第一篇：浙江省臺州大東鞋業有限公司重大火災事故調查報告

浙江省臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大

火災事故調查報告

2014年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業概況

臺州大東鞋業有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。

接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業安全監管情況

經查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉

5及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質

臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由臺州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案

011理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落后產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，著力破解小企業、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！?/p>

第二篇：臺州大東鞋業有限公司“1.14”重大火災事故調查報告

臺州大東鞋業有限公司“1?14”

重大火災事故調查報告

2014年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業概況

臺州大東鞋業有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于2003年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：***，注冊資本108萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業執照在有效期內。

2013年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內變字[2013]第2737號。

大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產值499萬元。

（二）廠房租賃情況

2003年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產。

（三）廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業安全監管情況

經查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發

現火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

（一）直接原因

位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

（二）間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2．大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質

臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。

12.決定給予溫嶺市安監局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由臺州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監督之下。

（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。當地政府要結合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關系，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的GDP。要按照總書記關于安全生產工作的重要指示精神，進一步增強安全生產責任意識，抓好安全生產各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安

全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構筑安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照；對于未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮（街道）安全（消防）網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落后產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，著力破解小企業、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”

臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故調查組

第三篇：濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事故調查報告

濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事

故調查報告

來源：山東省安全生產管理協會 發布時間： 2015-10-29 2014年11月16日18時36分，位于濰坊市壽光市龍源鎮的壽光市龍源食品有限公司（以下簡稱龍源公司）廠房發生重大火災事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失2666.2萬元。

事故發生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員批示要求，千方百計做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后，盡快查清原因，分清責任，嚴肅問責，吸取教訓，防范事故發生。郭樹清省長等省領導和省公安、安監、衛生等部門連夜趕赴現場指導救援，并對做好事故搶險救治、輿論引導、事故調查等工作提出要求。公安部、國家安全監管總局也分別派員趕赴現場指導救援、督導事故調查、研究防范措施。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等有關規定，經省政府批準，11月18日，成立了由省政府安委會副主任、省安監局局長李世瑛任組長，省監察廳、公安廳、安監局、總工會和濰坊市人民政府負責同志參加的省政府濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請省檢察院派員參加，并聘請了消防、制冷、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業概況。

龍源公司于2003年6月11日經壽光市工商局批準注冊成立，位于壽光市化龍鎮裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營企業，法定代表人裴九志，注冊資本1060萬元。經營范圍為蔬菜加工、儲藏和進出口，主要從事胡蘿卜的種植、清洗、包裝和出口業務。企業現有固定員工18人，高峰期臨時用工達800余人，固定資產5000余萬元，年生產能力5000噸，2013年實現銷售收入1億元。該企業于2008年8月2日取得壽光市衛生局核發的《食品衛生認可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿局核發的《對外貿易經營者備案登記表》。

（二）北廠區建筑情況。

1.主廠區功能分區。該公司分南、北兩個廠區。北廠區分為東、西兩個院落，建于2003年。起火廠區為北廠區東院落。北廠區東院北側自西向東為制冷機房、5至8號恒溫庫、設備間和11號、12號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間；院東側自北向南為13號、14號恒溫庫，14號恒溫庫西側自北向南為冰池和清洗車間，中間有隔扇，北側與生產車間相連；院西側為15號恒溫庫，毗鄰東側為半敞開式的裝柜車間，通過兩個門洞與生產車間相連。北廠區西院北側自西向東為1至4號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間，車間南側有一冰池，車間東北角與東院生產車間相連；院東側自北向南為9號、10號恒溫庫，東側毗鄰搭建一生產車間，與北生產車間相連；西側為四層辦公樓。

2.北廠區廠房結構情況。恒溫庫為單層磚混結構，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設內吊頂。吊頂和墻面均采用聚苯乙烯板內表面直接噴涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，聚氨酯氧指數為22.8%，聚苯乙烯板氧指數為26%），1.8m以下的內墻面采用水泥抹灰。著火的8號恒溫庫面積為235㎡。北廠區生產車間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡易車間，墻體是磚混結構，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦（彩鋼瓦中間材質為聚苯乙烯夾芯板，下表面貼鋁箔紙），屋頂下設木龍骨和PVC內吊頂，總面積為4190㎡。

3.北廠區東院廠房安全出口及消防設施情況。東院廠房共有安全出口3個，分別是東院北生產車間南墻中部有一耳房，直接與車間相連，耳房南墻設置一個3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設置電動鋁合金卷簾門；南部偏西位置有兩個安全出口通過敞開式裝柜車間直通室外。另外，東西兩側各設一個出口，東側通往冰池，西側通往西院的生產車間。北廠區（東院、西院）設有消防供水管網、消火栓和滅火器，北廠區共有室外消火栓4個，車間共有室內消火栓10個，消防泵1臺，流量30L/S，水池1個，儲量約400m3。恒溫庫內設有應急照明燈，生產車間內無應急照明燈、疏散指示、安全出口指示標志。

4.北廠區廠房配電情況。冷風機電源線路由東院西南角的主配電室引出，沿9號、10號恒溫庫東墻外側上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機房內東墻配電柜，用三角鐵支架支撐。照明線路、應急照明線路由東院西南角的主配電室引出，敷設走向、位置與冷風機電源線相同。8號恒溫庫冷風機電源線路由配電柜引出線路，共用一塊電流表、一個斷路器（德力西DZ47C63）、一個接觸器（德力西CDC10-20）、一個熱保護（電流調在22A）, 用一根4mm2銅線引出，沿5至8號恒溫庫南墻外部上方自西向東明敷至8號恒溫庫門口西側上方，套鋼管穿墻引入室內，沿西墻保溫層上方由南向北敷設至冷風機電動機處，電纜連接采用并聯方式，依次連接四臺軸流風機，每臺軸流風機都留下3個接線頭。該恒溫庫房電氣線路安裝敷設不符合《冷庫設計規范》（GB50072-2010），熱保護設定超過標準值。恒溫庫存在未使用橋架、槽盒，線路老化等問題。

5.生產工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿卜清洗、預冷（預冷池）、分級（加工車間）、包裝（紙箱間）、入庫儲存（恒溫庫）。

（三）氨制冷系統情況。

1.制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括：廠房東西兩院中間制冷機房、8號恒溫庫東側制冷機房內制冷設備；15個恒溫庫內冷風機；兩組預冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷設備包括：4臺活塞式制冷壓縮機、2臺2.25 m3的高壓貯氨器、1臺蒸發式冷凝器、2臺立式冷凝器和2臺2.5 m3、1臺3.5m3立式低壓循環桶等。冷卻設備包括：15個恒溫庫的冷風機、兩組預冷池的蒸發排管等。3臺立式低壓循環桶通過氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個恒溫庫、兩個預冷池供冷，形成相對獨立的2個冷卻系統。

2.制冷系統在事故發生后的情況。2個冷卻系統中，15個恒溫庫冷風機和供液、回氣管道、兩個預冷池排管及4根液氨管道無開放性破口，密封良好。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨5.26噸。液氨儲罐、制冷系統及庫房在事故前未發生氨泄漏并參與燃燒和化學爆炸跡象。

（四）勞動用工情況。

龍源公司繳納社會養老保險的正式員工18人，其余工人均為散工，只在胡蘿卜收獲的季節上班，流動性較大，工資日結。

（五）特種設備管理及作業人員資質情況。

龍源公司事故廠區共有壓力容器（儲氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環儲液桶）10臺及壓力管道，均未經正規設計、未經驗收檢驗。公司特種作業人員有制冷工3名，其中2名有制冷作業操作證，1名無制冷作業操作證；電工2名，其中1名有電工作業操作證，1名無電工作業操作證。

（六）項目立項、建設及竣工驗收等情況。

經調查，該公司起火車間、恒溫庫建筑無審批手續。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過。

11月16日18時30分左右，正值公司休息吃飯時間（企業夜班時間為19時），公司員工陸續進入北廠區工作，車間滿員人數為140人，當日車間當班人數129人，流水線南北兩側各60余人，正在進行裝箱作業，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發生時正在車間打開水。

11月16日18時36分，龍源公司北廠區生產車間內流水生產線南側裝箱工姚文青發現正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過8號恒溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨后火勢蔓延至整個車間。逃出車間的員工迅速向企業負責人報告火情，企業組織員工利用廠區消火栓和滅火器進行滅火，并從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

（二）滅火救援及現場處置情況。

18時41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、特警、衛生等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮機關干部50名、企業專職消防員20名，出動消防車27輛、企業專職消防車3輛、醫療救護車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現場搜救，經排查確認事故發生時車間當班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時在車間打水），13人受傷。火災于當日23時10分被撲滅。

事故發生后，企業制冷工為防止制冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進入制冷間，切斷了制冷系統電源。事故現場滅火救援結束后，事故現場恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內液氨氣化、壓力升高（現場檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時開始回收處置制冷系統中的液氨，至21日17時30分，系統中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出并運送至安全地點。22日下午氨制冷系統中的氨氣吸收完畢，并用水進行沖洗。

當地政府已對殘留現場的胡蘿卜進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌。

（三）善后處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立18個包保安撫工作組，對18名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。截止12月29日，18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開壽光；13名傷者工傷補助全部發放到位,并全部康復出院。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

龍源公司廠房非法建設，北廠區制冷系統供電線路敷設不規范、系統超負荷運轉、線路老化，致使8號恒溫庫內，沿西墻敷設的冷風機供電線路接頭處過熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料?；鹧鏌熿F從8號恒溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個車間全部連通，火災發生后，火勢迅速蔓延至整個車間。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設，無土地、規劃、建設等審批手續，廠房未經消防驗收備案，車間內逃生通道不符合規定要求，火災發生時人員無法及時逃生。三是龍源公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

（二）間接原因。

1.龍源公司安全生產主體責任不落實

（1）著火廠房為非法建筑。該企業非法使用土地、非法建設廠房、未經消防驗收擅自投入使用。

（2）存在嚴重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規定，缺少應急照明，廠房內電氣線路老化、敷設不規范，鋼結構車間未作防火處理，恒溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內吊頂為可燃PVC，車間內紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。

（3）安全管理混亂。企業消防安全制度和操作規程不健全，安全工作無專人負責，并因員工流動性大等原因，企業內部管理松散，安全生產和消防安全責任制未得到有效執行和落實。

（4）消防安全意識淡薄。未對員工進行消防安全培訓，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力

（1）化龍鎮派出所貫徹落實消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮消防安全監管工作的職責；把龍源公司作為“九小場所”進行管理，未將該企業作為勞動密集型農產品加工企業季節性大量臨時用工的實際情況，及時上報壽光市消防大隊予以重點監管；對龍源公司開展日常消防安全監督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發現的消防安全隱患督促整改不力；對勞動密集型企業組織開展消防演練、宣傳教育不夠。

（2）壽光市公安消防大隊督促指導開展轄區內勞動密集型農產品加工企業火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續并列為消防安全重點單位實施重點監管；未認真履行監管職責，對檢查中發現龍源公司存在的安全隱患問題下達相關法律文書后，沒有按規定予以復查落實，致使安全隱患沒有進行整改消除；在指導化龍鎮派出所開展日常消防監督檢查工作方面不深入、不細致，雙方溝通銜接不到位；未指導化龍鎮派出所對龍源公司定期進行消防安全教育培訓。

（3）濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實消防安全責任制不到位；對消防大隊未認真履行監管職責，未能按照規定和程序復查督促企業整改落實問題失察。

3.負有安全生產監管職責部門履行安全生產監管職責不到位

（1）壽光市農業局未認真履行農產品加工行業安全生產主管部門職責。未認真落實“管行業必須管安全”、“管業務必須管安全”、“管生產經營必須管安全”要求，對農業行業安全生產工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產進行監督檢查，安全生產教育督導不力、指導不到位。

（2）化龍鎮安監所貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不力，安全生產工作標準要求不高；日常監督檢查不到位，安全生產隱患排查整治不細致，對檢查中發現的龍源公司安全生產隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監局2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。

（3）壽光市安監局貫徹落實上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，綜合協調農產品加工行業主管部門履行依法監管責任不力；督促指導化龍鎮政府開展安全生產屬地監管不到位。

4.國土、建設部門對違法占地和違法建設監管不力、指導督促不到位

（1）壽光市國土資源局履行土地管理責任落實不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時，已發現火災事故的北廠區東側違法占地的情況，但未對發生火災事故的地區進行查處。在歷年組織開展的土地礦產衛片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等專項活動中均未對龍源公司進行查處。對龍源公司違法占地處罰后續整改工作落實不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實又未申請法院強制執行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠房違法占地事實仍存在。

（2）壽光市住房和城鄉建設局履行建設工程安全生產監督管理職責不到位。對村鎮各類工程建設項目的審查、審批工作開展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問題失察；對龍源公司未批先建、手續不全廠房長期存在的違法行為失察。

（3）化龍鎮裴嶺村任由龍源公司非法占用農田違規建設，未及時進行勸阻并向上級政府和有關部門匯報。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力

（1）化龍鎮政府對轄區企業安全生產、消防安全工作組織領導不到位，對轄區安全隱患排查整治不徹底，對排查中發現的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮消防安全應急預案可操作性不強，督促企業開展消防應急演練不到位。

（2）壽光市政府未牢固樹立科學發展安全發展理念，重經濟發展、輕安全生產，安全生產責任制落實不到位，貫徹執行國家安全生產法律法規、政策規定以及上級的部署要求不力，督促企業落實安全生產主體責任、政府及職能部門履行安全生產監管職責不到位，對安全生產工作和專項治理及隱患排查整治領導組織不力，安全生產大排查、大整改不深入、不細致，存在盲區、死角，未能及時解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。

（3）濰坊市政府貫徹落實科學發展安全發展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關部門依法履行監管職責不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，山東壽光市龍源食品有限公司“11?16”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員。

1.裴九志，中共黨員，龍源公司法人代表、執行董事兼總經理。未履行安全生產第一責任人職責，企業日常安全管理混亂，未依法落實安全生產責任制；未按規定設置車間疏散通道、安全出口；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。建議終身不得擔任本行業生產經營單位的負責人。建議工商部門終身禁止其注冊企業（單位）法人。

2.裴九文，中共黨員，龍源公司分管安全生產的負責人、股東。未履行法定安全生產職責，沒有組織建立并層層落實安全生產責任制；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

3.柴永富，中共黨員，龍源公司北車間主任。未認真履行法定安全生產工作職責，沒有對車間員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

4．關增山，龍源公司北車間制冷工。由其管理的8號冷庫風機，長時間超負荷運轉，致使線路過熱，導致事故發生。對事故發生負有主要責任。2014年11月27日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批準逮捕。

以上人員屬中共黨員，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（二）建議移交司法機關處理人員

1.盧猛長，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所民警，負責化龍鎮裴嶺片日常消防安全監督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

2.王建海，壽光市公安局化龍鎮派出所教導員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮經貿委辦公室主任，2011年至今負責鎮安監所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

4.楊杰，壽光市化龍鎮黨委委員、紀委書記，分管全鎮安全生產工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

以上人員待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀和政紀處分人員

1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所所長。未認真履行消防安全監督管理第一責任人職責，對消防安全工作不重視，貫徹落實消防安全責任制不力；指導民警對轄區內勞動密集型農產品加工企業等人員密集場所監督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力；組織轄區內單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級偵察員（在治安大隊消防科工作）。對檢查中發現的龍源公司安全隱患問題沒有按照規定和程序復查督促企業整改；對轄區內勞動密集型農產品加工企業日常監督檢查及火災隱患排查治理不力，與派出所溝通協調不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分（按科員確定職級待遇）。

3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊副大隊長。未能協助大隊軍政主官開展消防工作，指導消防民警履行日常消防安全監督檢查不力；企業檢查情況與派出所溝通協調不到位。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。

4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊教導員（主持工作）。對消防民警檢查中發現的龍源公司安全隱患問題，未安排人員按照規定和程序復查督促企業整改；督促指導大隊消防民警做好片區消防安全監管檢查工作不力，對轄區內勞動密集型農產品加工企業火災隱患排查治理不到位，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續和將其列為消防安全重點單位實施重點監管。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊黨委常委、防火監督處處長。督促指導壽光市落實消防安全責任制不力；對消防大隊未能按照規定和程序復查督促企業整改問題失察。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其嚴重警告處分。

6.張林林，群眾，壽光市農業局生產科科長。對行業安全生產工作指導檢查不到位，重視不夠。對事故發生負有直接監管責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政降級處分。

7.丁立海，中共黨員，壽光市農業局黨委委員，分工負責指導農業行業安全生產工作。督促指導涉農企業安全生產不力，對事故企業監督檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

8.苗飛，中共黨員，壽光市安監局工商貿科負責人。組織開展安全生產日常監督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮安監所開展安全生產屬地監管不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

9.王魯生，中共黨員，壽光市安監局主任科員，分管工商貿科，牽頭工礦商貿綜合監管工作。領導業務科室開展安全生產日常監督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮開展安全生產隱患排查整改不到位。對事故發生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

10.徐云華，中共黨員，壽光市國土資源局化龍所所長，負責化龍鎮轄區國土資源巡查工作。在土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動中，對龍源公司違法占地行為巡查不力、未按規定上報；對事故發生區域違法占地行為失察。對發生事故廠區長期存在違法占地問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11.王新華，中共黨員，壽光市國土資源局執法監察三中隊中隊長，負責化龍鎮轄區國土資源執法檢查工作。在土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動中，對2007年和2012年龍源公司違法占地行為執法檢查不力；對事故發生區域違法占地行為失察。對發生事故廠區長期存在違法占地問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

12.徐同松，中共黨員，壽光市國土資源局副局長，分管執法監察工作。對土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動工作領導不力，對龍源公司違法占地問題的行政處罰落實整改工作指導、督促不力。對發生事故廠區長期存在違法占地問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執法辦主任。對建設工程項目實施建設執法監察不到位；依法對建設工程進行監督管理不到位；對違法違章建設行為進行處罰不到位。對事故發生廠區違法違章建筑問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長，分管局執法辦，分工負責建設行政執法工作。未認真履行工程建設項目審查、審批工作職責，對村鎮規劃建設違法、違章行為監督檢查不力。對事故發生廠區違法違章建筑問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮裴嶺村黨支部書記。未及時向上級政府和有關部門報告龍源公司非法占用本村土地違規建設廠房問題。對事故發生廠區違法占地和違章建筑問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十九條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

16.韓令春，壽光市化龍鎮黨委委員、副鎮長，分管建設、規劃、國土工作。未認真履行監管職責，組織領導開展規劃、建設、國土等監督檢查工作不到位。對事故發生廠區違法占地和違章建筑問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

17.李棟，壽光市化龍鎮黨委副書記、鎮長。作為鎮安全生產委員會主任、消防安全委員會組長，落實安全生產、消防安全責任制不到位，領導全鎮開展安全生產工作不力；未有效排查整治轄區內安全生產隱患。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分（按副主任科員確定職級待遇），依法撤銷其壽光市政協委員資格。

18.李存啟，壽光市化龍鎮黨委書記、人大主席。貫徹落實安全生產黨政同責、一崗雙責不到位；領導督促鎮政府開展安全生產、消防安全工作不到位；未能有效排查整治轄區內安全生產隱患。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，應給予其黨內嚴重警告處分，因涉及其他違紀問題，另行合并處理。

19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長，公安局黨委書記、局長。貫徹落實安全生產、消防安全有關法律法規不力；對壽光市消防大隊履行消防監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任督促指導不到位，工作失察。對事故發生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

20.王惠玲，壽光市委常委、副市長，分管農業。對“管行業必須管安全”認識不到位；對事故發生企業安全生產責任落實情況監督不力；督促指導市農業部門履行監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任不夠。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過處分。

21.趙緒春，壽光市委副書記、市長。貫徹落實安全生產法律法規不力；對全市安全生產工作具體落實情況監督檢查不到位；對所屬部門、單位履行安全生產監管職責中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過處分。

22.朱蘭璽,壽光市委書記。貫徹落實安全生產法律法規不力；對全市安全生產工作組織領導不到位；對政府及有關部門落實安全生產監管職責督促指導不夠。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內警告處分。

（四）對有關人員、單位問責及處罰

1.建議由濰坊市委主要領導對分管公安消防工作副市長潘強誡勉談話。

2.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議濰坊市安全生產監督管理局對龍源公司給予規定上限的經濟處罰。

3.建議責成壽光市委、市政府向濰坊市委、市政府作出深刻檢查；濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，并抄報省安監局、省監察廳。

4.責成省消防總隊對壽光市消防大隊在系統內通報批評。

5.責成濰坊市政府和壽光市政府國土、住建部門按照相關法律、法規規定，對龍源公司非法違法用地和非法違法建設廠房依法作出處理。

五、事故防范措施建議

（一）牢固樹立安全發展理念。濰坊市、壽光市要切實提高對安全生產極端重要性的認識，牢固樹立安全發展理念，落實科學發展觀、正確的政績觀，強化紅線意識和底線思維，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重發展、輕安全的傾向。要堅持發展必須安全、不安全不發展，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實。濰坊市、壽光市各級各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，每個生產經營單位都必須明確一個監管部門，切實落實安全監管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，嚴防各類事故發生。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。各類生產經營單位，特別是中小企業、農產品加工企業、勞動密集企業，要學法、守法，堅決貫徹執行消防、國土、規劃、建設和安全生產等方面的法律法規，依法依規組織生產經營建設活動。要真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規章制度，并落實到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實安全生產“三同時”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編制和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動密集型企業必須定期進行有針對性的應急逃生演練。

（三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關部門要強化安全生產工作，切實做到安全設施“三同時”落實到位。要對本地區農產品加工企業、勞動密集型企業逐個進行排查，全部登記造冊。對未經消防驗收（備案）擅自投入生產的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實基層的消防安全責任制，深入開展公眾尤其是從業人員消防能力提升工作，加強人員密集場所的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊。強化消防安全日常管理，加大監督檢查頻次、力度，發現問題，采取斷然措施，加以糾正，必要時可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農業、商檢等相關行政許可部門要加強與消防部門的溝通，在實施行政許可時，要對企業消防驗收情況進行核實。

（四）強化工程項目建設的監管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關部門，要監督所有建設工程的業主、設計單位、施工單位、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，遵守建設管理流程，依法進行項目工程建設。工程建設領域相關監督管理部門要認真履行職責，依法依規行政，加強日常監管和行政執法，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為。國土資源管理部門要嚴格土地執法監察工作，對非法違法用地實施“零容忍”，該強制執行的堅決強制執行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實到位。

（五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時間，突出重點行業領域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領域立即組織對火災高危單位，進行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產加工為主的勞動密集型企業、外來工集中企業、村辦企業、民營企業和監管薄弱企業。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設不規范、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產整頓，并落實人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發生。

第四篇：哈爾濱北龍溫泉休閑酒店有限公司8.25重大火災事故調查報告（全文）

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中附件：

哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司 “8·25”重大火災事故調查報告

2018 年 8 月 25 日 4 時 12 分許，哈爾濱市松北區哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司（以下簡稱北龍湯泉酒店）發生重大火災事故，過火面積約 400平方米，造成 20 人死亡，23 人受傷，直接經濟損失 2504.8 萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視。中央政治局委員、國務院副總理劉鶴，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求盡快查明事故原因，嚴肅追責，并舉一反三，切實采取措施，嚴防各類重特大火災事故發生。省委書記張慶偉作出批示，要求哈爾濱市要全力做好現場搜救、傷者救治、人員排查，組織好善后工作，并及時向社會發布消息，省市有關方面要組織徹查原因，省政府要部署開展全省消防隱患大檢查，對公共場所存在隱患的該停業要堅決停下來，對違法違規者依法堅決處理，杜絕此類事故的發生。省委副書記、省長王文濤第一時間趕赴現場，指揮搶險救援工作，主持召開緊急現場會，要求全力以赴組織最好的燒傷科專家做好傷員搶救工作，切實做好善后工作。當日下午，應急管理部消防局副局長羅永強率工作組到達事故現場指導事故救援處置工作，國務院安全生產委員會對事故查處掛牌督辦，提出

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中具體工作要求。

依據《安全生產法》《消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，事發當日，省政府成立了由副省長畢寶文、聶云凌同志任組長的省政府事故調查處理指導組和由原省安全監管局局長任組長，原省安全監管局、省公安廳、住建廳、原省旅發委、原省衛計委、省消防局和哈爾濱市政府等單位相關負責同志任成員的事故調查組，并聘請國內知名的消防、刑偵等方面專家參與事故調查工作。省、市紀委監委、檢察院派人指導工作并提前介入同步開展調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況 （一）事故相關企業情況

1.北龍湯泉酒店

北龍湯泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人為王冠林，為民營企業，原名北龍溫泉酒店，2016 年 2 月 6 日變更為現名。注冊資本：3000 萬元，注冊地為哈爾濱市松北

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中區太陽島風景區太陽島街 18 號，2018 年 5 月 4 日，北龍湯泉酒店將法定代表人由王冠林變更為張偉平，實際控制人李艷濱。企業經營范圍：餐飲服務、旅館經營、會議服務、洗浴 服 務、室 內 娛 樂 場 所 經 營，統 一 社 會 信 用 代 碼***22Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治安大隊為北龍湯泉酒店核發旅館業特種行業許可證。2016 年9 月 28 日，松北區市場監督管理局為企業核發食品經營許可證。發生事故時，該酒店未取得公眾聚集場所投入使用營業前消防安全檢查合格證。

北龍湯泉酒店實行三級管理。一級 2 人：總經理王冠林、法定代表人張偉平；二級 3 人：營業總監劉立昌、牛樹良及駐店總監程興偉；三級 7 人：前臺經理邱穎、客房經理劉猛、餐飲經理田中寶、溫泉經理黃鶴、工程經理鞏永利、人事部長沈明馨、安保隊長張立彬。北龍湯泉酒店管理單位為實際投資方哈爾濱燕達賓館有限公司（以下簡稱燕達賓館），燕達賓館法定代表人為李艷濱，燕達賓館經理張清偉代表投資方負責北龍湯泉酒店的運營管理工作。2 ．燕達賓館

燕達賓館成立于 2006 年 7 月 5 日，注冊資本 1000 萬元，注冊地為哈爾濱市南崗區崇德街 42 號，法定代表人為李艷濱，為民營企業。經營范圍包括住宿場所、會議服務、會議場地租賃。統一社會信用代碼 ***80K，登記機

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關為哈爾濱市南崗區市場監督管理局。

（1 1）經營場所租賃情況

2014 年 8 月 14 日，燕達賓館與建銀置業有限責任公司[1]簽定房屋租賃合同，租賃建銀置業有限責任公司位于哈爾濱市松北區太陽島風景區的四處房產（分別為北龍湯泉酒店的B、C、D、E 區），租期自 2014 年 9 月 1 日至 2026 年 8 月 31日，四處房產建筑面積合計 3412.98平方米。2015 年 3 月 1日，吉林建銀實業有限責任公司接替建銀置業有限責任公司管理以上四處房產。

2014 年 9 月，燕達賓館與哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司簽定房屋租賃合同，租賃哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司位于哈爾濱市松北區太陽島平原街 42 棟（無街牌號）房產一處（北龍湯泉酒店 A 區），租期自 2014年10月16日至2026年10月15日，房產建筑面積為3033.95平方米。

燕達賓館承租的五處房產為五棟獨立的單體建筑，總建筑面積為 6446.93平方米。

（2 2）改擴建情況

[1]

建銀置業有限責任公司（國有）

2013 年 01 月 28 日成立，法定代表人：郝磊，注冊資本：5100 萬人民幣，公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍：房地產開發經營，資產管理，投資管理，市場營銷策劃等。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2014 年 9 月，燕達賓館取得房屋使用權后，在未經規劃、住建等相關部門審批的情況下，李艷濱合伙人高金福按照李艷濱的授意，在原有五幢單體建筑基礎上，組織房屋改擴建和裝修施工，五幢單體建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建，加高接層部分為彩鋼板結構。2015 年 2 月，高金福在交通事故中死亡后，燕達賓館經理張清偉接替高金福繼續組織施工建設，直至 2016 年春季改擴建工程結束，改擴建面積為 11136.56平方米。在改擴建過程中，李艷濱在該處注冊成立了北龍湯泉酒店。

3.吉林建銀實業有限責任公司

1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王為群，注冊資本：150 萬元人民幣，為國有企業，經營范圍：五金、交電、建材（木材除外）、百貨、化工、日雜、家俱、裝潢材料、畜產品、炊事用具、汽車配件、針紡織品購銷。電腦打字、復印、膠印。房屋維修、樓宇保潔、物業管理（憑資質經營）等。

4.哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司

2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：趙越，注冊資本：262435000 元，為國有企業，經營范圍：在政府授權范圍內對太陽島風景區內國有資產及附屬設施進行經營管理、停車場服務、工藝美術品銷售、中餐制售。

（二）太陽島風景區規劃情況

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2016 年 9 月 19 日，國務院批準同意《太陽島風景名勝區總體規劃（2016 年-2030 年）》，2018 年 3 月 23 日批準同意《太陽島風景名勝區休閑服務片區及周邊地塊詳細規劃》，確定了太陽島風景名勝區面積為 38平方公里，核心景區面積為 11.86平方公里，占風景名勝區規劃面積的 31.21%。按照《總體規劃》確定的分級分類保護要求，劃定為：一級保護區，即核心景區，屬嚴格禁止建設范圍。二級保護區，屬嚴格限制建設范圍，應嚴格控制機動車輛設施進入，不得安排建設住宿設施。三級保護區，屬限制建設范圍，應規劃有序控制各項建設項目設施。

經查，北龍湯泉酒店位于三級保護區內，屬限制建設范圍。酒店原始建筑屬于合法工程，后期改擴建工程，未取得相關審批手續，屬于違法工程。

（三）

起火建筑基本情況

起火建筑位于哈爾濱市松北區太陽島風景區內，主體建筑分 A、B、C、D、E 區及一、二期溫泉區。A、B、C、D、E區為磚混結構，加高接層改擴建部分為彩鋼板結構。一、二期溫泉區為鋼結構彩鋼板頂棚。整體建筑按功能分為住宿、洗浴、游泳、餐飲、娛樂等區域。A 區位于建筑群南側，西側三層，東側四層，主要為客房、餐飲包房，四層局部為廚房。B 區位于建筑群東南側，共三層，主要為客房。C 區位于建筑群東側中部，共三層，一層為餐飲包房，二層為會議

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中室和庫房，三層為客房。D 區位于建筑群東側北部，共三層，主要為客房。E 區位于建筑群西北側，共四層，主要為客房和自助餐廳。一期溫泉區位于 A 區、E 區建筑合圍區，二期溫泉區位于 C 區、D 區、E 區建筑合圍區，均為利用建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建。二期溫泉區陽光大廳地面設有多個溫泉池，墻體包覆大量塑料綠植裝飾材料，陽光大廳北側部分區域為二層平臺，三層為餐飲和會議廳。B 區、C 區之間以及 C 區、D 區之間為室外溫泉和休息區。改擴建建筑內設有火災自動報警系統、室內外消火栓系統、濕式自動噴水滅火系統、消防水池及穩壓設備等。由于日常檢修維護不到位，事發時整個消防系統不能正常啟動，處于癱瘓狀態。

建銀置業有限責任公司的四處房產均為磚混結構，1 幢（E 區）為 3 層，位于太陽島風景區太陽島街 18 號，1985年建成，建筑面積 1571.62平方米；2 幢（C 區）為 2 層，位于太陽島風景區游覽街 17 號，1987 年建成，建筑面積711.44平方米；3 幢（B 區）為 2 層，位于太陽島風景區游覽街 17 號，建筑面積 579.66平方米；4 幢（D 區）為 2 層，位于太陽島風景區游覽街 17 號，建筑面積 550.26平方米。哈爾濱市太陽島風景區資產經營有限公司的 1 處房產位于太陽島風景區 42 棟(無街牌)，3 層混合結構，建筑面積 3033.95平方米。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中北龍湯泉酒店建筑布局示意圖

（四）行政監管情況 1 1 ．監管體制情況

太陽島風景區行政區域歸屬哈爾濱市松北區。2004 年 6月，松北區組建太陽島風景區管理局，主要職責包括編制、實施風景區旅游發展規劃；風景區資源開發、保護、經營、管理工作；市政、園林、交通、水務、漁政、林業、農業管理工作；社會治安、綜合治理的檢查指導工作。2010 年松北區組建行政執法局，主要行使建筑市場管理方面法律、法規、規章規定的行政處罰權（建筑工程質量監督和建筑工程安全

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中生產監督管理方面除外）。

2017 年 5 月 3 日，哈爾濱市機構編制委員會印發《關于調整太陽島風景區管理體制和機構編制等事宜的通知》（哈編發〔2017〕16 號），對太陽島風景區管理體制、機構編制和運行機制進行調整，成立太陽島風景區管理委員會，作為市政府的議事協調機構，負責對太陽島風景區的規劃、建設、開發、保護、管理、經營等事宜進行統籌研究和協調解決；將太陽島風景區管理局由松北區管理調整為市政府直屬，承擔太陽島風景區管理委員會辦公室日常工作，按照市政府派出機構管理。主要職責是以管委會辦公室名義負責組織貫徹落實市委、市政府有關太陽島風景區規劃、建設、開發、保護的重要決策和部署，組織協調管委會相關成員單位對省批準的太陽島風景名勝區規劃范圍進行統一管理；貫徹落實風景區保護、管理相關的行政法規、地方性法規、政府規章，履行《風景名勝區條例》和《哈爾濱市太陽島風景名勝區管理條例》規定的相關職責。同時將松北區行政執法局太陽島大隊所承擔的太陽島風景區行政執法職能、12 名事業編制及人員劃歸太陽島風景區管理局。要求太陽島風景區管理局、松北區行政執法局抓緊協調相關部門，及時做好有關行政執法權調整工作，避免出現執法真空。

2017 年 10 月 10 日，哈爾濱市政府召開專題會議，協調太陽島風景區管理界面、管理權限，并形成市政府專題會議

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中備忘錄，其中明確：“太陽島風景區管理體制改革過渡期內，相關職能部門與道里區、松北區，原來負責什么，還負責什么，有明確責任界定的按已明確的責任落實，不能出現管理不到位現象，影響工作質量和效率”。2 ．監管部門執法情況

（1 1）太陽島風景區管理局

2014 年 9 月至 2016 年 11 月，太陽島風景區管理局檢查中發現燕達賓館存在“施工未圍擋”、“改造工程無手續、私建濫建”、“私建濫建仿古建筑、私設圍欄、私挖綠地”等違法違規行為，向松北區行政執法局太陽島大隊下達 21 份《管理工作督辦單》，對查處燕達賓館違法違規行為進行督辦。

2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太陽島風景區管理局向松北區行政執法局發送 5 份函件，要求松北區行政執法局對燕達賓館在內的駐島企業違建行為加大執法力度。

但以上措施均未見效，太陽島風景區管理局既未向上級主管部門報告松北區行政執法局未履職情況，也未報告燕達賓館違建情況，導致違法建設始終未停止，直至項目落成并投入使用。

（2 2）松北區行政執法局

2014 年 11 月至 2015 年 1 月，松北區行政執法局太陽島大隊發現燕達賓館存在“用吊車往樓頂運鋼架、在房頂立鋼架并用紅磚砌墻、未經批準擅自建設建（構）筑物”等違法

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中建設行為，分別于 2014 年 11 月 6 日、11 月 12 日、2015 年1 月 10 日，向燕達賓館共下達 4 份《責令停止建設通知書》，并制作《現場檢查筆錄》。2015 年 1 月 15 日，時任松北區行政執法局局長韓洪軍帶領太陽島大隊人員實地踏查燕達賓館違規建設工程，并現場對太陽島大隊作出“樓上建成部分先這樣，樓下未建部分立即停工，補辦全部工程手續”的要求。同日，松北區行政執法局印發了《區行政執法局查封一起島內違建工程》的執法簡報，時任松北區區長李洪銘在執法簡報上作出“如涉及違法違章，堅決拆除”的批示。

2016 年 2 月至 10 月，因“未經批準建設鋼結構房屋、未經批準建設建筑物、圍擋有破損現象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自設置指示牌、擅自占用道路、未經審批懸掛條幅”等原因，松北區行政執法局太陽島大隊向燕達賓館下達9 份《限期拆除通知書》、《約談通知書》、《責令改正通知書》等執法文書，要求企業停止違法違規行為。

（3 3）

哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所 2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業許可證》。負責此項審批工作的松北分局太陽島派出所所長劉剛，在北龍湯泉酒店申報面積6800平方米與房產證面積 2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業責任書、未辦理特種行業許可和備案申請表的情況

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中下，違反《公安機關行政許可工作規定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規定，既未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，也未對北龍湯泉酒店進行現場核查，便在特種行業審批表的派出所所長意見欄簽字。

（4 4）哈爾濱市公安局松北分局

2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業許可證》。主管治安大隊工作的松北分局監察室主任郭克明，在北龍湯泉酒店申報面積 6800平方米與房產證面積 2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業責任書，未辦理特種行業許可和備案申請表的情況下，違反《公安機關行政許可工作規定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規定，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，便在特種行業審批表的分局主管領導意見欄簽字。2016 年 6 月 24 日，松北分局批準核發《特種行業許可證》時，違反哈爾濱市公安局《關于貫徹落實省廳加強旅館業治安管理服務反恐管控工作要求的通知》第三條規定，未向北龍湯泉酒店和該轄區太陽島派出所送達《特種行業行政審批事項告知單》，未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照《消防法》第十五條規定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持《特種行業許可證》長期違法經營。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中（5 5）

哈爾濱市消防支隊松北區大隊

2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈爾濱市消防支隊松北區大隊共對北龍湯泉酒店進行了 6 次執法檢查，下達《行政處罰決定書》7 份、《臨時查封決定書》2 份，累計罰款 11 萬元。

其中，2016 年 3 次：7 月 20 日，因“未經消防安全檢查擅自投入使用營業”給予責令停產停業，并處 3 萬元罰款； 7 月 21 日，因“二層建筑消防設施損壞，不再具備防火滅火功能”對二層部分區域下達臨時查封決定；8 月 20 日，因 7月 21 日執法檢查發現的問題隱患仍未整改，再次下達臨時查封決定。

2017 年 3 次：6 月 14 日，因“缺少疏散指示標志、消防設施設置不符合標準、室內報警系統存在故障、消防設施未保持完好有效、室內消火栓被雜物遮擋、噴淋頭損壞、堵塞安全出口”等隱患問題，下達了 5 份《行政處罰決定書》，共給予 4 萬元罰款；7 月 28 日，因未將消防隱患整改完畢，給予 9 千元罰款；7 月 31 日，因該單位未經消防驗收擅自投入使用，責令停止使用，并給予 3.1 萬元罰款。

（6 6）哈爾濱市消防支隊

市消防支隊防火監督處法制科法制員孫海濤審核松北大隊對北龍湯泉休閑酒店的處罰案件時，未發現該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，審核把關不嚴。哈爾濱

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中市消防支隊防火監督處指導科對松北消防大隊業務指導、工作監督不到位。

二、事故發生及報告經過 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龍湯泉酒店。8 月25 日 4 時 20 分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出 E 區北門便聞到燒焦氣味，觀察發現二期溫泉二樓平臺有火光后立即進行呼救，并電話向工程部經理鞏永利報告。保安員宋大勇聽到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊長張立彬。張立彬接到電話后，先跑到 E 區北門觀察，確認發生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。時 27 分 51 秒，哈爾濱市公安局 110 指揮中心接到住宿旅客報警，稱太陽島北龍湯泉酒店起火。4 時 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關于酒店發生火災的報警電話。時 40 分開始，哈爾濱市政府政務值班室相繼接到市110 指揮中心、市安全監管局、松北區政府關于北龍湯泉酒店火災事故報告后，立即向市政府相關領導報告，并通過《黑龍江省政府應急平臺》向省政府總值班室報告了事故信息。

三、應急救援及善后情況 （一）自救互救情況

火災發生后，消控員呂永勝試圖啟動消防水系統實施自動滅火，但由于消防控制室主機存在總線故障，與消防水泵

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中無法聯動，無法實施自動滅火。呂永勝又到水泵房試圖手動啟動滅火系統，但噴淋系統和消火栓內均無水，消防滅火系統完全處于癱瘓狀態，使得初期火災未得到有效控制。當班保安員利用滅火器自發進行滅火，因火場內部煙霧較大、火勢猛烈，未能抵近起火點，滅火自救未能成功。

（二）應急響應情況時 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到報警后，于 4 時 29 分 48 秒，調派太陽島消防中隊趕赴現場實施救援，并陸續增派鄰近的世貿、愛建、利民、道外消防中隊增援。4 時 27 分 51 秒，市公安局 110 指揮中心接到報警后，于 4時 30 分 15 秒將火警通報給市消防指揮中心，4 時 31 分 26秒向太陽島派出所下達出警指令，并陸續增派松北公安分局、松北交警大隊迅速趕赴現場維持秩序，保障應急救援工作有序開展。時 54 分，哈爾濱市 120 急救中心調派松北分中心救護車趕赴火災現場開展醫療急救。隨著傷員人數增加，又相繼調派市第一醫院、市紅十字中心醫院分中心和應急小分隊救護車，趕赴現場搶救和轉運傷員。5 時 53 分，太陽島風景區管理局調集人員趕赴現場開展協助救援，共疏散安置被救出人員 63 名。

事發后，哈爾濱市政府立即啟動《哈爾濱市火災事故應急預案》，省委常委、哈爾濱市委書記王兆力，哈爾濱市委

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中副書記、市長孫 喆 第一時間趕到火災現場，指揮搶險救援，并對相關工作進行了部署?，F場成立了火災事故處置工作領導小組，由哈爾濱市委書記、市長擔任組長，市委、市政府副職擔任醫療救治、現場清理、新聞發布、事故調查、善后處置和綜合保障 6 個工作小組組長。調集各方力量，全力開展現場滅火和人員搜救，松北區政府積極配合市政府各工作小組開展工作。

（三）消防救援情況時 56 分，太陽島消防中隊第一個到達火災事故現場，并組織攻堅組深入樓內強行內攻，疏散、搜救被困人員，并及時向消防支隊全勤指揮部反饋火場形勢。5 時 13 分，世貿、愛建中隊增援力量相繼到達現場，展開滅火搜救。5 時 25 分，消防支隊全勤指揮部及道外、利民中隊也到達火災現場。經全力撲救，火勢于 25 日 6 時 30 分得到有效控制，7 時 50 分大火被徹底撲滅，共搶救疏散遇險群眾 80 余人，搜救被困人員 20 人、遇難人員 19 人。在火災撲救中，消防部門共出動 8 個中隊、1 個戰勤保障大隊，40 輛消防車，148 名指戰員，6 只搜救犬到場實施救援。

（四）傷員救治情況

本次救援共出動救護車 7 輛，轉運傷員 13 人（哈爾濱市第一醫院 9 人、市第五醫院 3 人、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 1 人），另有 11 人自行前往哈爾濱市第一醫院就診。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中接收傷員的醫院及時開通急診綠色通道，全力救治傷員。哈爾濱市心理危機干預救援隊及時到達醫院，對傷病員開展心理危機疏導，安撫和穩定傷員及家屬。8 月 25 日 13 時，1名傷員經醫治無效死亡。

（五）善后處置情況

事故發生后，哈爾濱市委、市政府按照國家和省有關工作要求，積極開展善后處置工作。事發當日成立了善后處置工作組，分別組成遇難者家屬接待專班和傷者家屬接待專班，每個接待專班配備 1 名律師，為死傷者家屬提供法律需求援助，并設立了家屬接待中心和接待電話。工作組盡最大努力，調集各方資源，組織醫療專家組對受傷人員進行全面救治。8 月 31 日，20 名遇難者遺體全部火化。9 月 29 日，涉事企業與遇難者家屬簽訂賠償協議，善后處置工作結束。

四、事故原因及性質 （一）事故直接原因 1 1 ．起火原因

經過現場勘驗、調查詢問、現場指認、視頻分析及現場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。2 ．火災蔓延擴大原因

（1）火災發生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中磊使用滅火器箱擋住 E 區三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入 E 區三層客房走廊，短時間內充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。

（2）酒店室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水，自動滅火系統處于癱瘓狀態。

（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發現火情，隨后工程部經理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發現火情 9 分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。

（二）事故間接原因1 ．北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責任不落實。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠，自酒店開始建設直至投入使用，始終存在違法違規行為，消防安全管理極為混亂，最終導致事故發生。

（1 1）消防安全責任和制度不落實。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責，消防安全管

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中理制度不健全。北龍湯泉酒店規定的巡查內容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 時巡查一次，不符合國家關于公眾聚集場所在營業期間應當至少每兩小時進行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動消防設施及消防控制室規范化管理標準》規定，不能滿足每班至少設置 2 名值班員的要求。該酒店只有 2 名消控室值班員，每班僅設 1 人，連續值守 24 小時，且承擔巡查任務，巡查時消防控制室處于無人值守狀態?；馂陌l生時，值班員呂永勝在消控室睡覺。

（2 2）未制定應急預案和開展應急演練，未對員工進行消防安全 教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案，未開展應急演練。未開展員工消防安全教育培訓，員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力。火災發生后，現場人員沒有第一時間報警，沒能及時疏散顧客。雖然設立了微型消防站，但現場人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災。

（3 3）消防設施管理不到位，消防管網無壓力水、自動滅火系統癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足，補水控制閥被關閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個被挪作他用，一個無壓力。室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水。自動滅火系統壓力開關輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動報警系統。連接延時器、壓力開關、水力警鈴的管路控制閥被關閉。過火區域大多數灑水噴頭感溫元

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中件動作，但無水噴出。

（4 4）未及時整改火災隱患、未定期對消防設施進行檢測、維護、保養。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，雖然消防監管部門多次下達行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對消防設施定期進行檢測維修。

（5 5）酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒有通過相關部門批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場所的安全需要，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區間未設置有效防火分隔，存在重大消防隱患。2 ．燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后，未經批準違法組織改擴建和裝修施工，未將消防設計報公安機關消防機構審核。在原始建筑基礎上，用彩鋼板進行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結構進行連接，違建面積 11136.56平方米。同時，將改擴建和裝修工程分解，發包給不具備施工資質的個人。燕達賓館違規建設過程中大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，電路敷設和電氣設備選型不符合規范要求，電氣線路沒有穿管保護，起火過程中電氣線路發生多次短路，設置的短路保護裝置未有效動作。

3.吉林建銀實業有限責任公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。吉林建銀實業有限責任公司受建銀置業有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區房產。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中失。在發現燕達賓館對房屋進行改擴建未能提供改造方案和審批手續后，既未制止也未向有關部門進行報告。

4.太陽島風景區資產經營有限公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專門的安全生產管理協議明確安全管理職責。發現燕達賓館違法建設行為，既未制止也未向有關部門進行報告，且違反規定為燕達賓館違法建設提供便利。

5.屬地政府及相關部門監管責任不落實。

（1 1）松北區行政執法局。違法建設初期，松北區行政執法局發現燕達賓館違法建設行為，雖多次進行制止，但未取得實質成效，未依法履行強制拆除程序。雖經太陽島風景區管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（2 2）哈爾濱市城市管理局。對松北區行政執法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監督不力。

（3 3）太陽島風景區管理局。對太陽島風景區管委會相關成員單位組織協調不到位，對太陽島風景名勝區進行統一管理不到位。發現燕達賓館持續進行違法建設，多次向松北區行政執法局進行督辦無果，未向太陽島風景區管委會報告，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（4 4）松北區安監局。對城市安全風險管控工作落實不

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中到位，對安全生產網格化管理工作落實不到位。

（5 5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，審查把關不嚴，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照《消防法》規定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證。

（6 6）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》。

（7 7）哈爾濱市消防支隊松北區大隊。對北龍湯泉酒店消防監督執法不到位，發現北龍湯泉酒店未經消防安全檢查，擅自投入使用、營業等問題，責令停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，處罰卷宗弄虛作假。

（8 8）哈爾濱市消防支隊。監督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時，未發現該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關不嚴。

（9 9）松北區人民政府。對轄區消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位，對轄區消防隱患和違法建設失管失察。對松北區行政執法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監督管理，監管部門執法執紀不嚴。

（1 10 0）哈爾濱市人民政府。落實安全生產“一崗雙責”不到位，對太陽島風景區安全工作領導不力，對太陽島風景區管理局缺乏有效監管，對太陽島風景區存在的安全隱患和違法建設行為失管失察。

（三）事故性質

經調查認定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議 （一）追究刑事責任人員

1.李艷濱，女，北龍湯泉酒店實際控制人、實際出資人，燕達賓館董事長、總經理。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知北龍湯泉酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，仍然繼續營業，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》（第77 號令）規定，建議由省應急管理廳給予其 175079 元罰款，更多安全管理資料，請添微信號：safety2019

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中且終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北區檢察院批準逮捕。

2.張偉平，男，北龍湯泉酒店法定代表人，負責酒店運營管理工作。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》（第 77 號令）規定，建議由省應急管理廳給予其 175079 元罰款，且終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區檢察院批準逮捕。

3.王冠林，男，北龍湯泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故發生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于 2018年 9 月 26 日被松北區檢察院批準逮捕。

4.程興偉，男，北龍湯泉酒店一級總監，分管保安部、工程部，工作嚴重不負責，對酒店消防設施管理、檢查、維護不到位，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018 年 10 月 29 日被松北區檢察院批準逮捕。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中5.呂永勝，男，北龍湯泉酒店事故發生當日值班消控員，事故發生前夜查時，發現 E 區三層常閉式防火門處于敞開狀態，但未采取任何措施，起火后煙氣迅速滲入客房走廊和房間，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于 2018年 10 月 29 日被松北區檢察院批準逮捕。

6.張磊，女，北龍湯泉酒店三層客房領班，事故發生前，使用滅火器箱將 E 區三層常閉式防火門擋住，使其處于敞開狀態，且未及時關閉，導致火災發生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候審。

7.張清偉，男，燕達賓館副總經理，負責公司對外聯絡和事發建筑違建部分施工工作。明知北龍湯泉酒店存在重大火災隱患，經催告未及時整改，對事故發生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區檢察院批準逮捕。

8.張成祥，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊民警。沒有正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，違規審批核發《特種行業許可證》，在核發《特種行業許可證》時未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照有關規定依法及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持該

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中證長期違法經營，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11 日被檢察機關批準逮捕。

9.劉剛，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局巡警大隊綜合中隊中隊長。2011 年 5 月至 2018 年 6 月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所所長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，未對北龍湯泉酒店無消防檢查合格證營業問題進行監督檢查，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

10.王力，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊大隊長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

11.郭克明，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局副局長，2013 年 5 月至 2018 年 3 月任哈爾濱市公安局松北分局監察室主任。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》過程中違反有關規定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規審批核發《特種行業許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

12.李新興，男，中共黨員，哈爾濱市松北區城市管理和行政綜合執法局松浦執法大隊負責人，2014 年 4 月至 2015年 12 月任松北區行政執法局太陽島執法大隊負責人。未認真依法履行法定職責，嚴重不負責任，未能有效制止燕達賓館違法建設行為，致使違法建筑在未取得任何審批手續的情況下建設完工并投入使用，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11日被檢察機關批準逮捕。

13.韓洪軍，男，中共黨員，哈爾濱市松北區編制委員會辦公室主任，2011 年 10 月至 2016 年 6 月任松北區行政執

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法局局長。未履行法定職責，任職期間玩忽職守，在查處燕達賓館違法建設過程中，嚴重不負責任，致使北龍湯泉酒店的違法建筑在未取得任何部門審核驗收手續的情況下投入使用，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

14.陳忠楠，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，負責太陽島風景區防火監督工作以來未對北龍湯泉酒店進行監督檢查，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

15.魏欣，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，2015 年 12 月至 2018 年 3 月協助負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

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帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中16.李俊萱，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊防火監督參謀，2015 年 7 月至 2018 年 3 月負責哈爾濱市消防支隊松北區大隊太陽島轄區防火監督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機關批準逮捕。

17.張洪濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區大隊副大隊長。任職期間玩忽...

第五篇：襄陽市“4·14”重大火災事故調查報告

襄陽市“4·14”重大火災事故調查報告

發布處室： 湖北省安監局 安全監督管理二處

發布時間：2013-10-10

2013年4月14日5時40分許，襄陽市樊城區前進路158號迅馳星空網絡會所發生火災，建筑物過火面積510㎡，造成14人死亡，47人受傷，直接經濟損失達1051.78萬元。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）的規定，2013年4月15日，在襄陽市成立了省政府襄陽市“4·14”重大火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省文化廳、省工商局等單位參加，邀請省檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過。

2013年4月14日5時40分許，襄陽市前進路158號襄陽迅馳星空網絡會所(以下簡稱“迅馳網吧”)包房區東南側包房一的吊頂內因電氣線路短路引起電線的絕緣層等可燃物發生緩慢燃燒，煙氣通過吊頂內的孔洞向迅馳網吧西側各房間蔓延。上網人員高瓊分別于5時50分許、6時07分許在北側的衛生間、收銀臺聞到了塑料燃燒的味道，衛生間內的味道較重，但未看到煙、火，離開迅馳網吧時也沒有發現異常。因包房內無人，火情一直沒有被發現。6時41分許，火先從包房的東南角突破，引燃其下方的沙發、布簾等物品。6時42分至44分有39人陸續從北側大門離開迅馳網吧，期間無人報警，也無人呼喊。6時46分許，二層最后逃生的一名上網人員從窗口跳出，此時大廳屋頂彩鋼板內的聚苯乙稀泡沫板被引燃，東、西兩側的窗口及北側的通風口冒出大量濃煙。6時47分，正在一層餐廳上班的服務員庹鳳芝看到二層迅馳網吧濃煙滾滾，東側的彩鋼板頂棚在燃燒，即拔打119電話報警?；馂难杆俾硬⑿纬纱竺娣e立體燃燒?；馂膶е略诰频曜∷藁驃蕵返娜藛T共14人死亡（其中，3人跳樓當場死亡，7人窒息死亡，4人在醫院經搶救無效死亡）、47人受傷，一景城市花園酒店、迅馳網吧設施嚴重受損。

（二）事故應急處置情況。

襄陽市公安消防支隊指揮中心接到報警后，先后調集特勤一中隊、樊東中隊、樊西中隊、襄城中隊、特勤二中隊、襄州中隊共6個消防中隊、1個戰勤保障大隊，16臺消防車、126名官兵到場滅火救人。6時57分，第一臺消防車到場后發現，二樓迅馳網吧全部處于猛烈燃燒狀態，火勢已從西側4個窗口向外翻卷,三樓以上多間客房濃煙向外翻滾，4間客房、走廊及四樓、五樓部分走廊出現明火，整棟建筑內部已充滿濃煙，各樓層房間窗口均有被困人員呼救。根據火場情況，現場指揮員采取“救人與滅火同步展開、內攻與外攻結合”的技戰術措施，利用拉梯與掛鉤梯聯用方式在北面和東面開辟3個救生通道從外部窗口救人，通過西側、東側和東南角3部樓梯深入內部疏散、搜尋被困人員，利用云梯車在南側直接靠近窗口救人，前后開辟7個救生通道，從火場中營救被困人員40人，疏散被困人員28人。同時，在東、南、西、北四個方向鋪設6條水帶干線，設置9支水槍、1門水炮，深入建筑內部強攻近戰，全力控制火勢，阻止火勢蔓延。8時48分，明火基本撲滅。9時30分，現場清理完畢。

事故發生后，省政府立即啟動火災事故應急救援預案。省委書記李鴻忠迅速作出重要指示，要求襄陽市委、市政府盡全力搶救傷員，最大限度減少死亡，周密細致做好善后處理工作。要立即成立事故調查組，查找事故原因，依法追究事故責任人，并舉一反三，整改安全隱患。省委副書記、省長王國生第一時間趕赴現場指導事故應急救援和善后處理工作。國家安監總局、公安部消防局派員到現場指導督辦。襄陽市委、市政府、市直有關部門第一時間趕赴現場，開展搶救傷員、應急救援工作。

襄陽市政府迅速成立由市區領導牽頭的善后工作指揮部，組織對傷者進行全力搶救，對死者家屬采取“一對一”包保的工作方式做好善后處置工作。2013年4月22日，14名死者的善后處置工作結束，47名傷者病情穩定好轉，社會秩序總體平穩。

二、基本情況

（一）事故房屋基本情況。

1.事故房屋權屬及結構情況。

襄陽市前進路158號共有三棟樓房，屬中鐵七局集團有限公司所有。起火建筑為其中一棟靠西北邊呈“L”型的建筑。該建筑東面為停車場，南面為居民樓及一景城市花園酒店香榭樓，西面臨前進路，北面為泰然新城小區。“L”型建筑的長邊靠西，短邊靠北，開口向東南。該建筑主體為五層，局部六層，建筑高度19.8米，占地面積947㎡，建筑面積4044㎡，磚混結構，二級耐火等級。起火建筑的“L”型長邊一層為8間臨街商鋪及酒店大堂，二層為網吧、娛樂室、辦公室、倉庫、配電室，三至六層為酒店客房；“L”型短邊一、二層為食尚坊餐廳，三至五層為酒店客房。

2.事故房屋租賃情況。

該建筑所有權人為中鐵七局集團有限公司，由其下屬的第四工程有限公司（以下簡稱“中鐵七局四公司”）負責管理。2008年10月，中鐵七局四公司將其出租給一景酒店管理有限公司用于旅館業經營，開設一景城市花園酒店。配電、消防、給排水等有關設施按當時狀況一并租賃，但要求酒店辦理相關手續后方能使用。合同約定房屋不能轉租，對于消防責任沒有明確約定。在酒店裝修改造中，新增消防設施皆由一景酒店管理有限公司投資安裝。2009年12月，一景酒店管理有限公司違背合同約定，將“部分房屋”轉租給徐蘇開網吧。配電、消防、給排水等有關設施按當時狀況一并租賃給網吧使用，但同樣要求網吧辦理相關手續后方能使用，并承諾遵守國家的法律法規和襄樊市有關規定。合同中租賃的具體范圍未明確，只用“部分房屋”代替，而網吧在L型長邊的一層屋頂平臺上搭建的第二層大廳（實測面積205㎡）未明確租賃、改建、使用關系及管理責任。3.事故房屋消防設施情況。

一景城市花園酒店內設置有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統、消防廣播、聲光報警器、防火卷簾等建筑消防設施；配置了32具應急照明燈，28具疏散指示標志，80具4KG干粉滅火器等消防器材。消防供水由12m的屋頂水箱、160m消防水池及消防水泵組成，消防水泵包括消火栓泵和消防噴淋泵各2臺（分別為一主一備）。2009年12月28日，樊城區公安消防大隊核發了消防安全檢查合格證。事故發生時自動噴水滅火系統處于手動狀態。

網吧未與酒店一起設置火災自動報警系統、自動噴水滅火系統等消防設施。僅配置了干粉滅火器、應急照明燈、疏散指示標志等消防器材。2010年2月8日，樊城區公安消防大隊核發了消防安全檢查合格證。

（二）事故相關單位基本情況。

1.一景酒店管理有限公司。

一景酒店管理有限公司2005年6月8日在襄陽市工商行政管理局登記注冊，辦理企業法人營業執照，工商注冊號為***，住所為襄陽市前進路與三元路交匯處，成立時注冊資金200萬元，由劉濤和李向東按60%、40%的比例共同出資，法定代表人為劉濤。經營范圍為飲食服務、住宿、美容美發、洗浴服務、日用百貨銷售、票務代理、酒店管理及相關技術咨詢服務、企業營銷策劃咨詢服務。2011年12月19日公司注冊資本變更為1000萬元，出資比例不變。該公司下設3個酒店，分別是一景城市花園酒店（即受災酒店）、一景快捷酒店和一景假日酒店。公司章程明確不設董事會和監事會，只設一名執行董事和一名監事。公司執行董事、經理劉濤負責公司全面工作；股東、監事李向東負責日常業務運作。

2.一景城市花園酒店。

一景城市花園酒店于2010年6月13日在襄陽市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號***，營業場所為襄陽市樊城區前進路158號，負責人為劉濤。經營范圍為住宿、公共浴池、中型餐館餐飲服務。酒店為外廊式建筑，共有客房58間，其中三至五層各有18間，六層有4間。走道和客房的地面鋪有地毯，墻面均貼墻紙，頂部為輕鋼龍骨石膏板吊頂，吊頂內相互連通。客房均為木質房門，電視機背景墻的墻面有部分木質裝修材料，每間房內均有鋁合金玻璃窗。走道的外墻上裝有鋁合金玻璃窗，“L”型短邊（北）的房間外墻窗戶安裝有不可開啟的金屬防盜網。

3.迅馳網吧。

“迅馳星空網絡會所”由“阿炳網吧”變更而來。2009年4月10日，經原襄陽市文化市場管理辦公室審核，為其核發了網絡文化經營許可證，編號為42FA00190，單位名稱由“阿炳網吧”變更為“迅馳星空網絡會所”。經營范圍為計算機上網服務，核準的電腦臺數為100臺（發生事故時該網吧共有電腦148臺）。2010年3月29日，徐蘇在襄樊市工商行政管理局樊城分局登記注冊，辦理個人獨資企業營業執照，注冊號為***，企業住所為樊城區前進路158號，法定代表人徐蘇，日常管理工作由店長負責，發生事故時店長為彭晨。迅馳網吧總建筑面積為396.74㎡，分為大廳區和包廂區，中間以走道分隔。大廳區在走道東側，是在二樓露天平臺上搭建的違法建筑，采用鋼架搭建，建筑面積205平方米，屋頂為彩

33鋼夾芯板，大廳東側為玻璃外墻并裝有窗簾。包廂區在走道西側，為磚混結構，內設包房、2間競技場、機房和卡座，均未設門。其中包房被走道和隔墻分為南、北、東、西四個部分，分別為東南側的包

一、西南側的包

二、西北側的包

三、東北側的休息區，入口設在休息區；隔斷采用輕鋼龍骨、雙面貼石膏板。經調查，迅馳網吧為24小時營業。

4.中鐵七局四公司。

中鐵七局四公司于2008年8月20日由武漢市工商行政管理局登記注冊，注冊號為***，住所為武漢市東湖開發區茅店山西路2號，注冊資本為1億元，法定代表人為李秉林。經營范圍為鐵路、公路、城市軌道交通、市政公用、管道、橋梁、隧道、水利水電、房屋建筑工程施工，房屋、機械及場地租賃。作為火災房屋的管理方，日常管理工作實際由下屬部門襄陽勞務中心承擔。

三、事故原因、責任認定及事故性質

（一）事故原因。

經過調查組的現場勘查、調查走訪、技術鑒定和綜合分析，排除人為放火、遺留火種等原因引起火災，認定火災原因為二層網迅馳吧包房區東南側包房一，即包房區南墻往北0至3.5米、東面玻璃隔墻往西0至3米范圍的吊頂內電氣線路短路引燃周圍可燃物引發火災。

（二）責任認定。

1．一景酒店管理有限公司及其一景城市花園酒店安全生產主體責任落實不到位。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花園酒店消防安全制度和消防安全責任不落實；對員工的消防安全教育培訓不到位；固定消防設施作用未發揮；火災發生后組織疏散不力。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花園酒店對事故發生負有主要責任。該公司執行董事、經理劉濤，股東、監事李向東對事故發生負有主要領導責任。

2．迅馳網吧安全生產主體責任落實不到位。

迅馳網吧消防安全制度、用火用電操作規程及滅火和應急疏散預案缺失；違章搭建、違規使用裝修材料，存在重大火災隱患；消防安全責任不明確，日常管理不到位。

迅馳網吧對事故發生負有主要責任。迅馳網吧法定代表人徐蘇、合伙人陳云、時任店長彭晨對事故發生負有主要領導責任，當班網管程潛、收銀員李楊對事故發生負有直接責任。

3．中鐵七局四公司安全生產主體責任落實不力。

中鐵七局四公司未按照租賃合同的要求及時有效阻止一景酒店的轉租和違章搭建行為，資產安全監管責任落實不力。

中鐵七局四公司對事故發生負有重要責任。該公司時任總會計師、工會主席熊傳榮，勞務中心主任李國平對事故發生負有重要領導責任。

4．襄陽市文化管理部門違規審批，履行日常監管職責不力。

（1）襄陽市文化新聞出版局在辦理迅馳網吧變更登記時（“阿炳網吧”變更為“迅馳星空網絡會所”），未發現并制止違規交易行為；違規為迅馳網吧頒發網絡文化經營許可證；對超時經營未及時研究；對迅馳網吧日常監管不到位。

（2）襄陽市文化新聞出版局內部管理職責不清，分工不明，管理混亂，迅馳網吧法定代表人、名稱、營業場所變更檔案資料缺失。（3）襄陽市文化市場綜合執法支隊對迅馳網吧超時、超規模經營監管不到位。

襄陽市文化新聞出版局、襄陽市文化市場綜合執法支隊對事故發生負有重要責任。襄陽市文化市場綜合執法支隊副支隊長范宏躍、副支隊長陳翔，借調到該支隊工作的襄陽市體育運動中心工作人員甘泉、凌云對事故的發生負有主要領導責任。時任襄陽市文化新聞出版局局長、黨組書記陳樂一，襄陽市文化新聞出版局副局長李維艾，副局長向遠南，襄陽市文化市場綜合執法支隊支隊長周國云對事故的發生負有重要領導責任。

5．襄陽市公安消防支隊樊城區大隊審批把關不嚴，日常監管不力。

襄陽市公安消防支隊樊城區大隊對一景城市花園酒店、迅馳網吧開業前的消防驗收把關不嚴，違規許可；日常消防監督檢查、監管不到位，對消防安全隱患失察失管；檔案管理混亂，迅馳網吧消防驗收檔案缺失。

襄陽市公安消防支隊樊城區大隊對事故發生負有重要責任。時任大隊教導員嚴宏文，時任副大隊長鐘江群，時任市消防支隊司令部輪訓隊長、大隊消防監督員陳道興，時任大隊正連職參謀王波對事故發生負有主要領導責任。時任大隊長劉冬年，現任大隊長潘舜，大隊副營職參謀、消防監督員陳濤，大隊副連職參謀、消防監督員陳俊對事故發生負有重要領導責任。

6．襄陽市樊城區城市管理執法局對違建查處不力。

襄陽市樊城區城市管理執法局對迅馳網吧違規搭建行為未依法依規組織查處，執法監管不到位。

襄陽市樊城區城市管理執法局對事故發生負有重要責任。該局機動中隊中隊長雷學譜對事故發生負有主要領導責任。副局長郭秀健、法規科工作人員杭亮對事故發生負有重要領導責任。

（三）事故性質。

經調查認定，襄陽市“4·14”重大火災事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）公安機關已采取措施人員。

1.劉 濤，一景酒店管理有限公司法定代表人、執行董事、經理。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定的消防安全職責，企業安全生產主體責任不落實，2013年4月14日由襄陽市公安局樊城區分局決定刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被襄陽市樊城區人民檢察院批準依法逮捕。

2.李向東，一景酒店管理有限公司股東、監事。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定的消防安全職責，企業安全生產主體責任不落實，2013年4月14日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留。2013年6月 9日由樊城分局決定對其取保候審。

3.徐 蘇，襄陽迅馳星空網絡會所法定代表人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，企業安全生產主體責任不落實，2013年4月14日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被襄陽市樊城區人民檢察院批準依法逮捕。

4.陳 云，襄陽迅馳星空網絡會所合伙人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，企業安全生產主體責任不落實，2013年4月14日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被襄陽市樊城區人民檢察院批準依法逮捕。

5.彭 晨，襄陽迅馳星空網絡會所店長。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責，2013年4月 23日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留，2013年6月9日由樊城分局決定對其監視居住。

6.程 潛，襄陽迅馳星空網絡會所網管員。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責，作為事故當晚網管值班員，在事故發生時既未組織疏散，又未報警，導致事故后果擴大，2013年4月 23日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留。2013年6月9日由樊城分局決定對其取保候審。

7.李 楊，襄陽迅馳星空網絡會所收銀員。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責，作為事故當晚值班收銀員，在事故發生時既未組織疏散，又未報警，導致事故后果擴大，2013年4月24日由襄陽市公安局樊城區分局刑事拘留，2013年6月 9日由樊城分局決定對其取保候審。

（二）檢察機關已立案調查、采取措施人員。

1.雷學譜，男，中共黨員，樊城區城市管理執法局機動中隊中隊長。2006年6月至2013年3月，在擔任樊城區城管局中原城管中隊中隊長期間，對迅馳網吧違規搭建未依法依規組織查處，對事故發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條規定，建議給予開除黨籍處分；待司法機關作出處理以后再給予相應政紀處分。

2.嚴宏文，男，中共黨員，2011年4月轉業（副團職，自主擇業）。2007年6月至2011年4月任襄陽市公安消防支隊樊城大隊政治教導員期間，負責樊城轄區內消防安全許可法制審核，同時牽頭負責事發地（中原街道）的消防監督檢查工作，未能正確履行工作職責，審核把關不嚴格，違規越權許可，在網吧未設置火災自動報警系統、自動噴水滅火系統等消防設施的情況下，未經大隊長同意，擅自指示王波為網吧核發了消防安全檢查合格證，日常監督檢查不到位，造成一景城市花園酒店及迅馳網吧長期存在的諸多安全隱患未能及時消除，對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條規定，建議給予開除黨籍處分；待司法機關作出處理以后再給予相應政紀處分。

3.王 波，男，中共黨員，市公安消防支隊南漳中隊政治指導員，2009年6月至2012年6月在襄陽市公安消防支隊樊城大隊工作，具體負責事發地（中原街道）的消防監督、檢查及消防許可申請受理工作，違規為迅馳網吧辦理消防許可，日常檢查存在流于形式，監管不力，對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條規定，建議給予開除黨籍處分；待司法機關作出處理以后再給予相應政紀處分。

4.范宏躍，男，中共黨員，襄陽市文化市場綜合執法支隊副支隊長。負責網吧、娛樂場所等文化行業的執法監管工作。工作職責不明，對內部管理存在的問題沒有及時糾正，對網吧超時、超規模經營監管不力，對事故發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條規定，建議給予開除黨籍處分；待司法機關作出處理以后再給予相應政紀處分。5.凌 云，男，中共黨員，襄陽市體育運動中心工作人員，2006年7月至2011年3月期間抽調到原襄樊市文化市場管理辦公室期間，作為具體經辦人，違規實施行政許可，對事故發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條規定，建議給予開除黨籍處分；待司法機關作出處理以后再給予相應政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分的企、事業單位人員。

1．中鐵七局四公司相關責任人員。

（1）熊傳榮，男，中共黨員，中鐵中產置業有限公司總會計師，2006年1月至2013年6月任中鐵七局集團第四工程有限公司總會計師、工會主席，期間分管公司財務、審計、法務和勞務中心工作，對租賃合同的履行情況掌握不全不實，對一景酒店管理有限公司轉租和迅馳網吧違章搭建的行為失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安監總局令第11號）第十二條規定，建議給予行政警告處分。

（2）李國平，男，中共黨員，中鐵七局集團第四工程有限公司勞務中心主任，具體負責中鐵四公司在襄陽的資產管理工作，在發現一景酒店管理有限公司轉租和迅馳網吧違章搭建行為后，沒有采取措施堅決制止，也未及時向有關職能部門反映情況，未盡到資產監管的責任。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安監總局令第11號）第十二條規定，建議給予行政記過處分。

2．襄陽市文化管理部門相關責任人員。

（3）甘 泉，男，中共黨員，襄陽市體育運動中心工作人員，2006年4月至2010年元月期間抽調到原襄樊市文化市場管理辦公室工作期間，作為具體經辦人，違規實施行政許可，對事故發生負有主要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降低崗位等級、留黨察看一年處分。

3．襄陽市樊城區城市管理執法局相關責任人員。

（4）杭 亮，男，中共黨員，樊城區城市管理執法局法規科工作人員。2007年8月至2011年12月，在樊城區城市管理執法局中原城管中隊工作期間，負責中隊轄區內重大案件辦理，對迅馳網吧違規搭建行為失管失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予行政記過處分。

（5）郭秀建，男，中共黨員，樊城區城市管理執法局副局長，黨組成員，分管城管綜合行政執法工作，對城管執法工作領導不力，管理不嚴，對迅馳網吧違規搭建行為失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予行政警告處分。

（四）建議給予黨紀、政紀處分的行政機關人員。

1．襄陽市文化管理部門相關責任人員。

（1）陳 翔，男，民革成員，襄陽市文化市場綜合執法支隊副支隊長。在2005年9月至2010年4月任市文化局市場管理科科長期間，負責文化市場的行政許可和行政執法工作。未發現并制止網吧違規交易行為，違規審批許可，對超時、超規模經營監管不力，對事故發生負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政撤職處分。

（2）周國云，男，中共黨員，襄陽市文化市場綜合執法支隊支隊長。對支隊管理中的問題沒有及時糾正，對網吧超時、超規模經營執法監管不到位，對事故發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記大過處分。

（3）向遠南，男，中共黨員，襄陽市文化新聞出版局黨組成員、副局長。2007年7月至2010年4月任原襄樊市文化體育局黨組成員、紀檢組長期間，分管原襄樊市文化市場管理辦公室工作。對行政審批工作監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

（4）李維艾，男，中共黨員，2012年6月至今任襄陽市文化新聞出版局黨組成員、副局長，分管文化市場日常監管和綜合執法工作。未對互聯網上網服務營業場所超時經營問題組織研究，對網吧監管工作情況不清，對執法支隊內部責任分工不明確的問題沒有提出整改意見，對事故發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

（5）陳樂一，男，中共黨員，2013年4月至今任襄陽市質監局黨組書記、局長，2008年5月至2013年4月任襄陽市文化新聞出版局黨組書記、局長，負責全面工作。未對互聯網上網服務營業場所超時經營問題組織研究，對襄陽迅馳星空網絡會所違規審批和執法監管工作失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

2．襄陽市消防支隊樊城區大隊相關責任人員。

（6）鐘江群，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊樊城區大隊副大隊長、大隊黨委委員、大隊部黨支部書記，分管事發地（中原街道）的消防監督檢查工作。未能正確履行工作職責，對轄區內的消防監督檢查工作不到位，對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤銷襄陽市公安消防支隊樊城區大隊副大隊長職務，撤銷大隊黨委委員、大隊部黨支部書記職務處分。

（7）陳道興，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊后勤處副處長（正營職），轉業待分配。2008年9月至2010年6月任襄陽市消防支隊司令部輪訓隊隊長（正營職）期間，實際在樊城區消防大隊工作，并擔任消防監督員，對一景酒店、迅馳網吧開業前的消防驗收把關不嚴，對轄區日常消防監督流于形式，監管不力，對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條，建議給予行政記大過處分。

（8）潘 舜，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊樊城區大隊大隊長（副團職）。未正確履行工作職責，對轄區重點防火單位監督檢查不力，日常消防管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條規定，建議給予行政記過處分。

（9）劉冬年，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊副政治委員（副團職），轉業待分配。2006年9月至2010年12月任襄陽市公安消防支隊樊城區大隊大隊長期間，未能全面履行職責，消防監管不力，對內管理不嚴、制度落實不到位，迅馳網吧消防許可檔案資料缺失，對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條規定，建議給予行政記過處分。

（10）陳 濤，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊樊城區大隊副營職參謀、消防監督員。在協助副大隊長鐘江群開展消防監督檢查工作中，未正確履行職責，監督檢查工作不到位，對一景城市花園酒店、迅馳網吧存在的消防隱患未能及時發現、及時整改，其對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條規定，建議給予行政警告處分。

（11）陳 俊，男，中共黨員，襄陽市公安消防支隊樊城大隊副連職參謀、消防監督員。在協助副大隊長鐘江群開展消防監督檢查工作中，未正確履行職責，消防安全監督檢查不到位，對一景城市花園酒店、迅馳網吧存在的消防隱患未能及時發現、及時整改等，其對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條規定，建議給予行政警告處分。

如發現上述人員涉嫌犯罪，由司法機關依法處理。

（五）對相關人員和單位的行政處罰建議。

1.責成襄陽市政府向省政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。2.責成襄陽市政府對樊城區政府、襄陽市文化新聞出版局在全市范圍內通報批評。3.責成省消防總隊對襄陽市消防支隊在系統內通報批評。

4.由省安監局對一景酒店管理有限公司及其一景城市花園酒店、迅馳網吧和中鐵七局四公司給予規定上限的經濟處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）進一步加強對消防工作的領導，提高社會防控火災的能力。

襄陽市各級人民政府要切實落實消防工作責任制，按照《消防法》等法律法規和上級文件要求，進一步加強對消防工作的領導。要進一步明確并督促落實各相關部門消防監管職責，不斷完善體制機制；將消防工作與當地國民經濟和社會發展同步規劃、同步實施、同步考核，不斷提升消防工作水平；建立完善有關部門參加的消防安全協調制度，定期研究解決消防工作重大問題；建立火災隱患排查治理長效機制，及時消除消防安全隱患；加大對社會公眾的消防安全宣傳教育，提高全民消防安全意識和自救互救能力。

（二）進一步加強對消防安全的監管，切實履行部門職責。

襄陽市各級人民政府有關部門要認真落實消防安全責任制，切實履行消防安全監管職責；加強部門間協調溝通，形成齊抓共管、聯合執法的合力；要督促賓館、飯店、網吧等人員密集場所加強員工消防安全教育培訓，定期開展滅火疏散應急預案演練，提高從業人員組織撲救初起火災、組織人員疏散逃生等消防安全“四個能力”。公安消防部門要認真履行職責，加強對轄區內各類生產經營單位消防安全的監督管理，嚴格依法履行消防設施驗收職責，嚴厲查處消防違法違規行為，全面排查消防安全隱患，督促相關單位徹底消除隱患；文化部門要切實加強對文化市場執法檢查，對轄區內的網吧等公共文化單位實行有效監管，嚴厲查處各類違法違規行為；城市管理部門要認真履行城市管理職責，嚴厲查處違法違規建設行為。

（三）進一步督促企業落實消防安全責任，強化消防安全基礎。襄陽市各級政府、各職能部門要加強對消防安全網格化管理工作的組織領導，嚴格落實責任，保障各項工作措施的落實，真正構建起“全覆蓋、無盲區”的消防管理網絡及責任明晰、機制健全、運行高效的消防安全網格化管理組織和工作機制，強化社會消防安全基礎。各類企事業單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織，明確消防安全第一責任人和相關管理人員職責；嚴格執行建筑物室內裝修竣工驗收和開業前消防安全檢查要求；保持消防設施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應急疏散預案并加強演練；加強消防安全培訓教育，提高員工撲救初起火災和引導人員疏散的能力；建立火災隱患排查治理長效機制，及時排查和治理火災隱患；主動接受政府有關部門的安全監督管理，切實做好火災預防工作。

（四）進一步加強公安消防部門的建設和管理，嚴格依法實施消防監管。

省消防總隊要進一步加強對基層消防隊伍的管理，強化干部隊伍的思想政治素質和業務技能；要指導、督促基層消防隊伍建立健全內部管理制度，尤其是各類消防單位的建審、驗收檔案管理；要強化監督指導，適時監督、及時指導基層消防隊伍嚴格依法依規實施包括消防設施驗收在內的各類行政許可；要進一步強化基層基礎，將更多的力量投入到一線、投入到基層，加大消防監督檢查的力度，全面排查整治隱患。

省政府襄陽市“4·14”重大火災事故調查組

2013年9月16日