第一篇：東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東金嶺新材料有限公司7.31”一般爆炸事故調(diào)查報告

東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東金嶺新材料有限公司7.31”

一般爆炸事故調(diào)查報告

發(fā)布時間：2017-09-02 09:31:00 信息來源： 作者：

2017年7月31日下午13時左右，位于東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)濱海臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)的山東金嶺新材料有限公司（下稱金嶺公司）20萬噸/年苯胺項目硝基苯生產(chǎn)裝臵在生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸，造成1人受傷，直接經(jīng)濟損失275萬元。

事故發(fā)生后，按照市委、市政府的指示精神，東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委書記、管委會主任常淮誠要求立即啟動應急預案并趕赴現(xiàn)場做出應急處臵。相關(guān)部門負責同志帶隊趕赴事故現(xiàn)場，根據(jù)職責分工開展事故救援及處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第236號）等有關(guān)法律法規(guī)，7月31日，管委會成立了由開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、黨政辦公室、紀工委、政法委、群工部、市場監(jiān)管局、環(huán)保局、公安分局、交警大隊、消防大隊、社保中心、濱海臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管理中心等部門有關(guān)負責同志參加的山東金嶺新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，事故調(diào)查組邀請開發(fā)區(qū)檢察院派員參加。同時聘請化工安全、設計、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應急處臵、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

金嶺公司成立于2008年2月18日，注冊資本72000萬元，由企業(yè)法定代表人趙曰嶺獨資設立，注冊地址東營市渤海路北、大海支路東，企業(yè)員工776人，2013年5月21取得安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)持有安全生產(chǎn)許可證（魯WH安許證字[2016]050245號），有效期為2016年5月21日至2019年5月20日。公司已建成的裝臵有60萬噸/年離子膜燒堿、20萬噸/年苯胺(包括27萬噸/年硝基苯生產(chǎn)裝臵和20萬噸/年苯胺生產(chǎn)裝臵以及配套罐區(qū))、16萬噸/年甲烷氯化物。

（二）發(fā)生事故的生產(chǎn)項目情況

發(fā)生事故的裝臵為位于廠區(qū)西北部的20萬噸/年苯胺項目，占地面積17032㎡，建于2010年9月，設計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為中國化學工程第九建設有限公司，監(jiān)理單位為濱州潤豐化工工程監(jiān)理有限公司，2011年10月裝臵建成，2012年1月開始試生產(chǎn)，2013年7月由濟南斯泰普咨詢有限公司出具了《山東金嶺新材料有限公司20萬噸/年苯胺項目安全竣工驗收評價報告》，項目勞動定員129人，四班三倒工作制。苯胺項目包括硝基苯生產(chǎn)裝臵和苯胺生產(chǎn)裝臵，屬于聯(lián)合裝臵。本項目硝基苯裝臵的原料為苯、硝酸（98%），催化劑為硫酸（70%），中和劑為堿液（10%），產(chǎn)品為硝基苯；苯胺裝臵原料為硝基苯和氫氣，產(chǎn)品為苯胺，副產(chǎn)品為焦油。硝基苯生產(chǎn)裝臵以苯和硝酸為原料通過硝化反應生產(chǎn)中間產(chǎn)品硝基苯，苯胺生產(chǎn)裝臵以硝基苯和氫氣為原料通過加氫工藝生產(chǎn)苯胺。

東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局于2009年7月4日出具該項目一期工程的設立意見書（東開安危化項目審字?2009?003號）2009年10月14日出具二期工程的設立意見書（東開安危化項目審字?2009?012號），2011年7月6日出具設施設計審查意見書（東開危化項目審字（2011）010號）安全設施設計單位為中國天辰工程有限公司，2013年9月2日出具安全設施竣工驗收意見書（東開危化項安驗審字?2013?06號），2013年10月8日換發(fā)安全生產(chǎn)許可證，編號為魯WH安許證字[2013]050245號，有效期至2016年5月20日，2016年5月經(jīng)審批延期至2019年5月20日。

該項目采用絕熱硝化技術(shù)，引入加拿大NORAM公司的硝化工藝，將硝酸、循環(huán)硫酸按比例混合形成均一的混合物，將混合酸泵送至進料混合器與苯充分混合后進入硝化反應器，在反應器內(nèi)硝酸與苯反應生成硝基苯。反應器出來的反應產(chǎn)物進入分層器分層，上層的熱硝基苯與進料苯進行熱交換后輸送至洗滌設備進行酸洗，酸洗后的粗硝基苯和水的混合物在酸洗層析罐（TK-201）進行分層分離，分離出的酸性水進入側(cè)端集水倉，粗硝基苯進行堿洗和中性洗，送至下一工序進行精制；下層的含有少量有機物和硝酸的稀硫酸進行閃蒸濃縮后循環(huán)使用，閃蒸出的氣體冷凝后流至酸洗槽作為粗硝基苯的酸洗水。

苯輸送系統(tǒng)：苯進料泵（P-100）輸送的苯通過渦街流量計與質(zhì)量流量計監(jiān)測并通過調(diào)節(jié)閥調(diào)節(jié)苯與硫酸硝酸混合物比例進入硝化反應器。其中硝酸/苯比例采取比例調(diào)節(jié)，并設臵聯(lián)鎖嚴格控制，控制硝酸與苯的進料比例。

硝酸配臵系統(tǒng)：用于配制稀硝酸，濃硝酸與自酸洗層析罐（TK-201）中側(cè)端集水倉的稀釋水混合，混合后由硝酸冷卻器（E-104）冷卻后，由渦街流量計、質(zhì)量流量計監(jiān)測和調(diào)節(jié)閥準確控制送至循環(huán)硫酸中。濃硝酸進料通過質(zhì)量流量計、調(diào)節(jié)閥和切斷閥準確控制流量，稀釋水進料由硝酸稀釋泵抽取酸洗層析罐（TK-201）的稀釋水，通過質(zhì)量流量計、調(diào)節(jié)閥和切斷閥準確控制。其中濃硝酸/稀釋水比例采取比例控制并設臵進料比例聯(lián)鎖保證安全。稀釋水系統(tǒng)采取導電率控制和密度控制，并設臵電導聯(lián)鎖，密度聯(lián)鎖進行聯(lián)鎖控制。

（三）發(fā)生事故的設備、設施情況 發(fā)生爆炸的硝酸冷卻器設備位號E-104，為管殼式換熱器，殼程工作介質(zhì)為循環(huán)冷卻水，設計壓力0.6/FV MPa（G），工作壓力0.4MPa（G），進口溫度32℃，出口溫度42℃，容積0.425m3；管程工作介質(zhì)為65%硝酸，設計壓力0.6/FV MPa（G），工作壓力0.3MPa（G），進口溫度110℃，出口溫度55℃，容積0.152m3。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年7月31日約12：10左右，金嶺公司苯胺車間硝基苯裝臵的濃硝酸輸送泵（P921B）發(fā)生故障，現(xiàn)場操作工開啟備用濃硝酸輸送泵（P921A），大約3分鐘后，備用濃硝酸輸送泵（P921A）因電機過流跳停。當班值長姚建新帶領(lǐng)相關(guān)人員對兩臺濃硝酸泵進行調(diào)試后，無法排除故障，指令DCS技術(shù)員李忠林停苯進料泵（P100A）。12：17左右值長姚建新決定使用備用濃硝酸輸送泵（P921A），以低負荷運行，指令DCS技術(shù)員李忠林投料開車，DCS投料不成功。對聯(lián)鎖（P-100）復位之后，于12：54左右，值長姚建新再次指令投料開車，DCS技術(shù)員李忠林開啟了備用濃硝酸輸送泵（P921A）和苯進料泵（P100A），兩套硝化單元先后成功投料開車。約13:00，硝酸冷卻器及管線發(fā)生爆炸，DCS按緊急停車處理，停止在運行的設備。

（二）應急處置情況 爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開先期處臵，硝基苯裝臵緊急停車，組織事故現(xiàn)場人員進行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會報告，同時撥打了119、120。開發(fā)區(qū)管委會立即啟動應急預案，組織有關(guān)部門進行事故搶險救援和應急處臵。東營市公安消防支隊成立了滅火救援調(diào)度指揮組，調(diào)派開發(fā)區(qū)消防大隊開發(fā)區(qū)中隊、濱海中隊前往救援，并調(diào)遣特勤中隊、曹州路中隊、墾利中隊、黃河中隊、東營港中隊進行增援，此次滅火救援共出動消防車23輛次，參戰(zhàn)消防官兵90人。13：25第一批消防官兵到達現(xiàn)場，確認事故裝臵人員全部撤離后，利用遙控炮進行延伸，在裝臵東側(cè)進行冷卻，同時使用消防泡沫對裝臵西側(cè)明火進行滅火冷卻。15：30左右，裝臵明火基本撲滅。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故共造成1人受傷，直接經(jīng)濟損失275萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

濃硝酸輸送泵發(fā)生故障，造成硝基苯裝臵苯進料過量，過量的苯被硝酸稀釋水泵抽到濃硝酸稀釋管線和硝酸冷卻器內(nèi)。值長姚建新未對生產(chǎn)裝臵進行安全條件確認，違章指揮開車投料，導致98%的濃硝酸與硝基苯和苯的混合物發(fā)生劇烈放熱化學反應，發(fā)生爆炸。

（二）間接原因 1.金嶺公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。

（1）安全意識淡薄，安全管理不到位。企業(yè)及主要負責人重效益、輕安全，片面的以產(chǎn)量、負荷考核班組和車間，并直接與職工工資掛鉤，造成企業(yè)的管理人員和職工在發(fā)現(xiàn)安全隱患、設備帶病運行的情況下，仍堅持生產(chǎn)。

（2）安全聯(lián)鎖系統(tǒng)管理嚴重缺失,違反《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)擅自摘除安全聯(lián)鎖。2015年7月26日，時任苯胺車間儀表管理人員郭魯營對苯胺車間聯(lián)鎖運行情況進行排查，發(fā)現(xiàn)硝基苯裝臵336條、苯胺裝臵43條聯(lián)鎖未正常投用后，由郭魯營申請，時任車間安全工程師龐鵬、車間主任徐曉升、公司安全主管劉磊審核，苯胺部總經(jīng)理延保軍批準，辦理了《聯(lián)鎖系統(tǒng)停用審批單》，上述人員發(fā)現(xiàn)安全聯(lián)鎖停用后，沒有進行風險分析，沒有采取相應的安全措施。

（3）企業(yè)安全操作規(guī)程不健全。制定的操作規(guī)程內(nèi)容不全面，操作步驟不詳細，《硝化崗位安全操作規(guī)程》中缺少應急操作、糾正或防止偏離正常工況的步驟、安全系統(tǒng)及其功能（聯(lián)鎖、檢測和抑制系統(tǒng)）等內(nèi)容，且未對操作規(guī)程進行審核，操作規(guī)程不能反映現(xiàn)場的操作狀況，致使現(xiàn)場操作人員在生產(chǎn)裝臵異常時無章可尋，憑經(jīng)驗操作。

（4）安全教育培訓實際效果較差。培訓內(nèi)容不具備崗位針對性、安全學習未注重實戰(zhàn)練兵，現(xiàn)場操作人員專業(yè)素質(zhì)低。在DCS系統(tǒng)多項報警未做有效處臵、設備裝臵多項運行參數(shù)不正常的情況下，仍堅持進行開車投料。

（5）風險管控與隱患排查“兩個體系”建設流于形式。企業(yè)風險點排查不全面，未對安全聯(lián)鎖系統(tǒng)等風險點進行全面分析。企業(yè)在《化工安全生產(chǎn)攻堅治理緊急行動中》對企業(yè)安全隱患未進行全面排查治理。例如該公司在日常隱患排查中未發(fā)現(xiàn)苯胺車間濃硝酸備用泵損壞。

2.山東中實能源安全評價有限公司2016年5月出具的《山東金嶺新材料有限公司20萬噸/年苯胺項目安全現(xiàn)狀評價報告》存在不實內(nèi)容，對金嶺公司摘除安全聯(lián)鎖的實際情況未能準確描述。

3.濱海臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管理中心未能落實園區(qū)監(jiān)管責任，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力。

4.東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，山東金嶺新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議司法機關(guān)追究刑事責任人員

1.姚建新，金嶺公司苯胺車間值長，違章指揮，在備用濃硝酸輸送泵（P921A）工況有問題、各操作崗位未進行安全條件確認的情況下，指令投料開車,對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。

2.延保軍，金嶺公司環(huán)苯部總經(jīng)理，批準《聯(lián)鎖系統(tǒng)停用審批單》時，沒有進行風險分析，也未采取嚴密的防范、監(jiān)控措施，防止事故的發(fā)生。對事故發(fā)生負有重要責任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。

（二）公安機關(guān)已采取措施人員

1.郭魯營，金嶺公司苯胺車間安全員，涉嫌重大責任事故罪。2017年8月15日被公安機關(guān)刑事拘留，8月24日已被取保候?qū)彙?/p>

2.徐曉升，金嶺公司苯胺車間車間主任，涉嫌重大責任事故罪。2017年8月10日被公安機關(guān)刑事拘留，8月24日已被取保候?qū)彙?/p>

3.龐鵬，金嶺公司苯胺車間工程師，涉嫌重大責任事故罪。2017年8月15日被公安機關(guān)刑事拘留，8月24日已被取保候?qū)彙?/p>

4.劉磊，金嶺公司安全總監(jiān)，涉嫌重大責任事故罪。2017年8月15日被公安機關(guān)刑事拘留，8月24日已被取保候?qū)彙?/p>

（三）建議給予黨紀政紀處分人員

1.趙曰嶺，中共黨員，金嶺公司法定代表人、董事長，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)履行職責，安全管理措施不到位，重效益、輕安全，片面的以產(chǎn)量、負荷考核班組和車間，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，對其處上一年收入30%的罰款。由負有管轄權(quán)的單位及時給予黨內(nèi)警告處分。

（四）對相關(guān)人員的處理建議

1.李忠林，金嶺公司苯胺車間硝基苯裝臵DCS技術(shù)員，開車投料前未進行安全條件確認，在DCS系統(tǒng)多項報警未做有效處臵、設備裝臵多項運行參數(shù)不正常的情況下，進行開車投料，對事故發(fā)生負有重要責任。建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。

2.閆松松,濱海臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管理中心科員，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，建議由東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會對其進行行政警告處分。

3.祁睿，中共黨員，東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法大隊（副科級），督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，建議由東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會主要領(lǐng)導對其進行誡勉談話。

（五）對監(jiān)管部門的處理建議

1.濱海臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管理中心未能落實園區(qū)監(jiān)管責任，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，建議責成其向東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。2.東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，建議責成其向東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。

（六）對相關(guān)單位的處理建議

1.金嶺公司未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)履行主體責任，未認真落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全管理措施不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議由東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，處以50萬元的罰款。

2.山東中實能源安全評價有限公司未能如實描述金嶺公司摘除安全聯(lián)鎖的實際情況，出具的評價報告存在不實內(nèi)容。建議由東營經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局報請其發(fā)證機關(guān)作出處理。

六、事故防范和整改措施

（一）切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實

化工及危化品企業(yè)要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實各級安全責任制，主要負責人要承擔起安全生產(chǎn)的法定職責，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實落實安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導機構(gòu)。按照安全生產(chǎn)精細化管理要求，建立健全并落實“網(wǎng)格化、實名制”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

（二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作

一是要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三?2013?88號）和有關(guān)標準規(guī)范，裝備自動控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處臵方案，避免因處理不當造成事故。二是建立完善設備管理制度，落實設備管理責任制，強化設備的日常維護、檢修，定期開展設備安全可靠性分析和風險評估。認真組織設備定期維修，加強設備動態(tài)管理。三是建立健全變更特別是安全聯(lián)鎖系統(tǒng)變更管理制度。嚴格執(zhí)行變更程序，變更實施前應組織進行全面的風險評估，并采取相應的防范措施，組織對相關(guān)人員進行變更管理專項培訓。四是加強教育培訓，強化從業(yè)人員安全意識培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實可行的安全教育培訓制度，注重培訓的效果。

（三）加強企業(yè)化工安全儀表系統(tǒng)管理工作

各有關(guān)企業(yè)和單位要按照相關(guān)法律法規(guī)、標準規(guī)范及《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工安全儀表系統(tǒng)管理的指導意見》（安監(jiān)總管三?2014?116號）的要求，完善企業(yè)安全儀表系統(tǒng)管理制度和體系，加大資金投入，保障新建裝臵安全儀表系統(tǒng)達到功能安全標準的要求。對在役裝臵安全儀表系統(tǒng)不滿足功能安全要求的，要列入整改計劃限期整改，努力消除潛在的事故隱患，降低事故風險，遏制事故發(fā)生，切實提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（四）加強化工安全儀表系統(tǒng)管理監(jiān)管

監(jiān)管部門要開展調(diào)查研究，制定工作目標，指導和督促企業(yè)加強化工過程安全儀表系統(tǒng)及其相關(guān)安全保護措施的管理。將安全儀表系統(tǒng)功能安全評估、安全儀表系統(tǒng)管理制度落實、人員培訓開展等情況納入安全監(jiān)督檢查內(nèi)容。

（五）加大對發(fā)生事故企業(yè)的執(zhí)法檢查力度

安監(jiān)、市場監(jiān)管、消防、公安和其他行業(yè)監(jiān)管部門要將發(fā)生事故的企業(yè)作為重點監(jiān)管單位，增加執(zhí)法監(jiān)察頻次，加大執(zhí)法監(jiān)察力度。開發(fā)區(qū)管委會要聘請安全監(jiān)督員，駐場監(jiān)督發(fā)生事故的企業(yè)安全生產(chǎn)情況，幫助企業(yè)提高安全管理水平。

山東金嶺新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故調(diào)查組

2017年8月29日

第二篇：東營市山東濱源化學有限公司831重大爆炸事故調(diào)查報告

東營市山東濱源化學有限公司“8?31”重大爆炸事故調(diào)

查報告

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產(chǎn)2萬噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經(jīng)濟損失4326萬元。

事故發(fā)生后，國務院、國家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視。國務院副總理馬凱、國務委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現(xiàn)場指導救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴查原因、嚴肅處理、嚴格要求，堅決防止此類事故再度發(fā)生。國家安監(jiān)總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現(xiàn)場，指導事故處置和調(diào)查工作。國務院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。副省長張務鋒率省有關(guān)部門負責同志，連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援、善后處置和調(diào)查處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負責同志和有關(guān)人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

濱源公司成立于2014年3月13日，注冊資本8800萬元，注冊地點為山東省東營市利津縣刁口鄉(xiāng)，企業(yè)員工210人，董事長兼總經(jīng)理李培祥。公司下設銷售部、生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、行管部等七個部門和質(zhì)量安全環(huán)保辦、研發(fā)中心、內(nèi)審辦等三個直屬辦公室。其中，生產(chǎn)二部下設二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調(diào)度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。

（二）建設項目基本情況。

濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項目（以下簡稱“項目”）建設地點在利津濱海新區(qū)化工項目聚集區(qū)，位于利津縣刁口鄉(xiāng)銀海三路以北、金河一路以東，總占地約360000m2（540畝），該項目占地約157333m2（236畝），屬于危險化學品生產(chǎn)項目。該項目工藝技術(shù)由浙江奇彩環(huán)境科技有限公司技術(shù)副總胡章云以個人名義提供工藝包并與濱源公司簽訂有技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。工藝技術(shù)最早由浙江大學與浙江龍盛集團股份公司共同研制開發(fā)，浙江安諾芳胺化學品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）采用該工藝的生產(chǎn)裝置已平穩(wěn)運行3年以上，屬成熟工藝技術(shù)，與胡章云所提供的工藝包基本吻合。該項目主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純堿、氫氣、液氨、雙氧水；主要產(chǎn)品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產(chǎn)品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。

該項目于2014年10月31日取得東營市安監(jiān)局出具的安全條件審查意見書（東危化項目安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監(jiān)局出具的安全設施設計審查意見書（東危化項目安設審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發(fā)的建設用地規(guī)劃許可證（地字第37052201504-05號）。2015年8月13日，東營市環(huán)保局批復同意了該公司提交的環(huán)境影響評價報告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊申請消防審核，因格式上不符合規(guī)定，利津縣消防大隊于8月31日作出不予受理決定。目前，該項目的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及后續(xù)的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設中。

（三）事故裝置和設備設施情況。

發(fā)生事故的硝化裝置位于廠區(qū)中南部，布置在封閉廠房內(nèi)，主體為二層鋼混結(jié)構(gòu)，主要設備包括：硝化機、硝化再分離器、預洗機、預洗再分離器等，其中，硝化機共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：采用“苯連續(xù)硝化法”生產(chǎn)中間產(chǎn)品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應生成硝基苯；硝基苯進一步與硝酸反應生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。

事故中受到破壞的儲罐區(qū)位于硝化裝置南側(cè)，罐區(qū)內(nèi)的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產(chǎn)品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用于硝化后續(xù)裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發(fā)生時石油苯儲罐1內(nèi)約存有670m3苯，其它為空罐。

事故涉及的主要危險物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年8月28日，經(jīng)濱源公司董事長兼總經(jīng)理李培祥批準，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩(wěn)定停車。

8月31日16時38分左右，企業(yè)組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導專家建議下再次進行了停車處理，并決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩(wěn)。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現(xiàn)場。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現(xiàn)直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。

（二）應急處置情況。

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領(lǐng)導接報后立即啟動應急預案，迅速趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部，設立了警戒保衛(wèi)、搶險救災、技術(shù)保障、醫(yī)療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現(xiàn)場情況，制定失聯(lián)人員搜救和應急處置方案，全力展開援救工作，先后調(diào)集化工、環(huán)保、消防、武警等專業(yè)技術(shù)人員70余人，調(diào)用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現(xiàn)場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫(yī)護、公安刑警、法醫(yī)等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。

本次事故造成13人死亡，25人受傷；直接經(jīng)濟損失4326萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況。

事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側(cè)苯二胺加氫裝置倒塌；南側(cè)甲類罐區(qū)帶料苯儲罐（苯罐內(nèi)存量582.9噸，約670m3，占總?cè)莘e的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸后產(chǎn)生的沖擊波，造成周邊建構(gòu)筑物的玻璃受到不同程度損壞。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

車間負責人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.濱源公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產(chǎn)主體責任不落實，項目建設和試生產(chǎn)過程中，存在嚴重的違法違規(guī)行為。

（1）違法建設。該公司在未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)之前，擅自開工建設；在環(huán)保、安監(jiān)、住建等部門依法停止其建設行為后，逃避監(jiān)管，不執(zhí)行停止建設指令，擅自私自開工建設。

（2）違規(guī)投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構(gòu)，違規(guī)邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區(qū)違規(guī)臨時居住施工人員，未嚴格按照相關(guān)規(guī)定開展工藝設備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調(diào)校等試車前準備工作。

（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，該企業(yè)主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規(guī)組織進行投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。

（4）強令冒險作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，違反相關(guān)規(guī)定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關(guān)配套設施未建成，安全設施設備未全部投用，投用的安全設施設備未處于正常運行狀態(tài)；未按照有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標準、行業(yè)標準的規(guī)定，對建設項目安全設施進行檢驗、檢測，安全設施不能滿足危險化學品生產(chǎn)、儲存的安全要求。

（6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備未達到《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進行安全培訓，未嚴格進行工藝、技術(shù)知識培訓及相關(guān)模擬訓練,沒有按照要求編制規(guī)范的工藝操作法和安全操作規(guī)程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。

2.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。

（1）利津縣安監(jiān)局貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，在對濱源公司未經(jīng)安全審批即擅自開工建設的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止該企業(yè)再次私自開工建設行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關(guān)于山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發(fā)明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力。

（2）東營市安監(jiān)局貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發(fā)現(xiàn)該公司已實際開工建設行為；跟蹤督導利津縣安監(jiān)局查處濱源公司未批先建問題不力。

（3）利津縣公安局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對全縣危險化學品監(jiān)管和監(jiān)督檢查部署不力，未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違規(guī)購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學品監(jiān)管不力；對企業(yè)違規(guī)行為查處不力。

（4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發(fā)現(xiàn)處于辦理消防設計審核階段的濱源公司項目已開工建設；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設行為一直未能消除。

（5）利津縣環(huán)保局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對事故企業(yè)在未獲得環(huán)境影響評價報告批復情況下擅自開工建設行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規(guī)要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。

（6）利津縣住建局貫徹落實法律法規(guī)和上級部署要求不到位，違規(guī)為濱源公司補辦建設用地規(guī)劃許可證和建設工程規(guī)劃許可證手續(xù)；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。

3.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。

（1）利津縣刁口鄉(xiāng)政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位；主動開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作力度不夠；配合有關(guān)部門開展專項監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)未批先建問題未予處置。

（2）利津縣政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導執(zhí)行不嚴不實；履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，督促指導有關(guān)職能部門和刁口鄉(xiāng)黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責任不到位。

（3）東營市政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位；組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導執(zhí)行不嚴不實；督促指導有關(guān)職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責任不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，山東省東營市山東濱源化學有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員。

濱源公司副總經(jīng)理劉樹海、車間主任陳國民、工段長薄其星已在事故中死亡，免于追究責任。

（二）公安機關(guān)已采取措施人員。

1.李培祥，中共黨員，濱源公司董事長兼總經(jīng)理。2015年9月1日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，9月15日被執(zhí)行逮捕。

2.鄧學振，中共黨員，濱源公司環(huán)境安全辦公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

3.古鵬飛，濱源新材料有限公司質(zhì)量安全環(huán)保辦公室主任（借調(diào)至濱源公司幫助工作），2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

以上人員屬中共黨員的，建議待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應黨紀處分。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員。

1.郭新照，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不力，未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)和制止事故企業(yè)違規(guī)試車行為。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其留黨察看1年、行政撤職處分。

2.孫建強，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)派出所所長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規(guī)不到位，工作不細致、不全面，對事故企業(yè)購買、存儲、使用易制爆化學品監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

3.王志遠，群眾，利津縣安監(jiān)局危險化學品監(jiān)督管理股負責人（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，違規(guī)受理事故企業(yè)建設項目安全審查手續(xù)；對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其降低崗位等級處分。

4.張學峰，中共黨員，利津縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長（參公管理事業(yè)單位人員）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，監(jiān)管工作不細致、不到位；對事故企業(yè)違規(guī)投料試車行為發(fā)現(xiàn)和查處不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條，參照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

5.袁秀寶，中共黨員，利津縣環(huán)保局法制工作負責人。貫徹落實國家環(huán)境法律法規(guī)不到位；未正確履行工作職責，對事故企業(yè)未批先建違法問題處理不到位。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《環(huán)境保護違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第八條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

6.李兆秀，中共黨員，利津縣環(huán)保局監(jiān)測站站長，主持環(huán)境監(jiān)察大隊工作（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止事故企業(yè)未批先建行為。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《環(huán)境保護違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第八條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。

7.紀念敏，中共黨員，利津縣住建局工程股股長（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家工程建設法律法規(guī)不到位，未正確履行工作職責，對事故企業(yè)未批先建違法問題監(jiān)管和查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

8.孫象平，中共黨員，東營市安監(jiān)局危險化學品監(jiān)督管理科科員。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)項目安全手續(xù)審查不嚴，對發(fā)現(xiàn)的企業(yè)未批先建問題核實、處置不到位。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

9.鄭永俊，中共黨員，利津縣公安消防大隊副書記、大隊長（現(xiàn)役）。貫徹落實國家消防法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責任。依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。

10.宋瑋合，中共黨員，利津縣公安局黨委委員、治安管理大隊大隊長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)購買使用易制爆危險化學品監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

11.高振宇，中共黨員，利津縣安監(jiān)局黨組副書記、主任科員，分管危險化學品監(jiān)管、安全生產(chǎn)宣傳培訓等工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未正確履行工作職責，違規(guī)批準受理事故企業(yè)建設項目安全審查手續(xù)。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

12.崔樹功，群眾，利津縣環(huán)保局主任科員，分管環(huán)境監(jiān)察大隊工作。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，發(fā)現(xiàn)和查處事故企業(yè)未批先建問題不力。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

13.于秀勇，中共黨員，利津縣住建局黨組成員、副局長，分管審批大廳、工程股工作。貫徹落實國家工程建設法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

14.薄國本，中共黨員，利津縣公安局副局長，分管治安管理大隊工作。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規(guī)不到位；督促指導易制爆危險化學品監(jiān)管工作不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

15．任傳濤，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長。貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；強化屬地管理責任、組織領(lǐng)導鄉(xiāng)政府職能部門履行監(jiān)管職責不到位；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

16.宮長江，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)黨委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，領(lǐng)導、組織全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作不到位；督促刁口鄉(xiāng)政府和職能部門落實監(jiān)管職責不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務處分，取消其正科級待遇，降為副科級非領(lǐng)導職務。

17.左振明，中共黨員，2010年2月至2015年7月任利津縣環(huán)保局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣安監(jiān)局黨組書記、局長。在擔任縣環(huán)保局局長期間，貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力；在擔任縣安監(jiān)局局長期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，安排部署安全生產(chǎn)大檢查不到位，未采取有效措施發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

18.李維國，中共黨員，2009年4月至2015年7月任利津縣安監(jiān)局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣環(huán)保局黨組書記、局長。在擔任縣安監(jiān)局局長期間，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，安排部署安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促指導危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)不力，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力；在擔任縣環(huán)保局局長期間，貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

19.張順，中共黨員，利津縣住建局黨組書記、局長。貫徹落實國家工程建設法律法規(guī)不到位，違規(guī)批準事故企業(yè)項目建設手續(xù)；對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

20.王炳芳，中共黨員，利津縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家危險化學品管理和消防法律法規(guī)不到位；督促指導易制爆危險化學品監(jiān)管不力；督促指導消防安全工作不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

21.劉相永，中共黨員，東營市安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管危險化學品監(jiān)督工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)項目安全手續(xù)審批把關(guān)不嚴；督促指導下屬科室履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

22.趙紹青，中共黨員，利津縣委常委、縣政府黨組副書記、副縣長，分管重點項目推進、安全生產(chǎn)等方面工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，組織部署開展全縣安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位；督促指導有關(guān)職能部門及刁口鄉(xiāng)政府履行監(jiān)管職責、強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

23.李輝，中共黨員，東營市安監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；督促指導市安監(jiān)局及利津縣政府和安監(jiān)局嚴格履行審批、監(jiān)督檢查職責不到位，未能發(fā)現(xiàn)和制止事故企業(yè)違規(guī)投料試車行為。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

24.燕振誠，中共黨員，利津縣委副書記、縣長。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，領(lǐng)導、組織全縣安全生產(chǎn)及項目建設審批工作不力；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、職能部門履職要求不嚴；對企業(yè)加強安全生產(chǎn)、落實安全生產(chǎn)責任制督促、檢查不到位；對企業(yè)未批先建督促、檢查、處置不力，源頭治理不到位。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

25.杜振波，中共黨員，利津縣委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；領(lǐng)導、組織全縣安全生產(chǎn)及項目建設審批工作不力；督促利津縣政府和職能部門落實安全生產(chǎn)和審批監(jiān)管職責不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

26.楊夢斌，中共黨員，東營市政府副市長（聯(lián)系、督導刁口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；落實督導責任不力，工作開展不細致、不到位，未深入企業(yè)現(xiàn)場督導檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

27.田青云，中共黨員，東營市委常委、市政府黨組副書記、副市長，負責市政府常務工作，負責發(fā)展改革、安全生產(chǎn)、應急管理等工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；組織部署開展全市安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位，督促指導利津縣委縣政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（四）問責人員及單位建議。

1.趙豪志，中共黨員，東營市委副書記、市政府黨組書記、市長。東營市各級政府及相關(guān)職能部門貫徹落實國家法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；東營市安監(jiān)局履行審批監(jiān)管及督促指導責任不到位；利津縣委縣政府履行屬地管理、企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力。對此，作為東營市市長、市安委會主任，趙豪志同志負有重要領(lǐng)導責任。建議由省政府分管領(lǐng)導對其誡勉談話。

2.申長友，中共黨員，東營市委書記。東營市各級黨委、政府及相關(guān)職能部門貫徹落實國家法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；東營市安監(jiān)局履行審批監(jiān)管及督促指導責任不到位，利津縣委縣政府履行屬地管理、企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力。對此，按照“黨政同責、一崗雙責”要求，作為東營市委書記，申長友同志負有重要領(lǐng)導責任。建議由省委、省政府領(lǐng)導對其誡勉談話。

3.責成利津縣委、縣政府向東營市委、市政府作出深刻檢查；東營市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

（五）行政處罰建議。

1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，山東濱源化學有限公司董事長兼總經(jīng)理李培祥終身不得擔任化工和危險化學品行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人；責成東營市安監(jiān)局，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，對其處上一年收入60%的罰款；

2.責成東營市安監(jiān)局，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對山東濱源化學有限公司處200萬元罰款。

六、事故防范措施建議

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，推動實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學品安全管理，強化生產(chǎn)、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學品事故發(fā)生。

（二）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。各級政府和負有安全監(jiān)管職責的部門，要加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結(jié)合的責任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續(xù)擅自開工建設的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責任。強化建設項目試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全管理。督促新建危險化學品企業(yè)認真落實《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》提出的各項措施要求。要將危險化學品企業(yè)試生產(chǎn)環(huán)節(jié)作為化工企業(yè)安全監(jiān)管重點，建立和落實跟蹤督查制度。

（三）進一步嚴格從業(yè)人員的準入條件。嚴格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學品和重大危險源）的企業(yè)，應招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)，逐步實現(xiàn)從化工安全相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生中聘用。要加強化工安全從業(yè)人員在職培訓，提高在職人員的專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓。對關(guān)鍵崗位人員要進行安全技能培訓和相關(guān)模擬訓練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實增強應急處置能力。

（四）進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作。化工企業(yè)要認真落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號），嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)、違反勞動紀律。要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)標準規(guī)范，裝備自動控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。

（五）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。化工企業(yè)要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（省政府令第260號）等規(guī)章的規(guī)定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業(yè)主要負責人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責。

“8?31”著火爆炸事故調(diào)查組

山東省政府山東濱源化學有限公司

第三篇：山東博興10.8焦爐煤氣柜爆炸事故調(diào)查報告

山東博興誠力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故調(diào)查報告

2013年10月8日17時56分許，博興縣誠力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運行過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟損失3200萬元。

事故發(fā)生后，國務院、國家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視，國務院副總理馬凱、國務委員王勇作出重要批示，國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁、副局長孫華山，山東省委書記姜異康、省長郭樹清、副省長鄧向陽等領(lǐng)導同志先后作出批示，要求全力做好傷員救治和善后有關(guān)工作，查清事故原因和瞞報事實，依法依規(guī)，嚴肅處理，以儆效尤。按照國務院領(lǐng)導同志的批示精神，國務院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督[2013]35號），對該起事故查處實行了掛牌督辦；國家安全監(jiān)管總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場，督導事故救援和調(diào)查處理等工作。鄧向陽副省長專程趕赴博興縣，查看事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后等工作作了安排。省安監(jiān)局派出工作組指導、協(xié)助事故調(diào)查和善后等工作。

10月18日，在事故死亡人數(shù)經(jīng)核實增至10人后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法規(guī)規(guī)定，省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省石化協(xié)會和濱州市政府負責同志和有關(guān)人員組成的博興縣誠力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請省檢察院派員參加，聘請了焦爐煤氣、化工安全和自動控制等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，在濱州市前期調(diào)查工作基礎上，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

博興縣誠力供氣有限公司（以下簡稱博興誠力），位于濱州市博興縣純化鎮(zhèn)工業(yè)園，成立于2006年4月，原為博興縣供電公司所屬集體所有制企業(yè)，2008年7月改制為民營股份制企業(yè)；注冊資本5000萬元，資產(chǎn)總額15億元，現(xiàn)有員工1026人，法定代表人張秀山，經(jīng)營范圍為：煤炭批發(fā)經(jīng)營，煤焦生產(chǎn)、煤焦及副產(chǎn)品銷售，焦爐煤氣、煤焦油、硫磺、硫酸銨、粗苯、焦炭生產(chǎn)銷售，內(nèi)部設置一分廠、二分廠、安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部等20個部門單位。現(xiàn)有40萬噸/年焦爐兩座、60萬噸/年焦爐兩座，主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力：焦炭200萬噸/年、煤焦油11萬噸/年、粗苯2.9萬噸/年、硫銨2.3萬噸/年，外供煤氣管線45公里。其中，兩座40萬噸/年焦爐及其附屬設施于2011年1月17日取得《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；兩座60萬噸/年焦爐及其附屬設施（項目名稱為3#、4#焦爐工程）尚未申請危險化學品建設項目安全設施竣工驗收，仍處于試生產(chǎn)階段。

博興誠力的法定代表人，2008年7月企業(yè)改制后為趙同生，2009年4月變更為左鵬（現(xiàn)博興縣供電公司經(jīng)理、黨委委員），2010年10月變更為李樹勛（現(xiàn)博興縣供電公司副經(jīng)理、博興誠力董事），2013年5月變更為張秀山。目前，博興誠力股東為36個自然人，其中，張秀山出資520萬元，占企業(yè)股本的10.4%，為公司第二大股東。

（二）3#、4#焦爐工程項目情況

博興誠力3#、4#焦爐工程為企業(yè)的二期工程，主要裝置包括2座60萬噸/年焦爐、備煤裝置、煤氣凈化裝置、化產(chǎn)回收裝置和50000m稀油密封干式煤氣柜（以下簡稱氣柜）等。該項目（不包含氣柜）于2010年9月開工建設，2011年11月施工完成，2012年3月開始試運行。

1.項目設計、施工和工程監(jiān)理情況。初步設計單位為：中冶焦耐（大連）工程技術(shù)有限公司。施工圖設計單位（不包含氣柜）為：中冶焦耐工程技術(shù)有限公司。施工單位（不包含氣柜）為：中國三冶集團有限公司（以下簡稱中國三冶）承包施工3#、4#焦爐系統(tǒng)，中國二十二冶集團有限公司（以下簡稱中國二十二冶）承包施工化產(chǎn)裝置系統(tǒng)。工程監(jiān)理單位為：山東眾成建設項目管理有限公司（以下簡稱山東眾成）。以上設計、施工和工程監(jiān)理單位的資質(zhì)等級和業(yè)務范圍均符合國家有關(guān)規(guī)定要求。

2.項目有關(guān)審批情況。2008年8月取得博興縣規(guī)劃局《關(guān)于博興縣誠力供氣有限公司3#、4#焦爐工程的選址意見》（博規(guī)函[2008]28號）。2009年2月取得濱州市發(fā)展和改革委員會《關(guān)于博興縣誠力供氣有限公司120萬t/a焦化工程的批復意見》（濱發(fā)改工業(yè)[2009]121號）。2013年1月取得濱州市公安消防支隊《建設工程消防驗收意見書》（濱公消驗[2013]第0001號）。

3.項目安全審查和試生產(chǎn)情況。由于項目未經(jīng)安全條件審查批準、擅自開工建設，2011年11月，博興縣安監(jiān)局依法進行了查處[《行政處罰決定書》（博）安監(jiān)管罰[2011]D006號]。之后，企業(yè)開始申請補辦相關(guān)安全審查手續(xù)。2012年1月，濱州市安監(jiān)局出具了《危險化學品建設項目安全許可意見書》（濱安監(jiān)危化項目審字[2012]4號），同意項目的安全條件審查申請；2013年4月，出具了《危險化學品建設項目安全許可意見書》（濱安監(jiān)危化項目（設計）[2013]27號），同意項目的安全設施設計專篇；2013年6月，出具了《危險化學品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書》（濱安監(jiān)危化項目備字[2013]28號），對項目的試生產(chǎn)方案予以備案，試生產(chǎn)期限為2013年6月17日至2013年12月16日。

（三）發(fā)生事故的氣柜情況

氣柜于2011年10月開工建設，2012年7月完工，2012年9月投入試運行，歸口博興誠力二分廠（負責3#、4#焦爐系統(tǒng)生產(chǎn)運行）的化產(chǎn)車間管理。

1.焦爐煤氣主要成分及含量：氫氣（55.0～60.0%，體積比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧氣（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮氣（3.0～7.0%），少量的氰化氫、硫化氫等。

焦爐煤氣的爆炸極限為6.0～30.0%（體積比），爆炸下限較低、范圍較寬，且氫氣含量較高，極易回火爆炸。

2.氣柜用途及受、送煤氣工藝。博興誠力的煤氣主要供給本企業(yè)熱電廠的燃氣輪機作為動力燃料氣使用，其余通過管線輸送給周邊企業(yè)作為燃料使用。3#、4#焦爐的煤氣主管線與1#、2#焦爐系統(tǒng)洗苯塔后的煤氣主管線連通，焦爐煤氣通過凈化處理后經(jīng)管線送至氣柜。氣柜內(nèi)部設置可上、下浮動的活塞，活塞下部空間儲存煤氣、上部空間與大氣相通。當煤氣進入氣柜活塞下部、且進口煤氣達到一定壓力時，活塞開始上升；當活塞下部空間煤氣儲量減少時，活塞開始下降。正常生產(chǎn)情況下，活塞在氣柜內(nèi)做上升、下降往復運行，實現(xiàn)儲存和供應焦爐煤氣、穩(wěn)定煤氣管網(wǎng)壓力的目的。

33.氣柜結(jié)構(gòu)、主要參數(shù)及安全裝置。氣柜為稀油密封干式煤氣柜，正20邊形鋼結(jié)構(gòu)，主要由側(cè)板、底板、頂板、活塞、密封裝置、立柱、通氣樓、外部電梯、內(nèi)部吊籠等部分組成，氣柜底部外側(cè)設有電梯機房、油泵房、閘門間。主要參數(shù)為：公稱容積50000m3，有效容積48791.16m3，設計壓力3500Pa，活塞行程44.4m，柜體全高59.786m。安全裝置有：稀油密封機構(gòu)，活塞導輪及防回轉(zhuǎn)裝置，油泵站，機械式柜容指示器，活塞傾斜測量裝置，自控及監(jiān)測報警設施，放散排空裝置等。

4.氣柜設計、施工和工程監(jiān)理情況。施工圖設計單位為：中國市政工程華北設計研究總院（資質(zhì)等級，工程設計綜合資質(zhì)甲級）。施工單位為：中國二十二冶承包施工氣柜土建工程，揚州同創(chuàng)化工設備安裝有限責任公司（以下簡稱揚州同創(chuàng)，資質(zhì)等級：化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包二級）承建施工氣柜本體工程及部分土建工程。

氣柜沒有實施工程監(jiān)理。工程施工完成后，博興誠力未經(jīng)專業(yè)設計，擅自組織在氣柜本體內(nèi)部及頂部安裝了照明射燈、攝像探頭等電氣設備，且安裝不符合《爆炸和火災危險環(huán)境電力裝置設計規(guī)范》（GB50058）的要求。

5.氣柜技術(shù)交底、試驗、工程驗收、試運行情況。博興誠力未要求設計單位進行工程技術(shù)交底、對施工過程進行技術(shù)指導并參加氣柜的試驗和試運行工作；也未組織項目的設計和施工單位，依據(jù)相關(guān)標準規(guī)定對氣柜進行工程驗收。氣柜由揚州同創(chuàng)進行了氣密性試驗、打壓試驗。氣柜試生產(chǎn)前的設計漏項檢查、工程質(zhì)量和隱患檢查、試生產(chǎn)（使用）方案備案等不符合《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定。

（四）事故現(xiàn)場人員情況

博興誠力二分廠共有員工331名，實行三班倒工作制，事故發(fā)生前有81名職工在崗生產(chǎn)。中國三冶施工隊在廠區(qū)施工人員有22人，除5～6人在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右的臨時板房內(nèi)休息外，其余人員均在距離爆炸點300米左右的工地施工。濱州潔美設備安裝有限公司（以下簡稱濱州潔美）施工人員有13人，多為企業(yè)周邊村居雇傭民工，當時正值下班期間，民工正從廠區(qū)陸續(xù)回家。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

氣柜自2012年9月28日投用后，運行基本正常。2013年9月25日后，氣柜內(nèi)活塞密封油液位呈下降趨勢；9月30日后，氣柜內(nèi)10臺氣體檢測報警儀頻繁報警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制標準為280±40mm）。對以上異常，博興誠力二分廠化產(chǎn)車間操作人員多次報告，二分廠負責人一直沒有采取相應措施。10月2日，博興誠力安全部下達隱患整改通知書，要求檢查氣柜可燃氣體報警儀報警原因等。10月5日11時，化產(chǎn)車間檢查發(fā)現(xiàn)氣柜內(nèi)東南側(cè)6～7個柱角處有漏點，還有1處滑板存在漏點；二分廠負責人對此也未采取相應安全措施，而是安排于當日16時恢復氣柜運行，17時左右報警顯示氣柜內(nèi)2～3個監(jiān)測點滿量程報警。10月6日后，氣柜內(nèi)一氧化碳氣體檢測報警儀繼續(xù)報警，企業(yè)仍未采取有效措施。期間，聯(lián)系了設備制造廠準備對氣柜進行檢修。

10月8日凌晨開始，氣柜低柜位運行。8時至事故發(fā)生前，氣柜內(nèi)10臺檢測報警儀全部超量程報警，10時54分至13時密封油液位2個監(jiān)控點出現(xiàn)零液位，13時至15時液位略有回升，15時至17時再次降至零液位。17時45分氣柜當班操作人員開始對氣柜周圍及密封油

泵房等區(qū)域進行巡檢。17時56分34秒左右（校準后的北京時間），氣柜突然發(fā)生爆炸。爆炸造成氣柜本體徹底損毀，周邊約300m范圍內(nèi)部分建構(gòu)筑物和裝置坍塌或受損，約2000m范圍內(nèi)建筑物門窗玻璃不同程度受損，同時引燃了氣柜北側(cè)粗苯工段的洗苯塔、脫苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和電廠北側(cè)地溝內(nèi)的廢潤滑油，形成大火。

（二）應急處置情況

氣柜爆炸后，博興誠力及其周邊大面積停電，廠區(qū)部分區(qū)域燃起大火，現(xiàn)場一片混亂。企業(yè)職工立即撥打120、119報警，迅速開展自救，搜尋撤離傷亡人員，關(guān)閉煤氣管道和化產(chǎn)系統(tǒng)各單元進出口等。博興縣委、縣政府及其安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保、衛(wèi)生、醫(yī)院等部門單位于18時45分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場，啟動應急預案，組建應急處置領(lǐng)導小組，開展事故救援工作。濱州市委、市政府及其有關(guān)部門于20時50分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場指揮救援，部署開展事故搶救、傷員救治及善后處理工作。當晚21時左右，爆炸引發(fā)的5處著火點被成功撲滅，焦化裝置全線停車，煤氣放散開啟并點燃，事故現(xiàn)場部分裝置繼續(xù)采取冷卻噴淋等措施，避免了二次事故和次生災害的發(fā)生。

在事故應急處置過程中，博興縣委、縣政府組織指揮不力，人員搜救工作不到位。主要指揮人員長時間在廠區(qū)外指揮，對現(xiàn)場情況缺乏直接了解，減弱了對現(xiàn)場處置情況的有效控制，沒有組織強有力的專業(yè)施救隊伍，主要依靠企業(yè)搜救事故傷亡人員，對事故現(xiàn)場人員、車輛管控不嚴，致使博興誠力先后將5名死亡人員轉(zhuǎn)移隱瞞，還有1名死亡人員直至10日上午才從事故現(xiàn)場找到，又被企業(yè)轉(zhuǎn)移隱瞞。

三、事故傷亡人員核查和報告情況

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠力職工，4人為中國三冶施工隊人員，2人為濱州潔美施工隊人員。

事故造成的直接經(jīng)濟損失約3200萬元。

（二）事故傷亡人員核查和上報情況

10月8日，博興縣根據(jù)博興誠力核查統(tǒng)計情況，于22時許向濱州市上報了傷亡人員為1死6傷的報告，并向媒體公布了事故信息，濱州市于23時許分別將事故情況報告了省政府總值班室和省安監(jiān)局。9日，博興縣通過對周邊醫(yī)院和村莊、企業(yè)的排查統(tǒng)計，于16時許上報了傷亡人員為4死33傷的情況，濱州市于18時許分別向省政府總值班室和省安監(jiān)局續(xù)報了事故情況。10日，省安監(jiān)局向濱州市安監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于調(diào)查核實博興縣誠力供氣有限公司“10·8”煤氣柜爆炸事故傷亡損失情況的函》，濱州市政府安委會辦公室也向博興縣下發(fā)通知，要求認真調(diào)查核實事故傷亡損失情況。11～14日，博興縣組織力量對事故企業(yè)、施工隊伍和周邊醫(yī)院、村莊進一步調(diào)查核實。14日晚，濱州市委、市政府召開緊急會議并安排市紀委、市公安局介入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)隱瞞了5名死亡人員，并對5名相關(guān)責任人實施刑事拘留。15日12時許，濱州市分別將事故死亡人員核實情況上報了省委、省政府和省安監(jiān)局。16日下午，博興誠力職工反映還有1名死亡人員被隱瞞上報；18日9時許，經(jīng)調(diào)查確認屬實后，濱州市分別向省政府總值班室和省安監(jiān)局續(xù)報了事故死亡人數(shù)增至10人的情況。10月16日后，濱州市采取組織立案偵查、清理事故現(xiàn)場、公布死亡人員有關(guān)信息和舉報電話、多渠道動員社會舉報等措施，加大核查工作力度，沒有發(fā)現(xiàn)或者接到舉報新的死亡人員信息。

10月29日，濱州市政府向省政府上報了《關(guān)于核查確認博興縣誠力供氣有限公司“10·8”爆炸事故死亡人數(shù)的報告》，確認事故造成10人死亡。

在事故傷亡情況核查工作中，濱州市、博興縣做了大量工作。但是，從10月8日晚到14日，博興縣政府及其職能部門未能采取有效措施，全面掌握企業(yè)自救、事故現(xiàn)場和傷亡人員的真實情況；直至15日前，濱州市、博興縣政府及其職能部門采取的排查措施缺乏針對性，核查工作不深入、不具體，致使未能盡快將死亡人員核查清楚，造成了不良影響。

（三）事故謊報情況

經(jīng)調(diào)查證實，該起事故死亡人數(shù)存在嚴重謊報問題。謊報是由博興縣供電公司經(jīng)理左鵬、博興誠力董事長張秀山、縣安監(jiān)局局長李俊生等人共同商議，縣委常委、副縣長聶泉剛支持和參與，博興誠力有組織地轉(zhuǎn)移隱匿尸體，博興縣政府事故應急處置不力和對傷亡人數(shù)核查不實造成的。

事故發(fā)生當晚，李俊生示意左鵬，左鵬找張秀山商定了謊報死亡人員的意見。從8日晚到10日上午，左鵬、張秀山先后組織向淄博市桓臺縣轉(zhuǎn)移隱匿了5名死亡人員尸體，向濱州市沾化縣轉(zhuǎn)移隱匿了1名死亡人員尸體，并聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)院出具死亡醫(yī)學證明，在當?shù)貧泝x館進行了火化。對以上轉(zhuǎn)移隱匿死亡人員尸體的情況，聶泉剛?cè)恐椋⒅甘箍h衛(wèi)生局局長龐長印協(xié)調(diào)醫(yī)院同意張秀山轉(zhuǎn)移了2名死亡人員尸體。事后，為了掩蓋謊報事實，聶泉剛、左鵬、張秀山等人進行了串通。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

氣柜運行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導輪運行中可能卡澀或者與導軌摩擦產(chǎn)生的點火源（能），發(fā)生化學爆炸。

1.爆炸性混合氣體的形成

氣柜自投用以來，密封油一直沒有更換，對其改質(zhì)實驗發(fā)現(xiàn)了粘度下降、出現(xiàn)重銹等不合格項。9月25日后，密封油位呈下降趨勢，事故發(fā)生前2個多小時，兩個檢測點油位為零，對角油位差超出允許范圍，活塞傾斜度超出工藝要求；致使密封油大量泄漏，密封油靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣的壓力，活塞密封系統(tǒng)失效。9月30日后，活塞上方安裝的10臺一氧化碳檢測探頭頻繁報警，10月8日8時后全部超量程報警。證明事故發(fā)生前，氣柜活塞下部煤氣已沖破、擊穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相對密閉空間，經(jīng)過長時間持續(xù)泄漏和事發(fā)當天大量泄漏，煤氣與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。

事故調(diào)查中排除了空氣自冷鼓工段煤氣壓縮機前或冷鼓工段后至氣柜入口進入煤氣系統(tǒng)、形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限引發(fā)爆炸的可能，也未發(fā)現(xiàn)氣柜及其密封機構(gòu)的設計、制作和安裝存在固有缺陷致使煤氣泄漏的證據(jù)。

2.可能的點火源

氣柜頂部安裝了4套非防爆型航空障礙燈，根據(jù)環(huán)境光照情況自動智能開啟，發(fā)生爆炸

時，這4套航空障礙燈具備了處于開啟狀態(tài)的條件，是可能的點火源之一。氣柜內(nèi)部的視頻攝像頭和射燈未經(jīng)專業(yè)設計和安裝，從零線而非火線控制開關(guān)，無論開、閉，其線路均帶電，也是可能的點火源之一。氣柜自投運以來，導輪沒有實施常規(guī)注油維護，事故發(fā)生前活塞傾斜度超工藝控制指標，導輪運行中可能卡澀或者與導軌發(fā)生摩擦，由此產(chǎn)生點火能的可能性不能排除。

事故調(diào)查中排除了明火、雷擊和靜電放電、檢修人員釘鞋或作業(yè)產(chǎn)生的火花和人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。

3.爆炸TNT當量

事故發(fā)生時，氣柜的活塞高度為11.8m，活塞下部煤氣的儲量為12000m3，活塞上部形成爆炸性混合氣體的相對密閉空間約為44801m3，約占氣柜總?cè)莘e的76%。選用TNT當量爆炸模型對事故進行模擬分析和計算，得知此次爆炸產(chǎn)生的能量相當于約7323kgTNT當量。

（二）間接原因

1.博興誠力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴重的違法違規(guī)行為。

（1）違章指揮，情節(jié)惡劣。在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測報警儀頻繁報警等重大隱患以及接到職工多次報告時，企業(yè)負責人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測報警儀滿量程報警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負責人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運行、帶病運轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。

（2）設備日常維護管理問題嚴重。氣柜建成投入運行后，企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對氣柜內(nèi)活塞、密封設施定期進行檢查、維護和保養(yǎng)，對導輪輪軸定期加注潤滑脂等。在接到密封油改質(zhì)實驗報告、得知密封油質(zhì)量下降后，也沒有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進一步惡化，直至煤氣泄漏。

（3）違法違規(guī)建設和生產(chǎn)。企業(yè)的3#、4#焦爐工程從2010年10月開工建設、到2012年3月開始試運行，一直沒有申請辦理危險化學品建設項目安全條件審查、安全設施設計專篇審查和試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，長時間違法違規(guī)建設和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請補辦相關(guān)手續(xù)。

氣柜從設計、設備采購、施工、驗收、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)都存在違反國家法律法規(guī)和標準規(guī)定的問題，主要是：爆炸危險區(qū)域內(nèi)的電氣設備未按設計文件規(guī)定選型，采用了非防爆電氣設備；施工前未請設計單位進行工程技術(shù)交底；施工過程中沒有實施工程監(jiān)理；施工完成后沒有依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行驗收，甚至未經(jīng)專業(yè)設計在氣柜內(nèi)部及頂部安裝了部分電器儀表；試生產(chǎn)階段供電電源不能滿足《安全設施設計專篇》要求的雙電源供電保障，試生產(chǎn)過程未嚴格執(zhí)行《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》；氣柜施工的相關(guān)檔案資料欠缺等。

（4）對外來施工隊伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個外來施工隊伍進行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導致事故傷亡擴大。

（5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實。企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質(zhì)量指標分析控制制度，安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度不落實，企業(yè)主要負責人未取得安全資格證書。

（6）安全教育培訓流于形式。企業(yè)的管理人員、操作人員對氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規(guī)程、工藝指標不熟悉，對工藝指標的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足，以致操作過程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓效果較差。

2.市縣安監(jiān)部門工作不扎實，安全監(jiān)管不得力。

（1）博興縣安監(jiān)局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責任，負責全縣危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)準入和監(jiān)督管理綜合工作，承擔博興誠力二期工程項目的安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產(chǎn)使用的監(jiān)督檢查職責。履行安全監(jiān)管責任不到位，督促指導本地區(qū)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力，組織本地區(qū)安全生產(chǎn)大檢查不徹底。2012年以來，多次對博興誠力進行安全檢查，對該公司違法違規(guī)建設、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。在今年安全生產(chǎn)大檢查中，發(fā)現(xiàn)博興誠力煤氣柜存在重大生產(chǎn)安全隱患，6月5日下達了《責令限期整改指令書》，但落實整改措施不力、流于形式。

（2）濱州市安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位，指導本地區(qū)組織開展安全生產(chǎn)檢查不徹底。雖然下發(fā)了《2013年全市危險化學品安全監(jiān)管工作要點》、《2013安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》和《市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊2013年執(zhí)法監(jiān)察工作計劃》，組織開展了安全生產(chǎn)大檢查活動和“打非治違”專項行動，也把博興誠力列為重點監(jiān)管監(jiān)察單位，但是對該公司違法違規(guī)建設、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不得力、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對博興誠力安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。

3.地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。

（1）純化鎮(zhèn)人民政府未認真履行對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責任，沒有將安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定落到實處，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底。對博興誠力違法違規(guī)建設、生產(chǎn)行為的檢查不認真、不細致，對企業(yè)安全管理混亂問題失察。

（2）博興縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，督促指導本地區(qū)安全監(jiān)管部門和有關(guān)行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不嚴格，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不扎實，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，博興縣誠力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政機關(guān)公務員處分條例》、《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)

定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，對有關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）司法機關(guān)已采取措施人員

1.張秀山，博興誠力董事長、法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業(yè)的主要負責人。

2.李立爽，中共黨員，博興誠力總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業(yè)的主要負責人。

3.孟慶勤，中共黨員，博興誠力副總經(jīng)理、二分廠廠長。因涉嫌重大責任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，終身不得擔任化工企業(yè)的主要負責人。

4.姜奎先，中國三冶工業(yè)爐工程公司施工隊隊長。因涉嫌謊報安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準逮捕。

5.邱青杰，中共黨員，濱州潔美經(jīng)理。因涉嫌謊報安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候?qū)彙?/p>

6.王希富，淄博市少海醫(yī)院原副院長。因涉嫌幫助毀滅證據(jù)罪，被博興縣公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢機關(guān)及時給予相應的黨紀處分。

（二）檢察機關(guān)立案擬追究法律責任人員

1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經(jīng)濟師，博興縣供電公司黨委委員、經(jīng)理，策劃、實施事故謊報，負直接責任。建議由主管部門撤銷其濱州市供電公司副總經(jīng)濟師、博興縣供電公司經(jīng)理職務；待司法機關(guān)追究其刑事責任后，由紀檢機關(guān)追究其黨紀責任。

2.李俊生，中共黨員，博興縣安監(jiān)局黨組書記、局長，主持全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作指導督促不力，對博興誠力二期工程項目建設存在的安全隱患和企業(yè)長期存在的安全管理混亂問題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任。參與、支持事故謊報，核查工作失職失察，應負主要領(lǐng)導責任。建議待司法機關(guān)追究其刑事責任后，由紀檢監(jiān)察機關(guān)追究其黨紀政紀責任。

3.聶泉剛，中共黨員，博興縣委常委、縣政府黨組成員、副縣長，分管博興縣安全生產(chǎn)和工業(yè)經(jīng)濟工作。對有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責情況督促指導不到位，具體組織開展安全生產(chǎn)工作不得力，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任。參與、支持事故謊報，對事故謊報和核查工作失職失察，應負主要領(lǐng)導責任。建議待司法機關(guān)追究其刑事責任后，由紀檢監(jiān)察機關(guān)追究其黨紀政紀責任。

（三）建議給予黨紀、政紀處分及組織處理人員

1.王亞輝，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，非參照公務員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機關(guān)任命）。履行職責不到位，轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作開展不力，監(jiān)督檢查流于形式，對博興誠力安全生產(chǎn)檢查不嚴格、不徹底。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內(nèi)

嚴重警告處分。

2.付兵，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊三中隊中隊長，參照公務員管理的事業(yè)單位工作人員，負責轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對博興誠力安全生產(chǎn)檢查不細致、不徹底，2012年以來多次組織檢查，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對企業(yè)違法違規(guī)建設、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

3.任海峰，中共黨員，博興縣安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室主任，參照公務員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機關(guān)任命），負責危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不認真、不細致、不深入，對博興誠力二期工程建設項目安全設施“三同時”的監(jiān)督工作不到位。對事故負有直接責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

4.馬躍山，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊大隊長，參照公務員管理的事業(yè)單位工作人員，負責安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊的全面工作。對博興誠力安全生產(chǎn)檢查組織不具體、措施不得力，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對企業(yè)違法違規(guī)建設、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位。對事故負有直接責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

5.陳向光，中共黨員，博興縣安監(jiān)局黨組成員、紀檢組長，分管危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室。對危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室開展企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導落實不具體，對博興誠力二期工程項目建設監(jiān)管工作指導落實不到位。對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，免去局黨組成員、紀檢組長職務。

6.李東寶，中共黨員，博興縣安監(jiān)局副局長，分管安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊。對安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊開展危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作指導落實不力，對博興誠力長期存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

7.張濤，中共黨員，濱州市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊二大隊副大隊長，負責轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)察工作。對博興誠力安全生產(chǎn)檢查不認真、不徹底，對企業(yè)違法違規(guī)建設、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

8.韓寶亮，中共黨員，濱州市安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室主任，負責危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室全面工作。對博興誠力二期工程項目建設監(jiān)管不到位，組織核實工作不到位。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

9.孫小勇，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)新能源產(chǎn)業(yè)園辦公室副主任，非參照公務員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機關(guān)任命），分管鎮(zhèn)安監(jiān)辦。轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不落實，對安監(jiān)辦履行職責督促指導不到位，具體組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

10.郝高東，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為純化鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責任人，對純化鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不落實，具體組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底，對鎮(zhèn)安監(jiān)辦不認真履行職責情況失察，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

11.李樹勛，中共黨員，現(xiàn)任博興誠力董事、博興縣供電公司副經(jīng)理。2010年11月至2013年5月任博興誠力董事長，對企業(yè)長期存在的違法違規(guī)建設、生產(chǎn)和安全管理混亂問題負有主要領(lǐng)導責任，是事故謊報的知情者。建議給予留黨查看一年處分，由濱州市供電公司撤銷其博興縣供電公司副經(jīng)理職務。

12.龐長印，中共黨員，博興縣衛(wèi)生局黨委書記、局長。協(xié)調(diào)博興誠力轉(zhuǎn)移兩具尸體，未按照規(guī)定上報死亡情況，對事故謊報負有重要領(lǐng)導責任。建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

13.李寧，中共黨員，濱州市安監(jiān)局副局長，分管安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊。對安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊開展危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作指導不力。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

14.李如山，中共黨員，濱州市安監(jiān)局副局長，分管危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室。對危險化學品安全監(jiān)督管理辦公室開展企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導不力，對博興誠力二期工程項目建設安全監(jiān)管指導不力。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

15.殷梅英，中共黨員，博興縣委副書記、縣長。作為博興縣安全生產(chǎn)第一責任人，對博興縣有關(guān)部門不認真履行職責情況失察，安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故謊報和核查工作失察。應負重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

16.焦本強，中共黨員，博興縣委書記。對事故謊報和核查工作失察。應負重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（四）相關(guān)行政處罰及問責建議

1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（三）項和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十六條第（二）項的規(guī)定，責成濱州市安監(jiān)局就重大事故責任對博興誠力處以200萬元的罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，責成濱州市安監(jiān)局就謊報事故行為對博興誠力處以200萬元的罰款。總計處以400萬元的罰款。

2.責成博興縣安監(jiān)局依法對博興誠力董事長張秀山、總經(jīng)理李立爽各處以2012收入上限的罰款。

3.建議責成博興縣委、縣政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查；建議責成濱州市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，同時抄報省紀委和省直有關(guān)部門。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。化工企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，其主要負責人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺行動，認真執(zhí)行安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強安全生產(chǎn)管理；要不斷強化安全監(jiān)管措施，健全法規(guī)政策體系，為企業(yè)落實安

全生產(chǎn)主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。

（二）進一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作。化工企業(yè)要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規(guī)標準的規(guī)定，裝備自動化控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。要按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監(jiān)測監(jiān)控，完善報警聯(lián)鎖和控制設施，按規(guī)定對安全設施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)。要認真落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）的規(guī)定，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事，嚴禁未經(jīng)審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。要進一步強化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預警預報，堅決杜絕“三違”行為。要按照《危險化學品從業(yè)單位安全標準化通用規(guī)范》（AQ 3013）的要求，建立健全對外來施工隊伍的安全管理制度，將外來施工隊伍納入本單位安全管理體系，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一管理，嚴格考核。要加強對施工現(xiàn)場、特別是高危作業(yè)現(xiàn)場（邊生產(chǎn)邊施工、局部停工處理或特殊帶壓作業(yè)等）的安全控制，嚴格控制施工現(xiàn)場的人員數(shù)量，禁止無關(guān)人員進入施工區(qū)域，杜絕在同一時間、同一地點進行相互禁忌作業(yè)，減少立體交叉作業(yè)，控制節(jié)假日、夜間作業(yè)，嚴禁施工人員住宿在生產(chǎn)廠區(qū)。

（三）嚴厲打擊事故謊報和非法建設、生產(chǎn)經(jīng)營行為。各級政府及其有關(guān)部門要認真執(zhí)行國家和省有關(guān)事故報告的法規(guī)規(guī)定，指導、督促企業(yè)按規(guī)定時限要求如實報告發(fā)生的事故情況，及時、準確核實企業(yè)報告和群眾舉報的事故情況，依法嚴肅處理事故遲報、漏報、謊報和瞞報行為。要切實加強對各級黨員干部和企業(yè)管理人員的政治教育、法制教育，堅決杜絕謊報、瞞報等現(xiàn)象。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，做到制度化、常態(tài)化，對非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設等行為嚴厲打擊，嚴肅處理，落實“四個一律”要求。對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的有關(guān)單位和責任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的單位，一律責令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。

（四）加快提高應急救援管理水平。化工企業(yè)要依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和標準要求，進一步完善本企業(yè)的應急預案，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、設備，定期組織應急救援演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護作為事故應急響應的首要任務，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場的帶班人員、班組長、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險情時第一時間下達停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。各級政府及其有關(guān)部門要按照有關(guān)法律法規(guī)和標準要求，根據(jù)本地區(qū)實際，及時組織制定和完善本地區(qū)危險化學品事故應急預案。要以減少事故傷亡損失、防止事故蔓延和擴大為目的，定期組織應急演練，不斷提高各級政府的事故應急處置能力。

（五）切實加強對“兩重點、一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管。各級安全監(jiān)管部門要全面、準確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點、一重大”企業(yè)（重點監(jiān)管危險化學品、危險化工工藝和重大

危險源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要組織開展煤氣生產(chǎn)使用企業(yè)的安全大檢查，深入排查治理煤氣生產(chǎn)裝置、煤氣柜和輸送管道存在的安全隱患，督促企業(yè)建立健全安全管理制度，落實國家有關(guān)標準規(guī)定，加強設備日常維護保養(yǎng)，確保安全設施完好有效，安全管理制度、安全操作規(guī)范得到認真執(zhí)行。

（六）認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。濱州市、博興縣政府及其有關(guān)部門要認真學習貫徹總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實地方政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強化工企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力，對發(fā)生的事故嚴肅調(diào)查處理和責任追究，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時整改的視為事故追究責任。

省政府博興縣誠力供氣有限公司 “10·8”重大爆炸事故調(diào)查組

2013年12月16日

第四篇：臨沂金譽石化有限公司罐車泄漏重大爆炸著火事故調(diào)查報告范文

臨沂金譽石化有限公司

“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故調(diào)查報告

2017年6月5日凌晨1時左右，臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4468萬元。

事故發(fā)生后，國務院、國家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視，各級領(lǐng)導同志分別作出重要批示，要求全力救治傷員，切實查明原因，嚴肅追責，從嚴排查安全隱患，堅決防止重特大事故發(fā)生。國務院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2017〕12號），對該起事故查處實行掛牌督辦。國家安全監(jiān)管總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故處置和調(diào)查工作。省安監(jiān)局、省公安廳等有關(guān)部門派出工作組指導、協(xié)助事故搶險救援、傷員救治和善后處理等工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法規(guī)規(guī)定，省政府于6月6日批準成立了由省安監(jiān)局牽頭的臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故調(diào)查組，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省經(jīng)信委、省交通運輸廳、省質(zhì)監(jiān)局和臨沂市政府派員參加。事故調(diào)查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組、責任追究組，邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗、調(diào)查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理及事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

1、臨沂金譽物流有限公司。該公司成立于2012年7月6日，位于臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)團林鎮(zhèn)化工一路東首，臨沂金譽石化有限公司東鄰。公司類型為有限責任公司，法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資金500萬元，2012年7月2日取得臨沂市運輸管理處頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》（魯交運管許可臨字371301290279號），經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），2013年7月26日、2016年6月29日換發(fā)，有效期至2020年7月2日。該公司自有危險貨物運輸車輛20輛。自2013年起，該公司先后將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬的40輛河南籍危險貨物運輸車輛納入公司日常管理，履行實際管理職責；臨沂金譽物流有限公司的各有關(guān)崗位人員均按照崗位職責參與到對河南籍車輛的日常管理，具體負責河南籍車輛的經(jīng)營管理、調(diào)度調(diào)配、維修保養(yǎng)等事項。該公司實際管理的40輛河南籍車輛除每年回河南省清豐縣進行車輛年檢和辦理相關(guān)手續(xù)外，生產(chǎn)經(jīng)營活動起訖點主要是在臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，圍繞臨沂金譽石化有限公司的生產(chǎn)經(jīng)營開展運輸配送服務，不面向社會經(jīng)營。事發(fā)時臨沂金譽物流有限公司共有128名駕駛員和押運員，其中包括肇事車輛駕駛員唐志峰和押運員陳會海，上述人員的招聘錄用、教育培訓、工資福利、人員保險、崗位管理、考核獎懲等事項都由該公司全權(quán)負責。因該公司管理的車輛既有河南籍牌照的又有山東籍牌照的，具體根據(jù)業(yè)務經(jīng)營和運輸計劃統(tǒng)籌安排使用駕駛員和押運員，其中，唐志峰在2017年春節(jié)前駕駛該公司山東籍車輛，春節(jié)后駕駛河南籍車輛

2、臨沂金譽石化有限公司。該公司成立于2010年6月，位于臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)（團林鎮(zhèn)埃溝一村），公司西墻外為項目預留空地，被用作臨沂金譽物流有限公司臨時停車場。法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資本10000萬元，現(xiàn)有員工176人，主要產(chǎn)品包括丙烷、異丁烷、精制液化氣、戊烷油、醚后碳

四、異辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危險化學品安全生產(chǎn)許可證》（編號：（魯）WH安許證字〔2014〕130126號），有效期至2017年7月30日。現(xiàn)有三套主要生產(chǎn)裝置及配套公輔設施，分別是：8萬噸/年液化氣深加工裝置（一期項目，投資5億元）；20萬噸/年液化氣深加工裝置（二期項目，投資8.5億元）；4萬噸/年廢酸回收裝置（三期項目，投資1.5億元，目前正處于設備調(diào)試期）。該公司設有生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、綜合部、財務室等機構(gòu)；生產(chǎn)技術(shù)部下設生產(chǎn)車間、儲運部（車間）和質(zhì)檢部，儲運部（車間）主要負責儲罐區(qū)和裝卸區(qū)的日常管理。儲罐區(qū)位于廠區(qū)西半部，包括液化氣球罐18臺和丙烷、異丁烷、戊烷臥式罐27臺、異辛烷儲罐6臺、硫酸儲罐4臺，儲存能力總計71860 立方米。裝卸區(qū)主要有兩處，分別是：東側(cè)液化氣裝卸區(qū)，設有15個裝卸棧臺，17組裝卸臂，14臺壓縮機；西側(cè)異辛烷裝卸區(qū)，設有3個裝卸棧臺和4個裝卸臂。發(fā)生液化氣泄漏的事故現(xiàn)場位于東側(cè)液化氣裝卸區(qū)，是一期8萬噸/年液化氣深加工裝置的配套裝卸設施。

3、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司。該公司成立于2004年11月，位于河南省清豐縣固城鄉(xiāng)舊城城東，公司類型為有限責任公司，法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資本1000萬元，2015年7月29日取得河南省濮陽市道路運輸管理機構(gòu)頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》（豫交運管許可濮字410922000562號），經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），有效期至2026年3月1日。該公司擁有的40輛河南籍危險貨物運輸車輛由臨沂金譽物流有限公司實際經(jīng)營管理。該公司實際留守工作人員4名，留守人員主要負責與當?shù)卣敖煌ㄟ\輸、質(zhì)監(jiān)等主管部門協(xié)調(diào)聯(lián)絡。40輛河南籍危險貨物運輸車輛的日常維護保養(yǎng)、駕駛員和押運員培訓等工作，都在臨沂當?shù)亻_展，相關(guān)保養(yǎng)、培訓記錄傳至河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司后，由其向當?shù)卣敖煌ㄟ\輸、質(zhì)監(jiān)等部門報備或接受各項檢查。

（二）事故車輛和駕駛員情況

1、事故車輛情況。發(fā)生液化氣泄漏的事故車輛為液化氣體運輸半掛車，由重型半掛牽引車和重型罐式半掛車組成。牽引車（號牌豫J90700）制造廠為陜西汽車集團有限責任公司，2015年12月24日合格出廠，出廠已安裝北斗&GPS雙模定位系統(tǒng)；半掛車（號牌豫JJ362掛）制造廠為荊門宏圖特種飛行器有限公司（制造許可證號：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量證明文件齊全。河南省濮陽市公安局交警支隊、河南省濮陽市道路運輸管理處、河南省濮陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局分別為該車頒發(fā)了《中華人民共和國機動車行駛證》、《中華人民共和國道路運輸證》、《移動式壓力容器使用登記證》，并按期年審、檢驗。該車具備液化氣運輸裝卸安全技術(shù)條件，裝卸方式為下裝下卸，卸車裝置主要包括氣相、液相連接管口（即快接口）、卸車球閥、排氣（排液）閥和緊急切斷閥(含開啟泵)。

2、駕駛員情況。唐志峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，身份證號***873。2004年3月15日考取機動車駕駛證（證號***873，檔案編號372800534590），準駕車型A2，有效期至2026年3月15日，發(fā)證機關(guān)為山東省臨沂市公安局交通警察支隊。2008年11月5日取得危貨駕駛員從業(yè)資格；2011年10月21日取得危貨押運員從業(yè)資格（類別為：貨運、危貨駕駛員、危貨押運員，2015年11月4日換發(fā)后有效期到2017年10月21日），發(fā)證機關(guān)為臨沂市交通運輸局。

（三）建設項目設計、工程監(jiān)理、安全評價情況

1、山東大齊石油化工設計有限公司。原企業(yè)名稱：淄博偉創(chuàng)石油化工設計有限公司。該公司成立于2001年6月18日，位于淄博市臨淄區(qū)臨淄大道688號，注冊資本金1200萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為***，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司。2016年7月19日換證取得《工程設計資質(zhì)證書》，證書編號：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程、石油及化工產(chǎn)品儲運）專業(yè)甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部。法定代表人為王振武，副總經(jīng)理（主持工作）為張旭紅，技術(shù)負責人為陳洪志。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目施工設計單位。

2、臨沂市華廈城市建設監(jiān)理有限責任公司。該公司成立于1997年1月14日，位于臨沂市北城新區(qū)汶河路北段魯商中心A7座，注冊資本金300萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號9***5166X5，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司。2013年9月22日換證取得《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部。法定代表人為毛杰，總經(jīng)理為董玉柱，副總經(jīng)理為王加明，技術(shù)負責人為徐長省。現(xiàn)有職工170多人，其中注冊監(jiān)理工程師28人。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目（除設備安裝工程外）工程監(jiān)理單位。

3、濟南華源安全評價有限公司。該公司成立于2002年12月27日，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），住所為濟南市歷下區(qū)益壽路1號，法定代表人姜小真，注冊資本為501萬元，該公司是濟南石油化工設計院下屬的國有全資子公司，為國家安全監(jiān)管總局認定的安全評價甲級資質(zhì)機構(gòu)，資質(zhì)證書編號APJ-(國）-141，資質(zhì)證書有效期至2020年2月26日。安全評價業(yè)務范圍為：石油加工業(yè)，化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)，金屬冶煉業(yè)。該公司為臨沂金譽石化有限公司二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目安全設施竣工驗收評價單位。

4、山東瑞康安全評價有限公司。該公司成立于2005年11月，位于日照市黃海一路東首與萬安路交匯處，注冊資金501萬元，法人代表徐巖。2007年11月取得乙級安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書（證書編號：APJ-(魯)-326）。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目安全設施竣工驗收評價單位。

（四）建設項目有關(guān)審批情況

1、臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目。該項目于2011年4月開始建設，2011年4月27日經(jīng)臨沂市臨港區(qū)經(jīng)發(fā)局備案（備案號：臨港經(jīng)發(fā)〔2011〕12號）；2011年6月26日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第37***44），2011年9月16日取得《建設工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第37***34），2011年11月25日取得《建設工程施工許可證》（編號：371330S201100009）；2010年11月26日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（臨安監(jiān)危化項目審字〔2010〕087號），2011年4月8日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設施設計審查意見書》（臨安監(jiān)危化項目審字〔2011〕031號），2014年7月28日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設施竣工驗收審查意見書》（臨安監(jiān)危化項目審字〔2014〕029號）；2011年10月27日取得《臨沂市消防支隊建設工程消防設計審核意見書》（臨公消審〔2011〕第0196號）；2012年3月30日經(jīng)臨沂市環(huán)保局批復（臨環(huán)發(fā)〔2012〕43號），2014年8月18日通過臨沂市環(huán)保局驗收（臨環(huán)驗〔2014〕56號）。

2、臨沂金譽石化有限公司二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目。該項目于2012年12月開始建設，2013年9月20日經(jīng)臨沂市臨港區(qū)經(jīng)發(fā)局技改備案（備案號：臨港經(jīng)發(fā)備〔2013〕008號）；2013年6月2日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第37***15），2013年11月2日取得《建設工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第37***58），2013年12月27日取得《建設工程施工許可證》（編號：37***72019）；2014年7月7日取得省安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（魯安監(jiān)危化項目審字〔2014〕235號），2015年2月3日取得省安監(jiān)局出具的《安全設施設計審查意見書》（魯安監(jiān)危化項目審字〔2015〕7號）；2016年3月7日取得《臨沂市消防支隊建設工程消防設計審核意見書》（臨公消審〔2016〕第0058號），2016年9月6日取得《臨沂市消防支隊建設工程消防驗收意見書》（臨公消驗字〔2016〕第0177號）；按照山東省政府《關(guān)于印發(fā)山東省清理整頓環(huán)保違規(guī)建設項目工作方案的通知》（魯政字〔2015〕170號）要求，由臨沂市臨港區(qū)環(huán)保分局進行環(huán)保備案（臨港環(huán)審〔2016〕45號）。

3、臨沂金譽石化有限公司三期4萬噸/年廢酸回收建設項目。該項目于2016年8月開始建設，于2015年11月26日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第37***13），2016年12月20日取得《建設工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第37***38）；2016年3月24日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（臨安監(jiān)危化項目審字〔2016〕11號），2016年8月26日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設施設計審查意見書》（臨安監(jiān)危化項目審字〔2016〕42號）。該項目至今未辦理建設工程施工許可證，未經(jīng)消防設計審核擅自施工，未依法履行環(huán)保設施“三同時”手續(xù)。

（五）建設項目進入化工園區(qū)情況

2009年7月臨沂市人民政府設立臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會，2010年5月7日臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會與臨沂金譽石化有限公司簽訂投資合同，建設一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目。2010年6月20日臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會設立綠色化學產(chǎn)業(yè)園，范圍包括臨沂金譽石化有限公司所在地團林鎮(zhèn)埃溝一村、二村等8個村。2010年10月，山東省人民政府批復設立臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。2012年2月14日，臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會在臨港區(qū)南部設立化工園區(qū)，3月19日決定將原綠色化學產(chǎn)業(yè)園調(diào)整為精品特鋼園區(qū)，在保留臨沂金譽石化有限公司項目的同時，禁止新化工項目落地。臨沂金譽石化有限公司項目所在區(qū)域范圍即稱老化工園區(qū)或化工園區(qū)東區(qū)。2012年7月16日，臨沂市人民政府批復《臨沂臨港新區(qū)（經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）總體規(guī)劃（2011—2030年）》（臨政字〔2012〕137號），批復中同意在臨港區(qū)南部新規(guī)劃化工園區(qū)。因此，臨沂金譽石化有限公司項目系新老化工產(chǎn)業(yè)園規(guī)劃調(diào)整中的項目，且項目在新園區(qū)規(guī)劃前已落地，配套產(chǎn)業(yè)鏈條相對完整，屬于化工園區(qū)東區(qū)保留企業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經(jīng)過長途奔波、連續(xù)作業(yè)后，駕車駛?cè)肱R沂金譽石化有限公司并停在10號卸車位準備卸車。

唐志峰下車后先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6MPa上升至0.8MPa以上。0時59分10秒，唐志峰打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。正在值班的臨沂金譽石化有限公司韓仲國等現(xiàn)場作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2分10 秒鐘，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發(fā)生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致1000立方米液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車、廠內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗室等區(qū)域先后起火燃燒。現(xiàn)場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，企業(yè)員工立即撥打119、120報警，迅速開展自救互救，疏散撤離廠區(qū)人員，緊急關(guān)閉裝卸物料的儲罐閥門、切斷氣源等。臨沂市委、市政府和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會主要領(lǐng)導接到事故報告后，立即啟動重大事故應急預案，趕赴事故現(xiàn)場，成立了由臨沂市張術(shù)平市長任總指揮的事故救援指揮部，下設現(xiàn)場救援、后勤保障、安撫救治、事故調(diào)查、新聞發(fā)布五個工作組，迅速協(xié)調(diào)組織專業(yè)救援隊伍、技術(shù)專家和救援設備等各方面力量科學施救、穩(wěn)妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測、輿情導控等處置工作。省公安廳、省消防總隊、省安監(jiān)局等省有關(guān)部門負責人連夜趕赴事故現(xiàn)場，調(diào)集救援力量，研究防范措施，指導救援工作。省消防總隊共調(diào)集了8個消防支隊，組成13個石油化工編組和23個滅火冷卻供水編隊，動用189輛消防車、7套遠程供水系統(tǒng)、76門移動遙控炮、244噸泡沫液、958名官兵到場處置，經(jīng)過15個小時的救援，罐區(qū)明火被撲滅，未造成任何次生災害事故發(fā)生。

明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織有關(guān)專家認真分析、研判事故現(xiàn)場情況，科學制定失聯(lián)人員搜救和應急處置方案，立即組織力量展開援救工作，截至6月6日10時，共找到10具遇難者遺骸。至此，事故遇難人數(shù)達到10人，經(jīng)過DNA比對，于6月7日全部確認身份。

三、事故傷亡人員核查和報告情況

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成10人死亡，9人受傷，其中，1人重傷，8人輕傷。在10名死亡人員中，5人為臨沂金譽石化有限公司職工，5人為運輸罐車駕駛員。

事故造成的直接經(jīng)濟損失約4468萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成企業(yè)內(nèi)外500米范圍內(nèi)的建構(gòu)筑物及其門窗不同程度損壞。其中控制室、機柜間、配電室、辦公室、化驗室、值班室、倉庫等廠區(qū)內(nèi)建筑物墻體斷裂或坍塌，裝卸區(qū)夷為平地，水泥地面被燒成琉璃狀，車輛鋁合金輪轂被熔融，現(xiàn)場到處是散落的車體、罐體、管道、零散金屬構(gòu)件和部件；事故罐車及周邊多臺車輛完全解體，裝卸設施、廠內(nèi)管廊、壓縮機等設備設施變形燒毀，裝置設備外保溫全部撕開、懸掛。受運輸罐車罐體爆炸飛出的殘片、殘骸、飛火等影響，距離裝卸區(qū)爆炸中心160米處一臺1000立方米液化氣球罐坍塌、180米處3臺停運的液化氣運輸半掛車燒毀、205米處5000立方米消防水罐砸壞、312米處兩臺2000立方米異辛烷儲罐燒毀；6臺1000立方米液化氣球罐全部過火。除此之外，周邊500米以外的建筑物也受到爆炸沖擊波的影響。

（三）爆炸TNT當量

經(jīng)計算，本次事故釋放的爆炸總能量為31.29噸TNT當量，產(chǎn)生的破壞當量為8.4噸TNT當量（最大一次爆炸）。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

肇事罐車駕駛員長途奔波、連續(xù)作業(yè)，在午夜進行液化氣卸車作業(yè)時，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，出現(xiàn)嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。現(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。

據(jù)調(diào)查事故車輛行駛的GPS記錄，肇事罐車駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700車輛，從6月3日17時到6月4日23時37分，近32小時只休息4小時，期間等候裝卸車2小時50分鐘，其余24小時均在駕車行駛和裝卸車作業(yè)。押運員陳會海沒有駕駛證，行駛過程都是唐志峰在駕駛車輛。6月5日凌晨0時57分，車輛抵達臨沂金譽石化有限公司后，唐志峰安排陳會海回家休息，自己實施卸車作業(yè)。在極度疲憊狀態(tài)下，操作出現(xiàn)嚴重失誤，裝卸臂快接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接。據(jù)分析，引發(fā)第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花。

（二）間接原因

1、臨沂金譽物流有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。

（1）超許可違規(guī)經(jīng)營。違規(guī)將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬40輛危化品運輸罐車納入日常管理，成為實際控制單位，安全生產(chǎn)實際管理職責嚴重缺失。

（2）日常安全管理混亂。該公司安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，安全教育培訓流于形式，從業(yè)人員安全意識差，該公司所屬駕駛員唐志峰（肇事罐車駕駛員）裝卸操作技能差，實際管理的河南牌照道路運輸車輛違規(guī)使用未經(jīng)批準的停車場。

（3）疲勞駕駛失管失察。對實際管理的河南牌照道路運輸車輛未進行動態(tài)監(jiān)控，對所屬駕駛員唐志峰駕駛該公司實際管理的豫J90700車輛的疲勞駕駛行為未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，導致所屬駕駛員唐志峰在長期奔波、連續(xù)作業(yè)且未得到充分休息的情況下，卸車出現(xiàn)嚴重操作失誤。

（4）事故應急管理不到位。未按規(guī)定制定有針對性的應急處置預案，未定期組織從業(yè)人員開展應急救援演練，對駕駛員應急處置教育培訓不到位。致使該公司所屬駕駛員唐志峰出現(xiàn)泄漏險情時未采取正確的應急處置措施，直接導致事故發(fā)生并造成本人死亡；致使該公司管理的其余3名駕駛員在事故現(xiàn)場應急處置能力缺失、出現(xiàn)泄漏險情時未正確處置及時撤離，造成該3名駕駛員全部死亡。

（5）裝卸環(huán)節(jié)安全管理缺失。對裝卸安全管理重視程度不夠，裝卸安全教育培訓不到位，未依法配備道路危險貨物運輸裝卸管理人員，肇事豫J90700罐車卸載過程中無裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控。

2、臨沂金譽石化有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。

（1）安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對安全生產(chǎn)工作不重視。未依法落實安全生產(chǎn)物質(zhì)資金、安全管理、應急救援等保障責任，安全生產(chǎn)責任落實流于形式；未認真落實安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理工作，對企業(yè)存在的安全風險特別是卸車區(qū)疊加風險辨識、評估不全面，風險管控措施不落實；從業(yè)人員素質(zhì)低，化工專業(yè)技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能適應高危行業(yè)需要。

（2）特種設備安全管理混亂。企業(yè)未依法取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。儲運區(qū)壓力容器、壓力管道等特種設備管理和操作人員不具備相應資格和能力，32人中僅有3人取得特種設備作業(yè)人員資格證，不能滿足正常操作需要；事發(fā)當班操作工韓仲國未取得相關(guān)資質(zhì)無證上崗，不具備相應特種設備安全技術(shù)知識和操作技能，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正司機的誤操作行為。特種設備充裝質(zhì)量保證體系不健全，特種設備維護保養(yǎng)、檢驗檢測不及時；未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，卸載前未停車靜置十分鐘，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位，對流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經(jīng)常性損壞更換維護不及時。

（3）危化品裝卸管理不到位。連續(xù)24小時組織作業(yè)，10余輛罐車同時進入裝卸現(xiàn)場，超負荷進行裝卸作業(yè)，裝卸區(qū)安全風險偏高，且未采取有效的管控措施；液化氣裝卸操作規(guī)程不完善，液化氣卸載過程中沒有具備資格的裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控。

（4）工程項目違法建設。該公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目、二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目和三期4萬噸/年廢酸回收建設項目在未取得規(guī)劃許可、消防設計審核、環(huán)境影響評價審批、建筑工程施工許可等必須的項目審批手續(xù)之前，擅自開工建設并使用非法施工隊伍，未批先建，逃避行政監(jiān)管。（5）事故應急管理不到位。未依法建立專門應急救援組織，應急裝備、器材和物資配備不足，預案編制不規(guī)范，針對性和實用性差，未根據(jù)裝卸區(qū)風險特點開展應急演練，應急教育培訓不到位，實戰(zhàn)處置能力不高。出現(xiàn)泄漏險情時，現(xiàn)場人員未能及時關(guān)閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。

3、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。（1）對所屬車輛處于脫管狀態(tài)。對長期在臨沂運營的危化品運輸罐車管理缺位，僅履行資質(zhì)資格手續(xù)辦理和名義上管理職責，欺瞞監(jiān)管。

（2）未履行異地經(jīng)營報備職責。所屬車輛運輸線路以臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)為起訖點累計5年以上，未按照道路危險貨物運輸管理相關(guān)規(guī)定向經(jīng)營地臨沂市交通運輸主管部門進行報備并接受其監(jiān)管。

（3）車輛動態(tài)監(jiān)控不到位。未按規(guī)定對危化品運輸罐車進行動態(tài)監(jiān)控，未按規(guī)定使用具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置，未及時發(fā)現(xiàn)豫J90700罐車駕駛員疲勞駕駛行為并予以制止。

（4）移動式壓力容器管理不到位。對公司所屬40輛危化品罐車，未按規(guī)定配備移動式壓力容器安全管理人員和操作人員

4、中介技術(shù)服務機構(gòu)未依法履行設計、監(jiān)理、評價等技術(shù)管理服務責任。

（1）設計單位責任。山東大齊石油化工設計有限公司,作為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目設計單位，未嚴格按照石油化工控制室房屋建筑結(jié)構(gòu)設計相關(guān)規(guī)范對控制室進行設計，建設單位聘用的非法施工隊伍又未嚴格按照設計進行施工，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內(nèi)一名員工死亡。（2）工程監(jiān)理單位責任。臨沂市華廈城市建設監(jiān)理有限責任公司,作為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目（除設備安裝工程外）工程監(jiān)理單位，未依法履行建筑工程監(jiān)理職責，未發(fā)現(xiàn)建設單位臨沂金譽石化有限公司和非法施工隊伍冒用日照市嵐山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工資質(zhì)進行施工作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)控制室墻體材料施工時違反設計要求，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內(nèi)一名員工死亡。

（3）安全評價單位責任。濟南華源安全評價有限公司,作為臨沂金譽石化有限公司二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目安全設施竣工驗收評價單位，出具的評價報告風險分析前后矛盾，評價結(jié)論嚴重失實，廠內(nèi)各功能區(qū)之間風險交織，未提出有效的防控措施，且事故發(fā)生造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。山東瑞康安全評價有限公司,作為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目安全設施竣工驗收評價單位，出具的安全評價報告中的評價結(jié)論失實，且事故發(fā)生造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。

5、交通運輸部門未依法履行危險化學品運輸安全監(jiān)管職責。臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局：

（1）工作失職，對臨沂金譽物流有限公司存在超越許可事項經(jīng)營管理河南籍40輛危化品運輸車輛的違法違規(guī)問題，未采取有效監(jiān)管措施；對河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司自2013以來在臨沂市異地經(jīng)營未向交通運輸主管部門備案并接受其監(jiān)管的違法行為，監(jiān)督檢查失職。

（2）工作失職，對臨沂金譽石化有限公司多年以來作為年發(fā)送量超過20萬噸（達30多萬噸）的道路貨物運輸源頭單位，未加強貨物運輸源頭管理，未派駐現(xiàn)場管理人員。

（3）監(jiān)督不力，未依法履行道路危險貨物運輸車輛動態(tài)監(jiān)管職責，對臨沂金譽物流有限公司未按規(guī)定使用衛(wèi)星定位監(jiān)控平臺、監(jiān)控終端的行為監(jiān)管監(jiān)察不力，對臨沂金譽物流有限公司未及時發(fā)現(xiàn)糾正肇事豫J90700罐車駕駛員疲勞駕駛行為檢查督導不力。

（4）監(jiān)督不力，對臨沂金譽物流有限公司道路危險貨物運輸裝卸安全監(jiān)管失察，對其未依法配備使用道路危險貨物運輸裝卸管理人員、未健全執(zhí)行裝卸作業(yè)安全作業(yè)制度規(guī)程失察，對肇事豫J90700罐車卸載過程中無裝卸管理人員現(xiàn)場指揮監(jiān)控違規(guī)的行為監(jiān)督不力。（5）監(jiān)督不力，對臨沂金譽物流有限公司安全教育和業(yè)務技能培訓不到位等問題監(jiān)管失察，對該公司應急救援體系不健全問題監(jiān)管失察，對該公司未依法開展事故應急演練、提高從業(yè)人員應急處置和逃生互救能力監(jiān)督督促不力。

臨沂市交通運輸局：

（1）疏于管理，對臨沂金譽物流有限公司超許可經(jīng)營管理河南籍40輛危化品運輸車輛的違法違規(guī)問題失察，對該公司駕駛員唐志峰疲勞駕駛、安全意識差、業(yè)務技能不足以及該公司未配備裝卸管理人員等問題監(jiān)管失察；對臨沂金譽石化有限公司多年以來未納入道路貨物運輸源頭單位管理的問題監(jiān)管失察；對河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司自2013以來在臨沂市異地經(jīng)營未向交通運輸主管部門備案的問題監(jiān)管失察。

（2）指導不力，未按規(guī)定監(jiān)督和指導臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局履行危險化學品運輸安全監(jiān)管職責，對臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局未按規(guī)定開展危險化學品運輸安全執(zhí)法檢查、相關(guān)監(jiān)管工作流于形式等問題失察。

6、質(zhì)監(jiān)部門未依法履行特種設備安全監(jiān)察職責。臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局：

（1）工作失職，兩次發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司未取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)擅自從事充裝活動行為，雖下達處罰決定，未依法予以取締并放任非法充裝活動行為長期存在，監(jiān)管失察不力。

（2）監(jiān)督不力，發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證擅自生產(chǎn)危險化學品行為后，未及時制止并督促整改。（3）監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司儲運區(qū)部分壓力容器及壓力管道等特種設備管理和操作人員未取得特種設備作業(yè)人員資格證從事相關(guān)作業(yè)的行為，特別是對當班操作工韓仲國未取得相關(guān)資質(zhì)行為嚴重失察，對該公司特種設備相關(guān)操作人員安全技術(shù)知識不足、操作技能差等問題監(jiān)管失察。

（4）監(jiān)督不力，對臨沂金譽石化有限公司未建立健全特種設備充裝質(zhì)量保證體系及特種設備安全管理混亂等問題監(jiān)管失察，對該公司特種設備從業(yè)人員違規(guī)操作監(jiān)督檢查不到位，發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司部分特種設備超期未檢后未采取有效監(jiān)管措施。臨沂市質(zhì)監(jiān)局：

（1）疏于管理，對臨沂金譽石化有限公司特種設備安全管理混亂的問題監(jiān)管失察，對該公司未取得移動式壓力容器充裝許可證、未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證等問題監(jiān)管失察。

（2）指導不力，對臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局履行特種設備安全監(jiān)察職責指導不力，督促臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局開展特種設備日常安全監(jiān)管、隱患排查治理、從業(yè)人員持證上崗檢查等工作不力。

7、安監(jiān)部門未依法履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責。

臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局：

（1）未認真履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責，未有效指導督促各負有危險化學品安全監(jiān)督管理職責的部門依法履行安全監(jiān)管職責。

（2）監(jiān)督不力，組織開展危險化學品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動不扎實，對臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理體系建設落實不到位監(jiān)管不力，對臨沂金譽石化有限公司安全意識淡薄、從業(yè)人員安全素質(zhì)低、化工專業(yè)技能不足等問題監(jiān)管失察。

臨沂市安監(jiān)局：（1）疏于管理，組織開展危險化學品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動不扎實，對臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理體系建設、應急救援體系建設、安全教育培訓等工作開展不深入、不扎實等問題監(jiān)管失察。

（2）指導不力，指導督促各負有危險化學品安全監(jiān)督管理職責的其他部門依法履行安全監(jiān)管職責不力，指導 督促臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責不力。

8、公安消防機構(gòu)未依法履行消防安全監(jiān)管和工程項目消防審批職責。

臨沂市公安消防支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊：

（1）工作失職，對臨沂金譽石化有限公司8萬噸/年液化氣深加工建設項目和20萬噸/年液化氣深加工建設項目都存在的消防未批先建行為監(jiān)管失察，項目建設完成后補辦消防設計審核和消防驗收手續(xù)；對4萬噸/年廢酸回收建設項目未經(jīng)消防設計審核擅自施工行為失察。

（2）監(jiān)督不力，未正確履行臨沂金譽石化有限公司火災高危單位監(jiān)督管理職責，對臨沂金譽石化有限公司消防日常安全監(jiān)督檢查不到位，對該公司值班室內(nèi)使用的電器產(chǎn)品不符合消防安全質(zhì)量要求失察。

（3）監(jiān)督不力，未及時發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司未定期組織綜合性消防演練的違法行為，對該公司消防宣傳教育、消防應急演練和處置及逃生互救能力指導督促不力。（4）監(jiān)督不力，對臨沂金譽石化有限公司內(nèi)部防火管理工作不到位監(jiān)管失察，未及時發(fā)現(xiàn)該公司未委托消防設施檢測機構(gòu)定期進行全面功能檢測的違法行為，對該公司未委托消防安全評估機構(gòu)對公司消防安全管理運行情況進行評估并備案的違法行為失察。

臨沂市公安消防支隊：

（1）疏于管理，對臨沂金譽石化有限公司8萬噸/年液化氣深加工建設項目和20萬噸/年液化氣深加工建設項目都存在消防未批先建的違法行為監(jiān)管失察，對4萬噸/年廢酸回收建設項目未經(jīng)消防設計審核擅自施工的違法行為監(jiān)管失察，對該公司作為火災高危單位存在消防安全條件不完備、消防應急救援體系不健全等問題失察。（2）指導不力，對臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)消防大隊履行火災高危單位日常消防安全監(jiān)管職責指導不力，對臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)消防大隊查處建設項目消防設施未批先建等違法行為督促不力。

9、經(jīng)信部門未依法履行化工行業(yè)主管部門職責。

臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局：

（1）工作不力，未按照危險化學品生產(chǎn)、儲存行業(yè)規(guī)劃和布局要求，推動臨沂金譽石化有限公司新建的液化氣深加工項目進入符合標準的化工園區(qū)。

（2）工作失職，未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求認真履行化工行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對臨沂金譽石化有限公司開展化工行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。（3）監(jiān)督不力，對加強安全環(huán)保節(jié)能管理開展化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級工作推進不力，對轄區(qū)內(nèi)化工行業(yè)建設項目進區(qū)入園把關(guān)上重項目輕安全、重發(fā)展輕安全。對臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目和二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目未取得立項、備案手續(xù)違規(guī)建設行為監(jiān)管失察。

（4）監(jiān)督不力，不依法履行化工行業(yè)主管部門日常安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，未對臨沂金譽石化有限公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，日常監(jiān)管嚴重缺失。臨沂市經(jīng)信委：

（1）工作不力，對全市開展化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級工作推進不力；未按照危險化學品生產(chǎn)、儲存行業(yè)規(guī)劃和布局要求，推動臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新建危險化學品建設項目進入符合標準的化工園區(qū)；未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，認真履行化工行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。（2）指導不力，指導臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局履行化工行業(yè)主管部門職責不力，督促臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局對臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理等工作不力。

10、住建部門未依法履行建設工程安全監(jiān)管職責。臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)建設局：

（1）工作失職，對臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目和二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目未取得建設工程施工許可證擅自施工的行為監(jiān)管失察。在該項目建設過程中補辦建設工程施工許可證，且在該項目施工圖設計文件未按規(guī)定審查合格，未按規(guī)定辦理工程質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)的情況下，違法違規(guī)進行審批。對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直持續(xù)到施工許可證辦理完畢。（2）工作失職，未發(fā)現(xiàn)臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目、二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目未按規(guī)定辦理工程質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)，施工圖設計文件未按規(guī)定審查合格的違法行為，未對該工程履行日常的工程質(zhì)量、安全監(jiān)督等監(jiān)管職責。

（3）工作失職，未按規(guī)定履行建設工程監(jiān)督檢查職責，未發(fā)現(xiàn)一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目的設計單位山東大齊石油化工設計有限公司未按照工程建設強制性標準進行設計的違法行為，未發(fā)現(xiàn)一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目的建設單位臨沂金譽石化有限公司和非法施工隊伍冒用日照市嵐山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工資質(zhì)進行基礎工程施工的違法行為，未發(fā)現(xiàn)一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目（除設備安裝工程外）工程監(jiān)理單位臨沂市華廈城市建設監(jiān)理有限責任公司未依照法律法規(guī)和工程建設強制性標準實施工程監(jiān)理的違法行為。

11、環(huán)保部門未依法履行工程項目環(huán)保審批職責。

臨沂市環(huán)保局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局：（1）工作失職，貫徹落實國家環(huán)境法律法規(guī)不到位，對臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大量化工建設項目未取得環(huán)評批復擅自開工建設的突出問題長期監(jiān)管失控，導致環(huán)保違法行為大量存在。

（2）工作失職，對臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工檢項目和二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目在未獲得環(huán)境影響評價報告批復情況下擅自開工建設并投產(chǎn)的違法行為長期監(jiān)管失察。

12、規(guī)劃部門未依法履行工程項目規(guī)劃審批職責。

臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)規(guī)劃局：

工作失職，對臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設項目、二期20萬噸/年液化氣深加工建設項目未取得建設用地規(guī)劃許可、建設工程規(guī)劃許可的情況下擅自開工建設的行為失察，并在該項目建設過程中補辦建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證。對三期4萬噸/年廢酸回收項目建設工程規(guī)劃許可未批先建行為失察，并在該項目建設過程中補辦建設工程規(guī)劃許可證。

13、地方黨委政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責。（1）臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)團林鎮(zhèn)黨委、政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促交通運輸、特種設備、化工等行業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（2）臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，產(chǎn)業(yè)布局不合理，化工企業(yè)進區(qū)入園工作推動不力，對交通運輸企業(yè)落實主體責任管理不到位，對轄區(qū)內(nèi)存在的河南籍等異地危化品運輸車輛長期在本地運輸經(jīng)營行為監(jiān)管嚴重失職，對交通運輸、特種設備、化工等行業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導執(zhí)行不嚴不實；履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，督促指導有關(guān)職能部門和團林鎮(zhèn)黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責任不到位。

（3）臨沂市政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，產(chǎn)業(yè)布局不合理，對交通運輸、特種設備、化工等行業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導執(zhí)行不嚴不實；督促指導有關(guān)職能部門和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會落實安全、審批監(jiān)管責任不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)臨沂金譽石化有限公司“6.5”罐車泄漏重大爆炸著火事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員（2人）

1.唐志峰，臨沂金譽物流有限公司車輛駕駛員，已在事故中死亡，免予追究責任。

2.韓仲國，臨沂金譽石化有限公司儲運部操作工，已在事故中死亡，免予追究責任。

（二）已被公安機關(guān)采取措施人員（2人）1.馬開衛(wèi)，臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留變更為監(jiān)視居住。涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

2.丁立東，中共黨員，臨沂金譽石化有限公司常務副總經(jīng)理，分管儲運部。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留變更為取保候?qū)彙Ｉ嫦訕?gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（三）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（4人）

1.鄒再強，中共黨員，臨沂金譽物流有限公司總經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

2.王玉鵬，臨沂金譽物流有限公司副總經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

3.陳會海，臨沂金譽物流有限公司押運員，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

4.馬曉波，臨沂金譽石化有限公司儲運部經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（四）涉嫌玩忽職守犯罪依法追究刑事責任人員（5人）

1.張傳劍，中共黨員，臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局運管科科長。監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)臨沂金譽物流有限公司長期超許可經(jīng)營、管理河南清豐縣安興貨物運輸有限公司40輛危化品運輸車，對臨沂金譽物流有限公司道路危險貨物運輸裝卸安全監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，依法追究其刑事責任。

2.葛壯吉，中共黨員，臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局運管科副科長。監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)臨沂金譽物流有限公司長期超許可經(jīng)營、管理河南清豐縣安興貨物運輸有限公司的40輛危化品運輸車，對臨沂金譽物流有限公司道路危險貨物運輸裝卸安全監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，依法追究其刑事責任。

3.孟輝，中共黨員，臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局副局長，分管質(zhì)量監(jiān)管科、綜合稽查大隊工作。疏于管理，未嚴格按規(guī)定督促檢查指導質(zhì)量監(jiān)管科和綜合稽查大隊履行職責，對質(zhì)量監(jiān)管科和綜合稽查大隊存在的對臨沂金譽石化有限公司監(jiān)管不力、該公司有關(guān)違法問題未嚴格按規(guī)定進行處罰等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，依法追究其刑事責任。

4.王衛(wèi)強，中共黨員，臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局質(zhì)量監(jiān)管科科長，負責全區(qū)特種設備的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作，查處特種設備違法行為。不依法履行日常監(jiān)管職責，未及時發(fā)現(xiàn)制止臨沂金譽石化有限公司存在的未經(jīng)許可、非法從事移動式壓力容器充裝和非法生產(chǎn)行為，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，依法追究其刑事責任。

5.徐洪光，中共黨員，臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局綜合稽查大隊大隊長，負責依法查處違反標準化、計量、質(zhì)量、特種設備等法律法規(guī)的行為。不依法履行執(zhí)法監(jiān)察職責，對臨沂金譽石化有限公司未經(jīng)許可、非法從事移動式壓力容器充裝及非法生產(chǎn)行為，未嚴格按規(guī)定進行處罰并督促整改，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，依法追究其刑事責任。

上述

（二）至

（四）有關(guān)人員屬中共黨員的，建議待司法機關(guān)做出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或者有管轄權(quán)的單位及時給予其相應黨政紀處分。

（五）建議給予黨紀和政紀處分人員（29人）

根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政機關(guān)公務員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，給予以下29名人員相應的黨政紀處分：

1.韓瑞，中共黨員，臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局黨支部副書記、市交通運輸執(zhí)法支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊副大隊長，分管運輸管理所等工作（參公管理事業(yè)單位工作人員）。疏于管理，未按規(guī)定督促指導運輸管理所履行危化品運輸企業(yè)安全監(jiān)管職責，對運輸管理所存在的對臨沂金譽物流有限公司監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，參照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分，降為科員。

2.李景濤，中共黨員，臨沂市交通運輸執(zhí)法支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊黨支部書記、副大隊長，主持臨沂市交通運輸局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局、市交通運輸執(zhí)法支隊臨港大隊全面工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對運輸管理所存在的監(jiān)督不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分，降為管理崗位九級職員。

3.馮兆勝，中共黨員，臨沂市交通運輸局黨委委員、副局長，主持市交通運輸局運輸管理處全面工作。疏于管理，未按照規(guī)定督促檢查指導運輸管理處履行職責，對運輸管理處貨運科存在的監(jiān)督不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

4.李獻榮，中共黨員，臨沂市交通運輸局黨委書記、局長，市公路局黨委書記，主持市交通運輸局全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對市交通運輸局運輸管理處和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局履行危化品運輸安全監(jiān)管職責不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

5.魯守寶，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)直屬機關(guān)黨委副書記、市場監(jiān)督管理局黨支部書記、朱蘆鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室副主任，主持市場監(jiān)管局全面工作。不認真貫徹國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對質(zhì)量監(jiān)管科及綜合稽查大隊存在的對臨沂金譽石化有限公司日常監(jiān)管不力、有關(guān)違法問題未嚴格按規(guī)定進行處罰等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分，降為副科級非領(lǐng)導職務。

6.秦永升，中共黨員，臨沂市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組成員、副局長，負責特種設備安全工作，分管特種設備安全監(jiān)察科。疏于管理，未嚴格按照規(guī)定督促指導特種設備安全監(jiān)察科履行職責，對特種設備安全監(jiān)察科存在的對臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局特種設備安全監(jiān)察工作監(jiān)督檢查不力、對臨沂金譽石化有限公司日常監(jiān)管不力等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

7.黃杰，中共黨員，臨沂市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組書記、局長，主持市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對稽查局、特種設備安全監(jiān)察科、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督科等單位存在的對臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局日常質(zhì)量監(jiān)督管理工作督促指導、監(jiān)督檢查不力等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

8.田利利，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局危化科工作人員，負責危化科、應急救援中心、規(guī)劃科技科、綜合科工作（參照事業(yè)編制人員管理）。指導督促危險化學品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動和臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)“雙體系”建設不力；監(jiān)督檢查臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)教育培訓和事故應急救援工作不細致，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條、第十條第二款和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務處分，因其沒有擔任黨內(nèi)職務，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，降為管理崗位十級職員。

9.陳勇，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)應急救援指揮中心副主任，分管危險化學品科（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真履行危險化學品安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，未有效指導督促各負有危險化學品安全監(jiān)督管理職責的部門依法履行安全監(jiān)管職責；組織開展危險化學品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動和安全生產(chǎn)“雙體系”建設不扎實；指導督促臨沂金譽石化有限公司安全生產(chǎn)教育培訓和事故應急救援工作不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條、第十條第二款，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分，因其沒有擔任黨內(nèi)職務，給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分，降為管理崗位九級職員。

10.遲雷，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局局長，主持區(qū)安監(jiān)局全面工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真履行危化品安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，未有效指導督促各負有危險化學品安全監(jiān)管職責的部門依法履行安全監(jiān)管職責；領(lǐng)導開展危化品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動和安全生產(chǎn)“雙體系”建設不扎實；對危化科存在的監(jiān)督不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。在區(qū)經(jīng)發(fā)局工作期間，作為臨沂金譽石化有限公司二期項目技改備案審核人，對區(qū)經(jīng)發(fā)局企業(yè)科存在的監(jiān)管不力問題失察，對臨沂金譽石化有限公司二期項目未取得技改備案手續(xù)違規(guī)建設問題負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政記過處分。

11.湯海山,中共黨員，臨沂市安監(jiān)局黨組書記、局長，主持市安監(jiān)局全面工作。未嚴格貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，指導督促其他負有危化品安全監(jiān)督職責的部門和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不力，對市安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)督管理科和市安全生產(chǎn)應急救援指揮中心存在的督促指導不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

12.褚夫?qū)挘泄颤h員，臨沂市公安消防支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊黨委副書記、大隊長（現(xiàn)役軍人）。負責組織開展建設工程消防監(jiān)督管理、消防監(jiān)督檢查、火災事故調(diào)查、消防產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督等工作。對臨沂金譽石化有限公司二、三期項目未辦理消防設計審核手續(xù)擅自開工建設行為監(jiān)督制止不力；未按有關(guān)規(guī)定督促臨沂金譽石化有限公司對存在的未足額參加火災公眾責任保險、未委托消防設施檢測機構(gòu)定期進行全面功能檢測、未委托消防安全評估機構(gòu)對公司消防安全管理運行情況進行評估并備案等問題進行整改，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據(jù)《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其警告處分。

13.朱樹干,中共黨員，臨沂市公安消防支隊黨委常委、防火監(jiān)督處處長(現(xiàn)役軍人)，負責組織對消防大隊和公安派出所防火監(jiān)督工作落實情況進行督導檢查。疏于管理，未嚴格按照規(guī)定督促臨沂市公安消防支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊履行職責，對臨沂市公安消防支隊臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大隊存在的制止未批先建不力、督促企業(yè)嚴格落實有關(guān)法律法規(guī)不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其警告處分。

14.劉清暖，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)貿(mào)發(fā)展局黨支部副書記、副局長，分管經(jīng)信工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導局企業(yè)科履行職責，對企業(yè)科存在的對臨沂金譽石化有限公司日常監(jiān)督缺失、指導不力等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

15.盧曉光，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)貿(mào)發(fā)展局局長，主持局全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導局企業(yè)科履行職責，對企業(yè)科存在的對臨沂金譽石化有限公司日常監(jiān)督缺失、指導不力等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

16.李建文，中共黨員，臨沂市經(jīng)信委黨委委員、副主任，負責化工等行業(yè)管理，分管原材料產(chǎn)業(yè)科。疏于管理，未按規(guī)定督促指導原材料產(chǎn)業(yè)科履行職責，對原材料產(chǎn)業(yè)科存在的對化工行業(yè)安全監(jiān)管不力、推進化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級工作不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

17.劉昌迎，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)原規(guī)劃建設局副局長，現(xiàn)建設局副局長，分管規(guī)劃科、工程科（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導規(guī)劃科、工程科履行職責，對規(guī)劃科、工程科存在的未按規(guī)定履行職責、監(jiān)督不力問題失察，對臨沂金譽石化有限公司未批先建違規(guī)建設行為負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

18.朱豫，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)原規(guī)劃建設局副局長，現(xiàn)規(guī)劃局副局長，分管規(guī)劃科（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導規(guī)劃科履行職責，對規(guī)劃科存在的監(jiān)督不力問題失察，對臨沂金譽石化有限公司未批先建違規(guī)建設行為負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

19.趙月峰，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)原規(guī)劃建設局局長，現(xiàn)規(guī)劃局黨支部書記、局長，主持規(guī)劃局全面工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對原區(qū)規(guī)劃建設局規(guī)劃科、工程科，區(qū)規(guī)劃局規(guī)劃科存在的未按規(guī)定履行職責、監(jiān)督不力問題失察，對臨沂金譽石化有限公司未批先建等違規(guī)建設行為負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政記過處分。

20.魯統(tǒng)貴，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)朱蘆鎮(zhèn)政府科員，在臨沂市環(huán)保局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局幫助工作期間曾任監(jiān)察大隊大隊長（事業(yè)單位工作人員）。不依法履行執(zhí)法監(jiān)察職責，未及時發(fā)現(xiàn)制止臨沂金譽石化有限公司未辦理環(huán)評手續(xù)違規(guī)建設行為，對企業(yè)未批先建問題負有直接監(jiān)管責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其記過處分。21.王運玨，中共黨員，臨沂市環(huán)保局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局主任科員，主持臨沂市環(huán)保局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對單位存在的未及時發(fā)現(xiàn)并制止臨沂金譽石化有限公司未辦理環(huán)評手續(xù)違規(guī)建設行為問題失察，對企業(yè)未批先建問題負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

22.李聯(lián)軍，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)團林鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)、交通、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門履行職責，對鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門存在的監(jiān)督不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

23.黃建軍，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)團林鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門存在的監(jiān)督不力問題失察，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

24.陳廣成，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)團林鎮(zhèn)黨委書記，主持鎮(zhèn)黨委全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門存在的監(jiān)督不力問題失察，落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

25.孫玉新，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員，區(qū)直屬機關(guān)黨委委員、經(jīng)發(fā)局黨支部書記，管委會副主任，分管區(qū)安監(jiān)局（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。未嚴格按照規(guī)定督促指導區(qū)安監(jiān)局履行危險化學品安全綜合監(jiān)管職責，對區(qū)安監(jiān)局存在的監(jiān)督、指導不力等問題疏于管理，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。任區(qū)經(jīng)貿(mào)發(fā)展局局長期間，對該局企業(yè)科存在的監(jiān)管不力問題失察，對臨沂金譽石化有限公司二期項目未取得技改備案手續(xù)違規(guī)建設問題負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政記過處分。26.牟春林，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員，區(qū)財審黨支部書記，管委會副主任，分管區(qū)市場監(jiān)管局（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。未嚴格按照規(guī)定督促指導區(qū)市場監(jiān)管局履行特種設備安全監(jiān)察職責，對區(qū)市場監(jiān)管局存在的監(jiān)管不力、對企業(yè)違法行為未嚴格按照規(guī)定處罰等問題疏于管理，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政記過處分。

27.陳之軍，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，分管區(qū)交通運輸分局（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。未嚴格按照規(guī)定督促指導區(qū)交通運輸分局履行危險化學品運輸安全監(jiān)管職責，對區(qū)交通運輸分局存在的監(jiān)管、處置不力等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。分管區(qū)環(huán)保分局期間，未嚴格按照規(guī)定督促指導該局正確履行職責，對臨沂金譽石化有限公司存在的未批先建問題負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政記過處分。

28.趙志德，中共黨員，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委書記、管委會主任，主持區(qū)黨工委、管委會全面工作（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，執(zhí)行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不力，未認真督促指導區(qū)有關(guān)職能部門和團林鎮(zhèn)黨委政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第九項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、行政記過處分。

29.劉賢軍，中共黨員，臨沂市政府黨組成員、副市長，負責經(jīng)信、安全生產(chǎn)、交通運輸?shù)确矫婀ぷ鳎止苁薪?jīng)信委、市安監(jiān)局、市交通運輸局等單位。疏于管理，未按規(guī)定督促指導市交通運輸局、市安監(jiān)局、市經(jīng)信委等有關(guān)職能部門和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會落實審批監(jiān)管、安全等責任，對交通運輸、安監(jiān)、經(jīng)信等部門存在的執(zhí)法檢查、安全監(jiān)管、企業(yè)審批等方面問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第一項和其他相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（六）行政處罰建議

1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽物流有限公司依法作出事故處罰。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成臨沂市交通運輸局依法暫扣臨沂金譽物流有限公司的道路運輸許可證。

2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽石化有限公司依法作出事故處罰。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷臨沂金譽石化有限公司的安全生產(chǎn)許可證。

3.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人馬開衛(wèi)，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，并且終身不得擔任交通運輸、化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局依法對馬開衛(wèi)處2016年收入60%的罰款。

4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，臨沂金譽物流有限公司總經(jīng)理鄒再強，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，并且終身不得擔任交通運輸行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成臨沂市交通運輸局依法吊銷鄒再強道路運輸從業(yè)人員相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局依法對鄒再強處2016年收入60%的罰款。

5.按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽石化有限公司因違反操作規(guī)程組織作業(yè)發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故的行為，依法對該公司生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理楊孔才、安全環(huán)保部部長劉賓偉、儲運部副經(jīng)理付崇龍、儲運部班長宋志偉等4人作出事故處罰。

6.按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務院令第393號）第五十六條的規(guī)定，建議住建部門依法對一期8萬噸/年液化氣深加工項目設計單位山東大齊石油化工設計有限公司，給予規(guī)定上限罰款并責令停業(yè)整頓一年的行政處罰。

7.按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務院令第393號）、《建設工程質(zhì)量管理條例》（國務院令第279號）等規(guī)定，建議住建部門依法對一期8萬噸/年液化氣深加工項目（除設備安裝工程外）工程監(jiān)理單位臨沂市華廈城市建設監(jiān)理有限責任公司，給予規(guī)定上限罰款并責令停業(yè)整頓一年的行政處罰。

8.按照《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第22號，第63號令、第80號令修正）的規(guī)定，建議吊銷濟南華源安全評價有限公司甲級安全評價機構(gòu)資質(zhì)。

9.按照《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第22號，第63號令、第80號令修正）的規(guī)定，責成山東省安監(jiān)局對山東瑞康安全評價有限公司作出暫停資質(zhì)一年并給予規(guī)定上限罰款的行政處罰，對相關(guān)責任人依法給予處理。

（七）對河南省有關(guān)單位和人員處理建議

鑒于河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實道路危險貨物運輸安全和移動式壓力容器使用安全主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任。建議河南省人民政府及其有關(guān)部門依法組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，對相關(guān)企業(yè)及其人員未落實道路危險貨物運輸安全和移動式壓力容器使用安全主體責任進行責任追究和行政處罰，對相關(guān)政府、部門及其人員未落實危險貨物運輸安全監(jiān)管、特種設備安全監(jiān)察責任進行行政責任追究和處分。

（八）問責單位建議

責成臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會向臨沂市委、市政府作出深刻檢查；責成臨沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；上述情況同時抄報省監(jiān)察廳、省政府安委會辦公室。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品生產(chǎn)、儲存、運輸?shù)刃袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。臨沂市、臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨委政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，推動實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，逐步調(diào)整化工行業(yè)產(chǎn)業(yè)布局，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強危險化學品安全管理，強化生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運輸、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學品事故發(fā)生。

（二）加快推進風險分級管控和隱患排查治理體系建設。全省危險化學品企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，強化風險管控的理念，牢固樹立風險意識。按照山東省安全風險管控和隱患排查治理體系建設要求，組織廣大職工全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任，采取有效措施控制重大安全風險，對風險點實施標準化管控；健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患，對隱患排查治理實施閉環(huán)管理；嚴格落實化工企業(yè)安全承諾公告制度，對當日重點生產(chǎn)儲存裝置設施和主要作業(yè)活動的安全風險、運行和安全可控狀態(tài)，層層進行承諾公告。

（三）進一步加強危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理。危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸企業(yè)要建立并執(zhí)行發(fā)貨和裝載查驗、登記、核準制度，按照強制性標準進行裝載作業(yè)。各地區(qū)要深刻吸取事故教訓，要以涉及液化氣體生產(chǎn)企業(yè)、儲存企業(yè)和裝卸環(huán)節(jié)為重點，督促企業(yè)定期檢查液化氣體裝卸設施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業(yè)時接口連接可靠性確認制度，裝卸場所不符合安全要求，未建立安全管理制度并嚴格執(zhí)行，安全管理措施不到位，應急預案及應急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛?cè)藛T、押運人員不具備從業(yè)資格，裝卸人員未經(jīng)培訓合格上崗作業(yè)，運輸車輛不符合國家標準要求等。對發(fā)現(xiàn)的問題，要立即整改，一時難以整改的，依法責令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)整改；對整治工作不認真的，依法依規(guī)嚴肅追究責任。

（四）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。各級政府和部門，要加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結(jié)合的責任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續(xù)擅自開工建設的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責任。

（五）進一步加強對第三方服務機構(gòu)的監(jiān)管。危險化學品建設項目應當由具備相應資質(zhì)的單位進行勘察、設計、施工、監(jiān)理以及安全評價。建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理和安全評價單位對建設工程的質(zhì)量和安全負責，樹立規(guī)范管理意識，完善內(nèi)部管理制度，健全質(zhì)量和安全管理保證體系，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)標準，確保危險化學品生產(chǎn)裝置、儲存設施的本質(zhì)安全。有關(guān)部門要認真履行監(jiān)管職責，強化相關(guān)資質(zhì)管理，加強機構(gòu)從業(yè)行為常態(tài)化監(jiān)督檢查，規(guī)范第三方服務行為。要建立安全評價、工程設計、施工監(jiān)理等第三方服務機構(gòu)信用評定和公示制度，對弄虛作假、不負責任、有不良記錄的，納入“黑名單”，依法降低資質(zhì)等級或者吊銷資質(zhì)證書，追究相關(guān)責任并在媒體曝光。

（六）進一步強化企業(yè)應急培訓演練。有關(guān)化工和危險化學品企業(yè)以及危險貨物運輸企業(yè)要針對本企業(yè)存在的安全風險，有針對性地完善應急預案，強化人員應急培訓演練，尤其是事故前期應急處置能力培訓，配齊相關(guān)應急裝備物資，提高企業(yè)應對突發(fā)事故事件特別是初期應急處置能力，有效防止事故后果升級擴大。要準確評估和科學防控應急處置過程中的安全風險，堅持科學施救，當可能出現(xiàn)威脅應急救援人員生命安全的情況時，及時組織撤離，避免發(fā)生次生事故。各部門要將企業(yè)應急處置能力作為執(zhí)法檢查重點內(nèi)容，督促企業(yè)主動加強應急管理。

（七）積極推進危險化學品安全綜合治理工作。危險化學品易燃易爆、有毒有害，危險化學品重大危險源特別是罐區(qū)儲存量大，一旦發(fā)生事故，影響范圍廣、救援難度大，易產(chǎn)生重大社會影響，后果十分嚴重。各級人民政府要進一步提高對危險化學品安全生產(chǎn)工作重要性的認識，積極推進危險化學品安全綜合治理工作，加強組織領(lǐng)導協(xié)調(diào)，加快推進風險全面排查管控工作，突出企業(yè)主體責任落實，推動政府及部門監(jiān)管責任落實，確保不走過場、取得實效。

省政府臨沂金譽石化有限公司

“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故調(diào)查組

2017年12月8日

第五篇：上海環(huán)城再生能源有限公司·較大爆炸事故調(diào)查報告月

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查報告

2013年12月5日15時10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡稱環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關(guān)部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市綠化市容局、市監(jiān)察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

由環(huán)城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區(qū)綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機組,余熱發(fā)電上網(wǎng),進行能源再生利用。

為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產(chǎn)生的高濃度液體（即滲濾液）經(jīng)滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環(huán)保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

（二）工藝情況

1.一期滲濾液處理工藝

一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經(jīng)儲池貯存及調(diào)節(jié)池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經(jīng)離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續(xù)處理系統(tǒng)。

調(diào)節(jié)池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內(nèi)滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調(diào)節(jié)池內(nèi)設計有曝氣系統(tǒng)。

2.除臭工藝

調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液會產(chǎn)生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區(qū)域產(chǎn)生少量沼氣。系統(tǒng)設計了除臭工藝，由風機將池內(nèi)氣體經(jīng)風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統(tǒng)的工藝流程

當除臭系統(tǒng)正常運行時，調(diào)節(jié)池每小時通風量約3000立方米，當池內(nèi)水深為3.3米時，每小時換氣次數(shù)可達8次，不易聚集大量沼氣等。

（三）設備、設施情況

1.調(diào)節(jié)池

調(diào)節(jié)池為全地下構(gòu)筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側(cè)搭建鋼結(jié)構(gòu)的封閉式綜合處理車間，南側(cè)安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內(nèi)北側(cè)自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

2.除臭設施

除臭設施位于調(diào)節(jié)池外西側(cè)，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環(huán)保科技有限公司（以下簡稱希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

（四）事故相關(guān)單位情況

1.江橋廠項目運營單位

環(huán)城公司,住所:上海市普陀區(qū)中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經(jīng)營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環(huán)境衛(wèi)生設施的建設、經(jīng)營，提供相關(guān)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務等。

環(huán)城公司由上海環(huán)境集團有限公司（以下簡稱環(huán)境集團）與威利雅環(huán)境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

2.滲濾液處理項目運營單位

江蘇天雨環(huán)保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區(qū)真武鎮(zhèn)濱湖，法定代表人：王明根，經(jīng)營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)品、壓力容器設計、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設備運營資質(zhì)證書》，運營類別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

3.除臭系統(tǒng)設備改造實施單位

希恩公司，住所：上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)胡橋社區(qū)農(nóng)交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經(jīng)營范圍包括環(huán)保工程領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢，環(huán)保設備安裝、維修，環(huán)保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構(gòu)經(jīng)營）、銷售等。

（五）合同簽訂情況

1.環(huán)城公司合資經(jīng)營合同

2007年11月1日，環(huán)境集團與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經(jīng)營合同》，合營期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經(jīng)理由威立雅公司推薦，負責公司的經(jīng)營管理、業(yè)務管理等。

2.滲濾液處理項目委托運營協(xié)議

項目建成初期由上海城環(huán)水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運營協(xié)議，內(nèi)容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系統(tǒng)設備改造合同

2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統(tǒng)設備改造），內(nèi)容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現(xiàn)場專業(yè)項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

同時，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業(yè)前，須用氣體監(jiān)測儀等設備監(jiān)測相關(guān)氣體濃度等事項作出了規(guī)定。

2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過情況

12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統(tǒng)風機。

12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內(nèi)有關(guān)閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規(guī)校對螺孔時，調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸。

爆炸導致調(diào)節(jié)池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內(nèi)天雨公司王雷、張?zhí)J笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調(diào)節(jié)池中；在調(diào)節(jié)池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫(yī)院救治。部分員工系救生繩后進入調(diào)節(jié)池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調(diào)節(jié)池出水泵在事故中損毀，池內(nèi)液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現(xiàn)場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫(yī)院救治。15時50分左右，后續(xù)消防救援人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張?zhí)J笛被救出（經(jīng)現(xiàn)場確認，王雷已死亡；張?zhí)J笛送醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經(jīng)抽水設備連續(xù)作業(yè),池內(nèi)液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內(nèi)發(fā)現(xiàn)余霖杰（經(jīng)現(xiàn)場確認，已死亡）。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失1639.3萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.事故現(xiàn)場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調(diào)節(jié)池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內(nèi)，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現(xiàn)場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

2.池西側(cè)中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質(zhì)法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內(nèi)，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側(cè)地面上。

5.三通管東端連一短管，其上表面區(qū)域、管內(nèi)關(guān)閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側(cè)建筑的墻上均有灰黑色附著物。

6.三通管附近地面上有一鐵質(zhì)圓規(guī)，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規(guī)插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規(guī)夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

7.作業(yè)現(xiàn)場散落有電焊帽、扳手、鐵質(zhì)榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

（二）專家意見

經(jīng)專家勘查、分析，出具《上海環(huán)城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調(diào)查分析報告》，認定該起爆炸事故原因為：

1.由于除臭設施退出運行長達一周時間，期間調(diào)節(jié)池仍在運行，使調(diào)節(jié)池中沼氣濃度不斷升高，達到了會產(chǎn)生爆炸的濃度值（5-15%），為調(diào)節(jié)池爆炸埋下了隱患。

2.接管等維修作業(yè)過程中形成點火源，引燃了三通管與風管直管端連接處的可燃氣體，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。

3.靠近接管處的可燃氣體即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風管向調(diào)節(jié)池方向蔓延。

4.火焰沿著風管一直蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，并引爆池內(nèi)爆炸性混合物。

5.爆炸形成的強大的沖擊波，在風管內(nèi)形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。

6.爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調(diào)節(jié)池連接的風管內(nèi)形成負壓，將風管抽癟并向調(diào)節(jié)池方向形成位移。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

除臭風管與大氣相通、調(diào)節(jié)池液位波動，空氣進入池內(nèi)與因風機維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達到爆炸極限濃度；池內(nèi)液位升高，混合氣體沿風管外逸，因安裝風門關(guān)閉的三通管時受阻并富集，達到可燃爆的濃度；作業(yè)人員使用的鐵質(zhì)圓規(guī)與風管鐵質(zhì)法蘭摩擦和撞擊產(chǎn)生火花，引燃風管內(nèi)混合氣體并蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，引發(fā)調(diào)節(jié)池爆炸。

（二）間接原因

1.對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險辨識不足。環(huán)城公司對風機維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)。希恩公司未在除臭系統(tǒng)改造前認真開展風險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測。

2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。環(huán)城公司未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象，對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式。

3.安全生產(chǎn)管理工作缺失。主要負責人對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，安全生產(chǎn)責任制未有效落實。希恩公司未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安排不具備相關(guān)資格的人員擔任現(xiàn)場安全負責人。環(huán)城公司未按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則，現(xiàn)場管理人員未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統(tǒng)設備改造現(xiàn)場專業(yè)項目負責人、安全負責人。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現(xiàn)場進行有效的安全生產(chǎn)管控，在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。

（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經(jīng)理。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

2.環(huán)城公司

（1）沈勇，環(huán)城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

（2）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經(jīng)理。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

（3）勵輝，環(huán)城公司運行部經(jīng)理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施生產(chǎn)安全目標指標。對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

（5）劉長水，環(huán)城公司副總經(jīng)理，對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

（6）郭寶堅，環(huán)城公司總經(jīng)理，未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責，未能督促有關(guān)人員對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

（7）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（二）項的規(guī)定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

建議環(huán)境集團董事會按公司相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司董事長汪力勁的職務。

建議環(huán)境集團董事會提議環(huán)城公司董事會按相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司總經(jīng)理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

責成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關(guān)章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

以上處理結(jié)果分別報其上級公司及市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1.希恩公司

未在除臭系統(tǒng)改造前認真開展風險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現(xiàn)場安全管理負責人。對事故發(fā)生負有責任。

2.環(huán)城公司

對風機維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式；未提醒、指導相關(guān)人員按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不力；未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

建議市安全監(jiān)管部門分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。

建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有關(guān)單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執(zhí)行相關(guān)標準，排除安全隱患。《生活垃圾填埋場滲濾液處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ564-2010)中規(guī)定，滲濾液處理廠（站）的調(diào)節(jié)池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業(yè)主管部門應督促部分該標準發(fā)布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產(chǎn)生源及區(qū)域氣體監(jiān)測制度。

（二）相關(guān)行業(yè)應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關(guān)規(guī)范。建議生活垃圾處理行業(yè)應根據(jù)滲濾液處理的環(huán)保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術(shù)標準，強化行業(yè)安全管理。特別是對調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的處理設施、構(gòu)筑物，應在設計規(guī)范中明確其區(qū)域內(nèi)使用易產(chǎn)生點火源類作業(yè)工具的注意事項，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場所的安全距離要求；研究調(diào)節(jié)池通排風設施冗余系統(tǒng)設置的必要性和可行性。

（三）相關(guān)企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關(guān)規(guī)定，制定嚴格的操作及檢維修規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。企業(yè)應制定規(guī)范的動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度。在調(diào)節(jié)池等有沼氣產(chǎn)生的隱患場所實施檢維修動火作業(yè)前，必須按照動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業(yè)在實施動火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災爆炸危險的作業(yè)時，應配備安全監(jiān)護人員。安全監(jiān)護人員應具有相應的資格證書；調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業(yè)時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業(yè)，企業(yè)應采取有效措施排除隱患。

（四）相關(guān)企業(yè)應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業(yè)應制定完備的安全管理制度和安全操作規(guī)程，組建安全管理機構(gòu)，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規(guī)程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據(jù)國家或地方有關(guān)規(guī)定對其生產(chǎn)設施定期進行安全評價，并依據(jù)安全評價的結(jié)果，對其生產(chǎn)設施的安全隱患進行整改。

（五）相關(guān)合營企業(yè)應完善、理順管理體系。作為安全生產(chǎn)責任主體，企業(yè)必須嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，強化“管生產(chǎn)必須管安全”的理念，根據(jù)自身情況梳理風險源，發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患。合營企業(yè)的合營方應明確對企業(yè)的管理權(quán)限，嚴格履行相關(guān)職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現(xiàn)管理脫節(jié)等問題，促進企業(yè)安全、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查組

2013年12月20日