第一篇：7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故匯報材料

2011年度公安消防部隊滅火 搶險救援戰例研討班資料

“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通

事故搶險救援戰例

浙江省公安消防總隊 二○一一年九月

2011年度公安消防部隊滅火 搶險救援戰例研討班資料

“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通

事故搶險救援戰例

浙江省公安消防總隊

2011年7月23日20時30分許，甬溫線發生特別重大鐵路交通事故，一時震驚中外，舉世矚目，整個搶險救援行動引起了黨中央、國務院、地方各級黨委政府和社會各界的高度關注。

事發后，溫州支隊、浙江總隊迅速啟動重特大災害事故應急救援預案，第一時間調集溫州支隊22個中隊、51輛消防車、560名官兵參與搶險救援行動，并先后調派6個支隊、13輛消防車、83名指戰員增援。26日16時許，搶險救援行動結束。歷經67個小時的生死大營救，消防部隊在現場群眾、公安民警和其它部隊的協助下，共搶救疏散遇險群眾1300多人，救出遇險人員212人。事故共造成41人遇難，191人受傷。

消防官兵奮力救援的行動得到了國務院總理溫家寶、副總理張德江，浙江省省長呂祖善、省委副書記夏寶龍等領導以及地方各級黨委政府和社會各界的一致贊譽。

一、基本情況

（一）事故發生地點

事故發生地點位于溫州市鹿城區黃龍街道雙岙村下岙路附近的甬溫線鐵路雙嶼路段高架橋，該高架橋北接甬溫線甌江特大橋，南連梅嶺鐵路隧道，橋面距地高度約22米，橋面寬約13米（雙向軌道）。橋下及兩側百米范圍內均為農田、藕塘、水塘。事故點北距甌江南岸約2公里，南距梅嶺鐵路隧道北口約500米，與溫州火車南站相距約5公里，距最近的鞋都消防中隊約4.2公里，距溫州消防支隊約18.5公里。（附圖1）

（二）事故發生情況

23日20時30分許,由北京開往福州的D301次動車行至溫州市鹿城區黃龍街道雙岙村下岙路附近高架橋，與因故停留途中的杭州開往福州的D3115次動車追尾，造成D301次列車車頭殘骸廂體（簡稱“車頭”）及第2節、第3節車廂（簡稱“2號車廂”、“3號車廂”）從約22米高的鐵路高架橋上墜落，第4節車廂（簡稱“4號車廂”）墜落懸靠在高架橋上，第5號車廂（簡稱“5號車廂”）前壓在D3115次列車第16節車廂（簡稱“16號車廂”）上；D3115次動車第15節車廂（簡稱“15號車廂”）和16號車擠壓受損并脫線。（附圖2）

（三）事故動車情況

D3115次動車（CRH1B型），車廂編組為16節，編組長度426.3m，車頭車廂長26.95 m，中間車廂長26.6 m，車輛寬度3.33m，車輛高度4.04m，設計最高時速250Km,當時車廂有乘員1072人。

D301次動車（CRH2E型），車廂編組16節，編組長度401.4m，中間車廂長度25m，車輛寬度3.38m，車輛高度3.7m，設計最高時速300km，當時車廂有乘員558人。

（四）當日氣象情況

7月23日19時35分，溫州市氣象局發布溫州市區雷電黃色預警信號：市區西部已經出現強雷電和短時強降水，預計傍晚到上半夜市區中西部陰有雷陣雨，短時強降水、強雷電和7—9級大風。在18時許至21時不到3個小時的時間里，溫州市共遭遇閃電615次，其中正閃12次負閃603次是今年以來溫州出現的最強一次強對流天氣。

24日全天氣溫23.9℃-36.3℃，25日全天氣溫23.9℃-33.1℃，26日全天氣溫26.8℃-32.2℃。24日至26日，平均風速1-2級。

二、事故特點

“7〃23”事故是一起損害程度慘烈、遇險人數眾多、搶救難度巨大，國內外罕見的、非傳統的典型現代災害事故,其特點：

一是現場環境復雜。事故發生在鐵路高架橋上，車廂墜落處為一片農田，周邊道路狹窄，加上遇到雷暴天氣，路面坑洼泥濘，救援車輛根本無法靠近現場，給立體進攻、全面搜救、器材運輸、傷員轉送、后援保障等都帶來了難以想象的困難。

二是救援難度極大。事故發生在兩列新型高速動車之間，既有車頭墜落變形解體和多節車廂橫臥地面、又有車體撞擊疊壓扭曲

成堆,還有車廂傾覆懸靠。事故現場分別處在地面、高架橋面和懸靠高架橋三個區域,形成了一個車廂墜落區域近500多平方米、橋面南北縱向700多米、豎向落差近25米的立體事故現場，具有事故現場面積大、救援區塊分散、事故待救點多、車廂內空間小、人員被困數量多、二次事故危險大等特點，給整個救援工作帶來極大的難度。

三是處置對象特殊。事故動車采用鋁合金板材、條材和擠壓型材焊接加工而成的“一體式”車廂，車窗為無法開啟的雙層鋼化玻璃。車體具有良好的塑性，強度大、硬度高、抗拉伸和變形性能強，使用現有破拆救援裝備，難以對車體進行有效的切割、破拆和擴張，從車體外部探測和開辟救援通道難度巨大，直接影響偵查、搜救行動的快速展開。

三、處置經過

在事故搶險救援中，全體參戰官兵始終堅持“救人第一、科學施救”的指導思想，在67個小時的日夜奮戰中，共營救出遇險人員212人（含遇難人員），引導疏散1300余人。此次搶險救援行動主要經過及技戰術措施如下：

（一）聞警即動，十萬火急地“趕”。

20時34分，溫州支隊指揮中心接到“雙嶼公路客運中心后面發生2節動車車廂墜橋”的報警，第一時間調派鞋都、勤奮路和特勤一中隊等3個中隊10車69人趕赴現場。根據多名群眾的同一報警信息，吳興榮支隊長接到報告后立即意識到事態的嚴重性，-4-

隨即命令啟動重特大災害事故處臵預案，要求調集全支隊能夠調動的一切力量前往救援，指派一名副支隊長留守指揮中心負責力量調度和信息報送，并率領全勤指揮部及在家的黨委成員趕赴現場。20時39分，支隊指揮中心根據支隊首長命令，一次性調集市區所有力量和縣（市）大隊攻堅組以及支隊機關全體人員，共19個中隊、41輛消防車、491名消防官兵趕往增援。途中，吳興榮支隊長分別向溫州市市長趙一德和總隊程永利政委作了匯報，請求總隊增援，并建議市政府啟動溫州市重特大公共突發事件應急預案，火速調集120急救、公安、電力等一切可以調集的社會聯動力量到場處臵。20時50分,總隊指揮中心接到溫州支隊報告后，迅速調集杭州、寧波、臺州、金華、麗水、總隊應急救援支隊6個支隊的13輛消防車、83名特勤官兵連夜火速馳援。同時，總隊領導兵分三路：一路由總隊當日值班首長程永利政委率領總隊全勤指揮部連夜火速趕赴事故現場組織指揮救援行動；一路由冷俐總隊長坐鎮總隊指揮中心指揮救援、調度；一路由曹瑞明副總隊長第一時間趕到省公安廳指揮中心，協助省委、省公安廳領導指揮救援工作。

浙江省副省長、溫州市委書記陳德榮，市委副書記、市長趙一德，市委常委、公安局長葉寒冰等溫州市委市政府和市公安局主要領導，第一時間趕到事故現場，成立了以陳德榮書記為總指揮、趙一德市長為副總指揮的“7.23”事故救援總指揮部。市領導在聽取了吳興榮支隊長對事故現場、救援展開和組織指揮情況

-5-的匯報后，立即命令：“想盡一切辦法手段，全力搶救人命。現場成立救援行動指揮部，以消防為主力軍，由消防部隊全權負責救援行動指揮，全面迅速開展搜救工作。相關部門要全力以赴、全面配合，整合有效力量，以最快速度搶救最多的人員?！辈⒁箬F路部門調集大型起吊、挖掘設備到場配合救援。

（二）緊抓戰機，爭分奪秒地“搶”。

20時42分，鞋都中隊1輛搶險救援車、2輛水罐車共22人率先到達現場。發現D301次動車車頭及兩節車廂橫臥橋下，一節車廂一頭懸靠在高架橋旁、一頭直插地面，橋面上車廂撞擊疊壓在一起，大量人員被困，周邊的群眾大量涌向事故點，現場哭泣哀嚎聲和呼喊求救聲此起彼伏，場面極度混亂。首戰中隊按照“先易后難、先近后遠”的戰術措施，編成3個小組展開破拆施救，并部署搶險救援車?？烤徒鼘嵤┱彰?，一組對嚴重破損解體墜落的車頭內外遇險人員進行搜救，并組織現場群眾協助轉送傷員，不到10分鐘時間，即徒手救出8名遇險人員，使用液壓剪擴張器破拆救出11名遇險人員。一組利用液壓擴張器、單杠梯、無齒鋸、消防斧等工具破拆車窗，深入2號車廂搜救，成功救出16名遇險人員；還有一組利用鐵鋌、鐵鍬從4號車廂下端地面掘出一條救援通道，及時從車廂下部通道口進入營救出14名遇險人員。同時，中隊指揮員帶領2名戰士從梅嶺隧道附近開辟通道登上高架橋，對橋面情況進行偵察搜救。

20時44分，勤奮路中隊1輛搶險救援車、3輛水罐車共28

名官兵到達現場，隨即編成7個救援小組，按照“先輕后重、先急后緩”的戰術措施，使用液壓擴張器從2號車廂斷裂變形的車門擴張后進行擴張救出10名遇險人員；采用搭建人梯、單杠梯等多種手段進入2號廂車內部，在車廂內成功救出18名遇險人員。從3號車廂兩端進攻和采取破拆車窗深入車廂內部，內外接應的方法成功救出19名遇險人員（其中1名小孩）。

在短短20余分鐘時間內，鞋都和勤奮路2個中隊共營救出96人，組織疏散出200余人。

（三）靈活機智，克難攻堅地“救”。

21時許，吳興榮支隊長帶領支隊全勤指揮部及在家黨委成員到場，成立了以吳興榮支隊長為總指揮的消防救援行動指揮部，下設以各黨委成員為組長的搶險救援組、通信聯絡組、信息報送組、戰勤保障組、警戒觀察組、綜合協調組和宣傳報道組，全面負責統一組織指揮消防部隊搶險救援工作。此時，市本級各參戰中隊相繼趕到現場。吳興榮支隊長在邊偵察、邊聽取鞋都中隊指揮員的報告后，迅速下達了進一步開展災情偵察，針對事故現場“救援區塊散、遇險人員多、涉面跨度大”的實際，立足于“全面、快速和警力效能最大化”的作戰目標，果斷確定了“分段組織、按點施救、同步展開、協同作戰、立體進攻、全面搜救”的戰術措施，將事故現場分成地面、懸靠車廂、高架橋面3個戰斗段。按每節車廂為一個救援點，組織多個救援小組采取梯次進攻、設標記段、交叉搜救和反復清查等措施，實施“無空隙”搜救，確保

不漏一人。并要求鐵路部門快速調用專用機械設備，配合實施破拆搜救。

第一戰斗段：按車頭（1#救援點）、2號車廂（2#救援點）、3號車廂（3#救援點）分成三個救援點，分別指定三名干部指揮協同救援作業。參戰官兵采取破拆、牽引、架設、挖掘等多種方法，全力開辟救援通道。

1#救援點：下呂浦中隊、甌北中隊、狀元中隊到達現場后，根據救援行動指揮部命令編成4個小組，協同鞋都中隊實施救援，輪番進行破拆作業，全面搜查車廂每一處，在車頭駕駛室內等部位搜救出2名遇險人員。

2#救援點：永中中隊、婁橋中隊、狀元中隊到場后，編成3個小組協同勤奮路中隊在2號車廂救出3名遇險人員。

3#救援點：特勤一中隊、牛山中隊、下呂浦中隊、特勤二中隊、甌北中隊、廣場路中隊、永寧中隊、江濱路中隊、瑞安中隊、永嘉中隊到場后，協同鞋都中隊在3號車廂展開救援，及時救出38名遇險人員。期間，支隊指揮員靠前指揮，親自登上車廂頂部偵察災情，并協同中隊官兵救出2名遇險人員。

第二戰斗段：

4#救援點（4號車廂）：懸靠在高架橋面的4號車廂垂直呈半懸掛狀斜靠在橋面一側，一頭直插入橋下地面,車廂內形成一個落差達25米的事故現場。車廂內死傷情況不明，情況萬分危急。

救援行動指揮部即刻命令特勤大隊固定D301次4號車廂，防

止因橋面切割破拆作業振動造成車體滑落，造成車廂內被困人員二次傷害和危及地面救援人員；同時命令特勤一中隊、牛山中隊、江濱路中隊、樂清中隊協同鞋都中隊、勤奮路中隊從車廂內外兵分二路全力開展施救，一路在車廂外架設拉梯登高破拆開辟救生通道至上而下實施救人，一路從已經挖掘的地面口子，通過車廂通道口從下而上實施內攻搜救，利用車窗窗框和走廊扶手，逐級向上攀爬，每到一處扶手就做一個安全支點，經反復多次上下搜索，成功救出8名遇險人員。

第三戰斗段：因動車高速撞擊，橋面上的D3115次15號、16號車廂與D301次5號車廂嚴重受損，16號車廂更是碾壓成一團，大量旅客被困車廂和滯留在橋面上，人員傷亡情況不明。

救援行動指揮部命令，48名特勤隊員編成12個攻堅小組，攜帶破拆、照明、攀登、救生和生命探測儀等器材，沿著鐵路高架橋北側山坡，攀爬登至橋面，并與鞋都中隊先期到達的人員會合，全力投入施救。

5#救援點（16號車廂）：特勤一中隊救援人員首先從D3115次列車16號車廂嚴重撕裂變形的頂部和車窗強攻破拆，深入內部展開營救。經使用液壓頂桿、擴張器、切割機、千斤頂等器材裝備聯用剪切后，將5名遇險人員救出。在對其中1名被困人員施救時，發現其右大腿和腳被車內零部件死死壓住無法動彈，頭部受傷嚴重，嘴唇已經發白，嘴里不時的發出微弱呻呤聲和求救聲。吳興榮支隊長立即下達命令，要求支撐固定車廂殘骸，采取交流

安慰被困者情緒，并給他補充礦泉水，全力破拆營救人員。22時10分許，勤奮路和廣場路中隊搜救小組，從16號車廂車窗進入車廂搜救，用液壓擴張器對座椅進行破拆擴大救援空間，救出擠壓在最后三排座位的9名遇險人員。

6#救援點（15號車廂）：廣場路和勤奮路等中隊組成聯合救援小組，及時將18名受輕傷的遇險人員轉移出車廂后，利用液壓頂桿和液壓擴展器聯用的方式，再次從15號車廂后部變形處成功救出1名遇險人員。

吳興榮支隊長立即根據第一、二戰斗段救援進展和后續增援力量到場情況，及時調整力量部署，命令下呂浦、廣場路、勤奮路、甌北、樂清、鞋都等中隊近百名指戰員增援橋面戰斗段。同時，在爬上多個救援點偵察災情，在發現D3115次16號車廂和D301次5號車廂因嚴重撞擊，兩節車廂疊壓成堆，消防破拆裝備無力施展的實際，吳興榮支隊長隨即報告趙一德市長，再次要求鐵路部門加快調用搶修機車和大型起吊設備對事故車廂進行牽拉脫離。

7#救援點（5號車廂）：由特勤一中隊、鞋都等中隊其余人員編成的救援小組，在5號車廂分頭展開搜救工作，先后搜救出13名遇險受傷人員。

同一時間，由支隊機關、鹿城大隊、甌海大隊、永嘉大隊、瑞安大隊等150余人員，對兩列事故動車的其他車廂逐一進行反復搜救，并在公安特警、武警的協同，及時轉移疏散被困車廂內

或滯留橋面的遇險人員1100余人。

至23時許，消防官兵共搜救出193名遇險人員，在公安民警、駐軍部隊、現場群眾和醫療救護等部門和人員的協同配合下，引導疏散被困人員1300余人。

（四）編組輪番，決不放棄地“搜”。

23時20分,總隊程永利政委帶領總隊全勤指揮部到達事故現場，隨即成立了由總隊程永利政委任總指揮的指揮部。根據作戰情況,迅速部署“重點突破、梯次推進、輪番搜尋、攻堅克難”的戰術，將整個救援現場劃分為橋面、地面兩個救援區域，要求“參戰官兵絕不放棄對現場每一寸每一處的搜救，做到搜查一處、標記一處、逐一推進，想盡一切辦法，極盡全力營救人員”。同時，冷俐總隊長坐鎮總隊指揮中心，通過“動中通”衛星通信指揮車和3G圖傳設備，實時掌握救援進展，遠程指揮搶險救援行動。

23時30分許,麗水、臺州、寧波、金華等支隊增援力量陸續到達事故現場后。根據程永利政委指示，增援支隊分別充實到三個戰斗段，配合溫州支隊開展全面搜救。

23時50分至1時40分，廣場路、勤奮路中隊、特勤一中隊、特勤二中隊官兵利用液壓頂桿和液壓擴展器聯用的方式，從15號車、16號和5號車廂救出6名被困者。

24日1時許，省委副書記、省長呂祖善率領副省長毛光烈、王建滿等領導，連夜趕到事故現場查看并協調部署救援及善后工作，要求現場各方救援力量要加強溝通銜接，形成合力，盡最大

努力搶救生命，“只要有一線希望，就盡百倍努力”。

由于16號車廂有近三分之二的車廂部位被追尾的D301次5號車廂或被其它從上方碾過的動車轉向架疊壓著，車廂殘骸交錯扭曲成堆，為及時探明被埋壓部位深處人員被困情況，攻堅組使用視頻及雷達生命探測儀等實施儀器探測，但未能清晰顯示內部情況。指揮部隨即將在橋面現場作業的特勤官兵分為5個小組，每組5人，采取多點輪流作業的方式，設法破拆車廂側板開避偵查救援通道。在聽取現場鐵道部門專家對車體結構、性能等情況介紹后，救援小組利用金屬切割機、擴展器、雙輪異向切割機進行破拆，但破拆效果不明顯。隨即調用鐵路路橋局的兩臺乙炔切割機，在鞋都中隊A類泡沫槍的保護下，對車廂進行切割破拆，經過近1小時的作業，仍然無法有效打開通道。敦促鐵路部門迅速調用專用機械設備，協助實施破拆搜救。

地面事故車廂及周邊經多輪搜救未再發現遇險人員后，根據總指揮部命令，2時40分許，杭州、寧波、臺州、麗水、金華等增援支隊陸續返回；

3時45分，溫州支隊根據救援進展組織輪換備戰，保留鹿城大隊、特勤大隊、戰保大隊、支隊攻堅集訓隊員外，其他單位陸續返回休整。

24日4時許，救援行動指揮部決定施救工作由全面搜救轉入重點攻堅，將現場的救援力量分為6個搜救小組，對三個救援區域進行再搜救的同時，強攻被擠壓成團的16號車廂進行輪番破拆

清障。

24日6時許，根據總指揮部命令，救援行動指揮部將13名攻堅組隊員分成2個小組，協同鐵路公安處人員及鐵路部門調用的大型機械，在車頭殘骸、2號、3號車廂邊清障邊搜救。

8時許，當大型挖掘機將車頭殘骸搬離時，在2號車廂底部發現并及時清理出1名被車頭殘骸埋壓著的遇難者遺體。

12時許，省消防總隊冷俐總隊長趕到事故現場, 深入進行察看，聽取救援匯報，親切看望慰問參戰官兵，指導搶險救援工作。針對現場缺乏大型起吊設備,難以將兩節車廂分離的情況,冷俐總隊長指出，要盡快協調鐵路部門火速調集大型起吊設備參與救援，參戰官兵要充分發揮英勇善戰、敢打必勝的浙江消防鐵軍精神，絕不放棄對現場每個角落的搜救。

16時許,D301次5號車廂利用大型吊車起吊，成功與D3115次16號車廂分離后,現場指揮部按照既定方案，指派由勤奮路中隊指揮員帶領攻堅組，全力實施破拆救人。17時05分,當救援小組從嚴重變形的16號車廂中部清理出8名被困者遺體后，猛然看到一只小手在動。救援人員發現，在一個狹小的縫隙下方，一個小女孩縮成一團，趴在變形嚴重的車廂地板上，左腿被車廂行李架死死壓著，身旁一根鐵桿撐著上方的車廂行李架隨時可能向她身上傾倒。救援人員迅速清理行李架上的雜物，為防止行李架倒塌對小女孩造成二次傷害。救援官兵采用鋁板墊在行李架下方，用手臂作為支撐，頂住上方搖搖欲墜的行李架。隨后，三名救援

人員同時用手抬起壓住小女孩腿部的行李架，一名救援人員將小女孩緩緩挪出抱起，并用毛巾蓋住其眼睛，防止陽光灼傷。17時15分，小女孩（項煒伊）被成功救出。

至21時30分許,在車廂擠壓嚴重、作業面十分狹小等不利條件下，全體攻堅隊員不顧高強度連續作戰后身軀的疲憊，頂著傾盆大雨持續作業1個多小時,通過靈活采用剪、拉、扛、頂、拽等方式方法，徹底將16號車廂中部麻花般的車廂部件逐一分解,再次搜索出3具遇難者遺體。

24日22時，除留鞋都、勤奮路兩個中隊共6車38人配合執行現場清理工作外，其余部隊按指揮部統一指揮歸隊待命。

25日6時許，根據現場搜救情況和部隊執勤備戰需要，鞋都、勤奮路中隊各派1輛消防車4名官兵歸隊待命。

（五）日夜堅守，不遺余力地“尋”。

25日8時起,根據指揮部命令，鞋都中隊、勤奮路中隊共4車30人，分成3個作業組，聯合鐵路公安人員，頂著酷暑輪番對2、3、4號車廂及事故現場周邊再作搜索，收集遺落的行李，并配合挖掘機作業，對D3115次15、16號車廂變形部位再作破拆清理，確保無任何遺漏。

22時起，協助鐵路部門組織轉運事故車廂。救援指揮部根據現場情況，先后組織鞋都、下呂浦中隊留守人員輪換作業，配合鐵路公安處人員在現場監護，跟進查看現場情況。

至26日16時，車頭和6節事故車廂全部起吊裝車完畢。組

織力量再次巡查現場確認無異常情況后，經請示事故處臵總指揮部同意，擔任現場監護的所有力量歸隊，這場歷時67小時驚心動魂的特別重大鐵路交通事故搶險救援行動得以成功處臵。

四、經驗體會

一是響應迅速重兵投入，確保救援行動高效。接到動車事故報警，支隊指揮員意識到事態的嚴重，打破常規做法，全警調集、重兵投入，7分鐘首戰中隊到場，10分鐘向市領導總隊領導報告災情，30分鐘市區主要力量展開戰斗，短時間形成集團式作戰態勢；市政府第一時間啟動應急預案，社會相關力量和應急資源快速響應，是搶抓最佳救人時機的關鍵。

二是各級領導靠前指揮，確保救援行動有序。副省長、溫州市委書記陳德榮，市長趙一德，程永利政委、冷俐總隊長，市公安局領導及消防支隊指揮員第一時間親臨現場，統一部署各項救援工作，指揮戰斗一線，既當指揮員、又當戰斗員，確保救援工作有序開展。

三是打造鐵軍成效明顯，確保救援行動有力。近年來，全市部隊深入開展了打造鐵軍，加強了攻堅科目訓練，全體官兵體技能、技戰術等都有了很大提升，為打贏這場“大場面、高強度、長時間”的鏖戰奠定了基礎。在67個小時的救援行動中，全體參戰官兵克服雷雨高溫、地面泥濘、山體陡峭，車廂空間狹小、場面血腥等種種艱難險阻，負重登高、全身投入、連續作戰，發揮了公安消防部隊在搶險救援中的主力軍作用。

四是戰術運用靈活果敢，確保救援行動科學。針對動車追尾事故特點和錯綜復雜的事故現場，指揮員采取“分段組織、按點施救、同步展開、協同作戰、立體進攻、全面搜救”的戰術措施，成功實施牽引、起吊、破拆、轉移、繩降等技戰術手段，最大限度地減少了被困人員傷亡。

五是應急通訊保障有力，確保救援行動通暢。實時開通了3G圖傳設備，運用“動中通”衛星通訊及3G圖像傳輸手段,向省廳和總隊的指揮中心源源不斷地傳輸救援現場的實時畫面和大量信息，實現了現場指揮與后方指揮互動響應、信息暢通、救援進展情況實時掌控，各項救援指令實時下達。

五、幾點啟示

“7.23”特大鐵路交通事故的成功處臵,給我們帶來了四個方面的啟示。

啟示之一：“材質新、硬度高、強度大”，社會綜合應急救援裝備適應性有待改善。救援過程中，消防部隊現有的破拆、牽引、支撐等裝備器材，用于破拆鋼化車窗、擴張變形移位的車廂門、頂升質量輕的車體構件等，具備較好的救援成效，但用于破拆切割使用新型材料、新型結構、新型工藝，強度大、硬度高的動車車體外殼難有作為。

啟示之二：“大場面、大強度、大負壓”，社會綜合應急救援能力實戰性有待加強。此次災害事故場面大、被困人員多、救援力量多、作戰時間長,迫切需要更為靈活的救援機制和能以不變應

萬變的救援素養。尤其是針對鐵道事故救援工作，第一時間現場的有效統一指揮，第一時間調集鐵道搶修機車、大型機械設備，第一時間提供事故車輛的相關技術參數等，迫切急需建立操作性強的應急聯動機制。

啟示之三：“非傳統、高科技、新課題”，社會應急救援作戰演練同步性有待跟進。這起災害事故處臵非常成功,但由于是國內首例沒有成功案例可借簽，在一些環節和行動過程中,仍存在救援力量處臵突發重特大災害事故的經驗不足和不適應,需要今后進一步加強技戰術研究和針對性演練,逐一破解實戰中的難題,適應現代災害事故實戰需要。

啟示之四：“高關注、高期望、高透明”，社會應急救援信息發布實時性有待規范。隨著人民群眾法制觀念的增強和信息技術的發展，對災害事故救援科學性、有效性、規范性、公開性要求更高，對救援工作和事實真相的關注度也越來越高，在處理災害事故時，要進一步規范信息發布的程序、加快發布速度，以正確引導輿論，避免以偏概全。

六、改進措施

一是進一步加強部隊攻堅作戰能力。以打造現代化公安消防鐵軍為契機，研究和把握新形勢下現代非傳統災害事故特點，針對性、系統性開展體技能、技戰術，模擬化、實戰化訓練，全面強化部隊對事故現場準確搜索定位、快速破拆救人、利用繩索救助等多途經多手段開展施救能力，提升應對大災害、大事故、大

搶險的攻堅作戰和連續作戰能力。

二是進一步規范滅火救援行動程序。在部隊內部層面上，著力研究和強化各類災害事故出動力量編成、組織指揮程序、救援處臵要則、技戰術套路、安全防護措施、實時正面傳報救援信息等。在地方政府層面上，著力理順指揮關系，完善調度流程，細化參戰各部門單位救援職能，明確處臵原則，建立靠前指揮陣地；收集完善鐵道、民航交通等特殊行業部門災害事故應急救援基礎資料，不斷優化應急救援綜合預案；與各級新聞媒體建立完善相應的信息發布和網情、輿情引導機制，提升滅火與應急救援行動的科學性、規范性。

三是進一步強化應急救援裝備配備。面對這次動車事故車輛材質和結構的特殊性，及在破拆清障過程中暴露出搶險救援裝備的不適應。積極當好地方黨委、政府參謀，進一步加大綜合應急救援經費投入，采取分戰區分散配臵、有重點針對性配臵相結合的方式，強化先進裝備配備，優化裝備結構，視情配臵大型起吊、牽引以及軌道運輸平臺等機械設備，建立大型綜合應急救援物資儲備保障基地，提升遂行保障的能力。

四是進一步健全應急救援聯動機制。在建立健全與地方各應急聯動部門單位，特別是與鐵道、民航等特種行業部門應急聯動機制的基礎上，強化綜合應急救援方案的落實，按照規定指揮權限和程序，確定不同階段組織指揮職責分工。多部門聯合開展水上、陸上高架橋等特殊環境下災害事故的研判和應急救援對策研究，強化聯勤聯訓，組織開展協同演練，提高整體協同作戰能力。

第二篇：7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告 國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組 二〇一一年十二月二十五日 目錄

一、基本情況 3(一)事故線路情況 3(二)事故列車及司機情況 4(三)事故相關設備情況 5(四)事故地區氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關單位情況 7(七)LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況 11

二、事故發生經過 13

三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質 29(一)事故原因 29(二)事故性質 30(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38(一)建議免于追究責任人員 38(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56(四)建議對LKD2－T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓 56(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防范和整改措施建議 57

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念 57(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理 58(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準 60(四)切實強化高鐵技術設備研發管理 61(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關 62(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 63(七)切實加強鐵路安全生產應急管理 65(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作 66 “7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監督和社會監督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)；8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

轉播到騰訊微博

資料圖。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區段5.8?下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。

1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。(三)事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了CTCS。CTCS根據功能要求和配置應用等級分為0~4級(其中CTCS－2級應用于200~250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統)。CTCS－2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。

資料圖

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現列車占用及完整性檢查，并連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統(ATP)。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉為完全監控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(簡稱GSM-R)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段

(四)事故地區氣象情況。

根據事故調查組委托國家電網公司雷電監測與防護實驗室利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。

(五)事故地段治安情況。

經過公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發、生產單位情況。

(1)中國鐵路通信信號集團公司(以下簡稱通號集團)。通號集團是甬溫線通信、信號系統集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業承包一級等多項資質。(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團作為主發起人，承繼通號集團的全部骨干企業、資質、主營業務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產和人員占通號集團總資產和人員的98%。(3)北京全路通信信號研究設計院有限公司(以下簡稱通號設計院)。通號設計院為通號股份下屬的全資企業，主要經營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產和系統集成等業務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統集成企業一級資質。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯鎖、列控系統集成及LKD2-T1型列控中心設備研發工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設計院的內設機構，是以列車運行自動控制系統產品的科研開發和系統集成為核心業務的研究所，為整套CTCS－

2、3級列控系統技術及設備的集成供應商。

(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業，是鐵路通信信號行業集通信、信號于一體的設備制造企業和國家軌道交通通信信號裝備產業化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業。

轉播到騰訊微博

資料圖。

2.鐵路運輸企業及其所屬單位情況。

(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業里程2378公里；時速250公里及以上營業里程1777公里)。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區為其下屬站段管轄。

(2)上海鐵路局調度所(以下簡稱調度所)。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度臺(其中沿海調度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班制作業)。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區的軌道占用、列車運行等相關情況。

(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發列車等工作。

(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發列車和動車組的始發、終到作業等行車工作。在非常站控模式下，接發列車時需執行車機聯控。

(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發列車等工作。(6)溫州電務車間。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作，其下屬甌海信號工區負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。(7)溫州南線路工區。溫州南線路工區隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養護維修工作。

(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經營。公司下設甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

(1)中鐵第四勘察設計院集團有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統稱四電)系統集成等設計工作。(2)中鐵二院工程集團有限責任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統工程部分。

(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業承包一級、鐵路電務工程專業承包一級資質。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標(其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建筑工程的施工及聯合體項目管理和接口協調等工作)。

(七)LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯合體中標合武線，選用通號設計院研發的K5B型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發的LKD2-H型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業以太網。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業以太網標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此后，通號設計院決定開始研發LKD2-T1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發的LKD2-T1型列控中心設備發往現場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的LKD2-H型列控中心設備和通號設計院的LKD2-T1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局(客專技術部、基礎部等部門)對合武線改用LKD2-T1型列控中心設備進行了批復。

2008年4月，通號集團聯合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二、事故發生經過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設備采集驅動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現故障，造成5829AG軌道電路發碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規律變化，在溫州南站計算機聯鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區段)“紅光帶”。

19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實后，在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上登記，并立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了匯報。19時45分左右，滕安賜進入機械室，發現6號移頻柜有數個軌道電路出現報警紅燈。19時55分左右，接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？”滕安賜說：“好了?！标愋褴娨箅操n擔任駐站聯絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發現移頻柜內軌道電路大面積出現報警紅燈(經調查，共15個軌道電路發送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發送器及1個無故障的主備發送器中的備用發送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發送器均亮紅燈的軌道電路的備用發送器，采用單套設備先行恢復。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房，發現列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調度指揮管理信息系統)工區詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續觀察。

至事故發生時，杭州電務段甌海工區電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，溫州南站線路工區工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網通道門并上道檢查。20時30分，經工務檢查人員檢查確認工務設備正常后，溫州南工務工區駐站聯絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上進行了銷記：“溫州南~甌海間上行線，永嘉~溫州南下行線經工務人員徒步檢查，工務設備良好，交付使用?！?/p>

19時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業務。

19時54分，張華發現調度所調度集中終端(CTC)顯示與現場實際狀態不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊向明(微博)通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉目視行車模式繼續行車。”司機又向張華進行了確認。20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長11.9公里，5829AG長750米，5829AG至溫州南站長2.913公里。

資料圖。

20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知D3115次列車司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進?！?/p>

20時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發列車超速防護系統自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發碼異常，D3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，D3115次列車司機6次呼叫列車調度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機，均未成功(經調查，20時17分至20時24分，張華在D3115次列車發出之后至D301次列車發出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了溫州南站設備情況，了解了上行D3212次列車運行情況，接發了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規定命令D301次列車從永嘉站出發，駛向溫州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱D3115次列車運行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三接近區段了，但聯系不上D3115次列車司機，再繼續聯系?！?20時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區前面的區段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調度員聯系報告?！标皠P回答：“知道了?！?0時28分42秒通話結束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，D301次列車運行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話：“動車301你注意運行，區間有車啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好??？現在設備(通話未完即中斷)。” 此時，D301次列車進入軌道電路發生故障的5829AG軌道區段(經調查確認，司機采取了緊急制動措施)。20時30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發生追尾。

轉播到騰訊微博

資料圖。

三、事故應急處置情況

“7·23”特別重大鐵路交通事故發生后，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。當地公安民警、消防和武警部隊官兵、駐地解放軍指戰員、鐵路系統干部職工、醫療衛生救護人員、廣大人民群眾和社會各界人士發揚了無私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續作戰的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區官兵200多人迅速投入搶險救援。當地1300多名干部群眾、現場的鐵路職工和社會各界人士也自發地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預案要求，趕赴現場參加搶險救援工作。鐵道部緊急調集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。安全監管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。國家和浙江省衛生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫療救治工作；當地1400多名醫務人員參加了醫療救治工作。事發動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進展。經過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時開展。

具體搶險救援及應急處置情況如下：

7月23日20時30分左右，事故發生地附近的溫州市鹿城區黃龍街道雙嶼下岙村村民自發地投入橋下車廂的搶險救援并報警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。

20時30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話后，立即向上級公安機關和溫州市委、市政府報告，同時向溫州軍分區和市公安消防支隊、武警支隊、衛生局、電力公司等部門(單位)通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發出緊急救援警令。

20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現場，協調指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。溫州市衛生局啟動突發公共事件醫療救治應急響應，緊急調集組織醫療專家和醫務人員，并布置市區11家收治醫院開通生命綠色通道。

20時40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調度指揮中心，并通知路局安全生產指揮中心。指揮中心接報后，立即按規定啟動應急響應。

20時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車1號車廂內外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。

20時44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區黨政機關、總工會干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內營救出96人，組織疏散200多人。

20時50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關部署，并聯系浙江方面，請地方出動衛生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調動組織鐵路方面的應急救援隊伍盡快趕赴事故現場，投入搶險救援工作。

21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應。趕到事故現場的溫州市委、市政府負責同志根據到達事故現場的消防部隊、軍分區官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7·23”事故現場救援指揮部，統一指揮協調現場人員搜救工作。

現場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動。同時，將事故現場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰斗段，以每節車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調集了杭州供電段、機務段、工務段和寧波工務段、上海動車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現場，并聯系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調集人員、機械向事故現場集結。

21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署。會后，立即率相關人員趕赴事故現場。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協調各方力量，指揮搶險救援工作。

22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現場增援。浙江省衛生系統立即啟動重特大災害事故醫療救治應急響應，省衛生廳主要負責同志帶領3支省屬醫療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調集臺州市、麗水市4支醫療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現場；23時30分，麗水、臺州、寧波、金華等5個公安消防支隊部分官兵陸續到達事故現場。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監管總局和浙江省負責同志打電話，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。

1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達溫州，察看現場后，主持召開了有省級相關部門和溫州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統一協調指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，并提出了加緊現場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。

1時50分，救援人員發現在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調動專用設備，起吊后再展開施救。

2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現場，立即成立了現場救援指揮機構。

3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工。

4時左右，現場搜救工作繼續進行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。

此時，有媒體報道：“?從事故發生到現在已經有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進行了6次人員搜救，到現在為止，整個人員搜救行動是已經結束了，??”據此，相關媒體相繼作出事故現場停止救援的報道，在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。經調查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經基本完成，現場進行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了??”。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經完成、現場勘察已經結束、相關物證已經提取。

11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門(單位)負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當看到一個坑內堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調動一切醫療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據有關政策妥善做好賠償等工作；三要繼續做好滯留旅客疏散的后續工作；四要在完成救援和相關工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，并盡快恢復通車，同時注意現場清理工作安全，加強列車運行科學調度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發布事故消息，及時、準確報道救援進展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務院‘7·23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。” 14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發現一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫院救治。

此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網修復完成。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統事故發生時的現狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區間追蹤運行。

7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電；5時05分，2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。

二是對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。

三是違規同意LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200－250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議(一)建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力，對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為；決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能；沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度，導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長，對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度；對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察；違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備；對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；協調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察；對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任，對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度，對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間，未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任，分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間，未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下，仍同意通過技術預審查；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作，分管生產經營(質量)管理部，兼任通號集團經營中心主任，負責合武線的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經理，通號集團合武線項目部經理，負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作)，負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位，對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。19.張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發工作；未督促檢查通號設計院質量管理體系責任的落實，對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。20.宋曉風，通號設計院副總經理、黨委委員，分管列控所，通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即草率同意啟動研發工作；作為通號集團經營中心副主任，代表通號集團負責合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用，未及時了解設備變更情況，即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

21.張苑，通號集團副總工程師，通號設計院董事、總工程師，負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統的研發過程、進度等的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作；對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力，未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查，沒有發現其中PIO板未經評審的問題，致使系統沒有實現“故障導向安全”；對LKD2-T1型列控中心設備研發過程未認真審核把關，對LKD2-T1型列控中心設備研發設計流程及文檔缺失等問題失察；對院質量和安全管理體系建立健全和責任落實不力，未按規定對所級產品研發和質量進行實質性審查。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。22.馬麗蘭，中共黨員，通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對PIO板未經評審的問題失察，致使系統沒有實現“故障導向安全”；對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位，未能發現列控所研發設計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。23.吳鏑，中共黨員，通號設計院市場經營處副處長，通號設計院合武線項目部經理。任通號設計院合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

24.李志兵，中共黨員，通號設計院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級工程師，主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒有發現PIO板未經評審的問題；對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位，未能發現列控所研發設計流程缺失等問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

25.陳鋒華，通號設計院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。工作失職。在合武線建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平臺；沒有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發工作進行嚴格管理，未對PIO板開展全面的評審和測試，未能發現研發設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷；對列控所研發工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設備研發過程中，沒有按照程序規定組織正式的研發設計團隊、任命項目負責人，研發文檔沒有編制、審核和負責人的簽字，部分文檔缺失。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

26.羅松，通號設計院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力，沒有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進行全面的評審；對PIO板未進行單板測試等問題失察，系統沒有實現“故障導向安全”。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級處分。27.葉峰，通號設計院列控所高級工程師，LKD2-T1型列控中心設備研發項目實際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發中，軟件硬件設計均存在缺陷，采集軌道信息的PIO板故障后仍發送故障前最后采集的信息，主機單元對PIO板故障時發出的報警信息不作處理，系統沒有實現“故障導向安全”，導致信號升級；未對PIO板進行單板全面故障測試，未能查出PIO板在故障情況下不能實現導向安全的嚴重缺陷。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。28.龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力；開展職工安全教育培訓和業務培訓工作不力；督促指導分管領導和下屬單位落實安全生產責任制不到位；對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

29.李嘉，上海鐵路局原黨委書記，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力；開展干部職工安全教育培訓工作不力；對干部教育、管理、監督不到位；對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

30.王峰，上海鐵路局常務副局長、黨委常委，事故發生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中，處置不當，為平整、清理場地，在救援現場組織挖坑，并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中，準備就地掩埋，后被有關領導同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響，對此負有責任，建議給予記過處分。

31.趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委，負責運輸、公安等工作，分管運輸處、調度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力，對運輸處、調度所等部門和單位監督指導不力，對車務系統執行基本規章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長，分管工務、電務工作，事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求，督促、檢查、指導工務、電務系統人員執行作業規章、制度、標準的情況不力，對電務、工務系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調度長，協助路局分管運輸的副局長負責全局運輸日常組織協調工作。未正確履行職責。對調度所調度管理工作指導不到位，對路局車務系統執行運輸調度規章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

34.褚少明，上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記，負責車務系統生產等專業安全管理工作。未正確履行職責。對調度所業務管理不到位，指導督促車務系統安全生產工作不力，對車務系統專業監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35.徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長、調度所主任、黨委副書記。未認真履行職責。對調度所日常調度指揮工作監督管理不到位，未能有效指導督促調度所有關部門加強安全管理工作；對列車調度員違規作業問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

36.承迎慶，上海鐵路局調度所黨委書記兼紀委書記、副主任。未認真履行職責。指導監督調度所日常調度指揮工作不力，對列車調度員違規作業等問題檢查監控不力，對調度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

37.周強，上海鐵路局調度所主任助理、黨委委員，負責日常運輸生產，分管行車調度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產工作不到位；對列車調度員監督管理和指導不力，作為事發當晚調度所的值班領導，對列車調度員違規作業的問題失察；對溫州南站執行調度規章、制度情況檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班主任，負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發時當班的值班主任，對當晚永嘉站至溫州南站區間設備故障情況沒有進行詳細了解，對有可能影響行車安全的突發情況處置不到位，對列車調度員違規作業的問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班副主任。作為事發時當班的值班副主任，履行職責不力。在值班中發現有可能影響行車安全的突發情況后，組織采取的處置措施不及時、針對性不強；對列車調度員安全盯控不力，對其違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

40.張華，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的列車調度員，沒有按規定全面、及時地處理設備故障影響行車的突發情況，未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，沒有立即采取應急處置措施，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。41.楊向明，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的助理列車調度員，處置設備故障影響行車的突發情況的應急措施針對性不強，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，監控前行D3115次列車運行情況不力，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

42.趙麗建，上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。履行職責不到位。對溫州南站行車業務和安全生產等工作指導、管理、監督檢查不力，對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。43.樓文浩，上海鐵路局寧波車務段黨委書記、副段長。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產宣傳教育和監管不到位，對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

44.呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記，分管車站客運工作。履行職責不到位。對車站行車組織工作業務指導和督促檢查不力，對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

45.章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長，分管車站行車工作。履行職責不力。對車站職工思想教育和日常監管不到位，在車站轉非常站控時作為盯崗站領導，對車站行車組織工作監管不力，沒有提醒車站值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控，對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

46.臧凱，中共黨員，溫州南站車站值班員。履行職責不力。在發現D3212次列車發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用出清狀態不符等設備故障情況后，未按規定在《行車設備檢查登記簿》上登記故障狀況；未按規定及時與D301次列車執行車機聯控。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。

47.陳偉革，上海鐵路局電務處處長、黨支部書記。未認真履行職責。督促、檢查電務值班人員執行作業標準的情況不到位，對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

48.王順方，上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力，對相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務段黨委書記、副段長。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力，對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。50.徐炯，中共預備黨員，杭州電務段溫州車間主任。未認真履行職責。開展職工業務培訓和安全教育工作不力，落實應急處理有關制度不到位，對電務值班人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級處分、取消預備黨員資格。

51.王曉，杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力，未對溫州南站電務應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認，未能制止溫州車間助理工程師未按規定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規行為；對本車間職工業務培訓和安全教育工作管理不力，對電務值班人員嚴重違規作業行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。52.陳旭軍，杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，應急處置不力，未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進行維修。對事故發生負有責任，建議給予撤職處分。

53.丁良余，杭州電務段甌海信號工區副工長、工區值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，應急處置不力，未對溫州南站電務應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

54.滕安賜，杭州電務段甌海信號工區信號工、溫州南站電務應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準，開展應急處置工作不力，未按規定停用下行三接近軌道電路故障設備，也沒有將設備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。

建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查；建議責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查。

(四)建議對LKD2－T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓。

建議由國務院國有資產管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計院列控所，切實加強科研生產和產品質量管理，確保提供的產品安全可靠。

(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰。

建議有關地方、部門依據相關法律法規的規定，對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網規劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創新，在較短的時間內形成了具有自主知識產權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備制造產業鏈的技術升級，在有力地拉動了內需，促進了經濟社會又好又快發展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產、生活。但該起事故的發生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環節的安全質量管理，促進高鐵的安全健康快速發展，提出如下措施建議：

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念。鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發展觀、安全發展理念和正確的政(業)績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰略的高度，充分認識加強高鐵安全生產工作的極端重要性，正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，在充分認識發展高鐵對國民經濟和社會發展的重要意義，鞏固高鐵發展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產發生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發展目標，絕不能重速度而輕質量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質量管理，嚴把設計質量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠；要實時監控高鐵技術設備和信息系統的運行狀態，建立安全運行保障系統；要按客觀規律辦事，科學規劃并嚴格落實高鐵建設投資規模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監督，層層建立健全并落實安全生產責任制，強化基層基礎特別是現場的安全管理、作業管理，強化規章、制度、標準的執行，在不斷提高安全技術水平、安全生產條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高鐵技術和產業政策，強化支撐、約束與保障，充分發揮高鐵產業鏈長、效益趨動力強的優勢，有序推動高鐵科學發展、安全發展和可持續發展。

(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理。

通號集團等研發單位要高度重視高鐵技術設備研發工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發工作。要對列車控制系統危及安全問題進行深入研究，力求取得突破性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障；要嚴格按照有關規定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產品的研發要嚴格按照《鐵路技術管理規程》涉及行車安全的鐵路信號系統設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術設計規范，完善規范系統設計流程，周密考慮系統邏輯關系；要嚴格按照設計技術規范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規和違反程序操作，并切實加強單位內部設計審查把關工作，加大系統安全風險分析，全面進行故障模擬試驗；要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業測試、集成測試、第三方測試，在整個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經整改完善提升后要再予測試，直至過關；要構建產品研發工作體系，健全研發組織機構，明確研發部門、人員崗位職責，提高研發人員的素質，尤其要特別嚴肅認真地進行研發工作，實行全方位、全過程、全員化的安全質量管理，切實做到產品設計、研發、生產、測試、檢驗、調試等過程嚴謹，審查和測試調試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產品技術性能安全可靠；要規范和嚴格產品研發文檔管理，做到資料全、數據實、管理嚴、查閱便；要嚴格執行國家及有關部門關于軟件產品登記管理制度的相關規定，切實加強對產品研發的組織領導，建立健全院長(總經理)領導下的總工程師負責制，層層嚴格落實安全質量責任制。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創新工作，依托高鐵運營實踐，系統梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產品、新設備、新系統的技術標準和各項規章、制度；要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規律，吸取事故教訓，總結成功做法和經驗，并將其提煉上升固化為規章、制度、標準并嚴格遵循，確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度；要通過努力，盡快建立起一套適合現場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業規范，實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車組織的電報、紀要、文件，統籌解決高鐵和既有線路規章、制度交叉混用和相關技術標準規范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業和監督管理環節尤其是薄弱環節，加快規章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發管理。

鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統性、復雜性、特殊性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續、開放的高鐵技術自主創新系統，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發的監督管理。要建立健全并嚴格執行高鐵技術設備研發、生產、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準，對每個環節和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規定，確保做到每個環節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進行、依制操作；要嚴格技術審查環節的管理，技術審查中不僅要審查產品設備本身的質量、性能是否滿足要求，研發程序是否符合規定，還要審查研發單位設計研發力量和條件、專業生產設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產品質量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發工作相適應的整體管理水平；要切實落實監管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術設備研發工作的指導、管理與監督；要規范評優行為，嚴格評優條件和程序，不經試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優活動，更不許評為優秀產品。

(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。

鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規范高鐵技術設備的安全準入條件和程序，切實加強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上，大力加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按規定和程序認真把關；要嚴格執行高鐵技術設備生產的安全許可制度，全面提高高鐵技術設備質量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術設備專業測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規范管理，盡快形成高鐵安全專業檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質量問責糾錯機制和問題產品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用；要進一步研究高鐵建設項目系統性安全評價方法，完善評價體系，對已經批準的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應進行全面系統的安全預評價，并在建設項目初步設計階段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過審查后再開工建設；要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規定組織好安全預評價、靜態驗收、動態驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規范并大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規律的鐵路產品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實黨的安全生產方針政策、國家安全生產法律法規和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)、《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》(國發〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復雜的系統工程實際出發，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規范地設置內部機構和界定職能，解決內部機構不規范、職能交叉錯亂、權責不

一、協調不力等問題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監管職能落實、工作到位；要健全完善高鐵建設、運營和管理的安全生產責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確決策層、管理層、作業層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系，全面落實安全生產責任制；要在健全完善運輸管理規章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化規章、制度執行力，保證規章、制度的執行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關鍵崗位人員履職方面的管理和監督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調度人員、工務人員等規章遵守、程序履行、標準執行情況的監督檢查，將崗位責任制落實到作業現場、落實到每一個環節、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執行作業規章標準程序，及時、準確地處理臨時發生的各種問題；要高度重視列車運行中出現的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發現的問題和隱患要系統梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全管控，夯實安全生產基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統、信息系統的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明建設，大力加強技術業務建設，大力加強作風(紀律)建設，盡快培養一支具有高度政治責任感和熟練掌握專業技能的職工隊伍，尤其是培養一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應鐵路事業發展的需要。同時，要調動職工的積極性，穩定好職工隊伍。

(七)切實加強鐵路安全生產應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發事件應對法》、《安全生產法》和有關安全生產應急預案，全面加強鐵路安全生產應急管理。要進一步修訂并建立健全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內容，強化以人為本理念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調縮短停車時間；要堅持經常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續深入研究、進一步改進現有高速鐵路信號系統的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現代科學技術，研究設計高鐵設備故障自動監測分析系統，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現的非正常情況；要大力加強鐵路系統生產安全事故應急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點，進行系統研究，依托大型鐵路企業建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地；要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協調配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關雷電監測系統，認真統計分析高鐵沿線歷史雷擊數據，立項并全面研究高鐵系統包括站點的強電、弱電設備及接觸網系統的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法，規范、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識信息技術應用對鐵路行業建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備在鐵路行業應用的新情況、新挑戰、新要求，重點把握實時控制信息系統與傳統鐵路設備的區別，切實加強新條件下的鐵路安全生產應急管理工作。

(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作。

鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發展規劃，合理確定發展布局、合理確定區域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別注重新技術、新裝備、新產品、新系統開發應用的安全性、穩定性、可靠性，在鞏固現有路線、實現安全運營的基礎上，認真總結經驗，穩步協調發展；要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發展、安全發展；要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環境整治，繼續深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯合執法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

附件：國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組簽字表

轉播到騰訊微博

調查簽字。

第三篇：“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力，對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為；決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能；沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度，導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長，對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度；對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察；違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備；對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；協調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察；對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任，對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度，對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間，未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任，分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察；推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用；指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間，未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術預審查意見》的通知，違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下，仍同意通過技術預審查；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作，分管生產經營(質量)管理部，兼任通號集團經營中心主任，負責合武線的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經理，通號集團合武線項目部經理，負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作)，負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位，對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

19.張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發工作；未督促檢查通號設

計院質量管理體系責任的落實，對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

20.宋曉風，通號設計院副總經理、黨委委員，分管列控所，通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即草率同意啟動

第四篇：2011年7月23日甬溫線特別重大鐵路交通事故

7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故

2011年7月23日20時27分，北京至福州的D301次列車行駛至溫州市雙嶼路段時，與杭州開往福州的D3115次列車追尾，導致D301次1、2、3列車廂側翻，從高架橋上掉落，毀壞嚴重，4車廂懸掛橋上，D3115次15、16車廂損毀嚴重。D3115次動車為杭州發往福州。每節車廂定員約百人。D301次動車則由北京南發往福州

20時38分，D301次動車與前方的D3115次動車追尾相撞，中國鐵路史上的首次動車特大事故驟然發生：D301次動車上558名乘客和D3115次動車上1072名乘客，頓時遭遇危情時刻！

這是驚魂一刻：兩車在溫州鹿城區黃龍街道雙坳村下岙處追尾，隨即爆發出一聲巨響，D3115次列車第13至16節車廂脫軌；D301次列車第1至5節車廂脫軌，其中前三節墜入高架橋下，第四節一頭擔在高橋上，另一頭插在地下。

事故嚴重，人命關天，消息迅速傳至北京中南?！\濤總書記、溫家寶總理當即作出重要指示，要求各有關部門和地方務必把救人放在第一位，全力以赴組織好救援工作，同時查明原因，做好善后處理。中共中央政治局常委、中央政法委書記***等中央領導同志也作出重要批示。

事故發生后第一時間，鐵道部部長盛光祖，副部長胡亞東、盧春房等緊急趕赴事故現場，組織救援工作。事故現場，一場與死神賽跑的比拼迅速展開。

24日18時左右，溫州動車事故線路上剩余3節列車基本清理完畢。線路換枕、換軌等工作緊張進行。

24日19時，事故路段搶通完畢。

此次事故造成40人死亡，192人受傷特別重大鐵路交通事故。事故給人民生命財產帶來巨大的損失，和對社會造成嚴重不良影響。

項目部

2011.08.01

第五篇：甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告相關名詞解釋

：“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告相關名詞解釋 新華社記者

【軌道電路】利用鐵路線路的鋼軌作為導體傳遞信息的電路系統。出處為：中華人民共和國鐵道行業標準《軌道電路通用技術條件》（ＴＢ／Ｔ ２８５２－１９９７）第３．１條。

【無絕緣軌道電路】兩相鄰軌道電路間不用機械鋼軌絕緣的軌道電路。通俗解釋：不用實體絕緣部件的軌道電路。出處為：中華人民共和國國家標準《鐵路工程基本術語標準》（報批稿）。

【通過信號】準許列車經正線不停車駛過車站的信號。通俗解釋：一般指進站信號機的綠燈顯示與通過信號機概念完全不同自動閉塞區間的信號機就叫通過信號機。出處為：中華人民共和國國家標準《鐵路工程基本術語標準》（報批稿）。

【行車許可】指列車運行的起始命令，此命令包含列車運行的距離、速度等信息。允許列車到達的最遠位置以及相關的線路數據信息。通俗解釋：允許列車以多高的限速開多遠。出處為：中華人民共和國國家標準《鐵路工程基本術語標準》（報批稿）。

【ＡＴＰ完全監控模式】當車載設備具備列控系統所需的基本數據（行車許可、列車數據、線路數據等）時，車載設備生成目標距離模式曲線，并能通過人機界面顯示列車運行速度、允許速度、目標速度和目標距離等，控制列車安全運行。通俗解釋：列車運行所需的信息全部都有，列車最高限速完全由車載設備負責。出處為：科技運〔２００８〕１２７號：關于印發《ＣＴＣＳ－３級列控系統需求規范（Ｖ１．０）》、《ＣＴＣＳ名詞術語》及專家評審意見的通知。

【ＡＴＰ目視行車模式】列車根據調度命令越過停車信號的工作模式。車載設備按規定頂棚速度監控列車運行，司機負責檢查軌道空閑狀況。通俗解釋：車載設備給出一個最高限速，列車前方的情況由司機目視檢查。出處為：科技運〔２００８〕１２７號：關于印發《ＣＴＣＳ－３級列控系統需求規范（Ｖ１．０）》、《ＣＴＣＳ名詞術語》及專家評審意見的通知。

【車機聯控】指車務、機務等行車有關人員使用列車無線調度通信設備，按規定聯絡，提示行車安全信息、確認行車要求的互控方式。出處為：《車機聯控作業》標準ＴＢ／３０５９—２００９第３．１條。

【計算機聯鎖終端】計算機聯鎖系統中，為操作人員提供的控制、顯示設備的總稱，一般包括顯示器、鼠標、鍵盤等。

【調度集中終端】調度集中系統中，為操作人員提供的控制、顯示設備的總稱，一般包括顯示器、鼠標、鍵盤等。

【紅光帶】對于軌道電路區段，顯示設備以紅光帶表示該軌道區段處于有車占用狀態或故障狀態（如鋼軌折斷、電纜斷線、電源故障等）。

【調度集中終端顯示與現場實際狀態不一致】調度集中終端顯示與現場實際不一致是指調度集中終端顯示的當前站場及區間信號設備狀況、臨時限速狀態、在線列車運行等信息與現場實際情況不符。

【分散自律控制模式轉為非常站控模式】分散自律調度集中系統是綜合了計算機技術、網絡通信技術和現代控制技術，采用智能化分散自律設計原則，以列車運行調整計劃控制為中心，兼顧列車與調車作業的高度自動化的調度指揮系統。出處為：科技運函〔２００４〕１５號：關于印發《分散自律調度集中系統（ＣＴＣ）技術條件》（暫行修訂稿）的通知。

【下行三接近】調度集中有分散自律控制模式和非常站控模式。分散自律控制的基本模式是用列車運行調整計劃自動控制列車運行進路，同時在分散自律條件下調度中心具備人工辦理列車、調車進路，車站具備人工辦理調車進路的功能；非常站控模式是指當調度集中設備故障、發生危及行車安全的情況或設備天窗維修、施工需要時，脫離系統控制轉為車站傳統人工控制的模式。出處為：科技運函〔２００４〕１５號：關于印發《分散自律調度集中系統（ＣＴＣ）技術條件》（暫行修訂稿）的通知。

【閉塞分區】分散自律控制模式與非常站控模式的轉換，采用帶計數器的非自復式鉛封非常站控按鈕（正常狀態為分散自律控制模式，破封按下為非常站控模式）或開關在車站進行操作?？刂颇Ｊ降霓D換由車站值班員（或應急值班員）在車站進行控制操作。系統對控制模式轉換操作應有明確記錄。系統在模式轉換時不應影響已辦理的列車進路和調車進路并防止形成預排進路。分散自律控制模式轉向非常站控模式不檢查任何條件，但應向調度員進行提示報警。通俗解釋：非常站控模式就是不使用ＣＴＣ設備，由車站辦理行車作業。溫州南站下行進站信號機外方，由遠至近的五個閉塞分區順序依次稱為下行第一、第二、第三、第四、第五接近區段。故下行三接近是指５８２９Ｇ。自動閉塞區間，順向相鄰兩架通過信號機（或區間信號標志牌）間的區段。自動閉塞區間，同方向相鄰兩通

過色燈信號機柱的中心線間，或通過色燈信號機柱中心線與進站信號機柱中心線間，或出站信號機柱中心線與通過色燈信號機柱中心線間的一段線路空間。通俗解釋：兩站之間的線路分為若干段，每一段稱之為閉塞分區，其始端設信號機，實現對列車的自動控制。出處為：中華人民共和國國家標準《鐵路工程基本術語標準》（報批稿）。

【走行部】指機車車輛下部引導車輛沿軌道運行，并將機車車輛的全部重量傳給鋼軌的部分，由輪對、軸箱油潤裝置、側架、搖枕和彈簧減振裝置等組成。它保證機車車輛以最小的阻力在軌道上運行，并且順利地通過曲線。出處為：《鐵路常用詞典》（第三版）賈新民主編，中國鐵道出版社２００５年８月出版。

【客運專線】專供旅客列車行駛的路網鐵路。出處為：中華人民共和國國家標準《鐵路工程基本術語標準》（報批稿）。

【系統集成】在系統工程科學方法的指導下，根據項目需求，優選各種技術和產品，將各個分離的子系統連接成為一個完整可靠經濟和有效的整體，并使之能彼此協調工作，發揮整體效益，達到整體性能最優。出處為：中華人民共和國鐵道行業標準《高速鐵路設計規范（試行）》（ＴＢ／Ｔ １０６２１－２００９）第２．１．３條。

【自動閉塞方式】當采用出站或通過信號機的允許顯示作為列車占用區間或閉塞分區的憑證，信號機的開放與關閉都可依列車的運行自動地進行，并且閉塞分區內是否留有車輛也由設備直接檢查出來。這種方法，不再需要人的操縱，所以叫做自動閉塞。出處為：高等學校教材《區間信號自動控制》（１５０４３·４０９２），蘭州鐵道學院、北方交通大學、上海鐵道學院合編，１９８１年。

【非常站控與閉塞方式關系】根據列車運行及有關閉塞分區的狀態，自動變換通過信號機的顯示，而司機憑信號顯示行車的閉塞方法。這種方法，因為不需要人的操縱，所以叫做自動閉塞。實施調度集中的必要條件是車站具備集中聯鎖（繼電聯鎖和計算機聯鎖）、區間具備自動閉塞或自動站間閉塞。非常站控為調度集中ＣＴＣ工作模式之一，規定非常站控模式為車站人工控制方式。此時，車站值班員采用集中聯鎖辦理車站作業。通俗解釋：非常站控與閉塞方式沒有關系。無論ＣＴＣ采用何種方式，區間自動閉塞沒有任何改變。出處為：高等學校教材《區間信號自動控制》（ＩＳＢＮ ７－１１３－００６７１－Ｘ／Ｕ·２０６），北方交通大學丁正庭主編，１９９６年。