裝修施工，五幢單體建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建，加高接層部分為彩鋼板結構。2015 年 2 月，高金福在交通事故中死亡后，燕達賓館經理張清偉接替高金福繼續(xù)組織施工建設，直至 2016 年春季改擴建工程結束，改擴建面積為 11136.56平方米。在改擴建過程中，李艷濱在該處注冊成立了北龍湯泉酒店。

3.吉林建銀實業(yè)有限責任公司

1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王為群，注冊資本：150 萬元人民幣，為國有企業(yè)，經營范圍：五金、交電、建材（木材除外）、百貨、化工、日雜、家俱、裝潢材料、畜產品、炊事用具、汽車配件、針紡織品購銷。電腦打字、復印、膠印。房屋維修、樓宇保潔、物業(yè)管理（憑資質經營）等。

4.哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司

2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：趙越，注冊資本：262435000 元，為國有企業(yè)，經營范圍：在政府授權范圍內對太陽島風景區(qū)內國有資產及附屬設施進行經營管理、停車場服務、工藝美術品銷售、中餐制售。

（二）太陽島風景區(qū)規(guī)劃情況

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2016 年 9 月 19 日，國務院批準同意《太陽島風景名勝區(qū)總體規(guī)劃（2016 年-2030 年）》，2018 年 3 月 23 日批準同意《太陽島風景名勝區(qū)休閑服務片區(qū)及周邊地塊詳細規(guī)劃》，確定了太陽島風景名勝區(qū)面積為 38平方公里，核心景區(qū)面積為 11.86平方公里，占風景名勝區(qū)規(guī)劃面積的 31.21%。按照《總體規(guī)劃》確定的分級分類保護要求，劃定為：一級保護區(qū)，即核心景區(qū)，屬嚴格禁止建設范圍。二級保護區(qū)，屬嚴格限制建設范圍，應嚴格控制機動車輛設施進入，不得安排建設住宿設施。三級保護區(qū)，屬限制建設范圍，應規(guī)劃有序控制各項建設項目設施。

經查，北龍湯泉酒店位于三級保護區(qū)內，屬限制建設范圍。酒店原始建筑屬于合法工程，后期改擴建工程，未取得相關審批手續(xù)，屬于違法工程。

（三）

起火建筑基本情況

起火建筑位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)內，主體建筑分 A、B、C、D、E 區(qū)及一、二期溫泉區(qū)。A、B、C、D、E區(qū)為磚混結構，加高接層改擴建部分為彩鋼板結構。一、二期溫泉區(qū)為鋼結構彩鋼板頂棚。整體建筑按功能分為住宿、洗浴、游泳、餐飲、娛樂等區(qū)域。A 區(qū)位于建筑群南側，西側三層，東側四層，主要為客房、餐飲包房，四層局部為廚房。B 區(qū)位于建筑群東南側，共三層，主要為客房。C 區(qū)位于建筑群東側中部，共三層，一層為餐飲包房，二層為會議

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中室和庫房，三層為客房。D 區(qū)位于建筑群東側北部，共三層，主要為客房。E 區(qū)位于建筑群西北側，共四層，主要為客房和自助餐廳。一期溫泉區(qū)位于 A 區(qū)、E 區(qū)建筑合圍區(qū)，二期溫泉區(qū)位于 C 區(qū)、D 區(qū)、E 區(qū)建筑合圍區(qū)，均為利用建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建。二期溫泉區(qū)陽光大廳地面設有多個溫泉池，墻體包覆大量塑料綠植裝飾材料，陽光大廳北側部分區(qū)域為二層平臺，三層為餐飲和會議廳。B 區(qū)、C 區(qū)之間以及 C 區(qū)、D 區(qū)之間為室外溫泉和休息區(qū)。改擴建建筑內設有火災自動報警系統(tǒng)、室內外消火栓系統(tǒng)、濕式自動噴水滅火系統(tǒng)、消防水池及穩(wěn)壓設備等。由于日常檢修維護不到位，事發(fā)時整個消防系統(tǒng)不能正常啟動，處于癱瘓狀態(tài)。

建銀置業(yè)有限責任公司的四處房產均為磚混結構，1 幢（E 區(qū)）為 3 層，位于太陽島風景區(qū)太陽島街 18 號，1985年建成，建筑面積 1571.62平方米；2 幢（C 區(qū)）為 2 層，位于太陽島風景區(qū)游覽街 17 號，1987 年建成，建筑面積711.44平方米；3 幢（B 區(qū)）為 2 層，位于太陽島風景區(qū)游覽街 17 號，建筑面積 579.66平方米；4 幢（D 區(qū)）為 2 層，位于太陽島風景區(qū)游覽街 17 號，建筑面積 550.26平方米。哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司的 1 處房產位于太陽島風景區(qū) 42 棟(無街牌)，3 層混合結構，建筑面積 3033.95平方米。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中北龍湯泉酒店建筑布局示意圖

（四）行政監(jiān)管情況 1 1 ．監(jiān)管體制情況

太陽島風景區(qū)行政區(qū)域歸屬哈爾濱市松北區(qū)。2004 年 6月，松北區(qū)組建太陽島風景區(qū)管理局，主要職責包括編制、實施風景區(qū)旅游發(fā)展規(guī)劃；風景區(qū)資源開發(fā)、保護、經營、管理工作；市政、園林、交通、水務、漁政、林業(yè)、農業(yè)管理工作；社會治安、綜合治理的檢查指導工作。2010 年松北區(qū)組建行政執(zhí)法局，主要行使建筑市場管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰權（建筑工程質量監(jiān)督和建筑工程安全

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中生產監(jiān)督管理方面除外）。

2017 年 5 月 3 日，哈爾濱市機構編制委員會印發(fā)《關于調整太陽島風景區(qū)管理體制和機構編制等事宜的通知》（哈編發(fā)〔2017〕16 號），對太陽島風景區(qū)管理體制、機構編制和運行機制進行調整，成立太陽島風景區(qū)管理委員會，作為市政府的議事協(xié)調機構，負責對太陽島風景區(qū)的規(guī)劃、建設、開發(fā)、保護、管理、經營等事宜進行統(tǒng)籌研究和協(xié)調解決；將太陽島風景區(qū)管理局由松北區(qū)管理調整為市政府直屬，承擔太陽島風景區(qū)管理委員會辦公室日常工作，按照市政府派出機構管理。主要職責是以管委會辦公室名義負責組織貫徹落實市委、市政府有關太陽島風景區(qū)規(guī)劃、建設、開發(fā)、保護的重要決策和部署，組織協(xié)調管委會相關成員單位對省批準的太陽島風景名勝區(qū)規(guī)劃范圍進行統(tǒng)一管理；貫徹落實風景區(qū)保護、管理相關的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章，履行《風景名勝區(qū)條例》和《哈爾濱市太陽島風景名勝區(qū)管理條例》規(guī)定的相關職責。同時將松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊所承擔的太陽島風景區(qū)行政執(zhí)法職能、12 名事業(yè)編制及人員劃歸太陽島風景區(qū)管理局。要求太陽島風景區(qū)管理局、松北區(qū)行政執(zhí)法局抓緊協(xié)調相關部門，及時做好有關行政執(zhí)法權調整工作，避免出現(xiàn)執(zhí)法真空。

2017 年 10 月 10 日，哈爾濱市政府召開專題會議，協(xié)調太陽島風景區(qū)管理界面、管理權限，并形成市政府專題會議

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中備忘錄，其中明確：“太陽島風景區(qū)管理體制改革過渡期內，相關職能部門與道里區(qū)、松北區(qū)，原來負責什么，還負責什么，有明確責任界定的按已明確的責任落實，不能出現(xiàn)管理不到位現(xiàn)象，影響工作質量和效率”。2 ．監(jiān)管部門執(zhí)法情況

（1 1）太陽島風景區(qū)管理局

2014 年 9 月至 2016 年 11 月，太陽島風景區(qū)管理局檢查中發(fā)現(xiàn)燕達賓館存在“施工未圍擋”、“改造工程無手續(xù)、私建濫建”、“私建濫建仿古建筑、私設圍欄、私挖綠地”等違法違規(guī)行為，向松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊下達 21 份《管理工作督辦單》，對查處燕達賓館違法違規(guī)行為進行督辦。

2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太陽島風景區(qū)管理局向松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)送 5 份函件，要求松北區(qū)行政執(zhí)法局對燕達賓館在內的駐島企業(yè)違建行為加大執(zhí)法力度。

但以上措施均未見效，太陽島風景區(qū)管理局既未向上級主管部門報告松北區(qū)行政執(zhí)法局未履職情況，也未報告燕達賓館違建情況，導致違法建設始終未停止，直至項目落成并投入使用。

（2 2）松北區(qū)行政執(zhí)法局

2014 年 11 月至 2015 年 1 月，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊發(fā)現(xiàn)燕達賓館存在“用吊車往樓頂運鋼架、在房頂立鋼架并用紅磚砌墻、未經批準擅自建設建（構）筑物”等違法

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中建設行為，分別于 2014 年 11 月 6 日、11 月 12 日、2015 年1 月 10 日，向燕達賓館共下達 4 份《責令停止建設通知書》，并制作《現(xiàn)場檢查筆錄》。2015 年 1 月 15 日，時任松北區(qū)行政執(zhí)法局局長韓洪軍帶領太陽島大隊人員實地踏查燕達賓館違規(guī)建設工程，并現(xiàn)場對太陽島大隊作出“樓上建成部分先這樣，樓下未建部分立即停工，補辦全部工程手續(xù)”的要求。同日，松北區(qū)行政執(zhí)法局印發(fā)了《區(qū)行政執(zhí)法局查封一起島內違建工程》的執(zhí)法簡報，時任松北區(qū)區(qū)長李洪銘在執(zhí)法簡報上作出“如涉及違法違章，堅決拆除”的批示。

2016 年 2 月至 10 月，因“未經批準建設鋼結構房屋、未經批準建設建筑物、圍擋有破損現(xiàn)象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自設置指示牌、擅自占用道路、未經審批懸掛條幅”等原因，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊向燕達賓館下達9 份《限期拆除通知書》、《約談通知書》、《責令改正通知書》等執(zhí)法文書，要求企業(yè)停止違法違規(guī)行為。

（3 3）

哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所 2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業(yè)許可證》。負責此項審批工作的松北分局太陽島派出所所長劉剛，在北龍湯泉酒店申報面積6800平方米與房產證面積 2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業(yè)責任書、未辦理特種行業(yè)許可和備案申請表的情況

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中下，違反《公安機關行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，既未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，也未對北龍湯泉酒店進行現(xiàn)場核查，便在特種行業(yè)審批表的派出所所長意見欄簽字。

（4 4）哈爾濱市公安局松北分局

2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業(yè)許可證》。主管治安大隊工作的松北分局監(jiān)察室主任郭克明，在北龍湯泉酒店申報面積 6800平方米與房產證面積 2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業(yè)責任書，未辦理特種行業(yè)許可和備案申請表的情況下，違反《公安機關行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，便在特種行業(yè)審批表的分局主管領導意見欄簽字。2016 年 6 月 24 日，松北分局批準核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時，違反哈爾濱市公安局《關于貫徹落實省廳加強旅館業(yè)治安管理服務反恐管控工作要求的通知》第三條規(guī)定，未向北龍湯泉酒店和該轄區(qū)太陽島派出所送達《特種行業(yè)行政審批事項告知單》，未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照《消防法》第十五條規(guī)定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持《特種行業(yè)許可證》長期違法經營。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中（5 5）

哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊

2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊共對北龍湯泉酒店進行了 6 次執(zhí)法檢查，下達《行政處罰決定書》7 份、《臨時查封決定書》2 份，累計罰款 11 萬元。

其中，2016 年 3 次：7 月 20 日，因“未經消防安全檢查擅自投入使用營業(yè)”給予責令停產停業(yè)，并處 3 萬元罰款； 7 月 21 日，因“二層建筑消防設施損壞，不再具備防火滅火功能”對二層部分區(qū)域下達臨時查封決定；8 月 20 日，因 7月 21 日執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患仍未整改，再次下達臨時查封決定。

2017 年 3 次：6 月 14 日，因“缺少疏散指示標志、消防設施設置不符合標準、室內報警系統(tǒng)存在故障、消防設施未保持完好有效、室內消火栓被雜物遮擋、噴淋頭損壞、堵塞安全出口”等隱患問題，下達了 5 份《行政處罰決定書》，共給予 4 萬元罰款；7 月 28 日，因未將消防隱患整改完畢，給予 9 千元罰款；7 月 31 日，因該單位未經消防驗收擅自投入使用，責令停止使用，并給予 3.1 萬元罰款。

（6 6）哈爾濱市消防支隊

市消防支隊防火監(jiān)督處法制科法制員孫海濤審核松北大隊對北龍湯泉休閑酒店的處罰案件時，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，審核把關不嚴。哈爾濱

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中市消防支隊防火監(jiān)督處指導科對松北消防大隊業(yè)務指導、工作監(jiān)督不到位。

二、事故發(fā)生及報告經過 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龍湯泉酒店。8 月25 日 4 時 20 分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出 E 區(qū)北門便聞到燒焦氣味，觀察發(fā)現(xiàn)二期溫泉二樓平臺有火光后立即進行呼救，并電話向工程部經理鞏永利報告。保安員宋大勇聽到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊長張立彬。張立彬接到電話后，先跑到 E 區(qū)北門觀察，確認發(fā)生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。時 27 分 51 秒，哈爾濱市公安局 110 指揮中心接到住宿旅客報警，稱太陽島北龍湯泉酒店起火。4 時 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關于酒店發(fā)生火災的報警電話。時 40 分開始，哈爾濱市政府政務值班室相繼接到市110 指揮中心、市安全監(jiān)管局、松北區(qū)政府關于北龍湯泉酒店火災事故報告后，立即向市政府相關領導報告，并通過《黑龍江省政府應急平臺》向省政府總值班室報告了事故信息。

三、應急救援及善后情況 （一）自救互救情況

火災發(fā)生后，消控員呂永勝試圖啟動消防水系統(tǒng)實施自動滅火，但由于消防控制室主機存在總線故障，與消防水泵

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中無法聯(lián)動，無法實施自動滅火。呂永勝又到水泵房試圖手動啟動滅火系統(tǒng)，但噴淋系統(tǒng)和消火栓內均無水，消防滅火系統(tǒng)完全處于癱瘓狀態(tài)，使得初期火災未得到有效控制。當班保安員利用滅火器自發(fā)進行滅火，因火場內部煙霧較大、火勢猛烈，未能抵近起火點，滅火自救未能成功。

（二）應急響應情況時 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到報警后，于 4 時 29 分 48 秒，調派太陽島消防中隊趕赴現(xiàn)場實施救援，并陸續(xù)增派鄰近的世貿、愛建、利民、道外消防中隊增援。4 時 27 分 51 秒，市公安局 110 指揮中心接到報警后，于 4時 30 分 15 秒將火警通報給市消防指揮中心，4 時 31 分 26秒向太陽島派出所下達出警指令，并陸續(xù)增派松北公安分局、松北交警大隊迅速趕赴現(xiàn)場維持秩序，保障應急救援工作有序開展。時 54 分，哈爾濱市 120 急救中心調派松北分中心救護車趕赴火災現(xiàn)場開展醫(yī)療急救。隨著傷員人數(shù)增加，又相繼調派市第一醫(yī)院、市紅十字中心醫(yī)院分中心和應急小分隊救護車，趕赴現(xiàn)場搶救和轉運傷員。5 時 53 分，太陽島風景區(qū)管理局調集人員趕赴現(xiàn)場開展協(xié)助救援，共疏散安置被救出人員 63 名。

事發(fā)后，哈爾濱市政府立即啟動《哈爾濱市火災事故應急預案》，省委常委、哈爾濱市委書記王兆力，哈爾濱市委

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中副書記、市長孫 喆 第一時間趕到火災現(xiàn)場，指揮搶險救援，并對相關工作進行了部署?，F(xiàn)場成立了火災事故處置工作領導小組，由哈爾濱市委書記、市長擔任組長，市委、市政府副職擔任醫(yī)療救治、現(xiàn)場清理、新聞發(fā)布、事故調查、善后處置和綜合保障 6 個工作小組組長。調集各方力量，全力開展現(xiàn)場滅火和人員搜救，松北區(qū)政府積極配合市政府各工作小組開展工作。

（三）消防救援情況時 56 分，太陽島消防中隊第一個到達火災事故現(xiàn)場，并組織攻堅組深入樓內強行內攻，疏散、搜救被困人員，并及時向消防支隊全勤指揮部反饋火場形勢。5 時 13 分，世貿、愛建中隊增援力量相繼到達現(xiàn)場，展開滅火搜救。5 時 25 分，消防支隊全勤指揮部及道外、利民中隊也到達火災現(xiàn)場。經全力撲救，火勢于 25 日 6 時 30 分得到有效控制，7 時 50 分大火被徹底撲滅，共搶救疏散遇險群眾 80 余人，搜救被困人員 20 人、遇難人員 19 人。在火災撲救中，消防部門共出動 8 個中隊、1 個戰(zhàn)勤保障大隊，40 輛消防車，148 名指戰(zhàn)員，6 只搜救犬到場實施救援。

（四）傷員救治情況

本次救援共出動救護車 7 輛，轉運傷員 13 人（哈爾濱市第一醫(yī)院 9 人、市第五醫(yī)院 3 人、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1 人），另有 11 人自行前往哈爾濱市第一醫(yī)院就診。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中接收傷員的醫(yī)院及時開通急診綠色通道，全力救治傷員。哈爾濱市心理危機干預救援隊及時到達醫(yī)院，對傷病員開展心理危機疏導，安撫和穩(wěn)定傷員及家屬。8 月 25 日 13 時，1名傷員經醫(yī)治無效死亡。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，哈爾濱市委、市政府按照國家和省有關工作要求，積極開展善后處置工作。事發(fā)當日成立了善后處置工作組，分別組成遇難者家屬接待專班和傷者家屬接待專班，每個接待專班配備 1 名律師，為死傷者家屬提供法律需求援助，并設立了家屬接待中心和接待電話。工作組盡最大努力，調集各方資源，組織醫(yī)療專家組對受傷人員進行全面救治。8 月 31 日，20 名遇難者遺體全部火化。9 月 29 日，涉事企業(yè)與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后處置工作結束。

四、事故原因及性質 （一）事故直接原因 1 1 ．起火原因

經過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、現(xiàn)場指認、視頻分析及現(xiàn)場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。2 ．火災蔓延擴大原因

（1）火災發(fā)生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中磊使用滅火器箱擋住 E 區(qū)三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態(tài)。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入 E 區(qū)三層客房走廊，短時間內充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。

（2）酒店室內外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網無壓力水，自動滅火系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。

（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發(fā)現(xiàn)火情，隨后工程部經理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發(fā)現(xiàn)火情 9 分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。

（二）事故間接原因1 ．北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責任不落實。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠，自酒店開始建設直至投入使用，始終存在違法違規(guī)行為，消防安全管理極為混亂，最終導致事故發(fā)生。

（1 1）消防安全責任和制度不落實。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責，消防安全管

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中理制度不健全。北龍湯泉酒店規(guī)定的巡查內容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 時巡查一次，不符合國家關于公眾聚集場所在營業(yè)期間應當至少每兩小時進行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動消防設施及消防控制室規(guī)范化管理標準》規(guī)定，不能滿足每班至少設置 2 名值班員的要求。該酒店只有 2 名消控室值班員，每班僅設 1 人，連續(xù)值守 24 小時，且承擔巡查任務，巡查時消防控制室處于無人值守狀態(tài)?；馂陌l(fā)生時，值班員呂永勝在消控室睡覺。

（2 2）未制定應急預案和開展應急演練，未對員工進行消防安全 教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案，未開展應急演練。未開展員工消防安全教育培訓，員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力?；馂陌l(fā)生后，現(xiàn)場人員沒有第一時間報警，沒能及時疏散顧客。雖然設立了微型消防站，但現(xiàn)場人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災。

（3 3）消防設施管理不到位，消防管網無壓力水、自動滅火系統(tǒng)癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足，補水控制閥被關閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個被挪作他用，一個無壓力。室內外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網無壓力水。自動滅火系統(tǒng)壓力開關輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動報警系統(tǒng)。連接延時器、壓力開關、水力警鈴的管路控制閥被關閉。過火區(qū)域大多數(shù)灑水噴頭感溫元

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中件動作，但無水噴出。

（4 4）未及時整改火災隱患、未定期對消防設施進行檢測、維護、保養(yǎng)。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，雖然消防監(jiān)管部門多次下達行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對消防設施定期進行檢測維修。

（5 5）酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒有通過相關部門批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場所的安全需要，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區(qū)間未設置有效防火分隔，存在重大消防隱患。2 ．燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后，未經批準違法組織改擴建和裝修施工，未將消防設計報公安機關消防機構審核。在原始建筑基礎上，用彩鋼板進行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結構進行連接，違建面積 11136.56平方米。同時，將改擴建和裝修工程分解，發(fā)包給不具備施工資質的個人。燕達賓館違規(guī)建設過程中大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，電路敷設和電氣設備選型不符合規(guī)范要求，電氣線路沒有穿管保護，起火過程中電氣線路發(fā)生多次短路，設置的短路保護裝置未有效動作。

3.吉林建銀實業(yè)有限責任公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。吉林建銀實業(yè)有限責任公司受建銀置業(yè)有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區(qū)房產。未依法依規(guī)履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中失。在發(fā)現(xiàn)燕達賓館對房屋進行改擴建未能提供改造方案和審批手續(xù)后，既未制止也未向有關部門進行報告。

4.太陽島風景區(qū)資產經營有限公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。未依法依規(guī)履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專門的安全生產管理協(xié)議明確安全管理職責。發(fā)現(xiàn)燕達賓館違法建設行為，既未制止也未向有關部門進行報告，且違反規(guī)定為燕達賓館違法建設提供便利。

5.屬地政府及相關部門監(jiān)管責任不落實。

（1 1）松北區(qū)行政執(zhí)法局。違法建設初期，松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)現(xiàn)燕達賓館違法建設行為，雖多次進行制止，但未取得實質成效，未依法履行強制拆除程序。雖經太陽島風景區(qū)管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（2 2）哈爾濱市城市管理局。對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監(jiān)督不力。

（3 3）太陽島風景區(qū)管理局。對太陽島風景區(qū)管委會相關成員單位組織協(xié)調不到位，對太陽島風景名勝區(qū)進行統(tǒng)一管理不到位。發(fā)現(xiàn)燕達賓館持續(xù)進行違法建設，多次向松北區(qū)行政執(zhí)法局進行督辦無果，未向太陽島風景區(qū)管委會報告，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（4 4）松北區(qū)安監(jiān)局。對城市安全風險管控工作落實不

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中到位，對安全生產網格化管理工作落實不到位。

（5 5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時，審查把關不嚴，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照《消防法》規(guī)定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證。

（6 6）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》。

（7 7）哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊。對北龍湯泉酒店消防監(jiān)督執(zhí)法不到位，發(fā)現(xiàn)北龍湯泉酒店未經消防安全檢查，擅自投入使用、營業(yè)等問題，責令停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，處罰卷宗弄虛作假。

（8 8）哈爾濱市消防支隊。監(jiān)督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關不嚴。

（9 9）松北區(qū)人民政府。對轄區(qū)消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位，對轄區(qū)消防隱患和違法建設失管失察。對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監(jiān)督管理，監(jiān)管部門執(zhí)法執(zhí)紀不嚴。

（1 10 0）哈爾濱市人民政府。落實安全生產“一崗雙責”不到位，對太陽島風景區(qū)安全工作領導不力，對太陽島風景區(qū)管理局缺乏有效監(jiān)管，對太陽島風景區(qū)存在的安全隱患和違法建設行為失管失察。

（三）事故性質

經調查認定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議 （一）追究刑事責任人員

1.李艷濱，女，北龍湯泉酒店實際控制人、實際出資人，燕達賓館董事長、總經理。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知北龍湯泉酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，仍然繼續(xù)營業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監(jiān)管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第77 號令）規(guī)定，建議由省應急管理廳給予其 175079 元罰款，更多安全管理資料，請?zhí)砦⑿盘枺簊afety2019

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中且終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

2.張偉平，男，北龍湯泉酒店法定代表人，負責酒店運營管理工作。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監(jiān)管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第 77 號令）規(guī)定，建議由省應急管理廳給予其 175079 元罰款，且終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

3.王冠林，男，北龍湯泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故發(fā)生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于 2018年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

4.程興偉，男，北龍湯泉酒店一級總監(jiān)，分管保安部、工程部，工作嚴重不負責，對酒店消防設施管理、檢查、維護不到位，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018 年 10 月 29 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中5.呂永勝，男，北龍湯泉酒店事故發(fā)生當日值班消控員，事故發(fā)生前夜查時，發(fā)現(xiàn) E 區(qū)三層常閉式防火門處于敞開狀態(tài)，但未采取任何措施，起火后煙氣迅速滲入客房走廊和房間，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于 2018年 10 月 29 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

6.張磊，女，北龍湯泉酒店三層客房領班，事故發(fā)生前，使用滅火器箱將 E 區(qū)三層常閉式防火門擋住，使其處于敞開狀態(tài)，且未及時關閉，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候審。

7.張清偉，男，燕達賓館副總經理，負責公司對外聯(lián)絡和事發(fā)建筑違建部分施工工作。明知北龍湯泉酒店存在重大火災隱患，經催告未及時整改，對事故發(fā)生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

8.張成祥，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊民警。沒有正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，在核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照有關規(guī)定依法及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持該

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中證長期違法經營，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11 日被檢察機關批準逮捕。

9.劉剛，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局巡警大隊綜合中隊中隊長。2011 年 5 月至 2018 年 6 月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所所長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，未對北龍湯泉酒店無消防檢查合格證營業(yè)問題進行監(jiān)督檢查，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

10.王力，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊大隊長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

11.郭克明，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局副局長，2013 年 5 月至 2018 年 3 月任哈爾濱市公安局松北分局監(jiān)察室主任。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

12.李新興，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局松浦執(zhí)法大隊負責人，2014 年 4 月至 2015年 12 月任松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島執(zhí)法大隊負責人。未認真依法履行法定職責，嚴重不負責任，未能有效制止燕達賓館違法建設行為，致使違法建筑在未取得任何審批手續(xù)的情況下建設完工并投入使用，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11日被檢察機關批準逮捕。

13.韓洪軍，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)編制委員會辦公室主任，2011 年 10 月至 2016 年 6 月任松北區(qū)行政執(zhí)

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法局局長。未履行法定職責，任職期間玩忽職守，在查處燕達賓館違法建設過程中，嚴重不負責任，致使北龍湯泉酒店的違法建筑在未取得任何部門審核驗收手續(xù)的情況下投入使用，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

14.陳忠楠，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，負責太陽島風景區(qū)防火監(jiān)督工作以來未對北龍湯泉酒店進行監(jiān)督檢查，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

15.魏欣，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，2015 年 12 月至 2018 年 3 月協(xié)助負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中16.李俊萱，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，2015 年 7 月至 2018 年 3 月負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

17.張洪濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊副大隊長。任職期間玩忽...