第一篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(講稿)（大全）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（講稿）

腹 痛

教材：21世紀(jì)課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第205～210頁）講授：黃貴華副教授

一、概述

（一）定義：腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，多由臟腑氣機不利，經(jīng)脈失養(yǎng)而成。

腹部分為大腹，恥骨以下，臍以上；小腹，臍下正中；少腹，臍下左右部；臍腹，臍周

（二）文獻簡史：

1、腹痛來源于《內(nèi)經(jīng)》，延伸于《金匱》；

2、《素問.舉痛論》認(rèn)為，腹痛的發(fā)生是由于“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”；

3、《金匱要略》根據(jù)腹痛的不同病因，擬定了大柴胡湯、附子粳米湯、厚樸三物湯等方劑治療；

4、《諸病源侯論.腹痛病諸侯》中認(rèn)為“正氣與邪氣交爭相擊故痛。”；

5、張仲景對腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實。”

（三）范圍

腹痛是臨床上常見的癥狀，西醫(yī)學(xué)的急慢性腸炎、急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道激惹綜合癥、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等；應(yīng)注意排外外科、婦科疾病者。

二、病因病機

1、外感時邪，內(nèi)傳于里——寒凝熱結(jié)

2、飲食不節(jié)（暴飲暴食、咨食肥甘辛辣、飲食不潔，過食生冷）——病邪郁結(jié)——氣機郁滯—腹痛

3、情志失調(diào)——肝脾不和，氣滯血淤——腹痛

4、久病損陽或陽氣素虛，臟腑失煦——臟腑脈絡(luò)不得舒展——腹痛

病機概要

1、總言之病機離不開“不通則痛”

2、腹痛有寒熱虛實四端

3、寒熱虛實互相兼挾、互相轉(zhuǎn)化

（1）寒邪日久，郁而化熱，郁熱內(nèi)結(jié)。（2）氣滯日久，血行不暢，瘀血內(nèi)停。（3）內(nèi)傷飲食，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪。

三、診斷

1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛；

2、起病多緩慢，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)；

3、腹部X線檢查、B超檢查以及有關(guān)實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷；

4、應(yīng)排除外科、婦科腹痛，以及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。

四、鑒別診斷

1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有惡心、噯氣等胃病的常見癥；

2、與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別：痢疾腹痛常伴里急后重；霍亂腹痛伴上吐下瀉；積聚腹痛以腹有包塊。

3、與外科腹痛相鑒別：一般的外科腹痛病勢多較重，先腹痛，后發(fā)熱，疼痛劇烈，且壓痛點明顯，腹膜炎合并有急腹癥者，伴有肌緊張和反跳痛；婦科腹痛常伴有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的異常。

五、辨證論治

（一）辨證要點

1、辨性質(zhì)

? 實痛——痛勢急劇，痛時拒按，痛勢不減，痛而有形，得食痛甚； ? 虛痛——痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑時痛甚； ? 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，遇寒痛劇，得熱痛減； ? 熱痛——腹痛急迫，痛處灼熱，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍周；

? 氣滯——腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得矢氣痛減； ? 血瘀——腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜痛甚； ? 傷食——脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后稍舒，痛而欲便，便后痛減；

2、辨部位

? 大腹疼痛——多為脾胃，大小腸受病 ? 臍腹疼痛——多為蟲積

? 脅腹、少腹疼痛——厥陰肝經(jīng)受病 ? 小腹疼痛——膀胱經(jīng)病變

（二）治療原則：

? 實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，郁者散之，審證求因，審因求證。

（三）分證論治

1、寒邪內(nèi)阻

? 主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒 尤甚； ? 兼次癥：惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便尚調(diào)； ? 舌象：苔白膩； ? 脈象：沉緊； ? 治法：溫里散寒；

? 方藥：良附丸合正氣天香散； 方藥應(yīng)用：

（1）腹中雷鳴切痛者，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、棗）

（2）若腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝溫里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒；

（4）若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積（大黃、附子、細(xì)辛）；

（5）若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，用通脈四逆湯。

2、濕熱壅滯

? 主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽； ? 兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤； ? 舌象：苔黃燥或黃膩； ? 脈象：滑數(shù)； ? 治法：通腑瀉熱； ? 方藥：大承氣湯； 方藥應(yīng)用

（1）若燥結(jié)不甚，濕熱較重，大便不爽者，可 去芒硝，加梔子、黃岑、黃柏；

（2）若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者,可用大柴胡湯加紅藤、敗醬草、公英（多見于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹湯（大黃、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外還可用厚樸三物湯、枳實導(dǎo)滯丸等。

3、中腑虛寒

? 主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按；

? 兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無華，大便溏薄 ? 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白； ? 治法：溫中補虛，緩急止痛；

? 方藥：小建中湯；（桂枝、飴糖、生姜、大棗、芍藥、甘草）方藥應(yīng)用：

（1）可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣之力，加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功；

（2）若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒（蜀椒、干姜、人參、飴糖）；（3）若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；（4）若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；（5）若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯等。

4、飲食停滯

? 主癥：脘腹脹滿，疼痛拘按，噯腐吞酸；

? 兼次癥:厭食,痛而欲瀉,瀉后痛減,糞便奇臭,或大便秘結(jié);? 舌象:苔厚膩;? 脈象:滑;? 治法:消食導(dǎo)滯;? 方藥:枳實導(dǎo)滯丸;? 應(yīng)用:若食滯較輕,脘腹?jié)M悶者,可用保和丸.5、氣機郁滯

? 主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅

? 兼次癥：常痛引少腹，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇； ? 舌象：苔薄白

脈象：弦

? 治法：疏肝解郁，理氣止痛 ? 方藥：柴胡疏肝散

方藥應(yīng)用：

（1）若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

6（3）若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；（4）若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散。

6、瘀血阻滯

? 主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺； ? 兼次癥：甚則腹中有包塊，經(jīng)久不愈； ? 舌象：舌質(zhì)紫黯 ? 脈象：細(xì)澀； ? 治法：活血化瘀； ? 方藥：少腹逐瘀湯；

方藥應(yīng)用：

（1）若腹部術(shù)后作痛，可加澤蘭、紅花；

（2）若跌撲損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；

（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承氣湯；（4）若脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。

六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

1、體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預(yù)后良好；

2、體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預(yù)后較差；

3、身體日漸嬴瘦，正氣日衰者難治；

4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，若不及時搶救則危殆立至。

七、預(yù)防及護理措施

1、寒痛者要注意保溫；

2、虛痛者要注意進食易消化食物；

3、熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食積者注意節(jié)制飲食；

4、氣滯者要保持心情舒暢。

第二篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿 第八章

經(jīng)絡(luò)肢體病證

第二節(jié)

痹

病（第351～358頁）

教

材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）講

授：林壽寧教授 【概述】 一．定義

⒈定義：痹病指因機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。⒉別名：痹證（現(xiàn)多數(shù)書籍為此名）、歷節(jié)風(fēng)（關(guān)節(jié)腫，游走不定）、痛風(fēng)（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵犯肌表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患。本節(jié)討論的也是此類病證。臟腑痹病（五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。二．歷代文獻簡介 痹病首論于《內(nèi)經(jīng)》。《素問．痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也。” 《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。

后世如隋．巢元方《諸病源候論》，唐．孫思邈《千金要方》，宋《濟生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書》，清《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)林改錯》等對痹病都多有論述。三．范圍（西醫(yī)病名）

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病。【病因病機】 一．病因

⒈素體虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不固，是為內(nèi)因。

⒉風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。

因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯而感邪。濕邪也有因于脾虛失運，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二．病機

⒈風(fēng)寒濕邪特性

風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，具開發(fā)腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風(fēng)性內(nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夾雜而病 風(fēng)邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀（chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見絀）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊風(fēng)濕熱邪致病

或有感受風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患。或素體陽盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱痹。因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而

致病的，說其共同，常是風(fēng)寒濕邪，或是風(fēng)濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所以表現(xiàn)的證候各有特點，但這并不是說其他病邪不存在。◆ 痹病病因病機示意圖：

風(fēng)邪善行數(shù)變

風(fēng)借寒性附邪

風(fēng)氣勝為行痹

寒邪凝澀

雜

至

寒借風(fēng)性內(nèi)犯

痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病

寒氣勝為痛痹

濕邪粘滯重著

濕邪粘著膠固

風(fēng)寒濕痹化熱

濕氣勝為著痹

熱邪傷津迫血

風(fēng)濕熱邪侵襲

熱痹 正氣

不足

另有藥物所傷

略。【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

⒈臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。⒉病史：本病常有反復(fù)發(fā)作史。

⒊輔助檢查：實驗室及Ｘ線檢查有助于痹病的診斷。

（二）鑒別診斷

痿病：痹病久治不愈，可漸見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸（Lei）瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。

風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)（鶴膝風(fēng)）亦從痹病辨治。課本講的不對。【辨證論治】

一．辨證要點（每個證的辨證）

行痹

著痹

痛痹

熱痹

尪痹

氣血兩虛 主

癥

游走、酸痛

重著麻木

劇痛不移

紅腫熱痛

僵痛變形

綿綿而痛

緊痛 病

邪

風(fēng)邪勝

濕邪勝

寒邪勝

熱邪勝

痰瘀勝、腎虛

氣血虛

虛

實

實證多

實證多

實證多

實證

虛實夾雜

虛證

或夾脾虛

或夾虛證 二．治療原則

以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并適時以扶正之品。如行痹以散風(fēng)為主。

濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補益氣血為主。

痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補瀉有異。三．分證論治 ⒈行痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感。或軀干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀紅斑。伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說舌紅不妥），苔白，脈浮或浮緊。結(jié)合圖片講解證候特點。※治法：宣痹通絡(luò)疏風(fēng)。

※方藥：宣痹達經(jīng)湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)審對）

威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨薟草

、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪； 蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹； 當(dāng)歸、穿山甲：活血導(dǎo)滯。運用：

本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功效。疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風(fēng)通絡(luò)止痛。

疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。評價與經(jīng)驗。

常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對治標(biāo)治本均有良好效果。前版教材用防風(fēng)湯，故列之參考。治驗舉例。⒉痛痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)緊（劇）痛不移，局限一處，痛處喜溫惡寒，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅（課本說關(guān)節(jié)不腫不妥，應(yīng)為可腫），觸之不熱。

見寒證之象：舌質(zhì)紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。

※治法：溫經(jīng)散寒和營。※方藥：烏頭湯。

制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大量）、黃芪、甘草。運用：

注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為２小時以上，以減其毒性。用量可視病人情況而定，一般為10克，多不超過20克。

可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕。

可加姜黃、當(dāng)歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。

腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等。

舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其他可參考行痹之運用項。

評價與經(jīng)驗。

常見證候。本證中醫(yī)治療有長處。

驗案舉例。

⒊著痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利。

寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。※治法：滲濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾。※方藥：薏苡仁湯加減。

薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風(fēng)、制烏頭、蒼術(shù)、生姜、甘草。

運用：

以寒濕為主者，酌加干姜、細(xì)辛。

濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當(dāng)歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術(shù)為二妙散。

濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加萆薢、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風(fēng)除濕通絡(luò)。

本證也可用蠲（juan 音娟）痹湯治療：羌活、獨活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（課本無此方組成，此補）評價與經(jīng)驗。

本證常不獨立存在，而是與其他證候兼夾出現(xiàn)。蠲痹湯是個好方劑，有祛風(fēng)散寒除濕，活

血通絡(luò)，扶正祛邪之功。對于風(fēng)寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。⒋熱痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮（xin 音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍好筋脈拘急。（紅腫熱痛）

伴實熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。

結(jié)合圖片講解證候特點。

※治法：清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)。※方藥：白虎加桂枝湯。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。運用：

可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

也可用宣痹湯（《溫病條辨》）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。

化火傷津，見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛。可用犀角散（《備急千金要方．卷八諸風(fēng)．賊風(fēng)第三歷節(jié)》）治療（犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經(jīng)查對原文如此，第五、六版教材所錄均錯。）

可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。

評價與經(jīng)驗。

西醫(yī)西藥可迅速控制病情，可中西醫(yī)結(jié)合治療。驗案舉例。

⒌尪痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變者多無關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關(guān)節(jié)僵硬疼痛是其特征性癥狀。

常見舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀，或弦虛。結(jié)合圖片重點講解尪痹的證候特點。※治法：補腎祛寒，活血通絡(luò)。

※方藥：補腎祛寒治尪湯。（遼寧中醫(yī)學(xué)院候平璽方）

續(xù)斷、補骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍。運用：

瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。

兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。

評價與經(jīng)驗。

疑難、常見病證。

1999年暑假在學(xué)院的組織下，與同學(xué)們到廣西天鵝縣向陽鄉(xiāng)進行社會實踐活動曾見此證典型病例并進行了論治和攝有照片。（引導(dǎo)同學(xué)們回顧當(dāng)時診治情況并結(jié)合貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況開展簡短討論。）

通過對社會實踐所見所聞的回顧與討論，同學(xué)們應(yīng)該對貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的情況有進一步的了解，大家都是新時代的醫(yī)學(xué)生，肩負(fù)著為人民服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。

治療本證要注意攻補結(jié)合，寒溫并用。

尪痹并非都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不同。（扼要介紹相關(guān)證候的證治。）驗案舉例 ⒍氣血虧虛證 ※證候：

特點：四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病，長期服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之劑者。

伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時作，納呆，面色無華，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩。※治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)舒筋。※方藥：氣血并補榮筋湯。（出處不詳）

生薏苡仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運用：

本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機處置。本證又常夾肝腎不足或營衛(wèi)失調(diào)的。或相應(yīng)治之。

本證也可用獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛(wèi)不和者用用之。并血瘀者酌合用桃紅四物湯。

可參照前一證之運用項。

評價與經(jīng)驗。

常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗并無異常。本證的治療為中醫(yī)的特長。

驗案舉例。

【現(xiàn)代中醫(yī)治療與名老中醫(yī)經(jīng)驗】 １．中醫(yī)單味藥治療研究概況：

雷公藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風(fēng)藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹中成藥風(fēng)痛寧。制烏頭。主要適應(yīng)癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應(yīng)癥為痛痹。

以上除青風(fēng)藤外均為毒付作用較大的藥物，運用時務(wù)必要久煎，并注意用量不要過量使用。

２．名老中醫(yī)經(jīng)驗：簡介以下各位名老中醫(yī)治療痹病的經(jīng)驗。

焦樹德補腎祛寒活血治尪痹經(jīng)驗。

朱良春用蟲類藥治療痹病經(jīng)驗。

顏德馨活血化瘀治療痹病經(jīng)驗。

林沛湘和營補腎，活血通絡(luò)治療痹病經(jīng)驗及通經(jīng)行痹湯。【轉(zhuǎn)歸與調(diào)護】

※痹病的轉(zhuǎn)歸因其所病的性質(zhì)有關(guān)。

風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)炎，有可能損害心臟，所謂“風(fēng)心”是也；

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖說可關(guān)節(jié)畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少；

許多結(jié)締組織病所見的關(guān)節(jié)損害，只是其病的表現(xiàn)之一，預(yù)后一般不佳。

一般的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)、周圍結(jié)締組織炎預(yù)后則較好。※痹病的調(diào)護應(yīng)注意：適溫寒，防寒保曖；久病者須防外感。【結(jié)語】

痹病的病因有內(nèi)在的因素和外邪侵襲。內(nèi)因為正氣虧虛；外因以風(fēng)寒濕邪為主。

痹病各種證候的臨床特點有所不同。祛邪活絡(luò)，緩急止痛為治療痹病的大法。

痹病的各種證候治法有所不同，即要注意正確運用，又要防止用藥太過而生他證。復(fù)習(xí)思考題

１.痹病的病因病機是什么？如何理解正邪兩方面的病因?qū)Ρ圆“l(fā)病的影響及

外邪“雜至”和“合而為病”的含義？ ２.痹病的辨證要點有哪些？

３.痹病各個證型的辨證論治方法是什么？

第三篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第八節(jié) 癭病

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第八節(jié) 癭病

癭病 【概說】

一、概念

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。

二、沿革

（一）早在公元前三世紀(jì)，我國已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。

而《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。

（二）晉隋唐時期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。

《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。

《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識。

（三）宋金元時期對病因病機認(rèn)識較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗。

《圣濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。

《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。”并謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。”其對本病的分類更切合臨床實際，治療以內(nèi)服藥物為主，不可輕易施以刀針。《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。

（四）明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外增加了許多有效的治法方藥。《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，發(fā)展了本病的病機，采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習(xí)用。

三、討論范圍

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。【病因病機】

一、病因

癭病的病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。

（一）情志內(nèi)傷

忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達，氣機郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結(jié)頸前，則形成癭病

（二）飲食及水土失宜

飲食失調(diào)

脾失健運

氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病 水土失宜

氣血運行失常

（三）體質(zhì)因素

婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。

另外，素體陰虛之人，痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病機復(fù)雜，病程纏綿。

二、病機

（一）氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機 初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。

（二）本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。

肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現(xiàn)心悸、煩躁、脈數(shù)等癥。

（三）癭病的病理性質(zhì)以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

在本病的病變過程中,常發(fā)生病機轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。病因病機示意圖 飲食失調(diào)

內(nèi)生濕痰

情志不暢

心肝氣郁

痰結(jié)血瘀

實

肝（心）火旺盛

癭病

體質(zhì)因素

陰血虧耗

心肝（腎）陰虛

虛

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。

（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。

（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。

二、病證鑒別

（一）癭病與瘰疬的鑒別

癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也。或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。”《外科正宗·瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。

（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣

癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。

三、相關(guān)檢查

血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。【辨證論治】

一、辨證要點

本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

（一）辨在氣與在血

頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；

病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。

（二）辨火旺與陰傷

煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；

如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈?zāi)垦＃氲》αΓ嗉t，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。

（三）辨病情的輕重

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥。

二、治療原則

理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。

三、證治分類

（一）氣郁痰阻證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。舌脈：苔薄白，脈弦。

2、證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。

3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。

4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。

5、常用藥：

昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結(jié)

郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣

6、加減：

肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；

咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

（二）痰結(jié)血瘀證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。

兼癥：胸悶，納差。

舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

2、證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。

3、治法:理氣活血，化痰消癭。

4、主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。

5、常用藥： 海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結(jié)

青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)

當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血

6、加減：

胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；

郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；

納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用； 若結(jié)塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。

（三）肝火旺盛證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2、證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。

3、治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。

4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭病；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。

5、常用藥：

柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火 當(dāng)歸——養(yǎng)血活血 白芍——柔肝

牛蒡子——散熱利咽消腫

生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結(jié) 玄參——滋陰降火

6、加減：

肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；

手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)； 兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細(xì)數(shù)。證機概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火，寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。

常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。虛風(fēng)內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。【預(yù)防調(diào)護】

一、因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。

二、患者應(yīng)保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。

三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應(yīng)高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫(yī)結(jié)合進行治療。【結(jié)語】

一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。

二、要由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。

三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當(dāng)?shù)姆剿帯Ρ静〉念A(yù)防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。【臨證備要】

一、癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān)，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。

二、癭病的病程是一個動態(tài)變化的過程，隨著病機的轉(zhuǎn)化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。

三、癭病早期出現(xiàn)眼突者，證屬肝火痰氣凝結(jié)，應(yīng)治以化痰散結(jié)，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者，為諸絡(luò)澀滯，瘀血內(nèi)阻所致，應(yīng)治以活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。

四、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等藥中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進之癥，則使用時需慎重。

五、黃藥子具有消癭散結(jié)，涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟損害較大，必須慎用。用量一般不宜超過10克。

六、治療本病時應(yīng)針對不同的證候選擇適當(dāng)?shù)寞煶蹋舭`腫小、質(zhì)軟、病程短、治療及時者，多可治愈。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬、移動性差、而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好，多數(shù)可在短期中迅速緩解。【復(fù)習(xí)思考題】

一、我國古代醫(yī)家在對癭病的認(rèn)識上有何突出成就？

二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關(guān)系？

三、氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點，如何鑒別？

四、試述癭病的治療原則。

五、試述痰結(jié)血瘀及肝火旺盛兩種證候癭病的治法及代表方藥，兩者在治療上有何不同？

第四篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第一節(jié) 脅痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第一節(jié) 脅痛

脅

痛

【概說】

一、概念

脅痛是一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要表現(xiàn)的病證。“腋以下謂之脅，其骨為肋”

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》明確指出脅痛屬肝膽病變。

（二）后世醫(yī)家對脅痛認(rèn)識逐趨完善。

三、討論范圍

多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病癥雖伴見脅痛，但病情復(fù)雜，宜參照有關(guān)篇章辨治。【病因病機】

一、病因

1．情志不遂——肝郁氣滯——絡(luò)脈失和 2．跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡(luò) 3．飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏 4．外感濕熱——邪郁少陽——經(jīng)氣失疏 5．勞欲久病——陰血不足——肝絡(luò)失養(yǎng)

二、病機

（一）基本病機為肝絡(luò)失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。

（二）病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。

（三）病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。

（四）病理性質(zhì)有虛實之別，然以實證屬多。

病因病機示意圖 情志不遂——肝郁氣滯

跌仆損傷——瘀血停留

氣滯、血瘀、濕熱內(nèi)蘊 肝膽絡(luò)脈失疏（實證）

飲食所傷——積濕生熱

脅痛 外感濕熱——邪郁少陽

勞欲久病——陰血不足

肝膽絡(luò)脈失養(yǎng)（虛證）

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。

（二）可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納呆等癥。

（三）常用情志失調(diào)、跌仆損傷、飲食不節(jié)、外感濕熱或勞欲久病等病史。

二、病證鑒別：與懸飲鑒別。

懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。

三、相關(guān)檢查。

檢測肝功能以了解肝損害情況；檢測肝炎病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結(jié)石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據(jù)，血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標(biāo)。血脂甲球蛋白、堿性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據(jù)。【辨證論治】

一、辨證要點

（一）辨在氣在血

氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關(guān)；血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜痛甚。

（二）辨屬虛屬實

實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。

二、治療原則

以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血，清熱化濕通絡(luò)；虛者滋陰柔肝，補中寓通。

三、證治分類

（一）肝氣郁結(jié)證 1．癥狀

主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。

兼癥：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。

2．病機：肝失條達，氣機郁滯，絡(luò)脈失和。3．治法：疏肝理氣。

4．代表方：柴胡疏肝散加減。5．常用藥：

柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛 白芍、甘草——養(yǎng)血柔肝，緩急止痛 川芎、郁金——活血行氣通絡(luò) 6．加減：

脅痛甚，可加青皮、延胡增強理氣止痛之力。氣郁化火，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。郁火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降，加半夏、陳皮、旋復(fù)花。

（二）肝膽濕熱證 1．癥狀

主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。

兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發(fā)黃，身熱惡寒。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

2．病機：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。3．治法：清熱利濕。

4．代表方：龍膽瀉肝湯加減。5．常用藥

龍膽草——清利肝膽濕熱 山梔、黃芩——清肝瀉火

川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛 澤瀉、車前子——滲濕清熱 6．加減

兼發(fā)熱、黃疸，加茵陳、黃柏。腹脹便溏，加大黃、芒硝。砂石滯膽，加金錢草、海金砂、郁金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蟲。

（三）瘀血阻絡(luò)證 1．癥狀

主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼癥：脅下或見癥塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。

2．病機：瘀血停著，肝絡(luò)痹阻。3．治法：祛瘀通絡(luò)。

4．代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。5．常用藥：

當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀，消腫止痛。柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通絡(luò)、去瘀生新。6．加減：

跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)止痛。脅下積塊，酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲破瘀散結(jié)消積，或配用鱉甲煎丸。

（四）肝絡(luò)失養(yǎng) 1．癥狀：

主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。2．病機：肝腎陰虧，精血耗傷。3．治法：養(yǎng)陰柔肝。4．代表方：一貫煎加減。5．常用藥：

生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。當(dāng)歸、白芍、甘草——養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。川棟子、延胡索——理氣和絡(luò)止痛。6．加減：

心煩不寐，加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地。陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。【預(yù)防調(diào)護】

一、預(yù)防

調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢；調(diào)理飲食，勿過食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止?jié)駸岢丝停辉鰪婓w質(zhì)，避免外傷。

二、調(diào)護

已患脅痛者注意休息，防止過勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達情志，以使肝氣流暢；積極治療，促使早日康復(fù)。【結(jié)語】

一、脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主的病證。

二、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節(jié)，外感濕熱，勞欲久病。基本病機為肝絡(luò)失和，實證為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛；虛證為陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關(guān)。

三、辨證應(yīng)辨在氣、在血，屬虛屬實。治療以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血、清熱化濕通絡(luò)；虛者滋陰柔肝，補中寓通。

四、臨證常分肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)、肝絡(luò)失養(yǎng)四個證型治療，各證型之間可以兼夾轉(zhuǎn)化。【臨證備要】

一、脅痛治療宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。

二、辨證結(jié)合辨病，配合針對性藥物。【附】

膽道病證一般辨病用藥知識

一、膽道病證的診斷。

二、常用治法方藥。【復(fù)習(xí)思考題】

一、如何鑒別脅痛肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、肝絡(luò)失養(yǎng)證？分述以上各證型的治法方藥。

二、試述脅痛的辨證治療原則。

第五篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肢體經(jīng)絡(luò)第五節(jié) 腰痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肢體經(jīng)絡(luò)第五節(jié) 腰痛

腰

痛 【概說】

一、概念：

腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃等導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病證。

二、沿革：

（一）《內(nèi)經(jīng)》首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。

《素問·刺腰痛論》根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，闡述了足三陰、足三陽以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)的腰痛病證，并介紹了相應(yīng)的針灸治療。

（二）《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》論述了寒濕腰痛的發(fā)病、癥狀與治法。

“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”

（三）《諸病源候論·腰背病諸候》在發(fā)病方面強調(diào)腎虛風(fēng)寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素。認(rèn)為腰痛是由于“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”；“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。”在發(fā)病方面強調(diào)腎虛，風(fēng)寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛；反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱久腰痛。

（四）《丹溪心法·腰痛》“腎氣虛”是腰痛的病機關(guān)鍵。“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。認(rèn)為“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷與失志、作勞，種種腰痛，疊見而層出矣”。

（五）《七松巖集·腰痛》對腰痛常見的病因和虛實作了概括。

“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所浸，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之”，（六）《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨證及治療上更為系統(tǒng)。

（七）清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出治療上應(yīng)分清標(biāo)本先后緩急的治療原則，具有重要臨床指導(dǎo)意義。“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣。”

三、討論范圍

西醫(yī)學(xué)的腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內(nèi)臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本篇辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應(yīng)參照相關(guān)教材辨治，不屬本篇討論范圍。【病因病機】

腰痛病因不外內(nèi)傷、外感與挫傷，筋脈痹阻、腰府失養(yǎng)為基本病機。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感風(fēng)寒濕熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰部痛。

一、病因

（一）外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。

（二）體虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負(fù)重，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：“腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斵喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證。”

（三）跌仆外傷：舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，摒氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。

二、病機

(一)病因分為外傷與內(nèi)傷，病位在腰，與腎及足太陽，足少陰、督、帶等經(jīng)脈密切相關(guān)。

腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之。此外，任、督、沖、代諸脈，亦布其間，故內(nèi)傷不外乎腎虛，而外感風(fēng)寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。內(nèi)外二因，相互影響，風(fēng)寒濕熱諸邪，常因腎虛而客，痹阻經(jīng)脈發(fā)生腰痛。誠如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”跌仆、挫閃、扭傷，多導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)脈氣血失暢而發(fā)腰痛。

(二)外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢。

外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通，陽氣不溫，筋脈拘急疼痛；濕邪侵襲，其性重著、粘滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，礙滯氣機，可使腰府經(jīng)氣不通，陽氣不運，以致肌肉筋脈拘急而痛；感受熱邪，常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。

經(jīng)脈以通為常，跌仆、挫閃、扭傷，影響氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，氣血阻滯不通而痛。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》說：“跌蹼傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”

(三)內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。內(nèi)傷腰痛多關(guān)乎腎精氣虧虛，腰府失其滋潤、濡養(yǎng)、溫煦是主要病機。腎精虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。【診查要點】

一、診斷依據(jù)

(一)急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。

（二）慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。

（三）本病常有居處潮濕、陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等病史。

二、病癥鑒別 腰痛與腰軟的鑒別

腰痛與腰軟在病機上有相似之處，主要以腎虛房勞及感受濕邪最為多見。腰軟是指腰部自覺軟弱無力，多伴有體虛和發(fā)育遲緩征象，表現(xiàn)為頭項軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背等，多發(fā)生于青少年。

三、相關(guān)檢查

（一）腰痛是一種多病因疾病，進行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查，有助于風(fēng)濕和類風(fēng)濕等疾病的診斷；

（二）拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變引起腰痛的診斷；

（三）部分內(nèi)臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病引起腰痛的診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛。【辨證論治】

一、辨證要點

（一）腰痛病因主要分為外感、內(nèi)傷與外傷。

外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有感受寒濕之邪的癥狀；

內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑虛損癥狀，多見于腎虛；

外傷者，起病急，疼痛部位明顯，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

（二）審察臟腑虛實：

腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，見腰痛纏綿，酸軟無力；

腎陽不足，見腰膝冷痛、畏寒。腎虛日久，不能溫運脾土，常伴脾氣虧虛，見有腰酸乏力，神疲納呆，或有水腫，或有泄瀉，或有肢冷脘寒等脾腎虧損癥狀。一般說來，內(nèi)傷臟腑腰痛多為虛證，也有虛中夾實，伴有寒濕、濕熱、瘀血者。

二、治療原則

（一）腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實。

感受外邪屬實，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以散寒行濕、清熱利濕；

外傷腰痛屬實，治宜理氣通絡(luò)，活血祛瘀為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補腎為主，兼顧肝脾；虛實兼見者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。

（二）治療腰痛應(yīng)注意補腎固本。

但在外感偏盛時，則應(yīng)急則治其標(biāo)，先祛邪，后治本。誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也；或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已。”

三、證治分類

（一）寒濕腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利；

兼癥：逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

2、證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。

3、治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

4、主方：甘姜苓術(shù)湯加味。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈，腰脊疼痛。

5、常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰。

6、加減：

若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒；

若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕散邪；

年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。

（二）濕熱腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰部疼痛，重著而熱；

兼癥：暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。

舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

2、證機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈不舒。

3、治法：清熱利濕，舒筋止痛。

4、主方：四妙丸加味。本方有清利濕熱，疏筋通絡(luò)，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。

5、常用藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸幔荒竟稀⒔j(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行兼能強壯腰膝。

6、加減：

熱象偏重，舌質(zhì)紅、口渴、小便短赤，脈弦數(shù)，加梔子、萆薢、澤瀉、木通以助清利濕熱。

濕熱之邪，蘊蓄日久，或熱邪偏盛，耗傷陰津，腰痛伴咽干、手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加女貞子、旱蓮草，選用藥物要注意滋陰而不戀濕；

濕熱之邪留戀不去，腰痛兼有腎虧者，可選用既能清熱利濕，又有補腎健腰的七味蒼柏散。

（三）瘀血腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按；

兼癥：日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。

2、證機概要：氣滯血瘀，氣血運行不暢，阻滯經(jīng)脈。

3、治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

4、主方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈腰痛如刺。

5、常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蟅蟲活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行并能強壯腰脊。

6、加減： 若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽、狗脊；

腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈、耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；

腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮，行氣活血止痛；

瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡(luò)止痛。

（四）腎虛腰痛證 腎陰虛

1、癥狀：

主癥：腰部隱隱作痛

兼證：酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。

舌脈：舌紅少苦，脈弦細(xì)數(shù)。

2、證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。

3、治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。

4、主方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。

5、常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜版膠以滋補腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。

6、加減： 腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；

虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。腎陽虛

1、癥狀：

主癥：腰部隱隱作痛；

兼癥：酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色·白，肢冷畏寒。

舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。

2、證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。

3、治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。

4、方藥：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。

5、常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補腎，強壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。

6、加減：

腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補髓丹等。【預(yù)防調(diào)護】

一、預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負(fù)重，避免腰部跌仆、閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。

二、急性腰痛，應(yīng)及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。

三、避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復(fù)。【結(jié)語】

一、腰為腎之府，肝腎同系，乙癸同源，腎之精氣，源出于脾，濕邪又易于困脾，故腰痛常與腎、肝、脾等臟密切相關(guān)。

二、腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，屬實。實證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。

三、治療時實證重在祛邪通脈活絡(luò)，寒濕腰痛當(dāng)溫經(jīng)散寒袪濕；濕熱腰痛當(dāng)清熱利濕舒筋；瘀血腰痛當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。

四、腰痛日久，虛實夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補益肝腎、健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達到扶正祛邪的目的，用藥亦需互參。

五、治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。【臨證備要】

一、善用活血化瘀藥物

活血化瘀藥可用于腰痛的不同證型，疾病不同的階段所選取的藥物和用量也應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復(fù)發(fā)者，可選取大劑量活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，如虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

二、重視原發(fā)疾病的治療

腰痛的病因很多，感受外邪、內(nèi)傷、外傷均屬常見，腰痛又與許多疾病相關(guān)，因此臨床既要根據(jù)病因辨證治療，還要針對原發(fā)疾病，采用不同的治療辦法。泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證、水腫病證；肝膽系統(tǒng)疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治療時首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。

三、臨證當(dāng)強調(diào)綜合治療

根據(jù)病情選用牽拉復(fù)位、推拿、針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷、中藥離子透入等方法，有助于疾病的治療與康復(fù)。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，可配合熨法治療，以肉桂、吳萸、蔥頭、花椒，上四味搗勻、炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。

【復(fù)習(xí)思考題】

一、試述腰痛各個常見證型之間的病機變化及其相互關(guān)系。

二、如何掌握腰痛的辨治原則?為什么要重視補腎培本?