第一篇：河南平頂山“525”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布

河南平頂山“525”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布

本刊訊 2015年10月，國務(wù)院批復(fù)河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告，同意調(diào)查組對事故原因認定和對58名責任人的處理意見，其中魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝等31人已被司法機關(guān)采取措施，河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕等27人將受到黨紀、政紀處分。

2015年5月25日，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8?O，直接經(jīng)濟損失2 064.5萬元。

調(diào)查認定，該事故為生產(chǎn)安全責任事故。事故的直接原因是康樂園老年公寓不能自理老年居住區(qū)電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀；不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

事故的間接原因為：康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在；地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位；地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力；地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責不到位；地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。

目前，康樂園老年公寓法人代表范花枝、魯山縣民政局原局長劉大鋼、魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等31人已被司法機關(guān)采取措施。

第二篇：天津121重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布：33人被追責!

天津12·1重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布：33人被追責！

6月26日，天津市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局網(wǎng)站發(fā)布了《天津市河西區(qū)君誼大廈1號樓“12·1”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告》，全文如下： 2017年12月1日3時53分，位于河西區(qū)友誼路35號的君誼大廈1號樓泰禾“金尊府”項目發(fā)生一起重大火災(zāi)事故。

共造成10人死亡，5人受傷，過火面積約300平方米，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）約2516.6萬元。詳細>>

一、基本情況

（一）起火建筑基本情況

起火建筑君誼大廈1號樓泰禾“金尊府”，位于天津市河西區(qū)友誼路35號，總計38層，含地下3層、地上35層，建筑高度137.65米，總建筑面積39925.2平方米。君誼大廈由1號樓（B座）和2號樓（A座）組成，由天津市建工集團房地產(chǎn)發(fā)展有限公司開發(fā)建設(shè)，2006年1月27日初次辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，建設(shè)項目名稱為“君誼公寓”；2007年1月，盛捷友誼（天津）置業(yè)有限公司整體購買1號樓地上5至35層的297套房產(chǎn)等資產(chǎn)，建筑面積31030.97平方米，其他樓層房產(chǎn)仍由天津市建工集團房地產(chǎn)發(fā)展有限公司自持。2007年12月，天津隆榕置業(yè)有限公司購買了2號樓，并將其命名為“城市大廈”，一直沿用至今。天津市建工集團房地產(chǎn)發(fā)展有限公司以“君誼大廈”工程的名義進行建筑工程消防驗收申報，并通過天津市公安消防局整體驗收合格，于2009年2月24日取得《關(guān)于君誼大廈消防驗收合格的意見》（津公消驗字〔2009〕0013-1號）。2009年3月10日，君誼公寓完成建設(shè)工程整體竣工驗收備案，2009年7月，《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》中建設(shè)項目名稱變更為“君誼大廈”。盛捷友誼（天津）置業(yè)有限公司在開業(yè)前，申報其擁有部分開業(yè)前消防安全檢查，經(jīng)河西區(qū)公安消防支隊檢查合格，并于2009年12月16日下達《公共聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》（西公消安檢許字〔2009〕第046號）。2017年8月22日，天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司從盛捷友誼（天津）置業(yè)有限公司購買了君誼大廈1號樓地上5至35層的297套房產(chǎn)等資產(chǎn)，并將樓盤項目命名為泰禾“金尊府”，樓層標稱調(diào)整為39層（無13、14、24、34層）。

（二）對起火建筑物（盛捷友誼（天津）置業(yè)有限公司所持部分）的消防監(jiān)督檢查情況盛捷友誼（天津）置業(yè)有限公司所持的君誼大廈開業(yè)后稱為天津盛捷友誼服務(wù)公寓，2017年已簽訂《消防安全工作承諾書》《消防安全責任書》，上交“落實主體責任自查清單”等。2017年6月29日、9月4日和10月16日，河西區(qū)公安消防支隊對天津盛捷友誼服務(wù)公寓進行執(zhí)法檢查3次，每次下發(fā)《責令限期改正通知書》和《責令立即改正通知書》各1份。2017年7月，河西區(qū)公安消防支隊在天津盛捷友誼服務(wù)公寓五層對全運會火炬?zhèn)鬟f沿線各高層建筑負責人開展消防安全培訓(xùn)并針對高層建筑消防安全管理工作進行了部署，同時進行了演練觀摩。2017年8月29日，河西區(qū)公安消防支隊約談了天津盛捷友誼服務(wù)公寓等高危單位，對全運會、黨的十九大期間消防安全工作提出要求。2017年10月初，河西區(qū)公安消防支隊在天津盛捷友誼服務(wù)公寓五樓會議室針對兩座大廈的消防安全管理工作，對該公寓、君誼大廈2號樓負責人及天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司項目現(xiàn)場負責人提出要求。

（三）項目施工基本情況從2017年9月17日開始，天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司先后將泰禾“金尊府”1層大堂及門頭，5層會所，21層一套A戶型樣板間，38層售樓處，39層B、C戶型各一套樣板間等部位原精裝修拆除和重裝、共享空間拆除及加固、消防工程及空調(diào)工程改造、室外園林景觀等施工作業(yè)發(fā)包給北京核新偉鴻建設(shè)工程股份有限公司等施工單位進行施工。開工前天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司未依照《建筑工程施工許可管理辦法》的規(guī)定，申請領(lǐng)取施工許可證。該工程屬于進行消防設(shè)計備案的建設(shè)工程。9月30日，天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司向河西區(qū)公安消防支隊申報了第34層局部、35層局部（34層和35層即標稱的38層和39層）裝修工程消防設(shè)計文件備案，取得《建設(shè)工程消防設(shè)計備案憑證》（西公消設(shè)備字〔2017〕第0229號）。按照《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部第119號令）“公安機關(guān)消防機構(gòu)應(yīng)當在已經(jīng)備案的消防設(shè)計、竣工驗收工程中，隨機確定檢查對象并向社會公告。對確定為檢查對象的，公安機關(guān)消防機構(gòu)應(yīng)當在二十日內(nèi)按照消防法規(guī)和國家工程建設(shè)消防技術(shù)標準完成圖紙檢查”的相關(guān)規(guī)定，該工程被隨機確定為檢查對象，并由河西區(qū)公安消防支隊按照規(guī)定完成圖紙檢查。經(jīng)圖紙檢查，10月20日，河西區(qū)公安消防支隊向天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司下達《建設(shè)工程消防設(shè)計備案檢查不合格通知書》（西公消設(shè)查〔2017〕0052號），該通知書載明：該工程的消防設(shè)計不合格，主要存在以下問題：安全出口未分散布置，應(yīng)明確防排煙系統(tǒng)、消防救援窗的設(shè)計符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）的規(guī)定，應(yīng)明確各部位裝修材料的燃燒性能等級設(shè)計符合《建筑內(nèi)部裝修防火規(guī)范》（GB50222-95，2001年版）的規(guī)定。10月24日，天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司補齊相關(guān)材料后重新申報，并取得《建設(shè)工程消防設(shè)計備案憑證》（西公消設(shè)備字〔2017〕第0242號）。經(jīng)復(fù)查，11月3日，河西區(qū)公安消防支隊向天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司下達《建設(shè)工程消防設(shè)計備案復(fù)查意見書》（西公消設(shè)復(fù)字〔2017〕0062號），該復(fù)查意見書載明：存在問題均予以整改，該工程消防設(shè)計復(fù)查合格。

（四）相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位天津泰禾錦輝置業(yè)有限公司（以下簡稱：泰禾錦輝公司），成立于2017年5月3日，為天津泰禾鴻運有限公司（北京泰禾置業(yè)有限公司全資子公司，2017年6月8日工商登記變更為天津泰禾鴻運集團有限公司）全資子公司，法定代表人：余敦成，注冊資本：3000萬元人民幣，注冊天津市河西區(qū)大沽南路恒華大廈1-1909-2，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)項目籌建等。隸屬于天津泰禾鴻運集團有限公司。

2.主要施工單位（1）北京百合建業(yè)建筑工程有限公司（以下簡稱：百合公司）：承接樓盤樣板間精裝修工程，9月25日進場施工。（2）陸國春秋（北京）家具有限公司：承包百合公司承接樓盤樣板間精裝修工程中的木制品制造和安裝部分的施工，11月10日進場施工。（3）北京星河園林景觀工程有限公司（以下簡稱：星河公司）：承接樣板間園林景觀工程，9月30日進場施工。（4）中際三立裝飾集團有限公司北京第五分公司（以下簡稱：三立公司）：承包星河公司承接的樣板間園林景觀工程中鐵藝工程部分，10月26日進場施工。（5）北京核新偉鴻建設(shè)工程股份有限公司：承接拆除分包工程（負責拆除君誼大廈1號樓泰禾“金尊府”38與39層之間樓板），9月17日進場施工，10月13日施工人員離場。（6）天津市祥捷機電工程有限公司：承接樣板間消防分包工程，10月3日進場施工，10月14日施工人員離場。以上施工人員均由泰禾錦輝公司安排入住君誼大廈1號樓內(nèi)。

（五）起火建筑物住宿情況和傷亡人員情況事發(fā)當晚，君誼大廈1號樓共有12層（不包括地下3層）存在人員住宿情況，總計139人。其中38層7人，均為星河公司人員；39層19人，分別是百合公司8人、星河公司2人、三立公司8人、另1人為三立公司人員之友。其他人員分別居住在5至37層。

二、事故經(jīng)過及滅火救援情況2017年9月17日開始，泰禾錦輝公司先后安排北京核新偉鴻建設(shè)工程股份有限公司等施工單位在君誼大廈1號樓住宿。10月14日消防設(shè)施施工完成后，天津市祥捷機電工程有限公司提示泰禾錦輝公司加壓試水，但泰禾錦輝公司未予理睬。樓內(nèi)消防水箱始終沒有注水。11月30日，位于大廈38、39層的售樓處、樣板間進入開盤前準備階段，泰禾錦輝公司安排有關(guān)人員進行家具安裝擺放和樓內(nèi)清理保潔。18時31分至19時38分，負責該項目銷售案場日常清理保潔服務(wù)工作的上海至誠環(huán)境服務(wù)有限公司北京分公司保潔員萬良萍、隗三保等2人多次將木板、木條、瓦楞紙、聚苯乙烯泡沫板、珍珠棉等可燃物質(zhì)放到38層消防電梯前室內(nèi)。根據(jù)位于38層電梯間監(jiān)控探頭的監(jiān)控視頻顯示，22時29分售樓處玻璃門關(guān)閉前后，百合公司員工邵鳳根，陸國春秋（北京）家具有限公司員工張永照、陳聚友等3人先后到38層消防電梯前室內(nèi)吸煙。12月1日3時55分，38層消防電梯前室感煙探測器首次報警；3時56分，38層北樓梯間、南側(cè)走道、樓梯前室，39層南樓梯間、電梯前室、樓梯前室、南側(cè)走道等部位煙感探測器火警后續(xù)報警；3時57分，38層電梯前室、弱電井，39層布草間、消防電梯前室、南強電井，頂層南樓梯間等部位煙感探測器火警后續(xù)報警；3時58分，38層南樓梯間煙感探測器火警后續(xù)報警；4時1分，37層弱電井煙感探測器火警后續(xù)報警。4時許，居住在起火建筑3907室的星河公司技術(shù)員劉銀起床后聞到煙味，便打開房間入戶門，發(fā)現(xiàn)外面煙很大，便用手機撥打“119”火警電話報警。4時01分40秒，市消防總隊119作戰(zhàn)指揮中心接到報警電話后，立即調(diào)派轄區(qū)中隊、增援中隊等12個中隊，34輛消防車以及170余名消防官兵趕赴現(xiàn)場。經(jīng)全體參戰(zhàn)官兵的頑強奮戰(zhàn)，從君誼大廈1號樓泰禾“金尊府”

38、39層搜救被困人員26人，6時40分大火全部撲滅。

三、人員傷亡情況此次重大火災(zāi)事故共造成10人死亡（其中三立公司員工8人、百合公司員工1人、另1人系本次身故三立公司員工的朋友），5人受傷（均系百合公司人員）。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因事故調(diào)查組根據(jù)有關(guān)專家現(xiàn)場勘驗、視頻分析、現(xiàn)場實驗、技術(shù)鑒定結(jié)果，經(jīng)綜合分析認定：煙蒂等遺留火源引燃君誼大廈1號樓的泰禾“金尊府”項目38層消防電梯前室內(nèi)存放的可燃物是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.泰禾錦輝公司未認真履行建設(shè)工程施工管理和消防安全主體責任。一是違反《建筑工程施工許可管理辦法》的規(guī)定，開工建設(shè)前，未取得施工許可證擅自組織施工；二是違反《天津市消防條例》等規(guī)定，在未竣工的建筑物內(nèi)安排施工人員集體住宿；三是違反《天津市房屋安全使用管理條例》的規(guī)定，未辦理房屋安全鑒定手續(xù)，擅自委托施工單位拆除38層至39層之間樓板，形成共享空間；四是違反《中華人民共和國消防法》的規(guī)定，擅自要求消防施工單位拆改樓內(nèi)消防設(shè)施、排放樓內(nèi)消防水箱內(nèi)的消防用水，致使消防設(shè)施失效。

2.河西區(qū)人民政府貫徹落實市委市政府部署要求不到位，對消防安全隱患排查工作督促指導(dǎo)不到位，組織開展安全檢查、督促整改事故隱患不到位，組織開展消防安全隱患排查工作不嚴不細，未能有效排查、整改事故隱患，對轄區(qū)消防安全隱患失察、失管；未組織開展對轄區(qū)內(nèi)在施建設(shè)工程合同備案即“未取得施工許可證擅自進行施工”的檢查，使企業(yè)“無證施工”情況持續(xù)存在；履行房屋安全使用行政管理職責不到位，對君誼大廈1號樓作為已建成交付使用房屋在實施裝修過程中拆除38與39層之間樓板并破壞公用設(shè)施、設(shè)備等違法行為未采取責令立即停止施工等措施。

3.友誼路街辦事處貫徹落實區(qū)委區(qū)政府部署要求不到位，在消防安全大排查工作中存在履職不到位、火災(zāi)隱患排查整治不力問題；對事故單位排查零隱患上報；對市民反映的消防安全隱患整改情況監(jiān)管及后續(xù)跟進、督察檢查不到位，也未按相關(guān)要求向有關(guān)職能部門反映和轉(zhuǎn)辦；對泰禾錦輝公司未按規(guī)定委托房屋安全鑒定機構(gòu)進行鑒定的違法行為失察。

4.公安消防部門對完成設(shè)計檢查備案項目的后期施工情況失察失管，致使事故單位施工過程中電梯間堆放雜物、施工現(xiàn)場人員住宿、消防自動噴淋設(shè)施損壞等違法行為持續(xù)存在；未嚴格按照公安部《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定實行雙人執(zhí)法。

5.市建設(shè)行政主管部門沒有落實新建、改建、擴建工程項目報建備案和項目施工許可管理責任，未組織開展相關(guān)檢查，對未報建備案和無證施工行為失管；未對該外地進津建筑業(yè)企業(yè)施工經(jīng)營資質(zhì)進行審驗及專項檢查，未履行外地施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責；落實《天津市建設(shè)工程文明施工管理規(guī)定》不到位，未及時排除君誼大廈1號樓裝修施工人員在施工地住宿的隱患。

6.市國土房管部門未按規(guī)定部署開展房屋安全管理工作，導(dǎo)致河西區(qū)房管局對本職工作職責認識不到位，對建設(shè)單位違規(guī)拆改房屋結(jié)構(gòu)的違法行為查處不力；指導(dǎo)、監(jiān)督河西區(qū)房管局配合街道開展房屋安全管理工作不到位。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，天津市河西區(qū)君誼大廈1號樓“12·1”重大火災(zāi)事故是一起責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議

（一）司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人1.林暾，泰禾錦輝公司總經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。2.王琛，泰禾錦輝公司機電經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。3.白金玉，泰禾錦輝公司君誼大廈項目工程部水暖工程師，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。4.張兵，泰禾錦輝公司工程總監(jiān)，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。5.張玖，星河公司天津分公司項目經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。6.左凌，北京中際三立裝飾公司現(xiàn)場施工負責人，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。7.王付成，百合公司君誼大廈項目工程施工隊負責人，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。8.李志民，天津市祥捷機電工程有限公司天津市河西區(qū)君誼大廈消防管道改造施工工人，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月16日被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。9.于揚，泰禾錦輝公司副總經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?0.王旭東，泰禾錦輝公司君誼大廈項目精裝工程師，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?1.步賀源，泰禾錦輝公司君誼大廈項目室外裝修負責人，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?2.李陽春，星河公司天津分公司負責人，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?3.萬良萍，上海至誠環(huán)境服務(wù)有限公司北京分公司保潔員，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?4.隗三保，上海至誠環(huán)境服務(wù)有限公司北京分公司保潔員，涉嫌重大責任事故罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?5.邵鳳根，百合公司員工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?6.張永照，陸國春秋（北京）家具有限公司員工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?7.陳聚友，陸國春秋（北京）家具有限公司員工，涉嫌失火罪，于2017年12月17日被公安機關(guān)取保候?qū)彙?/p>

（二）建議給予黨政紀處理的責任人員1.高鵬，河西區(qū)政府副區(qū)長，分管建委、房管、街道工作。組織開展安全檢查、督促整改事故隱患不到位，組織開展消防安全隱患排查工作不嚴不細，未能有效排查、整改事故隱患，致使“12·1”重大火災(zāi)事故損失嚴重，影響惡劣，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，免去現(xiàn)職。2.郭寅，河西區(qū)友誼路街道黨工委書記，負責街黨工委全面工作。作為友誼路街道黨工委書記，貫徹落實區(qū)委區(qū)政府部署要求不到位，未嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”，在消防安全大排查工作中履職不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。3.鄭從貴，河西區(qū)友誼路街道工委副書記、辦事處主任，主持街辦事處全面工作。在消防安全大排查工作中，履行本轄區(qū)消防工作第一責任人職責不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)，行政撤職處分。4.劉金玲，河西區(qū)友誼路街道辦事處副主任，分管消防安全工作。在消防安全大排查工作中，存在履職不到位、火災(zāi)隱患排查整治不力問題；對2017年9月收到關(guān)于君誼大廈消防隱患信訪舉報的整改情況監(jiān)管及后續(xù)跟進、督察檢查不到位，未能及時將消防隱患上報公安消防部門，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予行政撤職處分。5.毛懷志，河西區(qū)友誼路街道武裝部部長，代管綜合執(zhí)法大隊。具體負責街道綜合執(zhí)法大隊組織人事和內(nèi)部管理工作，不具體分管業(yè)務(wù)。因其接到過隱患報告，但未及時向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。6.陳旭，河西區(qū)友誼路街社會事務(wù)管理科副科長，負責消防安全等工作。在消防安全大排查工作中履職不到位，在消防安全重點場所排查工作中對盛捷友誼服務(wù)酒店（即君誼大廈1號樓）“零隱患”上報；在群眾信訪舉報君誼大廈1號樓消防安全隱患進行現(xiàn)場核查、督促整改工作中，存在整改情況監(jiān)管及后續(xù)跟進、督察檢查不到位，未能及時將消防隱患上報公安消防部門，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政撤職處分。7.徐國棨，河西區(qū)友誼路街道綜合執(zhí)法大隊大隊長，負責綜合執(zhí)法大隊全面工作。街道綜合執(zhí)法大隊對火災(zāi)涉及大樓裝飾裝修非住宅房屋拆改房屋結(jié)構(gòu)未按規(guī)定進行鑒定的行為未及時查處，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政撤職處分。8.王寶玉，河西區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全支隊支隊長。未組織開展對轄區(qū)內(nèi)在施建設(shè)工程合同備案即“未取得施工許可證擅自進行施工”的檢查，使企業(yè)“無證施工”情況持續(xù)存在，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。9.李喆，河西區(qū)房管局房產(chǎn)管理科科長，負責房產(chǎn)管理科全面工作。履行區(qū)域內(nèi)房屋安全使用行政管理職責不到位，對君誼大廈1號樓作為已建成交付使用房屋在實施裝修過程中拆除38與39層之間樓板并破壞公用設(shè)施、設(shè)備等違法行為未采取責令立即停止施工等措施，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。10.張宇軒，2014年8月任河西區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處工程審核科科長，負責友誼路街消防監(jiān)督工作。2017年以來，對其管片消防安全重點單位君誼大廈依法實施了消防監(jiān)督檢查，且就落實消防安全主體責任、加強施工現(xiàn)場消防安全防護約談了單位負責人，但其未能深刻吸取北京大興火災(zāi)教訓(xùn)，沒有及時再次進行消防安全檢查，對事故的發(fā)生在消防安全監(jiān)管上負有失察責任，建議給予其行政降職（級）處分。11.趙雅娟，2015年11月至2017年11月任河西區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處處長，工作中不認真履行職責，對下屬人員履行消防監(jiān)督檢查工作督促、檢查、指導(dǎo)不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生在消防安全監(jiān)管上負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予其行政記大過處分。12.李權(quán)，2014年8月任河西區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處工程驗收科科長，負責天塔街消防監(jiān)督工作，協(xié)助張宇軒負責友誼路街消防監(jiān)督工作。2017年以來，對其管片消防安全重點單位君誼大廈依法實施了消防監(jiān)督檢查，但其未能深刻吸取北京大興火災(zāi)教訓(xùn)，沒有及時再次進行消防安全檢查，對事故的發(fā)生在消防安全監(jiān)管上負有失察責任，建議給予其行政嚴重警告處分。13.陳維西，市建委工程建設(shè)處副處長、調(diào)研員（主持工作），負責新建、改建、擴建工程項目報建備案和施工許可管理。未組織開展相關(guān)檢查，對未報建備案和無證施工行為失管，沒有落實報建備案和項目施工許可管理責任，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。14.翟國利，天津市施工隊伍管理站站長，負責承擔對外埠建筑施工企業(yè)進津從事施工經(jīng)營的資質(zhì)審驗工作；對核準進津施工企業(yè)的施工質(zhì)量、安全生產(chǎn)等實施監(jiān)督管理。未對該外地進津建筑業(yè)企業(yè)施工經(jīng)營資質(zhì)進行審驗及專項檢查，未履行外地施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。15.李金華，天津市質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊區(qū)縣指導(dǎo)處副處長（主持工作）。落實《天津市建設(shè)工程文明施工管理規(guī)定》不到位，對君誼大廈1號樓裝修施工人員在施工地住宿的隱患，存在指導(dǎo)督查不利、不到位，未及時排除安全隱患的問題，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。16.孫超，市國土房管局既有房屋管理處處長，負責全市房屋使用、修繕、拆除和安全鑒定管理工作。未按規(guī)定部署開展房屋安全管理工作，導(dǎo)致河西區(qū)房管局對本職工作職責認識不到位，對建設(shè)單位違規(guī)拆改房屋結(jié)構(gòu)的違法行為查處不力；指導(dǎo)、監(jiān)督河西區(qū)房管局配合街道開展房屋安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議給予行政記大過處分。

（三）對相關(guān)責任人員和單位給予處理的其他建議1.趙年伏，河西區(qū)政府副區(qū)長、區(qū)公安分局局長，分管區(qū)消防、信訪、司法等工作。督促指導(dǎo)公安河西消防支隊履行消防監(jiān)管職責不力，對轄區(qū)消防安全隱患失察、失管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議誡勉談話，個人在班子民主生活會作出深刻檢查。2.張海青，河西區(qū)房管局副調(diào)研員，分管房產(chǎn)管理科。對房產(chǎn)管理科履行區(qū)域內(nèi)房屋安全使用行政管理職責不到位問題負有責任，對事故發(fā)生負有責任，建議誡勉談話，并作出深刻檢查。3.夏潔，河西區(qū)友誼路街誼景村社區(qū)居委會書記、主任，分管社區(qū)居委會全面工作。其街道群眾信訪舉報君誼大廈1號樓消防隱患后，雖及時到現(xiàn)場進行核查，責令施工單位進行整改，并上報整改結(jié)果，但由于施工仍在進行中，誼景村社區(qū)居委會對整改結(jié)果跟進、督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議警示提醒。4.杜國信，2015年11月至2017年11月任河西區(qū)公安消防支隊副支隊長，分管消防監(jiān)督工作，對火災(zāi)事故發(fā)生負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其實施誡勉談話。5.么達，2016年8月至2017年10月任河西區(qū)公安消防支隊支隊長，負責支隊全面工作，對火災(zāi)事故發(fā)生負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其進行批評教育，并在消防總隊范圍內(nèi)做出深刻檢查。6.李學(xué)義，河西區(qū)政府區(qū)長，主持區(qū)政府全面工作，區(qū)消防工作第一責任人。貫徹落實市委市政府部署要求不到位，履行消防工作第一責任人不力，對消防安全隱患排查工作督促指導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議批評教育，個人在班子民主生活會作出深刻檢查。7.河西區(qū)委、區(qū)政府落實主體責任不力，特別是在北京“11·18”重大火災(zāi)事故發(fā)生后仍未能引以為鑒，避免火災(zāi)發(fā)生，責成河西區(qū)委書記賈鳳山代表河西區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。8.泰禾錦輝公司存在開工建設(shè)前，未取得施工許可證擅自組織施工；在未竣工的建筑物內(nèi)，安排施工人員集體住宿；未辦理房屋安全鑒定手續(xù)，擅自委托施工單位拆除38層至39層之間樓板，形成共享空間；擅自要求消防施工單位拆改樓內(nèi)消防設(shè)施、排放樓內(nèi)消防水箱內(nèi)的消防用水，致使消防設(shè)施失效等行為，對事故的發(fā)生負有責任。泰禾錦輝公司法定代表人余敦成作為該單位主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，未及時消除在未竣工的建筑物內(nèi)安排施工人員集體住宿和消防設(shè)施失效等事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局對泰禾錦輝公司處以100萬元人民幣的行政處罰，對泰禾錦輝公司主要負責人余敦成處以2016年收入60%的罰款，共計人民幣42.118491萬元。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業(yè)主體責任，全面整改事故隱患。泰禾錦輝公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真履行建設(shè)工程施工管理和消防安全主體責任。一是要嚴格按照《建筑工程施工許可管理辦法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，做好施工許可證的辦理，加強建設(shè)工程施工管理，嚴禁施工人員違規(guī)住宿。二是要認真按照《天津市房屋安全使用管理條例》的規(guī)定，辦理房屋安全鑒定手續(xù)，不得擅自拆改房屋結(jié)構(gòu)，不得破壞公用設(shè)施、設(shè)備。三是全面落實《中華人民共和國消防法》規(guī)定的企業(yè)消防安全管理職責，不得拆改、破壞消防設(shè)備設(shè)施，確保消防設(shè)施完好有效。

（二）嚴格落實消防安全責任制，切實消除消防安全隱患。河西區(qū)人民政府要痛定思痛，認真吸取此次事故教訓(xùn)，全面提升本區(qū)域消防安全水平，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。一是河西區(qū)人民政府要進一步加強對消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，積極組織開展以出租公寓、高層建筑、施工點位（含裝飾裝修）、老舊小區(qū)及遠年住房、醫(yī)院、學(xué)校、養(yǎng)老院、商場、市場、賓館酒店、餐飲娛樂、旅游景點等人員密集場所為重點的消防安全隱患排查，對查出的問題立整立改，對重點隱患全程跟蹤、徹底整改。二是友誼路街辦事處要全面落實屬地消防安全管理職責，認真開展消防安全隱患排查治理工作，積極督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實隱患整改，強化區(qū)域內(nèi)消防安全監(jiān)管工作，特別是要認真辦理上級交辦和群眾舉報的消防安全隱患事項，并與屬地消防支隊協(xié)調(diào)溝通、爭取支持，切實消除消防安全隱患。

（三）依法履行行業(yè)監(jiān)管職責，嚴厲打擊非法違法行為。友誼路街綜合執(zhí)法大隊要按照《天津市街道綜合執(zhí)法暫行辦法》（津政令11號）的規(guī)定，切實履行法定職責，加大監(jiān)督檢查力度，依法處置違法違規(guī)行為。建設(shè)行政主管部門要深入開展打擊非法違法建筑施工專項行動，嚴肅查處非法建設(shè)、無證施工、施工人員違規(guī)住宿等違法行為；國土房管部門要認真部署開展房屋安全管理工作，加大對違規(guī)拆改房屋結(jié)構(gòu)等違法行為查處力度；市建委和市國土房管局要加強對各區(qū)相關(guān)部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促其認真履行行業(yè)監(jiān)管職責；市建委、市規(guī)劃局、市國土房管局要嚴厲打擊《關(guān)于房屋建筑安全有關(guān)事項的公告》中“21項嚴禁行為”，市區(qū)兩級聯(lián)動，密切配合、無縫對接，切實做好相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域打擊非法違法行為的工作。

（四）集中開展消防安全隱患清查行動，多部門聯(lián)動全面圍堵違規(guī)違法行為。公安消防部門一是要在全市范圍內(nèi)開展消防安全隱患清查行動，重點排查高層建筑、地下建筑、大型綜合體、石油化工等特殊場所，以及人員聚集場所、老舊居民住宅、群租房、合租房、娛樂場所等重點部位，清查一批突出隱患問題，用好用足檢查、督改、查封、處罰、拘留執(zhí)法手段，嚴厲查處火災(zāi)隱患和消防安全違法行為，堅決遏制重特大火災(zāi)事故發(fā)生。二是要進一步認真梳理房屋管理、工程建設(shè)等環(huán)節(jié)存在的隱患和漏洞，厘清建設(shè)管理、城市管理和消防部門等相關(guān)職能部門的職責，完善協(xié)同執(zhí)法制度。聯(lián)合建委、國土房管局等有關(guān)部門強力整治違規(guī)住宿、違規(guī)施工、擅自分割拆改、擅自改變使用性質(zhì)等威脅房屋建筑安全和人員生命安全的行為，制定并出臺《居住出租房屋消防安全專項整治活動》等專項整治方案，根據(jù)各自職責加強監(jiān)管，對工作開展情況跟蹤問效，堅決杜絕監(jiān)管盲區(qū)和死角。

（五）強化宣傳，形成全社會參與消防工作的良好氛圍。加大《消防安全責任制實施辦法》宣貫力度，強化各級政府、行業(yè)部門和社會單位的主體責任意識。充分利用廣播電視、互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體等輿論工具加大消防宣傳力度，傳播消防安全常識，提高全民消防安全意識和事故防范應(yīng)對能力。暢通群眾舉報投訴渠道，廣泛發(fā)動群眾舉報火災(zāi)隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。更多資料請點擊下圖小程序卡片，登陸建筑施工安全宣傳用品小程序

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第三篇：特別重大爆炸事故調(diào)查報告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應(yīng)達到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地。現(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴格落實企業(yè)主體責任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用通風除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔社會責任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責，嚴格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護部門要嚴格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標準和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標準、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標準規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

第四篇：河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓“5.25”(2015)特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告

河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故

調(diào)查報告

2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達貫徹落實黨中央和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝（魯山縣人，女，50歲）。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼：06000763-4）。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人（管理人員7人、護工14人、其他人員4人）。火災(zāi)發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護工。

2.資質(zhì)情況。康樂園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》（福機證字第4104230002號），有效期限至2013年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。

2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》（魯民證字第07001號）。

2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》（證書編號***），有效期限至2019年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉、文化娛樂等。

（二）主要建筑情況。

1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個（東西向單排建筑），半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個（南北向建筑），另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2013年2月建設(shè)，當年7月份安排不能自理老人入住。

（1）建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部（西側(cè)4間）、男部（東側(cè)4間），其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。

起火建筑設(shè)有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個，南北向走廊兩端各設(shè)一個，均可直通室外。

（2）建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼；墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料），內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米；人字形屋頂面板為外藍內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米；建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料），吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

（3）電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。

建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。

（4）建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

（二）單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。

不能自理區(qū)男護工石勝利、常玉卿，馬金德（范花枝的丈夫），消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。

（三）消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。

19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援。現(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災(zāi)情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細致搜救，在確認搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。

（四）當?shù)卣畱?yīng)急處置情況。

火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護車、14個醫(yī)療單位，出動醫(yī)務(wù)人員81人次。

河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

（五）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委、政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳌０凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀；不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

（二）間接原因。

1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。

（1）違法違規(guī)建設(shè)、運營。康樂園老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊；違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線；未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》（JGJ122-99）要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。

（2）日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育；員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。

2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。

（1）魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

（2）平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置。2010年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

（3）河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管。《河南省社會辦養(yǎng)老機構(gòu)管理暫行辦法》（豫民文〔2012〕1號）廢止后，未及時出臺養(yǎng)老機構(gòu)護工人員比例要求，未及時落實《民政部關(guān)于貫徹落實<養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法>和<養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法>的通知》（民函〔2013〕222號）提出的“各地要在養(yǎng)老機構(gòu)人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》（豫民〔2013〕7號）施行后，沒有及時有效組織指導(dǎo)下級開展養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可工作。

3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。

（1）魯山縣公安局董周派出所落實消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認真貫徹執(zhí)行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊將應(yīng)定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監(jiān)管職責，沒有扎實開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項整治活動，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

（2）魯山縣公安消防大隊執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理；對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準，底數(shù)不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。

（3）魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。

（4）平頂山市公安消防支隊指導(dǎo)下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2013年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。

（5）平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。

（6）河南省公安消防總隊對下級落實有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，落實公安部《關(guān)于進一步加強彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》（公消〔2012〕303號）、“九九”消防平安行動、重大火災(zāi)隱患專項整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項檢查工作督促落實不到位。

4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責不到位。

（1）魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構(gòu)，2013年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。

（2）魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實法規(guī)政策不實，督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊工作不到位。起火建筑自2013年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和整改，導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。

（3）魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于2013年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊的管理部門，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。

5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。

（1）魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機構(gòu)認真開展安全檢查的工作要求。

（2）魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴格履行有關(guān)職責，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。

（3）平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員（31人）。

1.范花枝，魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

2.劉秧，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

3.馬愛卿，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

4.張隨成，魯山縣康樂園老年公寓辦公室主任。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

5.孔繁陽，魯山縣康樂園老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

6.翟會廷，魯山縣康樂園老年公寓電工。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

7.馮春杰，魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板。因涉嫌重大責任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。

8.劉大鋼，魯山縣民政局原黨組副書記、局長。因涉嫌濫用職權(quán)罪，6月11日被立案偵查，同日采取指定居所監(jiān)視居住，7月10日被批準逮捕。

9.梁凱，魯山縣公安消防大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。

10.高峰，原魯山縣公安局黨委委員。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。

11.李超，魯山縣公安局董周派出所副所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。

12.王占文，魯山縣民政局黨組成員、主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。

13.鐵九偉，魯山縣民政局城福股股長。因涉嫌濫用職權(quán)罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。

14.董紅超，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌濫用職權(quán)罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。

15.杜躍明，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。

16.王培，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪接待室主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>

17.居海濤，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪辦主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>

18.李世航，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊三中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。

19.賀文卿，魯山縣衛(wèi)生局原副局長。因涉嫌行賄罪，6月15日被立案偵查，同日被指定居所監(jiān)視居住，7月2日被取保候?qū)彙?/p>

20.周培欽，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。

21.邢紅亞，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。

22.郜凡凱，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊四中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。

23.姬飛龍，魯山縣國土資源局副主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。

24.楊德國，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊副大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。

25.吳小偉，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊三中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。

26.張金貴，魯山縣國土資源局國土資源站副站長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。

27.周慶瑋，魯山縣琴臺街道辦事處副主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。

28.程延偉，魯山縣琴臺街道辦事處民政所所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。

29.孫建設(shè)，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月29日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。

30.曹新峰，魯山縣公安局董周派出所原所長。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準逮捕。

31.馮繼光，魯山縣公安消防大隊防火參謀，魯山縣公安局治安大隊消防保衛(wèi)中隊教導(dǎo)員。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準逮捕。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員（27人）。

1.劉志民，魯山縣琴臺街道辦事處黨工委副書記、主任。工作失職，對安全監(jiān)管工作不重視，落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，長期以來未對康樂園老年公寓進行監(jiān)管。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

2.劉文強，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，縣防火委員會主任。未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)及上級文件要求不力，督促指導(dǎo)縣公安消防部門落實日常消防安全檢查、開展消防安全專項治理工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

3.田漢霖，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，分管民政工作。未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對縣民政局履行社會養(yǎng)老機構(gòu)管理職責情況監(jiān)督檢查不到位，對分管部門及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

4.李會良，魯山縣委副書記、縣長。作為魯山縣安全生產(chǎn)第一責任人，對安全工作重視不夠，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不到位，對縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)職能部門履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

5.李留軍，魯山縣委書記。2013年10月至2015年2月任縣長期間，未認真履行職責，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不力。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不到位，對魯山縣政府及有關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

6.崔建平，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長，分管安全生產(chǎn)和消防安全工作。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導(dǎo)開展安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理及消防安全專項治理工作不力，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

7.李哲，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，分管民政工作。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導(dǎo)、督促民政部門開展消防安全檢查工作不力，對市民政局未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

8.張國偉，平頂山市委副書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對民政、消防等部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對市政府分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)職能部門履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

9.劉富有，中共黨員，平頂山市民政局社會福利科科長。工作失職，審核把關(guān)不嚴，違反有關(guān)規(guī)定為魯山縣康樂園老年公寓辦理了《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

10.田瀏敏，中共黨員，平頂山市民政局老齡辦主任。未認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)社會養(yǎng)老機構(gòu)管理、監(jiān)督檢查不到位，對魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老工作指導(dǎo)不力，組織開展社會養(yǎng)老機構(gòu)消防安全檢查工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

11.龐振邦，平頂山市民政局黨組成員、副局長，分管老齡辦工作。履行職責不到位，督促老齡辦和魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管工作不力，組織開展社會養(yǎng)老機構(gòu)消防安全檢查工作不到位，對縣民政部門違規(guī)換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

12.王雷，平頂山市民政局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)設(shè)部門履行職責情況督促檢查不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

13.李本謙，中共黨員，河南省民政廳老齡工作處處長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，對平頂山市民政局社會養(yǎng)老機構(gòu)指導(dǎo)、督促不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

14.馮昕，河南省民政廳黨組書記、廳長，直接分管老齡工作處。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和工作部署不到位，指導(dǎo)督促民政部門開展社會養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管工作不力，對分管的老齡工作處履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

15.石書立，中共黨員，魯山縣公安局治安大隊副大隊長兼消防保衛(wèi)中隊中隊長。工作失職，指導(dǎo)督促檢查董周派出所落實日常消防安全檢查、開展消防安全專項治理等工作不力，對康樂園老年公寓長期存在重大安全隱患的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

16.趙明，魯山縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，組織所屬有關(guān)部門開展日常消防安全檢查及專項治理工作不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

17.劉躍武，平頂山市公安局黨委委員、副局長，分管消防安全工作。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導(dǎo)市、縣公安消防部門開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管部門及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

18.吉華衛(wèi)，中共黨員，平頂山市公安消防支隊防火監(jiān)督處處長（副團職）。未認真履行職責，貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，督促指導(dǎo)魯山縣公安消防大隊落實日常消防檢查、開展消防安全專項治理工作不到位，對魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

19.周智輝，中共黨員，平頂山市公安消防支隊副支隊長（副團職）。分管防火監(jiān)督處工作。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導(dǎo)防火監(jiān)督處和魯山縣公安消防大隊開展防火工作、實施消防安全專項治理等工作不力，對魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

20.趙東峰，中共黨員，平頂山市公安消防支隊支隊長（正團職）。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)及魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

21.劉新兵，中共黨員，河南省公安消防總隊防火監(jiān)督部副部長（正團職)。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，對平頂山市公安消防支隊消防安全工作指導(dǎo)不力，對其有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

22.韓建平，河南省公安消防總隊黨委常委、防火監(jiān)督部部長（副師職）。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)及平頂山市公安消防支隊有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

23.李中民，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組成員、副局長，分管執(zhí)法監(jiān)察大隊。未認真貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)，對日常巡查管控和執(zhí)法監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不力，監(jiān)督檢查不到位，對康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。

24.申松陽，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠、指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。

25.任長吉，魯山縣國土資源局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)土地管理法律法規(guī)不到位，對土地違法案件重視不夠，工作指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

26.徐群生，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠，指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門未認真履行職責、長期未發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

27.王公民，魯山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。組織、指導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)管理工作方面不到位、存在漏洞。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（三）其他建議。

1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。

2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從“5?25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步做好相關(guān)工作。

3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從“5?25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，進一步做好安全生產(chǎn)工作。

4.對檢察機關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀委監(jiān)察廳跟進掌握情況，待司法機關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀、政紀處分（含檢察機關(guān)決定免予起訴人員）。

五、防范措施

（一）落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任。

河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”。

要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，消除責任死角和盲區(qū)。

要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

（二）加強養(yǎng)老機構(gòu)安全管理。

河南省各級民政部門要落實《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機構(gòu)評估制度，加強對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務(wù)機構(gòu)建設(shè)項目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當督促養(yǎng)老機構(gòu)制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。

（三）加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持。

河南省要針對社會養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展狀況的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機構(gòu)安全管理標準化建設(shè)、提升安全管理水平。加強養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，督促指導(dǎo)民辦等各類養(yǎng)老機構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。

（四）加強消防安全日常監(jiān)督檢查。河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責，切實加強日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設(shè)計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實。

縣級公安機關(guān)要加強對消防大隊和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。

（五）嚴格養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。

河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB 50016-2014）、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》（GB 50867-2013）等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定；對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。各類養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所要強化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實落實安全管理主體責任。

（六）進一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。

各地區(qū)要認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)與公安機關(guān)和檢察機關(guān)安全生產(chǎn)案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全防線。

國務(wù)院河南平頂山

“5?25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組

2015年8月24日

第五篇：“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受總書記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負責同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應(yīng)達到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地。現(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴重不力，沒有落實安全生產(chǎn)責任制，沒有專門的安全監(jiān)管機構(gòu)，對安全監(jiān)管職責不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不認真、不徹底；未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制不落實，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認真落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作；對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認真、不扎實，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實情況。

3.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任的有關(guān)部門未認真履行職責，審批把關(guān)不嚴，監(jiān)督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局（下設(shè)安全生產(chǎn)科）履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴，專項檢查不落實。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作落實不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)進行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)（鎮(zhèn)）鋁鎂制品機加工企業(yè)統(tǒng)計情況進行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)（鎮(zhèn)）安全監(jiān)管部門未認真履行監(jiān)管職責的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認真吸取事故教訓(xùn)并重點防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區(qū)落實情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認真、不扎實，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計審核、驗收中未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計部門錯誤認定火災(zāi)危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴格。對中榮公司日常 6 監(jiān)管不到位，未對中榮公司進行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗收審批的有關(guān)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設(shè)計審核、驗收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監(jiān)管責任不落實等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

（3）環(huán)境保護部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局環(huán)境影響評價工作不落實，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗收程序即投產(chǎn)運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進行竣工驗收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標準即投入運行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時向上級環(huán)境保護部門報告組織驗收，也未督促企業(yè)落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標準及其運行情況進行檢查。

昆山市環(huán)境保護局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗收程序即投產(chǎn)運行等問題。未履行環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收職責，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運行及達標情況、鋁粉塵排放情況進行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

（4）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災(zāi)危險類別核準為乙類，而是核準為戊類，審查把關(guān)不嚴。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環(huán)節(jié)不認真履行職責，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴、違規(guī)備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進行建筑設(shè)計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負有重要責任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院在未認真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安 全現(xiàn)狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負責人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實。

江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進行檢測即出具監(jiān)測報告。

昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風除塵效果差。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺商），中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

2.林伯昌（臺商），中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

3.吳升憲（臺商），中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局安全生產(chǎn)科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月19日批準逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月12日批準逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局副局長（正科級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局綜合管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時負責安全生產(chǎn)工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察。對事 故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認真履行職責，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責任體系不健全、安全生產(chǎn)責任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實主體責任工作不到位，對有關(guān)部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護工作。履行崗位職責不力，對環(huán)境保護工作落實情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認真履行職責，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案；對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認真組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局局長。工作失職，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)保科等職能科室未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，11 對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力；對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊大隊長，負責滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

23.王東進，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導(dǎo)員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認真履行職責，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細致的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護局未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認真履行職責的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長、昆山市環(huán)境保護局副局長，分管環(huán)保科。對環(huán)保科監(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護局開發(fā)監(jiān)督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。在負責環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認真履行職責，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊副大隊長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護局監(jiān)察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險類別核準為乙類卻核準為戊類的問題審查把關(guān)不嚴，在審查程序上存在錯誤。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問責建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

2.建議江蘇省人民政府責成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機關(guān)進行查處，依法追究其刑事責任。

五、事故防范措施

（一）嚴格落實企業(yè)主體責任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用通風除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔社會責任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責，嚴格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險 性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護部門要嚴格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標準和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。

各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標準、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標準規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組