第一篇：陜西咸陽“5.15”特別重大交通事故調查報告

陜西咸陽“5.15”特別重大交通事故調

查報告

2015年5月15日，陜西省咸陽市淳化縣境內發生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受傷，直接經濟損失2300余萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，國務院副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇等領導同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規做好事故處置、家屬安撫等工作，盡快查明事故原因、嚴肅追責，同時要深刻吸取教訓、落實責任、嚴格制度、采取措施，切實加強道路交通安全監管，嚴防重特大事故發生。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2015年5月16日，國務院批準成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、工業和信息化部、國家質檢總局、國家旅游局以及陜西省人民政府等有關部門和單位負責同志參加的國務院陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術、公路工程、交通事故處理等領域的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛情況。

陜B23938號大型普通客車，車輛品牌型號為京通牌BJK6111A，核載47人、事發時實載46人，登記所有人為梁利峰（男，西安市長安區人）。該車于2003年9月1日出廠，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局車輛管理所注冊登記，使用性質為出租客運。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武輝（男，西安市長安區人）以8萬元價格購得該車，將該車轉入陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所，使用性質為出租轉非（即由營運轉為非營運），強制報廢期為2015年11月3日。2014年4月24日，袁武輝以2.8萬元價格將該車轉讓給現實際車主師東安（男，西安市灞橋區人），私下簽訂了買賣協議，但未辦理正規交易和過戶手續。2014年7月，師東安私自為該車更換了發動機總成，為確保車輛通過年檢，師東安在2015年5月5日找到車托劉保社，讓其代為辦理車輛檢驗，并支付了500元費用。2012年以來，該車共有7條交通違法記錄，均已處理。

經查，該車無道路客運資質，事發時為非法營運。

（二）事故車輛駕駛人情況。

王鋼，男，1971年11月4日出生，陜西省西安市新城區萬壽中路人，于1995年5月23日在河南省確山縣初次申領取得機動車駕駛證，1996年11月8日申請轉入西安市公安局車輛管理所，準駕車型A1A2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王鋼在西安市取得道路旅客運輸從業資格證，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日開始，王鋼受雇于車主師東安駕駛陜B23938號大客車，每月工資3500元。

經查，駕駛人相關證照齊全有效，在此次事故中受傷。

（三）事故道路情況。

事故路段為咸陽市淳化縣淳卜路，該公路系縣道三級公路，由淳化縣城通往卜家村，全長33.96公里，設計速度30公里/小時，局部四級公路設計速度20公里/小時。該公路始建于上世紀70年代，2007年4月經陜西省發展改革委批準立項進行改建，淳化縣交通運輸局委托陜西能通工程咨詢有限公司進行改建工程設計并組織工程施工。2008年10月14日經咸陽市交通工程質量監督站組織驗收后，交付淳化縣農村公路管理站養護運營。2012年，淳化縣交通運輸局按照咸陽市交通運輸局相關文件要求，組織對淳卜路實施了文明示范路改造與養護，主要進行了部分路面封層、路肩硬化、邊溝增設、標志標線增設、安保設施安裝，以及綠化、管護等。

事故現場位于淳卜路1公里450米處，該路段彎道半徑為20.0米，縱坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，瀝青路面，有效路面寬度9.0米，中央施劃有黃色單實線。事故車輛沖出彎道的點位斷面外側為高出路面0.3至0.5米的綠化臺，綠化臺外側臨崖，路基邊緣至崖口面的距離約8.2米。1公里440米至1公里504米處有單磚四層綠化圍擋，高0.24米、寬0.11米；1公里389米至1公里440米處設有波形護欄。沿坡道向上，2公里395米處卜家村至淳化方向設有“陡坡”警告標志；3公里40米處卜家村至淳化方向設有“向右急轉彎”警告標志；3公里250米處淳化至卜家村方向設有“限速40公里”的禁令標志和“向右急轉彎”、“起伏路面”2塊警告標志。

經查，事故發生時該路段主要技術指標符合相關標準規范要求。按照淳卜路2007年改建工程設計文件，1公里365米至1公里460米應設置鋼筋混凝土城垛式防撞墻，但施工時未實施，也未通過規定程序進行設計變更。

（四）事故相關單位情況。

1.西安依諾相伴生活館（以下簡稱依諾相伴生活館）。該公司由張海燕（女，甘肅天水人）和張萌（女，陜西咸陽人）合伙開設經營，張海燕為第一負責人，張萌為第二負責人。此前，張海燕在西安市雁塔區注冊了陜西依諾匯仁生物科技有限公司，張萌在西安市碑林區注冊了西安相伴商貿有限公司，2014年初兩人將兩個公司合并，以依諾相伴生活館的名義進行合作經營，公司營業地址為西安市新城區尚樸路北長巷10號“9+1”酒店7樓。

經查，依諾相伴生活館自2014年初開業以來，多次組織客戶旅游，旅游的目的主要是為了借機推銷保健產品。但是，依諾相伴生活館并未在西安市新城區注冊登記，也沒有取得旅行社經營資質，屬于非法經營。在本次事故中，依諾相伴生活館以答謝會的名義組織193名客戶前往淳化旅游并推銷阿膠產品，每人收取198元，包含吃、住、門票、交通等費用。

2.銅川鵬瑞交通設施工程有限公司（以下簡稱鵬瑞公司）。該公司為民營企業，成立于2011年8月25日，法人代表張小平（男，陜西銅川人），實際控制人為公司總經理高琦（男，陜西銅川人）。2015年3月17日，鵬瑞公司獲得陜西省質量技術監督局頒發的機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證。2015年3月18日，獲得陜西省質量技術監督局頒發的計量認證資質認定證書。2015年4月14日，與銅川市公安局交警支隊機動車監管信息平臺聯網，正式開展機動車安全技術檢驗業務。

經查，2015年5月5日，事故車輛在鵬瑞公司進行了機動車安全技術性能檢驗并獲得檢驗合格證明。檢驗過程中，外檢員對發動機等必檢項目漏檢、少檢，未發現事故車輛發動機號與注冊登記信息不一致的問題，且第一次駐車制動檢驗不合格，第二次復檢時引車員與車主、車托弄虛作假，采取拔掉尾燈線踩腳剎的方式通過駐車制動檢驗。

（五）事故車輛非法營運情況。

陜B23938號大客車為“營轉非”車輛，轉入銅川后未辦理道路客運資質，袁武輝一直用該車從事非法包車營運，跑車路線集中在西安市及周邊地區。2014年4月，師東安購買了該車,也長期在西安市及周邊地區從事非法包車營運。2015年4月20日，陜B23938號大客車因非法營運被西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三隊執法人員處以3000元罰款。

經查，目前西安市“營轉非”大客車保有量約占陜西省總數的66%。本次事故中，依諾相伴生活館共租用了4輛大客車，分別為西安籍1輛、銅川籍1輛、咸陽籍2輛，均為“營轉非”車輛，不具備道路客運資質。2014年1月1日至2015年5月15日期間，上述4輛大客車在西安市共有一千余次通行記錄。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過。

2015年5月14日，事故車輛受雇于依諾相伴生活館拉客前往淳化縣，車費為1900元包租兩天。7時20分左右，事故車輛由陜西省體育場出發后，沿西安市南二環、西二環、快速干道、西三環行駛，由六村堡高速入口進入福銀高速、咸旬高速前往淳化縣。

5月14日上午9時許，4輛大客車到達仲山森林公園，依諾相伴生活館隨后組織客戶前往景區游覽。14日下午至15日上午為自由活動，在此期間，依諾相伴生活館安排了保健產品的相關促銷活動。

5月15日15時許，4輛大客車從仲山森林公園出發返回西安，其中由王鋼駕駛的陜B23938號大客車排在最后一輛。15時27分，當該車行駛至淳卜路1公里450米下坡左轉彎處時，車輛失控由道路右側沖出路面，越過路外側綠化臺并向右側翻滑下落差32米的山崖，車頭右前側撞擊地面，頭下尾上、右側車身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受傷。

（二）應急處置情況。

接到事故報告后，淳化縣公安交警、消防等部門人員立即行動，于15時35分趕到現場，迅速組織人員施救，并對大客車泄漏燃油進行排放、掩埋、圍護，同時架設水槍、干粉滅火器，防止燃爆引發次生事故，對事故車輛采取支頂措施并設置觀察哨，防止土崖進一步垮塌和事故車輛下滑，保護傷員和救援人員的安全。陜西省、咸陽市及淳化縣黨委、政府迅速啟動應急預案，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監管總局、公安部、交通運輸部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。17時5分，現場救援工作基本結束。

事故發生后，當地黨委政府成立了“一對一”工作組，認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，保持了社會穩定。省、市兩級衛生部門和3所傷員收治醫院均成立了醫療領導小組和救治專家組，對每位傷者制定專門救治方案，確保傷情得到妥善治療。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

王鋼駕駛制動系統技術狀況嚴重不良的大客車，行經下陡坡、連續急彎路段時，因制動力不足造成車速過快，行至發生事故的急彎路段時達到59公里/小時，在離心力作用下出現側滑，失控沖出路面翻墜至崖下。

客車墜崖后車頭猛烈撞擊地面，沖擊力造成乘客向前翻倒，由于客車座椅與車身連接強度不足，事故發生時70%的座椅發生脫落，砸壓車內乘客，進一步加重了事故傷亡后果。

（二）間接原因。

1.鵬瑞公司機動車安全技術性能檢驗工作管理混亂。

鵬瑞公司在申請機動車檢驗資質時提供的授權簽字人學歷、職稱造假，編造虛假材料騙取資質；公司對發動機等必檢項目未提出查驗要求，普遍存在漏檢、少檢現象；安排不具備大客車駕駛資質的引車員進行檢驗；事故大客車制動系統復檢時，檢驗人員與車主、非法中介人員合謀弄虛作假，導致嚴重不符合安全技術標準的事故大客車獲得檢驗合格證明。

2.依諾相伴生活館無照經營，非法組織旅游活動。

依諾相伴生活館長期無照經營，安全制度不健全，在不具備旅游經營業務相關資質的情況下，租賃不具備運營資質的大客車，擅自組織客戶開展收費旅游活動。

3.銅川市質量技術監督局對機動車檢驗機構監督檢查不到位。銅川市質量技術監督局對檢驗機構監督檢查規定、標準不熟悉；在鵬瑞公司資質申請時未按照要求對申請備案材料審核；未按照要求加大對檢驗機構檢驗過程的監督檢查力度；對鵬瑞公司檢測項目漏檢、少檢問題失察；未發現鵬瑞公司引車員不具備相應資質從事大客車引車的問題；未將對檢測機構加強監督管理的有關文件轉發至鵬瑞公司所在地的銅川市質量技術監督局王益分局。

4.銅川市公安局交警支隊履行車輛查驗職責不到位。

銅川市交警支隊車管所對查驗員培訓教育不到位，對查驗員工作監督管理不到位，查驗員未按照要求對檢驗合格證明進行審核，部分查驗員資質過期；對檢測機構現場抽查、巡回檢查不到位，未發現檢驗機構檢測項目漏檢、少檢問題。銅川市交警支隊對車管所培訓教育不到位、監督管理不到位的問題失察。

5.西安市工商局新城分局未及時查處依諾相伴生活館非法經營行為。西安市工商局新城區分局西一路工商所未按照陜西省工商局的統一要求，集中開展查處取締無照經營綜合治理專項行動，未能及時發現依諾相伴生活館的非法無照經營行為。西安市工商局新城分局對西一路工商所市場監管工作督促檢查不到位，對西一路工商所未全面排查無照經營行為的問題失察。

6.西安市旅游部門對旅游市場安全監管不到位。

西安市新城區旅游局對于利用旅游手段開展商品促銷的非法違規問題認識不到位，未能提前采取有效措施及時發現依諾相伴生活館的非法旅游經營活動。西安市旅游市場稽查隊對新城區旅游局的日常工作督促指導不力，組織開展旅游市場“打非治違”工作不力。

7.西安市交通運輸管理處履行查處非法營運大客車工作職責不到位。西安市交通運輸管理處稽查支隊對各區縣運管機構運政稽查隊伍的指導協調和監督檢查不到位，未有效督促解決城六區運政稽查隊伍在查處非法客運車輛方面執行落實困難的問題，對非法營運的大客車查處不力。西安市交通運輸管理處組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，對稽查支隊和各區縣運管機構督促指導不到位。

8.西安市臨潼區交通運輸局執法行為不規范。

西安市臨潼區運管站未有效建立“查處分離”的執法工作制度，對下屬稽查三隊執法人員隨意降低處罰標準、執法文書填寫不規范等問題失察。站領導發現工作人員對事故車輛的行政處罰存在問題后，指使有關人員偽造執法文書。西安市臨潼區交通運輸局對下屬運管站業務指導不到位，未采取有效措施解決執法工作中存在的不到位、不嚴格、不規范等問題。

9.咸陽市交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定，對淳卜路改建工程驗收及質量監督工作履職不到位。

咸陽市交通運輸局違規組織淳卜路改建工程驗收工作，在設計文件中安全防護設施等工程項目未建設的情況下，出具《淳化縣城關至卜家公路改建工程竣工驗收鑒定書》。咸陽市交通工程質量監督站對淳卜路改建工程質量監督不到位，未發現建設施工違反設計文件、安全防護設施缺失的問題。

10.咸陽市淳化縣交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定，在事故路段改建過程中未按設計文件設置安全防護設施，“打非治違”工作開展不力。

咸陽市淳化縣交通運輸局作為2007年淳卜路改建工程的建設單位，在項目招投標時未將已批復設計文件中的安全防護設施等項目工程納入招標范圍，也未通過規定程序進行設計變更，在包括安全防護設施等工程項目未按設計施工的情況下申請項目整體竣工驗收，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。

淳化縣交通運輸局運輸管理所未落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，打擊非法營運行為不力，沒有發現并查處包括事故大客車在內的非法營運大客車在淳化縣境內非法運營的問題。

（三）事故性質。

經調查認定，陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理情況及建議

（一）司法機關已采取措施人員。

1.王鋼，事故車輛駕駛員，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月19日被批準逮捕。

2.張海燕，依諾相伴生活館負責人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月19日被批準逮捕。3.張萌，依諾相伴生活館負責人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月19日被批準逮捕。

4.師東安，事故車輛現實際所有人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月19日被批準逮捕。

5.張勇，鵬瑞公司引車員，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月19日被批準逮捕。

6.劉保社，為事故車輛辦理機動車檢驗業務的車托，因涉嫌過失致人死亡罪，于2015年6月19日被批準逮捕。

7.王紅蕾，依諾相伴生活館銷售經理，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候審。

8.梁利峰，事故車輛注冊登記所有人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候審。

9.袁武輝，事故車輛前實際所有人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候審。

10.師剛，事故車輛現實際所有人師東安的兒子，與袁武輝進行車輛買賣交易的協議簽訂人，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年5月19日被取保候審。

11.袁俊，依諾相伴生活館負責人張萌的丈夫，協助張萌參與經營事務，事故發生后將依諾相伴生活館財務藏匿，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候審。

12.韓小鋒，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊隊長，因涉嫌濫用職權罪，于2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

13.孫小軍，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權罪，于2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

14.張剛，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權罪，于2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

15.何鵬遠，咸陽市交通工程質量監督站站長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機關立案偵查。16.程文博，咸陽市交通工程質量監督站副站長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機關立案偵查。

17.齊述芳，咸陽市淳化縣交通運輸局工作人員，1997年3月至2012年12月任淳化縣交通運輸局公路股股長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月4日被檢察機關立案偵查。

18.高琦，鵬瑞公司經理，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

19.趙公文，鵬瑞公司授權簽字人、質量負責人，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

20.范萬濤，鵬瑞公司檢測科長、質量監督員，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

以上人員屬于中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，由司法機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.張惠榮，陜西省銅川市委常委、副市長。對本市質量技術監督局業務及管理等工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2.白宏民，陜西省銅川市質量技術監督局黨組書記、局長。未認真履行職責，對全局工作人員培訓教育不夠，對相關科室人員履職不到位的問題督查不力，對檢驗機構監督檢查不夠，未指導銅川市質量技術監督局王益分局加強對檢測機構監督管理。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

3.程永紅，陜西省銅川市質量技術監督局黨組成員、政治部主任。分管政治部、監督稽查科（稽查隊）期間，未認真履行職責，對所屬人員教育管理不到位，對分管的工作督促檢查不力，對檢驗機構檢驗過程的監督檢查力度不夠，對銅川市質量技術監督局王益分局的工作失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

4.牛向榮，中共黨員，陜西省銅川市質量技術監督局監督稽查科（稽查隊）科長。未認真履行職責，工作責任心不強，對鵬瑞公司監管不到位，在鵬瑞公司資質申請時未按要求對申請備案材料審核，對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應資質等嚴重違規問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

5.汪三浩，中共黨員，陜西省銅川市質量技術監督局稽查科（稽查隊）主任科員。負責產品質量監督檢查、機動車安檢機構的監督檢查、日常執法檢查等工作期間,未正確履行職責,對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應資質從事大客車引車等嚴重違規問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政記大過處分。

6.楊劍光，陜西省銅川市公安局黨委委員、副局長、交警支隊支隊長。履行職責不到位，對車輛查驗員培訓教育、監督管理不到位問題失察，對車管所履行相關職責情況及現場抽查、巡回檢查不力問題的督促檢查不夠。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

7.宋灝，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊副支隊長，未認真履行職責，對車管所人員的培訓教育、監督管理工作不夠重視，督促檢查不到位，工作指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

8.姚振平，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所所長，2015年2月至今任陜西省銅川市公安局交警支隊副調研員。未正確履行職責，對車輛查驗員教育管理不到位，對資質過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作等問題失察失糾，對監督科的工作督促指導不夠。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

9.田松奇，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所政委，負責全所民警思想工作和教育培訓工作，協助所長分管車管科和原檢測站工作。履行職責不到位，對車輛查驗員的培訓教育工作督促檢查不力，對資質過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作問題失察失糾。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

10.趙波，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所車管科科長。未認真履行職責，對車輛查驗員培訓教育、監督管理不到位，對車輛查驗員未按規程進行事故大客車查驗的問題失察，違規安排資質過期的查驗員在崗從事查驗工作。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。11.成耀靜，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。未正確履行職責，對檢測機構現場抽查、巡回檢查及監督不到位，對檢驗機構檢測項目漏檢、少檢問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

12.陳勤學，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。負責車輛查驗工作期間，未正確履行職責，2013年11月29日事故大客車檢驗查驗時，未按照《機動車查驗工作規程》要求審核機動車安全技術檢驗合格證明，對制動、燈光等主要安全項目的檢驗結果把關不嚴。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

13.劉海軍，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局局長。履行職責不到位，對2014年省、市工商局部署的集中整治無照經營專項活動落實不力，對西一路工商所未認真開展無照經營行為專項整治工作失察，對所屬單位及人員教育管理及督導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

14.劉永超，陜西省西安市工商局新城分局副局長、紀委書記，分管市場監管工作。未認真履行職責，對西一路工商所落實排查工作不到位的情況失管，對西一路工商所開展無照經營行為專項整治工作督促檢查不力，對所屬單位及人員的教育管理不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

15.張明京，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所所長。未正確履行職責，對2014年省、市工商部門部署開展的無照經營行為專項整治工作落實不力，對所屬人員的教育管理不到位，對轄區發生的無照非法經營行為失察、失管。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

16.李長慶，群眾，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科員，負責西安市新城區尚樸路轄區工商執法工作。未正確履行職責，未認真落實網格化管理的要求，對分管轄區內依諾相伴生活館非法無照經營行為失察，未采取有效措施予以查處。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

17.梅增武，中共預備黨員，陜西省西安市旅游市場稽查隊副隊長（主持工作）。未認真履行職責，對轄區企業組織非法旅游活動失察，未及時有效地開展稽查；對所屬單位旅游市場監管工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

18.夏茜，中共黨員，陜西省西安市新城區文物旅游局局長。履行主體監管職責不夠，對轄區企業組織非法旅游活動失察，督導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。19.雷海軍，中共黨員，陜西省西安市新城區文物旅游局副調研員，分管西安市新城區旅游市場監管工作。未正確履行主體監管職責，對轄區企業組織非法旅游活動失察，監督檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

20.馬旭，中共黨員，陜西省西安市交通運輸管理處處長。組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，履行職責不到位，對稽查支隊和各縣區運管機構督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

21.譚敏，中共黨員，陜西省西安市交通運輸管理處稽查科科長。對各區縣道路運輸稽查隊伍的指導、組織、協調和監督檢查不到位，未采取有效措施督促解決稽查隊伍查處非法客運車輛工作執法困難的問題，對非法營運的大客車失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

22.宋光明，陜西省西安市臨潼區交通運輸局黨委副書記、局長。履行職責不到位，對臨潼區交通運輸管理站監督檢查不力，未認真督促運管站建立“查處分離”執法工作制度，未采取有效措施糾正運管站存在的執法不嚴格、不規范等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

23.宋鴻賓，中共黨員，陜西省西安市臨潼區交通運輸局副局長，分管區交通運輸管理站。未正確履行職責，對轄區道路運輸管理機構的指導督查不力，未采取有效措施解決執法站執法工作中存在的不到位、不嚴格、不規范等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

24.蔣增輝，中共黨員，陜西省西安市臨潼區交通運輸管理站站長。未正確履行職責，對下屬稽查三隊在執法人員私自放行車輛、隨意降低處罰標準等方面存在的問題失察；事故發生后，指使他人偽造事故車輛行政處罰的相關文書材料。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

25.張建利，中共黨員，陜西省西安市臨潼區交通運輸管理站副站長，分管全站行政執法工作。未及時履行職責，對交通運輸管理站的執法文書審核把關不嚴，未發現行政處罰文書填寫不規范等問題，事故發生后，在明知是偽造的處罰文書上簽字。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陜西省咸陽市交通運輸局黨組成員、總工程師，2012年7月至今任咸陽市交通運輸局調研員。2008年擔任淳卜路改建工程項目竣工驗收委員會主任委員，在驗收工作中對淳卜路改建工程安全防護設施等工程項目未招標建設的情況失察，對淳卜路建設不符合設計要求卻通過驗收把關不嚴，并在驗收報告上簽字同意，造成淳卜路安全防護設施缺失，防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

27.任科志，中共黨員，陜西省咸陽市交通運輸局副局長。2008年10月擔任淳卜路改擴建工程項目驗收委員會副主任委員，在驗收工作中未認真履行職責，對淳卜路改建工程安全防護設施等工程項目未招標建設的情況失察，對淳卜路建設施工不符合設計要求卻通過驗收的問題把關不嚴，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

28.聞俊輝，2007年2月至2011年8月任陜西省咸陽市淳化縣委副書記、縣長，2011年8月至2013年6月任陜西省咸陽市政府副秘書長，2013年6月至今任咸陽市文化廣電新聞出版局黨組書記、局長。2007年4月擔任淳卜路改建工程指揮部總指揮，未認真履行職責，對淳卜路改建項目建設督促檢查不到位，對工程擅自變更設計、未將安全防護設施納入招標范圍、違規提出項目竣工驗收申請等問題失察，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

29.劉敏軒，2006年9月至2011年9月任陜西省咸陽市淳化縣副縣長，后歷任淳化縣委常委、副縣長，淳化縣縣委常委、常務副縣長、縣政府黨組副書記。任陜西省咸陽市淳化縣副縣長期間，分管縣交通運輸局工作，2007年4月擔任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，未正確履行職責，對淳卜路改建項目建設督促檢查不及時、管理不到位、對施工過程中存在的安全防護設施等工程項目未納入招標范圍、違規提出項目竣工驗收申請等問題嚴重失察，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.姚春孝，中共黨員，2001年7月至2007年12月任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，后歷任淳化縣創衛辦主任、陜西咸旬高速管理處副處長，2013年4月離崗。任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間負責交通運輸局全面工作，曾擔任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，2007年4月在組織實施淳卜路建設工作中未認真履行職責，擅自變更公路設計，未將建設路段安全防護設施等工程項目納入招標范圍，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

31.楊忠來，中共黨員，2008年1月至2013年12月任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，2014年1月離崗。任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間，未正確履行職責，在2008年參與淳卜路改建工程竣工驗收時，在該路段安全防護設施等工程項目未按照設計建設施工的情況下，違規提出竣工驗收申請，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

32.李鋒，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局副局長。負責淳卜路設計和招標工作，未正確履行職責，未將建設路段安全防護設施等工程項目納入招標范圍，違規同意提出竣工驗收申請，導致淳卜路安全防護設施等工程項目缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

33.王釗，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所所長。未正確履行職責，未認真落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅游景點非法營運問題查處不力，對包括事故大客車在內的非法旅游包車在淳化縣境內運營的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

34.王濤，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所副所長，分管客運、貨運、法制和駐站等工作。未認真履行職責，未有效落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅游景點非法營運問題檢查執法不到位，部署打擊不力，對包括事故大客車在內的非法旅游包車在淳化縣境內運營的問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政記過處分。

（三）行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，建議由原發證機關依法吊銷鵬瑞公司機動車檢驗資質。

2.建議責成陜西省西安市有關部門依法吊銷駕駛人王鋼的駕駛證及道路運輸從業資格證。

3.建議責成陜西省人民政府向國務院作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

4.針對銅川市、西安市、咸陽市及陜西省質量技術監督局在該起事故中暴露出對下屬單位和部門監督管理不到位的問題，建議陜西省人民政府主要負責同志對上述地方人民政府及部門主要負責同志予以約談。

五、事故防范和整改措施

（一）進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。

陜西省人民政府及有關部門要高度重視道路交通安全工作，深刻吸取陜西省近三年來發生2起特別重大道路交通事故的教訓，認真貫徹落實黨中央、國務院領導同志關于加強道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。要結合陜西省實際情況,將道路交通安全工作納入經濟和社會發展規劃，與經濟建設和社會發展同部署、同落實、同考核，加強對道路交通安全工作的統籌協調和監督指導。要進一步建立健全道路交通安全責任體系，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，加快推進省、市、縣、鄉（鎮）、行政村（居委會）“五級五覆蓋”和企業安全生產責任體系“五落實五到位”。要嚴格道路交通安全工作的責任考核，將其作為有關領導干部實績考評的重要內容，并將考評結果作為綜合考核評價的重要依據。

（二）下大力氣狠抓“營轉非”大客車源頭安全監管。

陜西省人民政府及其有關部門要深入組織開展“營轉非”大客車專項排查整治，查清車輛使用情況，納入重點車輛進行管控。嚴把“營轉非”大客車過戶關，對使用達到距報廢年限1年以內的大客車，公安部門要按照《機動車強制報廢標準規定》（商務部令2012年第12號）要求，決不允許改變使用性質、轉移所有權或者轉出登記地所在的地市級行政區域。嚴把“營轉非”大客車運行關，對屬于企業及有關單位的“營轉非”大客車，公安部門要督促所屬單位加強日常安全管理，嚴禁從事非法營運活動；要在本省“營轉非”大客車上噴涂專用標識，提示乘客不要乘坐非法營運的車輛。嚴把“營轉非”大客車淘汰關，陜西省人民政府要出臺優惠措施，引導現有“營轉非”大客車進行報廢，逐步減少存量、消除安全隱患。嚴把“營轉非”大客車源頭治理關，陜西省人民政府要組織公安、交通運輸等部門盡快研究制定加強客運車輛“營轉非”工作管理的政策規定，鼓勵道路客運企業將淘汰的客運車輛按規定進行報廢，同時嚴格控制客運車輛轉為非營運后的流向，防止此類車輛被個人利用進行非法營運，從源頭上堵塞“營轉非”車輛的安全隱患和問題。

（三）繼續深化安全生產“打非治違”工作。

西安市人民政府及其有關部門要深入開展道路交通安全“打非治違”工作，繼續保持高壓態勢，推動強化部門合力。公安、交通運輸等部門要結合陜西省旅游出行活動較多的特點，完善查處聯動工作機制，積極開展聯合執法，嚴肅查處超速、超員、疲勞駕駛以及無資質非法營運等各類非法違規行為，嚴禁隨意降低非法營運處罰標準，堅決避免處罰失之于軟、失之于寬等問題的發生。旅游、工商等部門要加強信息溝通共享，定期開展聯合執法檢查，進一步加大旅游市場秩序專項整治力度，嚴厲查處無資質和超范圍開展旅游經營業務的非法違法行為。西安市人民政府要全面理順市交通運輸部門與城六區交通運輸部門在客運車輛非法違規行為查處方面的職責和權限，進一步完善體制機制，強化客運市場“打非治違”工作成效。

（四）全面提升農村、山區道路的安全水平。

咸陽市人民政府及其有關部門要高度重視農村、山區道路的安全防護設施建設，嚴格落實交通安全設施與道路建設主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用的“三同時”制度，交通安全設施驗收不合格的不得通車運行。要督促地方人民政府加強組織領導和責任落實，嚴格執行相關技術標準要求，多方落實工程建設經費，確保配套資金保障到位，按項目批復和設計方案有序組織實施，堅決避免擅自削減項目建設經費、不安排地方配套資金等問題的發生。交通運輸部門要全面排查現有農村、山區道路的安全隱患，摸清公路安全隱患底數，建立隱患基礎臺賬，確定治理方案，落實治理資金，加快推進公路安全生命防護工程建設。在公路安全隱患整治到位前，交通運輸部門、公安部門應通過多種途徑將隱患信息對外進行公布，提前在路面增設警示標志，加大路面巡邏管控力度，嚴防重特大事故發生。

（五）切實加強機動車安全技術檢驗工作。

銅川市人民政府及其有關部門要采取有效措施，切實加強機動車安全技術檢驗工作，嚴把車輛安全技術性能源頭關。質量技術監督部門要對轄區機動車檢驗機構及檢驗技術人員進行全面集中排查，公司檢驗資質過期或者技術負責人、質量負責人、報告授權簽字人、引車員等不具備條件的，要堅決予以關閉清理，不得繼續開展檢驗工作；要加強對機動車檢驗機構執行國家機動車安全技術檢驗標準情況的日常監督檢查，督促檢驗機構和檢驗人員嚴格按照流程開展工作，提升機動車檢驗機構的規范化操作；要加大對監管執法人員的培訓考核，強化責任意識、提升監管能力，堅決扭轉重許可、輕監管甚至不監管的突出問題。公安部門要通過網絡監控、巡回檢查、檔案復核等方式，嚴查機動車安全技術檢驗機構為檢驗不合格機動車出具檢驗合格證明、擅自減少檢驗項目或者降低檢驗標準等出具虛假檢驗結果的違法問題。質量技術監督、公安部門要采取聯網監查、明查暗訪等手段開展聯合監督檢查，形成工作合力，切實提高監管工作成效。

國務院陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故調查組

第二篇：XX年振興中華關于特別重大道路交通事故調查報告

XX年振興中華關于特別重大道路交通事

故調查報告范文

20xx年8月26日2時31分許，包茂高速公路陜西省延安市境內發生一起特別重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受傷，直接經濟損失萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，馬凱、孟建柱等領導同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認真做好善后工作，維護社會穩定。

按照中央領導同志重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，20xx年8月29日，國務院批準成立了由國家安全監管總局牽頭，監察部、公安部、交通運輸部、工業和信息化部、全國總工會、內蒙古自治區人民政府、河南省人民政府、陜西省人民政府組成的國務院包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組聘請了有關專家，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故車輛駕駛人情況。

陳強，臥鋪大客車駕駛人(已在事故中死亡)，男，41歲，內蒙古自治區包頭市人。XX年xx月30日在內蒙古自治區烏海市交警支隊車輛管理所初次領取機動車駕駛證，XX年10月29日增駕取得大型客車準駕資格，準駕車型代號為a1，持有道路旅客運輸從業資格證書。

高金良，臥鋪大客車駕駛人(已在事故中死亡)，男，49歲，內蒙古自治區烏蘭察布盟人。1993年6月15日在內蒙古自治區烏蘭察布盟交警支隊車輛管理所初次領取機動車駕駛證，XX年10月15日增駕取得大型客車準駕資格，準駕車型代號為a1、a2，持有道路旅客運輸從業資格證書。

閃文全，重型半掛貨車駕駛人兼押運員，男，52歲，河南省焦作市人。1981年10月5日在部隊初次領取機動車駕駛證，1985年5月4日換為地方駕駛證，準駕車型代號為a2，于XX年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業資格證和危險貨物運輸駕駛員從業資格證。

張軍，重型半掛貨車駕駛人兼押運員，男，43歲，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所初次領取駕駛證,準駕車型代號為a2、d，于XX年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業資格證和危險貨物運輸駕駛員從業資格證。

經調查，沒有發現上述駕駛人酒后駕駛、吸毒后駕駛的跡象。其中：陳強、高金良、閃文全的駕駛資格和從業資格證件齊全有效;張軍的從業資格證件齊全，但張軍因連續兩年以上未提交《機動車駕駛人身體條件證明》，駕駛證處于注銷可恢復狀態，不具備機動車駕駛資格。至事故發生時，陳強連續駕駛時間達4小時22分，屬疲勞駕駛。

(二)事故車輛情況。

臥鋪大客車號牌為蒙ak1475，廠牌型號為宇通牌zk6xx7hw型，核載39人，發生事故時實載39人。XX年3月xx日在內蒙古自治區呼和浩特市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為內蒙古自治區呼和浩特市呼運(集團)有限責任公司，車輛使用性質為公路客運，檢驗有效期至XX年3月31日。XX年6月1日在內蒙古自治區呼和浩特市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經營范圍為省際班車客運，班車類別為直達，無停靠站點，途經路線為京藏高速呼市至包頭段、包茂高速包頭至西安段。事故發生前，車輛的行駛速度為公里/小時。

重型半掛貨車由重型半掛牽引車和罐式半掛車組成。其中：重型半掛牽引車號牌為豫hd6962，廠牌型號為解放牌ca4258p2k2t1ea81，準牽引總質量40噸;罐式半掛車號牌為豫h213a，廠牌型號為中集牌zjv9403ghydy。核定整備質量噸，實際整備質量噸，超出核定整備質量噸;核定載貨噸，實際裝載噸甲醇，超載噸。半掛牽引車、罐式半掛車于XX年4月7日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責任公司，車輛使用性質為危險化學品運輸車，檢驗有效期至XX年4月6日。XX年4月8日在焦作市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經營范圍為危險貨物運輸(3類)。事故發生前，車輛的行駛速度為公里/小時。

經調查，事故車輛的行駛證、運營資質、保險等齊全且均在有效期內，車輛制動性能無異常。其中：臥鋪大客車運營線路符合規定;臥鋪大客車和重型半掛牽引車符合出廠時的國家標準要求，但罐式半掛車出廠時實際整備質量與《公告》相關參數信息不一致。

(三)事故道路情況。

事故發生路段位于包茂高速公路陜西省延安市境內484公里95米處，南北走向，雙向四車道，設計時速80公里/小時。事故發生地點位于包頭(北)至西安(南)方向一側，兩條行車道寬均為米，縱斷面坡度為%，平面上位于兩個不設超高的反向圓曲線間直線連接處,前后圓曲線半徑分別為2600米和2500米，視線良好。

事故發生路段右側為安塞服務區，高速公路主路與服務區出口、入口連接形成的三角區均施劃了車行道分界線、邊緣線和導流線。服務區下行(南側)駛入高速公路主路的加速車道寬米、長米，高速公路路側提前設置了車輛合流指示標志。服務區上行(北側)高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米處，分別設置了服務區2公里、服務區1公里和服務區出口三級指示標志。

經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合國家和行業相關標準規范。事故發生時天氣晴間多云，能見度較好。

(四)事故相關單位情況。

內蒙古自治區呼和浩特市呼運(集團)有限責任公司創建于1950年，1997年和XX年進行了兩次企業改制，現為民營股份制運輸企業，具有從事道路旅客運輸的一級運營資質，共有車輛402輛。其中，蒙ak1475臥鋪大客車的日常管理由呼運(集團)有限責任公司內設的客運三分公司負責，按照公司租賃線路、車主出資購車的模式經營。

粵贛高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故調查報告

重大道路交通事故調查報告

第三篇：濱保高速天津107特別重大道路交通事故調查報告

濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故調

查報告

2011年10月7日15時45分許，濱保高速公路天津市境內發生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、19人受傷，直接經濟損失3447.15萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，***、張高麗、張德江、孟建柱等中央領導同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，妥善做好善后處理工作，維護社會穩定。

根據中央領導同志重要批示精神和有關法律法規規定，并報請國務院批準，2011年10月12日，成立了由國家安全監管總局、工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、質檢總局、全國總工會和天津市人民政府、河北省人民政府組成的國務院濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，聘請了車輛技術、公路工程、交通事故處理等專業領域的專家參加事故調查。

事故調查組通過現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況。

云偉，冀B99998號大客車駕駛人，男，33歲，河北省承德市人。持準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發證機關為河北省唐山市公安局交警支隊，初次領證日期為1997年9月25日，2002年1月增駕取得大型客車駕駛資格，有效期至2015年9月25日。2002年10月，云偉取得道路旅客運輸從業資格證書，2011年6月以來被多個個體車主私自雇傭作為大客車替班駕駛人。

袁倩，魯AA356W號小轎車駕駛人，女，39歲，山東省濟南市人。持準駕車型為C1的機動車駕駛證，發證機關為山東省濟南市公安局交警支隊，初次領證日期為2003年7月3日，有效期至2015年7月3日。

經勘驗，沒有發現云偉、袁倩酒后駕駛跡象，兩名駕駛人的駕駛培訓、駕駛科目考試、駕駛證發證及審驗情況均正常。

（二）事故車輛情況。

號牌為冀B99998的大型普通客車，生產企業為廈門金龍旅行車有限公司，廠牌型號為金旅牌XML6127E2。該車出廠日期為2007年4月20日，于2007年4月29日在河北省唐山市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，車輛使用性質為公路客運，注冊登記所有人為唐山交通運輸集團有限公司，具有省際包車客運（非定線旅游）運營資質，檢驗有效期至2012年4月。

該車核定載客53人，車主購買該大客車時要求廠家另外提供一排雙人座椅。在領取車輛號牌和行駛證后，車主通過調整座椅的前后間距加裝一排雙人座椅，使客艙座位數達到55個，每次年檢驗車前，車主再將加裝的座椅卸下以逃避檢查。事故發生時大客車實載55人，超員2人。

號牌為魯AA356W的小轎車，品牌型號為豐田牌TV7251Royal。該車出廠日期為2010年6月23日，于2010年7月8日在山東省濟南市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，車輛使用性質為非營運，注冊登記所有人為袁倩的丈夫崔元孝，檢驗有效期至2012年7月31日。該車核定載客5人，發生事故時實載3人。

經檢驗鑒定，事故車輛的行駛證、運營資質齊全且均在有效期內，車輛制動性能無異常。其中，冀B99998號大客車的車身上部結構強度、側傾穩定性等安全性能符合國家相關標準和規范要求。

（三）事故道路情況。

事故發生路段位于濱保高速公路天津市武清區境內59公里500米處至61公里700米處，道路為東西走向，雙向六車道，路基寬34.5米（其中行車道寬3.75米，應急車道寬3米，中央分隔帶寬3米）。該路段水平方向位于兩條平曲線反轉連接處，前后平曲線半徑分別為5877.665米和5737.653米；縱向位于緩坡坡底處，前后縱向坡度分別為1.229%和1.709%。該路段

設置了Gr－A－4E型波形鋼護欄，護欄立柱高0.85米，護欄立柱間距4.05米，護欄立柱上部裝有二波波形梁板，梁板寬度310毫米、厚度4毫米，波形高度85毫米。事故發生時天氣晴朗，路面干燥。

經檢驗鑒定，事故發生路段道路平縱線形及波形鋼護欄的設計指標符合國家相關標準和規范要求。

（四）事故相關單位情況。

冀B99998號大客車的注冊登記所有人為唐山交通運輸集團有限公司，掛靠單位為唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司。唐山交通運輸集團有限公司是由原唐山一運集團有限責任公司和原唐山通達運業集團有限公司于2010年12月15日重組后的新企業，公司類型為有限責任公司（國有獨資）。通達客運分公司是唐山交通運輸集團有限公司的下屬單位，共有車輛745輛，均為掛靠車輛，其中旅游包車110輛、出租車635輛。

（五）事故大客車掛靠情況。

冀B99998號大客車的實際所有人（車主）為唐山市人張永彬。2009年12月28日，張永彬與唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司簽訂《車輛靠掛合同書》（國家規定禁止道路客運實行掛靠經營，為規避該規定，雙方簽訂所謂“靠掛”合同，實質上還是掛靠合同）。合同規定，張永彬每年向掛靠單位交納服務費9600元，車輛的產權、運行權、收益權及全部經營權歸張永彬個人所有。

（六）事故大客車包車客運組織情況。

冀B99998號大客車包車客運的組織者為幺立偉，2011年7月大學畢業。2011年9月，幺立偉開始聯系車主張永，組織唐山市至保定市之間的省際往返包車，并分別于9月29日、9月30日、10月7日組織了三次包車，每次往返的費用是3500元。張永與張永彬等幾名掛靠車輛的實際所有人通過自發聯系，形成共同營運的個體組織，相互調劑客源并統一安排車輛發車，10月7日當天的往返包車由張永彬所有的冀B99998號大客車運營，幺立偉負責提前在唐山市、保定市兩地聯系組織客源。10月7日上午共有52人乘坐該車從唐山市前往保定市，車上所有乘客下車后，幺立偉在保定市又安排54名前往唐山市的乘客（大部分為返校的大學生）上車，并支付給云偉3500元作為包車費用，事故發生時大客車上包括駕駛人在內共有55人。

經調查取證，冀B99998號大客車實際所有人張永彬未按照包車客運規定，辦理本次包車業務的省際包車證。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過。

2011年10月7日9時15分，云偉駕駛冀B99998號大客車由唐山市瓦官莊出發前往保定市，車上共有乘客52名。13時，車輛到達保定市，中途無人上下車。13時32分，該車在保定市搭載另外54名乘客，起程返回唐山市，中途無人上下車。當日12時左右，崔元孝駕駛魯AA356W號小轎車，與妻子袁倩、兒

子崔哲一起由山東省濟南市出發前往天津市寶坻區，期間崔元孝、袁倩輪換駕駛車輛。

14時49分開始，小轎車由袁倩駕駛，當車輛行駛至濱保高速公路60.7公里附近時，遇云偉駕駛的冀B99998號大客車在右前方行駛。袁倩繼續駕駛小轎車以不低于120公里/小時的速度超越大客車。當小轎車與大客車并行時，袁倩采取減速措施，并在小轎車越過大客車車頭后兩次左右調整方向盤。15時45分許，小轎車以113.2公里/小時的速度在第一車道靠右側行駛，大客車以115.6公里/小時的速度在第二車道靠左側行駛，大客車左側車輪位于一、二車道分道線處，由于兩車橫向距離較近，大客車車身左側前部與小轎車右側后部發生擦蹭撞擊。

發生撞擊后，云偉在未采取緊急制動措施的情況下向右轉向，大客車偏離車道并沖向道路右側波形鋼護欄。當大客車接近右側護欄時云偉又急向左轉向，造成大客車向右傾覆，靠壓在護欄上滑行62米（其中，大客車斜靠在護欄上滑行26米，大客車壓倒、壓彎護欄約36米）。在此期間，護欄波形板和護欄立柱持續沖擊大客車車身右側，大客車右前風擋玻璃立柱和車門后立柱受沖擊變形，上部結構開裂。此后，護欄未被壓彎部分在大客車慣性力的作用下，插入大客車右前上角并貫穿車窗插入車內，繼續沖擊右側車窗立柱，造成車窗立柱與車身骨架在焊接部位斷裂，大客車車頂右側與車身骨架開裂。大客車在右上部被護欄貫穿的情況下繼續滑行約80米，護欄在車內對大客車乘車人形成切割和撞擊，造成35人死亡、19人受傷，兩車不同程度損壞，部分公路設施損毀，直接經濟損失3447.15萬元。

至事故發生時，大客車駕駛人云偉連續駕駛6小時31分，行駛里程600余公里，期間大客車單次停車時間均不足20分鐘，累計超速31次，超速行駛時間共2小時51分；小轎車行駛時間未超過4小時，行程里程不足400公里。

（二）事故應急處置情況。

10月7日15時46分，天津市公安局“110”指揮中心接到群眾報警后，立即下達出警指令，同時向上級報告了事故情況。16時6分，消防官兵、救護人員、公安交警先后趕到現場，迅速開展事故救援、現場勘查、秩序維護等工作，并對事故現場實施了交通管制。接到事故報告后，天津市立即啟動應急預案，成立了由市政府相關領導同志和部門負責同志組成的事故處置指揮部，市委、市政府主要領導同志及時作出批示，7名市委、市政府領導同志帶領安全監管、公安、衛生、民政等部門人員先后趕到事故現場和傷員救治醫院，指揮協調事故救援和現場清理，并全力開展人員救治和善后處理工作。天津市共抽調40名專家對受傷人員會診救治，組織1000余名干部參與遇難人員核查、辨認、賠付以及死傷人員家屬接待工作。

河北省人民政府接到報告后，迅速委派省政府領導同志率省應急辦、安全監管局、公安廳、教育廳、交通運輸廳等部門和唐山、保定兩市負責同志趕赴天津，共同開展善后處理和維護穩定

等工作。與此同時，河北省連夜部署唐山市6所高校開展全面排查，在查清事故傷亡人員身份的基礎上，進一步組織600余名干部分別在保定市和天津市認真做好傷亡家屬安撫工作，積極與天津市相關部門溝通交流，大力協調保險公司和企業及時撥付賠償資金，并耐心對涉及遇難和受傷人員的唐山市6所高校學生進行勸解疏導，做好社會穩定維護工作。

事故發生后，國家安全監管總局、公安部、交通運輸部組成聯合工作組，于當日趕到事故現場，指導事故應急救援工作，協助配合地方政府做好善后等事宜。

在各方積極努力下，事故救援及善后處理工作平穩有序。10月8日7時，事故現場清理完畢，事發路段恢復通行。10月9日凌晨，傷亡人員的基本情況全部查清。10月14日，35名遇難人員的賠付工作全部完成。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

在大客車駕駛人云偉超速行駛、措施不當、疲勞駕駛三項交通違法行為的共同作用下，大客車與小轎車發生擦撞并側翻，是發生事故的主要原因；小轎車駕駛人袁倩在超越大客車時車速控制不當，兩次左右調整方向，未按照操作規范安全駕駛，也是發生事故的原因；大客車超員載人，加重了事故后果。

（二）間接原因。

1．唐山交通運輸集團有限公司及其下屬公司安全生產責任

制不落實，安全管理制度不健全。

（1）唐山交通運輸集團有限公司未認真開展包車客運的日常管理和安全隱患排查治理工作；違規同意通達客運分公司與事故大客車的掛靠經營行為；未發現和解決省際包車證的發放、使用和繳銷管理混亂等問題。

（2）通達客運分公司違規與事故大客車實際所有人張永彬簽訂《車輛靠掛合同書》；未發現和整改糾正事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和糾正事故大客車違規雇用公司駕駛員臺賬以外的人員駕駛車輛；未認真執行省際包車證管理制度，致使事故大客車長期私自承攬包車客運業務。

2．唐山市交通運輸管理部門開展道路運輸安全管理和監督檢查工作不到位。

（1）唐山市交通運輸管理處未認真開展包車客運管理和監督檢查工作，未按規定認真核發省際包車證，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真開展交通安全宣傳教育、違規允許私人車輛掛靠經營等問題監管不到位。

（2）唐山市交通運輸局開展道路運輸行業的安全管理工作不到位，對唐山市交通運輸管理處未認真履行職責的問題督促檢查不到位。

3．河北省、保定市、唐山市和天津市公安交通管理部門開展道路交通安全管理和監督檢查工作不到位。

（1）唐山市公安局交警支隊車輛管理所開展車輛安全技術

檢驗工作不到位，未發現和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。

（2）保定市公安局交警支隊開展路面巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在保定市區內超員行駛的安全隱患。

（3）河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。

（4）天津市公安交通管理局高速公路支隊貫徹落實《公安部關于規范高速公路客運車輛檢查登記工作的通知》要求不到位，未協調解決好在濱保高速冀津收費站進入天津方向設置交通安全服務站的問題；路面巡查工作中未發現和解決事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。

（三）事故性質。

經調查認定，濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議依法追究刑事責任人員。

1.云偉，事故大客車駕駛人。因涉嫌交通肇事罪，2011年10月8日被天津市公安機關刑事拘留；2011年10月15日被天津市檢察機關依法逮捕。

2.張永彬，事故大客車車主。因涉嫌重大責任事故罪，2011年10月21日被天津市公安機關刑事拘留；2011年11月3日，強制措施由刑事拘留改為監視居住。

3.幺立偉，事故大客車包車組織者。因涉嫌非法經營罪，2011年10月21日被唐山市公安機關刑事拘留。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.閆小軍，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司大客公司經理。未認真開展包車客運管理工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患；未認真執行省際包車證管理制度，致使省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

2.王立祥，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司安全保衛科科長。未認真開展安全隱患排查和治理工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂的安全隱患；未發現和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

3.魯衛東，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司副經理，分管安全保衛科。未認真督促分管部門開展包車客運的安全隱患排查工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改省際包車

證的發放、使用和繳銷存在管理混亂的安全隱患；未發現和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

4.宋瑞祥，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司副經理，分管大客公司。未認真督促分管部門開展包車客運管理工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患；對省際包車證的發放、使用和繳銷混亂的問題管理不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

5.王軍生，唐山交通運輸集團有限公司通達客運分公司黨委書記、工會主席，協助經理負責公司日常工作。未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，對公司分管領導和內設部門未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

6.齊立軍，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司通達客運公司經理，兼任唐山汽車東站站長。未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，未徹底治理私人車輛違規掛靠經營的安全隱患，對公司分管領導和內設部門未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7.武秋生，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司交通安全處處長。未認真督促檢查通達客運分公司的安全隱患排查工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.汪秋英，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司行政處副處長，分管包車客運工作。未認真督促檢查通達客運分公司的包車客運管理工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

9.孫玉強，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司行政處處長。未認真督促檢查通達客運分公司的包車客運管理工作，未發現和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發現和督促整改省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

10.莫國華，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司副總經理，分管交通安全處。督促檢查分管部門和通達客運分公司的安全隱患排查工作不到位，致使相關部門和下屬單位未發現和及時整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患以及在省際包車證的發放、使用和繳銷方面存在的管理混亂問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

11.王俊生，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司副總經理，分管行政處。督促檢查分管部門和通達客運分公司的包車客運管理工作不到位，致使相關部門和下屬單位未發現和及時整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患以及在省際包車證的發放、使用和繳銷方面存在的管理混亂問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

12.李建民，中共黨員，唐山交通運輸集團有限公司總經理。未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，未組織徹底治理私人車輛違規掛靠經營等安全隱患，對集團公司分管領導和內設部門未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

13.王貴林，唐山交通運輸集團有限公司董事長、黨委書記。未認真督促檢查包車客運管理和安全隱患排查治理工作，未組織徹底治理私人車輛違規掛靠經營等安全隱患，對集團公司和通達客運分公司管理人員未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

14.牛久利，唐山匯達資產經營公司董事長、黨委書記（1999年1月至2010年1月任原通達運業集團有限公司董事長、黨委書記）。在擔任原通達運業集團有限公司董事長、黨委書記期間，貫徹落實原交通部關于禁止車輛掛靠經營的規定不力，違規同意

下屬分公司與事故大客車實際所有人張永彬簽訂《車輛靠掛合同書》。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

15.劉達，中共黨員，唐山市交通運輸管理處客運管理科副科長，分管包車客運管理工作。未認真開展包車客運管理和監督檢查工作，未按規定認真核發省際包車證，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真執行省際包車證管理制度等問題監管不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

16.李筠荔，中共黨員，唐山市交通運輸管理處客運管理科科長。未認真組織開展包車客運管理和監督檢查工作，未按規定認真核發省際包車證，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真執行省際包車證管理制度、未認真開展交通安全宣傳教育、違規允許私人車輛掛靠經營等問題監管不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

17.張凱，中共黨員，唐山市交通運輸管理處副處長，分管客運管理科。督促分管科室開展包車客運管理和監督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真執行省際包車證管理制度、未認真開展交通安全宣傳教育、違規允許私人車輛掛靠經營等問題監管不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

18.孫惠忠，唐山市交通運輸管理處處長、黨總支書記。組

織開展包車客運管理和監督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真執行省際包車證管理制度、未認真開展交通安全宣傳教育、違規允許私人車輛掛靠經營等問題監管不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

19.鄭建國，唐山市交通運輸局副局長、黨委委員，分管交通運輸管理處。督促交通運輸管理處開展道路運輸管理和監督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團有限公司及其通達客運分公司未認真執行省際包車證管理制度、未認真開展交通安全宣傳教育、違規允許私人車輛掛靠經營等問題監管不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

20.楊榮博，唐山市交通運輸局局長、黨委副書記。組織開展道路運輸管理和監督檢查工作不到位，對分管領導和交通運輸管理處未認真履行對唐山交通運輸集團有限公司監管職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

21.王和深，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所車輛檢測科副科長兼查驗員。開展車輛檢驗工作不到位，未發現和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

22.榮曉濱，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所

車輛檢測科科長。組織開展車輛檢驗工作不到位，未發現和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

23.彭利民，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所副所長，分管車輛檢測科。督促分管科室開展車輛檢驗工作不到位，未發現和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

24.溫俊利，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所所長。督促分管領導開展車輛檢驗工作不到位，未發現和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

25.南林，中共黨員，保定市公安局交警支隊二大隊副大隊長，負責保定市區五四東路與長城大街集中治理和巡邏管理。10月7日開展路面巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在保定市區內超員行駛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

26.王志輝，中共黨員，保定市公安局交警支隊二大隊大隊長。組織開展路面巡查工作不到位，對當班民警未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

27.張志勇，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保

定支隊保定大隊科員。10月7日開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

28.楊凌博，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊保定大隊副大隊長。作為10月7日帶班領導，開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

29.霍貴軍，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊支隊長。組織開展高速公路巡查工作不到位，對當班民警未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

30.袁海山，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊唐津大隊主任科員。10月7日在濱保高速公路執班巡查工作中，未發現和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

31.李振剛，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊濱保高速負責人。作為10月7日值班領導，開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議

給予降級、黨內嚴重警告處分。

32.姚傳義，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊秩序管理科科長。組織開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

33.康國彬，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊支隊長。未按上級通知要求協調解決好在濱保高速冀津收費站進入天津方向設置交通安全服務站的問題；督促內設科室組織開展高速公路巡查工作不到位，未發現和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

（三）對相關人員和單位的行政處罰建議。

1.袁倩，魯AA356W號豐田牌小轎車駕駛人，在高速公路上超速行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速”，以及第二十二條第一款“機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規的規定，按照操作規范安全駕駛、文明駕駛”的規定，建議天津市公安交通管理局依據《中華人民共和國道路交通安全法》對袁倩予以罰款。相關部門要監督袁倩履行相應的事故賠償責任。

2.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》

（國務院令第493號）和有關法律法規的規定，建議河北省相關部門對唐山交通運輸集團有限公司、通達客運分公司及其主要責任人給予相應行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故給人民生命財產帶來了重大損失，后果十分嚴重，教訓十分深刻。為了進一步細化工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門的監管責任，有效防范類似事故再次發生，特提出以下措施建議：

（一）清理道路客運企業掛靠車輛，建立良性發展的道路客運產業體系。

河北省、唐山市人民政府及其有關部門要切實按照《道路旅客運輸及客運站管理規定》(交通運輸部令2009年第4號)的要求，鼓勵道路客運經營者實行規模化、集約化、公司化經營，禁止掛靠經營。要對存在掛靠經營或變相掛靠經營的客運車輛進行徹底清理，逐步理順客運營運車輛的產權關系，對清理后仍然不符合規定經營方式的客運車輛，要取消其經營資格。對達不到規定技術等級和類型等級的客運車輛，要及時進行更新淘汰，新更新的車輛禁止掛靠經營或變相掛靠經營。

（二）整頓旅游包車客運市場經營秩序，切實加強旅游包車客運的安全管理。

河北省、唐山市人民政府及其有關部門要進一步加強對旅游包車客運市場經營秩序的整頓管理，認真審查旅游包車客運車輛的運營資質、包車合同、申請路線和車輛技術狀況等級等情況，嚴格審批、發放包車證，杜絕違規發放空白包車證的現象，嚴禁旅游包車客運違規從事班線運輸等與審批資質不相符的經營活動，進一步規范旅游包車客運的市場運營秩序，提高旅游包車客運的安全程度。要著力改變旅游包車客運市場分散經營、不進站經營的現狀，進一步創新管理機制，整合旅游包車客運市場資源，推行道路客運企業統一管理的經營模式，強化對旅游包車客運的日常安全監管。要進一步督促指導包車客運企業規范填寫客運包車合同，在合同中詳細注明包車約定的時間、起止點和運行線路等信息，明確包車企業應當承擔的責任和義務。

（三）健全道路客運企業內部安全制度，督促客運企業落實安全生產主體責任。

河北省、唐山市人民政府及其有關部門要進一步督促道路客運企業嚴格遵守和執行安全生產相關法律法規與技術標準，加大安全投入，健全安全管理機構，完善內部安全管理制度，確保各項安全生產制度和措施能夠執行到位，切實承擔安全生產主體責任。要嚴格落實道路客運企業安全檢查制度，對客運車輛進行定期檢測和維護，禁止使用報廢、擅自改裝、拼裝、檢測不合格的客車以及其他不符合國家規定的車輛從事道路客運經營；要充分利用具有行駛記錄功能的衛星定位裝置等科技手段，強化道路客運企業對所屬客車的動態監管，加大對超速、未按規定路線行駛等違法行為的處罰力度，將違法行為情節嚴重的駕駛人調離駕駛

崗位或辭退。對不具備安全運營條件、安全管理混亂、存在重大安全隱患的道路客運企業，要依法責令停業整頓，整頓仍不達標的，堅決取消其相應經營資質。

（四）完善客運車輛駕駛人監管教育制度，強化道路交通安全源頭管理。

河北省、唐山市人民政府及其有關部門要進一步完善客運車輛駕駛人的管理制度，對客運車輛駕駛人實行全過程監管、終身誠信考核。在駕駛證和道路旅客運輸從業資格證申領考試環節，要重點提高駕駛人應對惡劣天氣、復雜路況以及緊急突發事件的操作技能和水平，完善交通運輸管理部門和公安交通管理部門聯合監管機制，提高客運車輛駕駛人的職業準入條件。在錄用上崗環節，要進一步建設完善信息公開共享的駕駛人 “黑名單”信息庫，道路客運企業要嚴格審查新聘用客運車輛駕駛人的從業資格和安全駕駛記錄，提高道路客運車輛駕駛人的整體素質和水平。在日常教育管理環節，道路客運企業要組織車輛駕駛人定期開展繼續教育，重點加強典型事故案例、惡劣天氣和復雜道路駕駛常識、緊急避險、應急救援處置等方面的教育，并通過多種形式定期組織道路交通安全法律法規培訓和職業道德培訓，強化從業人員職業道德和安全意識，杜絕客運駕駛人脫離道路客運企業安全教育和安全管理問題的發生。

（五）嚴厲打擊各類道路交通違法行為，營造良好的道路交通環境。

天津市、河北省人民政府及其有關部門要進一步加強對重點道路、重點時段的交通管控，嚴厲打擊客運車輛超員、超速、疲勞駕駛、不按規定車道行駛、違法超車等交通違法行為。對跨省長途客運車輛，要強化區域合作，有效依托省際交通安全服務站，認真檢查客運車輛的駕駛人情況、車輛乘載人數、車輛安全狀況等，并有針對性地進行安全提示，提高駕駛人的安全意識。要強化安全問責，凡是沒有依法履行安全職責或安全管理不到位造成嚴重后果乃至事故的，要實行責任倒查，對有關責任人要依法依規嚴肅處理。

（六）修訂道路交通安全相關法規、標準，從本質上提高道路安全保障能力和水平。

國家有關部門要適應交通安全管理工作的需要，進一步加強道路客運安全相關法規、標準尤其是涉及車輛安全性能的技術標準的研究和制定、修訂，在制定、修訂過程中應當充分征求相關部門的意見，不斷細化車輛安全性能檢測、評價的指標體系，將現行的推薦性標準逐步上升為強制性標準，有效提高客運車輛準入安全門檻。要進一步提高客運車輛整車車身強度、上部結構強度，強制大、中型客車采用全承載整體框架式車身結構；對新生產和在用的大、中型客車推行安裝座椅安全帶制度，進一步提高客運車輛的被動安全性能；要提高客運車輛行李艙高度限值的安全性能指標，進一步降低客運車輛高度和整車重心，提高客車側傾穩定性；要逐步推廣使用客運車輛限速裝置，進一步提高客車的主動安全性能；要修訂完善高速公路安全防護欄技術標準，提高護欄的安全防護能力。

國務院濱保高速天津“10·7” 特別重大道路交通事故調查組

第四篇：7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告 國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組 二〇一一年十二月二十五日 目錄

一、基本情況 3(一)事故線路情況 3(二)事故列車及司機情況 4(三)事故相關設備情況 5(四)事故地區氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關單位情況 7(七)LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況 11

二、事故發生經過 13

三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質 29(一)事故原因 29(二)事故性質 30(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38(一)建議免于追究責任人員 38(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56(四)建議對LKD2－T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓 56(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防范和整改措施建議 57

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念 57(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理 58(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準 60(四)切實強化高鐵技術設備研發管理 61(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關 62(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 63(七)切實加強鐵路安全生產應急管理 65(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作 66 “7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監督和社會監督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)；8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

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資料圖。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區段5.8?下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。

1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。(三)事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了CTCS。CTCS根據功能要求和配置應用等級分為0~4級(其中CTCS－2級應用于200~250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統)。CTCS－2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。

資料圖

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現列車占用及完整性檢查，并連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統(ATP)。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉為完全監控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(簡稱GSM-R)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段

(四)事故地區氣象情況。

根據事故調查組委托國家電網公司雷電監測與防護實驗室利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。

(五)事故地段治安情況。

經過公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發、生產單位情況。

(1)中國鐵路通信信號集團公司(以下簡稱通號集團)。通號集團是甬溫線通信、信號系統集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業承包一級等多項資質。(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團作為主發起人，承繼通號集團的全部骨干企業、資質、主營業務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產和人員占通號集團總資產和人員的98%。(3)北京全路通信信號研究設計院有限公司(以下簡稱通號設計院)。通號設計院為通號股份下屬的全資企業，主要經營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產和系統集成等業務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統集成企業一級資質。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯鎖、列控系統集成及LKD2-T1型列控中心設備研發工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設計院的內設機構，是以列車運行自動控制系統產品的科研開發和系統集成為核心業務的研究所，為整套CTCS－

2、3級列控系統技術及設備的集成供應商。

(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業，是鐵路通信信號行業集通信、信號于一體的設備制造企業和國家軌道交通通信信號裝備產業化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業。

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資料圖。

2.鐵路運輸企業及其所屬單位情況。

(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業里程2378公里；時速250公里及以上營業里程1777公里)。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區為其下屬站段管轄。

(2)上海鐵路局調度所(以下簡稱調度所)。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度臺(其中沿海調度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班制作業)。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區的軌道占用、列車運行等相關情況。

(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發列車等工作。

(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發列車和動車組的始發、終到作業等行車工作。在非常站控模式下，接發列車時需執行車機聯控。

(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發列車等工作。(6)溫州電務車間。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作，其下屬甌海信號工區負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。(7)溫州南線路工區。溫州南線路工區隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養護維修工作。

(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經營。公司下設甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

(1)中鐵第四勘察設計院集團有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統稱四電)系統集成等設計工作。(2)中鐵二院工程集團有限責任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統工程部分。

(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業承包一級、鐵路電務工程專業承包一級資質。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標(其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建筑工程的施工及聯合體項目管理和接口協調等工作)。

(七)LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯合體中標合武線，選用通號設計院研發的K5B型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發的LKD2-H型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業以太網。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業以太網標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此后，通號設計院決定開始研發LKD2-T1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發的LKD2-T1型列控中心設備發往現場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的LKD2-H型列控中心設備和通號設計院的LKD2-T1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局(客專技術部、基礎部等部門)對合武線改用LKD2-T1型列控中心設備進行了批復。

2008年4月，通號集團聯合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二、事故發生經過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設備采集驅動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現故障，造成5829AG軌道電路發碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規律變化，在溫州南站計算機聯鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區段)“紅光帶”。

19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實后，在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上登記，并立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了匯報。19時45分左右，滕安賜進入機械室，發現6號移頻柜有數個軌道電路出現報警紅燈。19時55分左右，接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？”滕安賜說：“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發現移頻柜內軌道電路大面積出現報警紅燈(經調查，共15個軌道電路發送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發送器及1個無故障的主備發送器中的備用發送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發送器均亮紅燈的軌道電路的備用發送器，采用單套設備先行恢復。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房，發現列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調度指揮管理信息系統)工區詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續觀察。

至事故發生時，杭州電務段甌海工區電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，溫州南站線路工區工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網通道門并上道檢查。20時30分，經工務檢查人員檢查確認工務設備正常后，溫州南工務工區駐站聯絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上進行了銷記：“溫州南~甌海間上行線，永嘉~溫州南下行線經工務人員徒步檢查，工務設備良好，交付使用。”

19時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業務。

19時54分，張華發現調度所調度集中終端(CTC)顯示與現場實際狀態不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊向明(微博)通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉目視行車模式繼續行車。”司機又向張華進行了確認。20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長11.9公里，5829AG長750米，5829AG至溫州南站長2.913公里。

資料圖。

20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知D3115次列車司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進。”

20時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發列車超速防護系統自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發碼異常，D3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，D3115次列車司機6次呼叫列車調度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機，均未成功(經調查，20時17分至20時24分，張華在D3115次列車發出之后至D301次列車發出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了溫州南站設備情況，了解了上行D3212次列車運行情況，接發了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規定命令D301次列車從永嘉站出發，駛向溫州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱D3115次列車運行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三接近區段了，但聯系不上D3115次列車司機，再繼續聯系。” 20時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區前面的區段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調度員聯系報告。”臧凱回答：“知道了。”20時28分42秒通話結束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，D301次列車運行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話：“動車301你注意運行，區間有車啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好啊？現在設備(通話未完即中斷)。” 此時，D301次列車進入軌道電路發生故障的5829AG軌道區段(經調查確認，司機采取了緊急制動措施)。20時30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發生追尾。

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資料圖。

三、事故應急處置情況

“7·23”特別重大鐵路交通事故發生后，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。當地公安民警、消防和武警部隊官兵、駐地解放軍指戰員、鐵路系統干部職工、醫療衛生救護人員、廣大人民群眾和社會各界人士發揚了無私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續作戰的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區官兵200多人迅速投入搶險救援。當地1300多名干部群眾、現場的鐵路職工和社會各界人士也自發地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預案要求，趕赴現場參加搶險救援工作。鐵道部緊急調集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。安全監管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。國家和浙江省衛生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫療救治工作；當地1400多名醫務人員參加了醫療救治工作。事發動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進展。經過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時開展。

具體搶險救援及應急處置情況如下：

7月23日20時30分左右，事故發生地附近的溫州市鹿城區黃龍街道雙嶼下岙村村民自發地投入橋下車廂的搶險救援并報警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。

20時30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話后，立即向上級公安機關和溫州市委、市政府報告，同時向溫州軍分區和市公安消防支隊、武警支隊、衛生局、電力公司等部門(單位)通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發出緊急救援警令。

20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現場，協調指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。溫州市衛生局啟動突發公共事件醫療救治應急響應，緊急調集組織醫療專家和醫務人員，并布置市區11家收治醫院開通生命綠色通道。

20時40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調度指揮中心，并通知路局安全生產指揮中心。指揮中心接報后，立即按規定啟動應急響應。

20時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車1號車廂內外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。

20時44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區黨政機關、總工會干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內營救出96人，組織疏散200多人。

20時50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關部署，并聯系浙江方面，請地方出動衛生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調動組織鐵路方面的應急救援隊伍盡快趕赴事故現場，投入搶險救援工作。

21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應。趕到事故現場的溫州市委、市政府負責同志根據到達事故現場的消防部隊、軍分區官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7·23”事故現場救援指揮部，統一指揮協調現場人員搜救工作。

現場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動。同時，將事故現場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰斗段，以每節車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調集了杭州供電段、機務段、工務段和寧波工務段、上海動車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現場，并聯系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調集人員、機械向事故現場集結。

21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署。會后，立即率相關人員趕赴事故現場。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協調各方力量，指揮搶險救援工作。

22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現場增援。浙江省衛生系統立即啟動重特大災害事故醫療救治應急響應，省衛生廳主要負責同志帶領3支省屬醫療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調集臺州市、麗水市4支醫療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現場；23時30分，麗水、臺州、寧波、金華等5個公安消防支隊部分官兵陸續到達事故現場。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監管總局和浙江省負責同志打電話，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。

1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達溫州，察看現場后，主持召開了有省級相關部門和溫州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統一協調指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，并提出了加緊現場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。

1時50分，救援人員發現在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調動專用設備，起吊后再展開施救。

2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現場，立即成立了現場救援指揮機構。

3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工。

4時左右，現場搜救工作繼續進行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。

此時，有媒體報道：“?從事故發生到現在已經有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進行了6次人員搜救，到現在為止，整個人員搜救行動是已經結束了，??”據此，相關媒體相繼作出事故現場停止救援的報道，在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。經調查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經基本完成，現場進行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了??”。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經完成、現場勘察已經結束、相關物證已經提取。

11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門(單位)負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當看到一個坑內堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件。”隨后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調動一切醫療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據有關政策妥善做好賠償等工作；三要繼續做好滯留旅客疏散的后續工作；四要在完成救援和相關工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，并盡快恢復通車，同時注意現場清理工作安全，加強列車運行科學調度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發布事故消息，及時、準確報道救援進展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務院‘7·23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。” 14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發現一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫院救治。

此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網修復完成。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統事故發生時的現狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區間追蹤運行。

7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電；5時05分，2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。

二是對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。

三是違規同意LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200－250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議(一)建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力，對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為；決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能；沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度，導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長，對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度；對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察；違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備；對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；協調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察；對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任，對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度，對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間，未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任，分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間，未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下，仍同意通過技術預審查；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作，分管生產經營(質量)管理部，兼任通號集團經營中心主任，負責合武線的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經理，通號集團合武線項目部經理，負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作)，負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位，對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。19.張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發工作；未督促檢查通號設計院質量管理體系責任的落實，對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。20.宋曉風，通號設計院副總經理、黨委委員，分管列控所，通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即草率同意啟動研發工作；作為通號集團經營中心副主任，代表通號集團負責合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用，未及時了解設備變更情況，即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

21.張苑，通號集團副總工程師，通號設計院董事、總工程師，負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統的研發過程、進度等的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作；對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力，未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查，沒有發現其中PIO板未經評審的問題，致使系統沒有實現“故障導向安全”；對LKD2-T1型列控中心設備研發過程未認真審核把關，對LKD2-T1型列控中心設備研發設計流程及文檔缺失等問題失察；對院質量和安全管理體系建立健全和責任落實不力，未按規定對所級產品研發和質量進行實質性審查。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。22.馬麗蘭，中共黨員，通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對PIO板未經評審的問題失察，致使系統沒有實現“故障導向安全”；對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位，未能發現列控所研發設計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。23.吳鏑，中共黨員，通號設計院市場經營處副處長，通號設計院合武線項目部經理。任通號設計院合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

24.李志兵，中共黨員，通號設計院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級工程師，主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒有發現PIO板未經評審的問題；對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位，未能發現列控所研發設計流程缺失等問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

25.陳鋒華，通號設計院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。工作失職。在合武線建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平臺；沒有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發工作進行嚴格管理，未對PIO板開展全面的評審和測試，未能發現研發設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷；對列控所研發工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設備研發過程中，沒有按照程序規定組織正式的研發設計團隊、任命項目負責人，研發文檔沒有編制、審核和負責人的簽字，部分文檔缺失。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

26.羅松，通號設計院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力，沒有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進行全面的評審；對PIO板未進行單板測試等問題失察，系統沒有實現“故障導向安全”。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級處分。27.葉峰，通號設計院列控所高級工程師，LKD2-T1型列控中心設備研發項目實際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發中，軟件硬件設計均存在缺陷，采集軌道信息的PIO板故障后仍發送故障前最后采集的信息，主機單元對PIO板故障時發出的報警信息不作處理，系統沒有實現“故障導向安全”，導致信號升級；未對PIO板進行單板全面故障測試，未能查出PIO板在故障情況下不能實現導向安全的嚴重缺陷。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。28.龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力；開展職工安全教育培訓和業務培訓工作不力；督促指導分管領導和下屬單位落實安全生產責任制不到位；對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

29.李嘉，上海鐵路局原黨委書記，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力；開展干部職工安全教育培訓工作不力；對干部教育、管理、監督不到位；對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

30.王峰，上海鐵路局常務副局長、黨委常委，事故發生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中，處置不當，為平整、清理場地，在救援現場組織挖坑，并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中，準備就地掩埋，后被有關領導同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響，對此負有責任，建議給予記過處分。

31.趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委，負責運輸、公安等工作，分管運輸處、調度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力，對運輸處、調度所等部門和單位監督指導不力，對車務系統執行基本規章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長，分管工務、電務工作，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求，督促、檢查、指導工務、電務系統人員執行作業規章、制度、標準的情況不力，對電務、工務系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調度長，協助路局分管運輸的副局長負責全局運輸日常組織協調工作。未正確履行職責。對調度所調度管理工作指導不到位，對路局車務系統執行運輸調度規章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

34.褚少明，上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記，負責車務系統生產等專業安全管理工作。未正確履行職責。對調度所業務管理不到位，指導督促車務系統安全生產工作不力，對車務系統專業監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35.徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長、調度所主任、黨委副書記。未認真履行職責。對調度所日常調度指揮工作監督管理不到位，未能有效指導督促調度所有關部門加強安全管理工作；對列車調度員違規作業問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

36.承迎慶，上海鐵路局調度所黨委書記兼紀委書記、副主任。未認真履行職責。指導監督調度所日常調度指揮工作不力，對列車調度員違規作業等問題檢查監控不力，對調度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

37.周強，上海鐵路局調度所主任助理、黨委委員，負責日常運輸生產，分管行車調度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產工作不到位；對列車調度員監督管理和指導不力，作為事發當晚調度所的值班領導，對列車調度員違規作業的問題失察；對溫州南站執行調度規章、制度情況檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班主任，負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發時當班的值班主任，對當晚永嘉站至溫州南站區間設備故障情況沒有進行詳細了解，對有可能影響行車安全的突發情況處置不到位，對列車調度員違規作業的問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班副主任。作為事發時當班的值班副主任，履行職責不力。在值班中發現有可能影響行車安全的突發情況后，組織采取的處置措施不及時、針對性不強；對列車調度員安全盯控不力，對其違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

40.張華，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的列車調度員，沒有按規定全面、及時地處理設備故障影響行車的突發情況，未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，沒有立即采取應急處置措施，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。41.楊向明，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的助理列車調度員，處置設備故障影響行車的突發情況的應急措施針對性不強，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，監控前行D3115次列車運行情況不力，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

42.趙麗建，上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。履行職責不到位。對溫州南站行車業務和安全生產等工作指導、管理、監督檢查不力，對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。43.樓文浩，上海鐵路局寧波車務段黨委書記、副段長。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產宣傳教育和監管不到位，對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

44.呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記，分管車站客運工作。履行職責不到位。對車站行車組織工作業務指導和督促檢查不力，對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

45.章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長，分管車站行車工作。履行職責不力。對車站職工思想教育和日常監管不到位，在車站轉非常站控時作為盯崗站領導，對車站行車組織工作監管不力，沒有提醒車站值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控，對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

46.臧凱，中共黨員，溫州南站車站值班員。履行職責不力。在發現D3212次列車發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用出清狀態不符等設備故障情況后，未按規定在《行車設備檢查登記簿》上登記故障狀況；未按規定及時與D301次列車執行車機聯控。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。

47.陳偉革，上海鐵路局電務處處長、黨支部書記。未認真履行職責。督促、檢查電務值班人員執行作業標準的情況不到位，對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

48.王順方，上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力，對相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務段黨委書記、副段長。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力，對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。50.徐炯，中共預備黨員，杭州電務段溫州車間主任。未認真履行職責。開展職工業務培訓和安全教育工作不力，落實應急處理有關制度不到位，對電務值班人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級處分、取消預備黨員資格。

51.王曉，杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力，未對溫州南站電務應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認，未能制止溫州車間助理工程師未按規定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規行為；對本車間職工業務培訓和安全教育工作管理不力，對電務值班人員嚴重違規作業行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。52.陳旭軍，杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，應急處置不力，未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進行維修。對事故發生負有責任，建議給予撤職處分。

53.丁良余，杭州電務段甌海信號工區副工長、工區值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，應急處置不力，未對溫州南站電務應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

54.滕安賜，杭州電務段甌海信號工區信號工、溫州南站電務應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，開展應急處置工作不力，未按規定停用下行三接近軌道電路故障設備，也沒有將設備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。

建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查；建議責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查。

(四)建議對LKD2－T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓。

建議由國務院國有資產管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計院列控所，切實加強科研生產和產品質量管理，確保提供的產品安全可靠。

(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰。

建議有關地方、部門依據相關法律法規的規定，對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網規劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創新，在較短的時間內形成了具有自主知識產權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備制造產業鏈的技術升級，在有力地拉動了內需，促進了經濟社會又好又快發展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產、生活。但該起事故的發生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環節的安全質量管理，促進高鐵的安全健康快速發展，提出如下措施建議：

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念。鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發展觀、安全發展理念和正確的政(業)績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰略的高度，充分認識加強高鐵安全生產工作的極端重要性，正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，在充分認識發展高鐵對國民經濟和社會發展的重要意義，鞏固高鐵發展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產發生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發展目標，絕不能重速度而輕質量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質量管理，嚴把設計質量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠；要實時監控高鐵技術設備和信息系統的運行狀態，建立安全運行保障系統；要按客觀規律辦事，科學規劃并嚴格落實高鐵建設投資規模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監督，層層建立健全并落實安全生產責任制，強化基層基礎特別是現場的安全管理、作業管理，強化規章、制度、標準的執行，在不斷提高安全技術水平、安全生產條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高鐵技術和產業政策，強化支撐、約束與保障，充分發揮高鐵產業鏈長、效益趨動力強的優勢，有序推動高鐵科學發展、安全發展和可持續發展。

(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理。

通號集團等研發單位要高度重視高鐵技術設備研發工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發工作。要對列車控制系統危及安全問題進行深入研究，力求取得突破性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障；要嚴格按照有關規定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產品的研發要嚴格按照《鐵路技術管理規程》涉及行車安全的鐵路信號系統設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術設計規范，完善規范系統設計流程，周密考慮系統邏輯關系；要嚴格按照設計技術規范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規和違反程序操作，并切實加強單位內部設計審查把關工作，加大系統安全風險分析，全面進行故障模擬試驗；要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業測試、集成測試、第三方測試，在整個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經整改完善提升后要再予測試，直至過關；要構建產品研發工作體系，健全研發組織機構，明確研發部門、人員崗位職責，提高研發人員的素質，尤其要特別嚴肅認真地進行研發工作，實行全方位、全過程、全員化的安全質量管理，切實做到產品設計、研發、生產、測試、檢驗、調試等過程嚴謹，審查和測試調試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產品技術性能安全可靠；要規范和嚴格產品研發文檔管理，做到資料全、數據實、管理嚴、查閱便；要嚴格執行國家及有關部門關于軟件產品登記管理制度的相關規定，切實加強對產品研發的組織領導，建立健全院長(總經理)領導下的總工程師負責制，層層嚴格落實安全質量責任制。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創新工作，依托高鐵運營實踐，系統梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產品、新設備、新系統的技術標準和各項規章、制度；要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規律，吸取事故教訓，總結成功做法和經驗，并將其提煉上升固化為規章、制度、標準并嚴格遵循，確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度；要通過努力，盡快建立起一套適合現場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業規范，實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車組織的電報、紀要、文件，統籌解決高鐵和既有線路規章、制度交叉混用和相關技術標準規范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業和監督管理環節尤其是薄弱環節，加快規章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發管理。

鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統性、復雜性、特殊性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續、開放的高鐵技術自主創新系統，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發的監督管理。要建立健全并嚴格執行高鐵技術設備研發、生產、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準，對每個環節和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規定，確保做到每個環節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進行、依制操作；要嚴格技術審查環節的管理，技術審查中不僅要審查產品設備本身的質量、性能是否滿足要求，研發程序是否符合規定，還要審查研發單位設計研發力量和條件、專業生產設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產品質量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發工作相適應的整體管理水平；要切實落實監管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術設備研發工作的指導、管理與監督；要規范評優行為，嚴格評優條件和程序，不經試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優活動，更不許評為優秀產品。

(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。

鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規范高鐵技術設備的安全準入條件和程序，切實加強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上，大力加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按規定和程序認真把關；要嚴格執行高鐵技術設備生產的安全許可制度，全面提高高鐵技術設備質量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術設備專業測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規范管理，盡快形成高鐵安全專業檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質量問責糾錯機制和問題產品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用；要進一步研究高鐵建設項目系統性安全評價方法，完善評價體系，對已經批準的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應進行全面系統的安全預評價，并在建設項目初步設計階段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過審查后再開工建設；要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規定組織好安全預評價、靜態驗收、動態驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規范并大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規律的鐵路產品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實黨的安全生產方針政策、國家安全生產法律法規和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)、《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》(國發〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復雜的系統工程實際出發，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規范地設置內部機構和界定職能，解決內部機構不規范、職能交叉錯亂、權責不

一、協調不力等問題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監管職能落實、工作到位；要健全完善高鐵建設、運營和管理的安全生產責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確決策層、管理層、作業層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系，全面落實安全生產責任制；要在健全完善運輸管理規章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化規章、制度執行力，保證規章、制度的執行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關鍵崗位人員履職方面的管理和監督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調度人員、工務人員等規章遵守、程序履行、標準執行情況的監督檢查，將崗位責任制落實到作業現場、落實到每一個環節、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執行作業規章標準程序，及時、準確地處理臨時發生的各種問題；要高度重視列車運行中出現的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發現的問題和隱患要系統梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全管控，夯實安全生產基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統、信息系統的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明建設，大力加強技術業務建設，大力加強作風(紀律)建設，盡快培養一支具有高度政治責任感和熟練掌握專業技能的職工隊伍，尤其是培養一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應鐵路事業發展的需要。同時，要調動職工的積極性，穩定好職工隊伍。

(七)切實加強鐵路安全生產應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發事件應對法》、《安全生產法》和有關安全生產應急預案，全面加強鐵路安全生產應急管理。要進一步修訂并建立健全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內容，強化以人為本理念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調縮短停車時間；要堅持經常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續深入研究、進一步改進現有高速鐵路信號系統的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現代科學技術，研究設計高鐵設備故障自動監測分析系統，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現的非正常情況；要大力加強鐵路系統生產安全事故應急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點，進行系統研究，依托大型鐵路企業建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地；要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協調配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關雷電監測系統，認真統計分析高鐵沿線歷史雷擊數據，立項并全面研究高鐵系統包括站點的強電、弱電設備及接觸網系統的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法，規范、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識信息技術應用對鐵路行業建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備在鐵路行業應用的新情況、新挑戰、新要求，重點把握實時控制信息系統與傳統鐵路設備的區別，切實加強新條件下的鐵路安全生產應急管理工作。

(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作。

鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發展規劃，合理確定發展布局、合理確定區域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別注重新技術、新裝備、新產品、新系統開發應用的安全性、穩定性、可靠性，在鞏固現有路線、實現安全運營的基礎上，認真總結經驗，穩步協調發展；要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發展、安全發展；要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環境整治，繼續深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯合執法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

附件：國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組簽字表

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調查簽字。

第五篇：“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力，對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為；決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能；沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度，導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長，對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度；對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察；違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備；對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；協調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察；對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任，對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度，對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間，未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任，分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間，未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下，仍同意通過技術預審查；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作，分管生產經營(質量)管理部，兼任通號集團經營中心主任，負責合武線的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經理，通號集團合武線項目部經理，負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作)，負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位，對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

19.張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發工作；未督促檢查通號設

計院質量管理體系責任的落實，對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

20.宋曉風，通號設計院副總經理、黨委委員，分管列控所，通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即草率同意啟動