第一篇：口腔疾病與保健講稿(全)

2010年全國(guó)“愛(ài)牙日”活動(dòng)主題和主題信息

一、活動(dòng)主題

窩溝封閉，保護(hù)牙齒。

2010年9月20日是第二十二個(gè)全國(guó)“愛(ài)牙日”。活動(dòng)主題為“窩溝封閉，保護(hù)牙齒”，旨在普及口腔衛(wèi)生保健知識(shí)，推動(dòng)全社會(huì)關(guān)注兒童口腔健康。

二、主題信息

（一）窩溝齲影響兒童牙齒健康。

后牙咬合面凹凸不平的凹陷部位叫窩溝，是牙齒發(fā)育過(guò)程中牙尖融合障礙形成的缺陷。每顆牙齒的窩溝形狀各異，深淺不一，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的適宜場(chǎng)所。細(xì)菌在這平靜而隱蔽的環(huán)境中，利用食物中的糖類(lèi)（碳水化合物）繁衍生長(zhǎng)，并在代謝過(guò)程中產(chǎn)生酸性物質(zhì)，腐蝕牙齒，形成齲洞，因此，深的窩溝患齲病的危險(xiǎn)性較高。同時(shí)，窩溝底部接近釉牙本質(zhì)界或者位于牙本質(zhì)內(nèi)，一旦患齲，破壞可向深部迅速發(fā)展，形成外觀小而實(shí)際深且大的齲洞，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)這種齲為窩溝齲。齲壞最后還可波及牙髓（牙神經(jīng)），導(dǎo)致牙髓炎癥或根尖炎癥，如不及時(shí)治療將導(dǎo)致失牙。后牙擔(dān)負(fù)著主要的咀嚼功能，一旦喪失，咀嚼功能將大大下降，影響營(yíng)養(yǎng)攝入和生長(zhǎng)發(fā)育。

研究表明，在我國(guó)兒童與青少年中，后牙窩溝齲占齲病的80-90﹪，如果能有效地預(yù)防和控制窩溝齲的發(fā)生，既能極大降低兒童與青少年齲病患病水平，又能降低個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療資源消耗。

（二）窩溝封閉是預(yù)防兒童窩溝齲的有效方法。

窩溝封閉是指不損傷牙體組織，將封閉材料涂布于牙冠咬合面、頰舌面的窩溝點(diǎn)隙，阻止致齲菌及酸性代謝產(chǎn)物對(duì)牙體的侵蝕，預(yù)防窩溝齲的方法。其原理是，液態(tài)的樹(shù)脂在進(jìn)入窩溝后固化變硬，形成一層保護(hù)性的屏障，覆蓋在窩溝上，外面的致齲細(xì)菌不能再進(jìn)入，從而達(dá)到預(yù)防窩溝齲的目的。這就象日常生活中，為防止木制品腐蝕與蟲(chóng)蛀，在表面涂上一層漆，為防止鐵制品生銹，涂上防銹漆或噴塑一樣。這種樹(shù)脂無(wú)毒無(wú)害，既不影響人的咀嚼功能，又能適應(yīng)口腔的環(huán)境。

窩溝封閉是一種預(yù)防兒童窩溝齲的有效方法，只要窩溝封閉劑完整地保留在牙齒表面，就能有效地保護(hù)我們的牙齒。即使窩溝封閉劑脫落，滲入到牙釉質(zhì)的樹(shù)脂突也對(duì)牙齒有一定的保護(hù)作用。

窩溝封閉主要應(yīng)用于乳磨牙、恒磨牙及恒前磨牙。封閉的最佳時(shí)機(jī)是牙冠完全萌出，齲齒尚未發(fā)生的時(shí)候，一般乳磨牙在3-5歲，第一恒磨牙在6-8歲，第 二恒磨牙在11-13歲時(shí)。窩溝較深的青年人也可以進(jìn)行窩溝封閉防齲，中老年人后牙的窩溝隨著咀嚼食物的磨耗，窩溝逐漸變淺或消失，過(guò)了窩溝齲的易感期，有的已經(jīng)得了齲齒，因此不必再做窩溝封閉。

（三）窩溝封閉操作安全簡(jiǎn)便。

窩溝封閉是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷、安全簡(jiǎn)便的防齲技術(shù)。使用的是無(wú)毒害的封閉材料，對(duì)牙齒無(wú)傷害，即使封閉材料脫落被吞咽，對(duì)人體健康也沒(méi)有任何不良影響。接受封閉的兒童，在封閉過(guò)程中沒(méi)有任何不適的感覺(jué)，全部過(guò)程分6個(gè)步驟，只需10分鐘左右的時(shí)間：

1.清潔。清除牙面上的食物殘?jiān)c菌斑。

2.酸蝕。用弱酸處理牙面，起到再清潔及便于封閉劑粘著的作用。

3.沖洗和干燥。沖洗牙面上遺留的弱酸，吹干牙面呈白堊狀。

4.涂布封閉劑。在窩溝處依次涂布封閉劑。

5.固化。通過(guò)可見(jiàn)光的照射，約半分鐘封閉劑固化變硬。

6.檢查。檢查封閉效果。

封閉劑在牙齒上可以維持?jǐn)?shù)年的時(shí)間。剛剛封閉好的牙齒，避免咬過(guò)硬過(guò)粘的食物，如口香糖，泡泡糖。做完封閉后，最好過(guò)3-6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年進(jìn)行口腔常規(guī)檢查時(shí)，同時(shí)檢查封閉的牙齒，若發(fā)現(xiàn)有封閉劑脫落的情況，及時(shí)給予彌補(bǔ)。

（四）窩溝封閉與氟化物的聯(lián)合使用，可以最大限度地預(yù)防齲病的發(fā)生。

齲病可在牙齒的不同部位發(fā)生，發(fā)生在點(diǎn)隙裂溝部位的齲病稱(chēng)為窩溝齲，發(fā)生在光滑面的齲病稱(chēng)為光滑面齲。采用窩溝封閉可以預(yù)防窩溝齲的發(fā)生，但對(duì)牙齒的光滑面和鄰面沒(méi)有預(yù)防效果。氟化物是一種化學(xué)防齲方法，通過(guò)增強(qiáng)牙齒的抗齲能力和促進(jìn)再礦化，有效預(yù)防牙齒光滑面及鄰面齲病的發(fā)生。因此窩溝封閉和氟化物聯(lián)合使用，可同時(shí)預(yù)防窩溝齲和光滑面齲，最大限度預(yù)防齲病的發(fā)生。

口腔頜面部解剖生理

大家好！從今天開(kāi)始我將與大家一起學(xué)習(xí)一門(mén)新的課程----《口腔疾病與保健》。口腔，相信大家都不陌生，每個(gè)人天天都跟口腔打交道，說(shuō)話、進(jìn)食、喜怒哀樂(lè)的表達(dá)等等，日常生活離不了口腔。口腔與大家關(guān)系如此密切，即使大家今后也許不以口腔醫(yī)學(xué)為職業(yè)，那么多多了解一些口腔知識(shí)也是大有好處的，既可自己受用，也可施善于人。

口腔頜面部解剖生理學(xué)(Oral anatomy and physiology)是一門(mén)重要的口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，它是一門(mén)以研究口腔、頜面、頸部諸部位的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能及臨床應(yīng)用為主要內(nèi)容的學(xué)科。

首先我們來(lái)了解口腔及頜面部的區(qū)域劃分和幾個(gè)概念 顔面部

上從發(fā)際，下至下頜骨下緣或達(dá)舌骨水平，兩側(cè)至下頜支后緣或顳骨乳突之間的區(qū)域通常稱(chēng)為顔面部。以經(jīng)過(guò)眉間點(diǎn)、鼻下點(diǎn)的二水平線為界，可將顔面部進(jìn)行3等分，即上1/

3、中1/3和下1/3。

頜面部(maxillofacial region)顔面部的中1/3和下1/3兩部分組成的區(qū)域稱(chēng)為頜面部。顱面部

顔面部的上1/3區(qū)域稱(chēng)為顱面部，即頜面部是以頜骨為主要骨性支撐所在 的區(qū)域，而顱面部是以顱骨（額骨）為主要骨性支撐所在的表面區(qū)域。

口腔(oral cavity)位于頜面部區(qū)域內(nèi)，是指由牙、頜骨及唇、頰、腭、舌、口底、唾液腺等組織器官組成的功能性器官。

口腔頜面部(oral and maxillofacial region)即是口腔與頜面部的統(tǒng)稱(chēng)。口腔頜面部的組織器官具有攝食、咀嚼、感受味覺(jué)、吞咽、表情及輔助語(yǔ)言和呼吸等功能。

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)，尤其是口腔頜面外科學(xué)的發(fā)展已擴(kuò)展到上至顱底，下至頸部的區(qū)域，但不涉及區(qū)內(nèi)的眼、耳、鼻、咽等組織器官。頜面部為人體最顯露、最具特征的部位，是人體形態(tài)美與表情最重要的形體表達(dá)區(qū)域，也是與眼科、耳鼻咽喉科、頭頸外科學(xué)科等相交叉的部位。口腔頜面部部位的特殊性及解剖特點(diǎn)賦予其特別的臨床意義。

①位置顯露。口腔頜面部位置外露，容易遭受外傷是其缺點(diǎn)，但罹患疾病后，容易早期發(fā)現(xiàn)，獲得及時(shí)治療則是其優(yōu)點(diǎn)。

②血供豐富。口腔頜面部血管豐富，使其組織器官具有較強(qiáng)的抗感染能力，外傷或手術(shù)后傷口愈合也較快，但是因其血供豐富，組織疏松，受傷后出血較多，局部組織腫脹較明顯。

頜面部血液供應(yīng)特別豐富，主要來(lái)自頸外動(dòng)脈的分支，有舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈等。各分支間和兩側(cè)動(dòng)脈間，均通過(guò)末梢血管網(wǎng)而彼此吻合，故傷后出血多。壓迫止血時(shí)，還必須壓迫供應(yīng)動(dòng)脈的近心端，才能起到暫時(shí)止血的作用。

③解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、唾液腺及其導(dǎo)管等組織器官，這些組織器官損傷后則可能導(dǎo)致面癱、麻木及涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

④自然皮膚皮紋。頜面部皮膚向不同方向形成自然的皮膚皺紋，簡(jiǎn)稱(chēng)皮紋。皮紋的方向隨年齡增加而有所變化。頜面部手術(shù)切口設(shè)計(jì)應(yīng)沿相應(yīng)皮紋方向，并選擇較隱蔽的區(qū)域作切口，如此傷口愈合后瘢痕相對(duì)不明顯。

⑤頜面部疾患影響形態(tài)及功能。口腔頜面部常因先天性或后天性的疾患，如唇、腭裂或燒傷后瘢痕，導(dǎo)致頜面部形態(tài)異常，乃致顔面畸形和功能障礙。

⑥疾患易波及毗鄰部位。口腔頜面部與顱腦及咽喉毗鄰，當(dāng)發(fā)生炎癥、外傷、腫瘤等疾患時(shí)，容易波及顱內(nèi)和咽喉部，以及相鄰的眼、耳、鼻器官。

口腔(oral cavity)位于頜面部區(qū)域內(nèi)的功能性器官，由牙、頜骨及唇、頰、腭、舌、口底、唾液腺等組織器官組成。

在口腔內(nèi)，上、下牙列及支撐牙的牙槽骨、附著于牙槽突及牙根表面的牙齦組織將口腔分為口腔前庭（vestibule of mouth)和固有口腔（proper cavity of mouth)兩部分。

1.口腔前庭

口腔前庭由牙列、牙槽骨及牙齦與其外側(cè)的唇、頰組織器官構(gòu)成，為位于唇、頰與牙列、牙齦及牙槽黏膜之間的蹄鐵形的潛在腔隙。因此，唇、頰器官的表面形態(tài)即為口腔前庭的表面形態(tài)。

2．固有口腔

固有口腔由牙列、牙槽骨及牙齦與其內(nèi)側(cè)的口腔內(nèi)部組織器官舌、腭、口底等構(gòu)成，因此，牙及牙列、牙槽骨及牙齦、舌、腭、口底等組織器官的表面形態(tài)即為固有口腔的表面形態(tài)。它是口腔的主要部分，其范圍上為硬腭和軟腭，下為舌和口底，前界和兩側(cè)界為上、下牙弓，后界為咽門(mén)。因此，牙及牙列、牙槽骨及牙齦、舌、腭、口底等組織器官的表面形態(tài)構(gòu)成固有口腔的外表形態(tài)。

口腔的組織器官包括牙、頜骨及唇、頰、腭、舌、口底、唾液腺等。

牙

牙又稱(chēng)牙體，是直接行使咀嚼功能的器官，與發(fā)音、言語(yǔ)及保持面部的協(xié)調(diào)美觀等均有密切關(guān)系。

1.牙的分類(lèi)

人一生中有兩副天然牙，根據(jù)萌出時(shí)間和形態(tài)、及在口腔內(nèi)存在時(shí)間的久暫可分為乳牙(deciduous teeth)與恒牙(permanent teeth)。

乳牙

（1）．乳牙的數(shù)目、名稱(chēng)、萌出時(shí)間和次序

正常乳牙有20個(gè)，上、下頜的左、右側(cè)各5個(gè)。其名稱(chēng)從中線起向兩旁，分別為乳中切牙、乳側(cè)切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。

一般從出生后6～8個(gè)月開(kāi)始萌出乳中切牙，然后乳側(cè)切牙(8-10m)、第一乳磨牙(12-16m)、乳尖牙(16-20m)和第二乳磨牙(24-30m)依次萌出，2歲左右乳牙全部萌出。

乳牙可能出現(xiàn)過(guò)早或延遲萌出，常見(jiàn)于下中切牙部位。乳牙早萌在嬰兒出生時(shí)或生后不久即可出現(xiàn)。由于過(guò)早萌出而沒(méi)有牙根，常較松動(dòng)，過(guò)于松動(dòng)者應(yīng)拔除，以免脫落誤入食管或氣管而發(fā)生危險(xiǎn)。有的新生兒口內(nèi)牙槽嵴黏膜上，出現(xiàn)一些乳白色米粒狀物或球狀物，數(shù)日多少不等，俗稱(chēng)馬牙或板牙。它不是實(shí)際意義上的牙，而是牙板上皮殘余增殖形成被稱(chēng)為角化上皮珠的角化物，一般可自行脫落。

（2）.乳牙的標(biāo)識(shí)與書(shū)寫(xiě)

為便于病歷記錄，常用羅馬數(shù)字書(shū)寫(xiě)表示乳牙。乳牙的位置標(biāo)識(shí)，采取面對(duì)患者，用“十”將全口牙分為上、下、左、右四區(qū)，橫線上代表上頜，橫線下代表下頜，縱線左代表患者右側(cè)，縱線右代表患者左側(cè)，或者以十代表四區(qū)。

恒牙

（1）．恒牙的數(shù)目、名稱(chēng)、萌出時(shí)間和次序

恒牙共28-32個(gè)，上下頜的左右側(cè)各7-8個(gè)。少數(shù)人可有畸形多余牙出現(xiàn)，常位于上頜中切牙間。有時(shí)因頜骨體發(fā)育不良，恒牙的萌出發(fā)生困難或阻生；也可因先天牙胚缺失而少牙。常見(jiàn)第三磨牙缺失，因此牙的數(shù)目有所增減。

根據(jù)功能及形態(tài)可分為切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。切牙位于口腔前部，左、右、上、下共8個(gè)。尖牙，俗稱(chēng)犬齒，位于口角處，左、右、上、下共4個(gè)。前磨牙，又稱(chēng)雙尖牙，位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8個(gè)。磨牙，位于雙尖牙之后，左、右、上、下共8-12個(gè)。其名稱(chēng)從中線起向兩旁，分別為中切牙、側(cè)切牙、尖牙、第一前磨牙(又稱(chēng)前磨牙)、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。

根據(jù)部位可分為前牙（位于口角之前）、后牙（位于口角之后），以口角為界；切牙和尖牙位于牙弓前部，統(tǒng)稱(chēng)為前牙；前磨牙和磨牙位于牙弓后部，統(tǒng)稱(chēng)為后牙。

（2）.恒牙的標(biāo)識(shí)與書(shū)寫(xiě)

常用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，標(biāo)識(shí)方法同乳牙。

（3）.乳牙與恒牙的替換

恒牙萌出早者可于5歲、晚者可于7歲，一般從6歲左右開(kāi)始，在第二乳磨牙后方萌出第一恒磨牙(俗稱(chēng)六齡牙)，同時(shí)恒中切牙萌出，乳中切牙開(kāi)始脫落，隨后側(cè)切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙及第三磨牙依次萌出。有時(shí)第一前磨牙較尖牙更早萌出。一般左右同名牙多同期萌出，上下同名牙則下頜牙較早萌出。

從萌出時(shí)間和次序來(lái)看，一般從6歲至12歲之間，口腔內(nèi)乳牙逐漸脫落，恒牙相繼萌出，恒牙和乳牙發(fā)生交替，此時(shí)口腔內(nèi)既有乳牙，又有恒牙，這種乳、恒牙混合排列于牙弓上的時(shí)期稱(chēng)為混合牙列(mixed dentition)期。有時(shí)乳牙未脫落，而恒牙萌出缺乏位置時(shí)，該恒牙即錯(cuò)位萌出。錯(cuò)位萌出的恒牙大多位于乳牙舌側(cè)，形成乳牙與恒牙重疊。此時(shí)應(yīng)拔除乳牙，便于恒牙在正常位置萌出。切勿將剛萌出的恒牙誤為錯(cuò)位牙或乳牙而拔除。應(yīng)注意鑒別乳牙 4 和恒牙；乳牙牙冠較小，色較白，牙頸部和咬合面較恒牙縮窄。

2.牙的組成

從外部觀察，由牙冠、牙根和牙頸三部分組成。在牙體外層由牙釉質(zhì)覆蓋的部分為牙冠，也是發(fā)揮咀嚼功能的主要部分。在牙體外層由牙骨質(zhì)所覆蓋的部分為牙根，也是牙體的支持部分。牙冠和牙根交界部分為牙頸，呈一弧開(kāi)曲線，又名頸緣或頸線。

牙冠的外形隨其功能而異：即功能較強(qiáng)而復(fù)雜的牙，牙冠外形比較復(fù)雜；功能較弱而單純的牙，牙冠外形比較簡(jiǎn)單。臨床上將牙冠分為唇（頰）面、舌(腭)面、近中面、遠(yuǎn)中面及咬合面（又稱(chēng)面)5個(gè)面。以?xún)芍星醒乐g為中線，靠近中線側(cè)為近中面，遠(yuǎn)離中線側(cè)為遠(yuǎn)中面。前牙鄰面觀牙冠呈楔形，咬合面由唇、舌面相交形成切緣，頸部厚而切緣薄，主要用以切割食物；后牙牙冠呈立方形，有一個(gè)咬合面，咬合面有尖、窩等結(jié)構(gòu)，雙尖牙一般為雙尖，下頜第二雙尖牙有三尖者，磨牙咬合面寬大，其上有4~5個(gè)牙尖，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，主要用以研磨、磨細(xì)食物。

在正常情況下，牙根整個(gè)埋于牙槽骨中。每一根的尖端，稱(chēng)為根尖，每個(gè)根尖都有通過(guò)牙髓血管神經(jīng)的小孔，稱(chēng)為根尖孔。牙根形態(tài)與數(shù)目隨牙咀嚼力的大小和功能不同而有所不同，功能較弱而單純的牙多為單根；功能較強(qiáng)而復(fù)雜的牙，其牙根多分叉為2個(gè)以上，以增強(qiáng)牙在頜骨內(nèi)的穩(wěn)固性。前牙和前磨牙為單根牙，但上頜第一前磨牙多為雙根，磨牙均為多根牙，一般上頜磨牙為三根（即近中頰側(cè)根、遠(yuǎn)中頰側(cè)根及腭側(cè)根），下頜磨牙為雙根（即近中根和遠(yuǎn)中根），有時(shí)第一磨牙為三根(即遠(yuǎn)中根再分為頰、舌根)，第三磨牙的牙根變異較多，常呈融合根，所有牙根近根尖部多彎向遠(yuǎn)中面。有的牙根呈圓錐形，如上頜切牙和尖牙；有的牙根呈扁平形，如下頜切牙和前磨牙；有的多根牙分叉大，如第一磨牙和乳磨牙；有的分叉小，如第二磨牙。了解牙根的數(shù)目和形態(tài)，對(duì)牙髓病的治療和拔牙手術(shù)有很重要的臨床意義。

從牙體縱剖面觀察（組織結(jié)構(gòu)）可見(jiàn)牙體由三層硬組織和一層軟組織組成。

(1)牙釉質(zhì)(enamel)：位于牙冠表面，呈乳白色，有光澤，當(dāng)牙釉質(zhì)有磨耗時(shí)，則透露出牙本質(zhì)呈淡黃色。牙釉質(zhì)是一種半透明的鈣化組織，其中含無(wú)機(jī)鹽96％，主要為磷酸鈣及碳酸鈣，水分及有機(jī)物約占4％，為人體中最硬的一種組織。

(2)牙本質(zhì)(dentin)：構(gòu)成牙的主體，色淡黃而有光澤，含無(wú)機(jī)鹽70％，有機(jī)物含量比牙釉質(zhì)多，約占30％，硬度比牙釉質(zhì)低。在牙本質(zhì)中有神經(jīng)末梢，是痛覺(jué)感受器，受到刺激時(shí)有酸痛感。

(3)牙骨質(zhì)(cementum)：是覆蓋于牙根表面的一層鈣化結(jié)締組織，色淡黃，含無(wú)機(jī)鹽55％，構(gòu)成和硬度與骨相似，但無(wú)哈弗管。牙骨質(zhì)借牙周膜將牙體固定于牙槽窩內(nèi)。當(dāng)牙根表面受到損傷時(shí)，牙骨質(zhì)可新生而有修復(fù)功能。

(4)牙髓(pulp)：牙內(nèi)有—與牙體外形大致相似、為牙髓充塞的腔，稱(chēng)牙髓腔。冠部的稱(chēng)髓室，根部的稱(chēng)根管，根管末端的開(kāi)口稱(chēng)根尖孔。牙髓是位于髓腔內(nèi)的疏松結(jié)締組織，其四周為鈣化的牙本質(zhì)形成的腔壁所包圍。牙髓中有血管、淋巴管、神經(jīng)、成纖維細(xì)胞和成牙本質(zhì)細(xì)胞，其主要功能為營(yíng)養(yǎng)牙體組織，并形成繼發(fā)牙本質(zhì)。牙髓神經(jīng)為無(wú)髓鞘纖維，對(duì)外界刺激異常敏感，稍受刺激即可引起劇烈疼痛，而無(wú)定位能力。牙髓的血管由狹窄的根尖孔進(jìn)出，一旦發(fā)炎，髓腔內(nèi)的壓力增高，容易造成血循環(huán)障礙，牙髓逐漸壞死，牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)則得不到營(yíng)養(yǎng)，因而牙變色失去光澤，牙體變脆，受力稍大較易崩裂。

3．牙周組織結(jié)構(gòu)

牙周組織包括牙槽骨、牙周膜及牙齦，是牙的支持組織。

(1)牙槽骨(alveolar bone)：是頜骨包圍牙根的部分，骨質(zhì)較疏松，且富于彈性，是支持牙的重要組織。牙根位于牙槽窩內(nèi)。牙根和牙根之間的骨板，稱(chēng)牙槽中隔。牙槽骨的游離緣稱(chēng)為牙槽嵴。當(dāng)牙脫落后，牙槽骨即逐漸萎縮。

(2)牙周膜(periodontal membrane)：是界于牙根與牙槽骨之間的結(jié)締組織。其纖維一端埋于牙骨質(zhì)，另一端埋于牙槽骨和牙頸部之牙齦內(nèi)，將牙固定于牙槽窩內(nèi)，牙周膜還可以調(diào)節(jié)牙所承受的咀嚼壓力。牙周膜內(nèi)有纖維結(jié)締組織、神經(jīng)、血管和淋巴，有營(yíng)養(yǎng)牙體組織的作用。

(3)牙齦(gum of gingiva)：是口腔黏膜覆蓋于牙頸部及牙槽骨的部分，呈粉紅色，堅(jiān)韌而有彈性；表面有呈橘皮狀之凹陷小點(diǎn)，稱(chēng)為點(diǎn)彩。當(dāng)牙齦發(fā)炎水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失。牙齦與牙頸部緊密相連，其邊緣未附著的部分為游離齦。游離齦與牙間的空隙為齦溝，正常的齦溝深度不超過(guò) 2mm，齦溝過(guò)深則為病理現(xiàn)象。兩牙之間突起的牙齦，稱(chēng)為齦乳頭，在炎癥或食物阻塞時(shí)，齦乳頭腫脹或破壞消失。

4.咬合關(guān)系、與牙弓關(guān)系

咀嚼時(shí)，下頜骨作不同方向的運(yùn)動(dòng)，上、下頜牙發(fā)生各種不同方向的接觸，這種互相接觸的關(guān)系稱(chēng)為咬合關(guān)系。臨床上，常以正中作為判斷咬合關(guān)系是否正常的基準(zhǔn)。在正中時(shí)，上下切牙間中線應(yīng)位于同一矢狀面上；上頜牙超出下頜牙的外側(cè)，即上前牙覆蓋于下前牙的唇側(cè)，覆蓋度不超過(guò)3mm，上后牙的頰尖覆蓋于下后牙的頰側(cè)。囑患者做吞咽運(yùn)動(dòng)，邊吞咽邊咬合牙即能求得正中。

頜骨的病變，如發(fā)育異常、腫瘤、骨折等，常使牙排列紊亂，破壞正常的咬合關(guān)系，影響咀嚼功能。臨床上常以牙列和咬合關(guān)系的變化作為頜骨疾病診斷和治療的參考，特別對(duì)頜骨骨折的診斷、復(fù)位和固定是重要的依據(jù)。

思考題：

1、從外觀上看，牙由哪幾部分組成？試述牙和牙周的組織結(jié)構(gòu)。

2、試述乳牙和恒牙的名稱(chēng)和臨床記錄方法。

牙體硬組織疾病

齲 病

齲病是人類(lèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，由于其病變進(jìn)程緩慢，初期沒(méi)有疼痛等不適，在一般情況下不危及生命，因此不易受到重視，也許在座的某些同學(xué)了有這種情況。實(shí)際上，齲病給人類(lèi)造成的危害甚大，沒(méi)有及時(shí)治療的齲病，病變常向牙體深部發(fā)展，可引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥等一系列并發(fā)癥。若發(fā)展為慢性根尖膿腫，牙齦出現(xiàn)瘺管，反復(fù)流膿，這時(shí)患牙就可以成為一個(gè)病灶牙。所謂“病灶”是指一個(gè)局限的具有病原微生物感染的組織。這個(gè)局限的感染灶，可能播散到附近的組織或器官，也可能引起遠(yuǎn)隔器官和組織的疾病，如牙的感染可以引起關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腎炎等。齲齒是導(dǎo)致牙齒硬組織破壞、牙冠缺損、甚至牙齒缺失的主要原因。牙的缺失，必然會(huì)導(dǎo)致咀嚼功能低下，影響食物的消化和吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。齲患較多的兒童，常常形體消瘦，嚴(yán)重者影響發(fā)育。

齲病(dental caries，tooth decay)是牙在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。臨床特征是牙體硬組織即牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)在顏色、形態(tài)和質(zhì)地等方面均發(fā)生變化。齲病初期牙體硬組織發(fā)生脫礦，牙釉質(zhì)呈白堊色。繼之病變部位有色素沉著，局部呈黃褐色或棕褐色。隨著無(wú)機(jī)成分脫礦、有機(jī)成分破壞分解的不斷進(jìn)行，牙體組織疏松軟化，發(fā)生缺損，形成齲洞。牙因缺乏自身修復(fù)能力，一旦形成齲洞，則不可能自行恢復(fù)。

[病因] 齲病是在微生物、食物和宿主等3種因素相互作用一段時(shí)間后發(fā)生，這是齲病病因的四聯(lián)因素理論。即齲病發(fā)生于敏感的牙、致齲菌群及牙菌斑、蔗糖等細(xì)菌底物以及一定的時(shí)間等4種因素共同作用的基礎(chǔ)上。

1．細(xì)菌

口腔中的主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和放線菌屬。這些細(xì)菌具有利用蔗糖的產(chǎn)酸能力、對(duì)牙體表面的附著能力以及耐酸能力等致齲特性。在牙菌斑存在的條件下，細(xì)菌作用于牙，致使齲病發(fā)生。

2．食物

蔗糖等糖類(lèi)食物在口腔中可作為細(xì)菌分解產(chǎn)酸的底物。

3．宿主

影響齲病發(fā)病的宿主因素主要包括牙和唾液。

[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)齲病的臨床表現(xiàn)，可按其進(jìn)展速度、解剖部位及病變程度進(jìn)行分類(lèi)。(一)按進(jìn)展速度分類(lèi)

1．急性齲(acute caries)又稱(chēng)濕性齲，多見(jiàn)于兒童或青年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。病變進(jìn)展較快。

猛性齲(rampant caries)又稱(chēng)放射性齲，常見(jiàn)于頜面及頸部接受放射治療的患者，多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲，病程發(fā)展很快。Sjogren綜合征患者及有嚴(yán)重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量減少或未注意口腔衛(wèi)生，亦可能發(fā)生猛性齲。

2．慢性齲(chronic caries)又稱(chēng)干性齲，臨床多見(jiàn)齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進(jìn)展較慢。

靜止齲(arrested caries)是一種特殊的慢性齲表現(xiàn)，在齲病發(fā)展過(guò)程中，由于病變環(huán)境的改變，牙體隱蔽部位外露或開(kāi)放，原有致病條件發(fā)生了變化，齲損不再繼續(xù)破壞而維持原狀，如牙鄰面齲，由于相鄰牙被拔除，齲損表面容易清潔，齲病進(jìn)程自行停止。又如拾面齲，由于咀嚼作用，可能將齲損部分磨乎，菌斑不易堆積而病變停止，成為靜止齲。

3．繼發(fā)齲(secondary caries)齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周?chē)荔w組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)；或修復(fù)材料與牙體組織不密合，形成微滲漏，都可能產(chǎn)生齲病，稱(chēng)繼發(fā)齲。繼發(fā)齲也可因治療時(shí)未除凈病變組織發(fā)展而成。(二)按解剖部位分類(lèi)

1．面窩溝齲和平滑面齲

窩溝齲指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌 面的齲損。窩溝齲損呈錐形，底部朝牙本質(zhì)，尖向釉質(zhì)表面。有些齲損的釉質(zhì)表面無(wú)明顯破壞，具有這類(lèi)臨床特征的齲損又稱(chēng)潛行性齲。

平滑面齲損可分為2個(gè)亞類(lèi)：發(fā)生于牙的近、遠(yuǎn)中面的損害稱(chēng)鄰面齲；發(fā)生于牙的頰面或舌面，靠近釉牙骨質(zhì)界處為頸部齲。

2．根面齲

在根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害被稱(chēng)為根面齲，多發(fā)生于老年人牙齦退縮、根面外露的牙。

3．線形釉質(zhì)齲(1inear enamel caries)是一種非典型性齲病損害，常見(jiàn)于美洲和亞洲的兒童乳牙列。發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處(neo-natal line)，齲病損害呈新月形。(三)按病變深度分類(lèi)

根據(jù)病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。這是臨床上常用的分類(lèi)法。

[診斷] 淺齲分為窩溝齲和平滑面齲。窩溝齲的齲損部位色澤變黑，用探針檢查時(shí)有粗糙感或能鉤住探針尖端。平滑面齲一般呈白堊色、黃褐色或褐色斑點(diǎn)。患者一般無(wú)主觀癥狀，對(duì)冷、熱、酸、甜刺激亦無(wú)明顯反應(yīng)。x線片檢查有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損。

中齲的齲洞已形成，洞內(nèi)牙本質(zhì)軟化呈黃褐或深褐色。患者對(duì)酸甜飲食敏感，過(guò)冷過(guò)熱飲食也能產(chǎn)生酸痛感覺(jué)，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。頸部牙本質(zhì)齲的癥狀較為明顯。

深齲的齲洞深大，位于鄰面的深齲洞，外觀略有色澤改變，洞口較小而病損破壞很深。如食物嵌入洞中，可出現(xiàn)疼痛癥狀。遇冷、熱和化學(xué)刺激時(shí)，產(chǎn)生的疼痛較為劇烈。

[治療]

書(shū)上寫(xiě)的化學(xué)療法和再礦化療法現(xiàn)在臨床均已不用了，就不在此講述。現(xiàn)在臨床上常用的方法有：窩溝封閉和修復(fù)性治療。

(一)窩溝封閉

窩溝封閉(pit and fissure sealing)是窩溝齲的有效預(yù)防方法。兒童內(nèi)科常用。主要用于窩溝可疑齲。封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細(xì)菌、食物殘?jiān)捌渌嵝援a(chǎn)物等致齲因子進(jìn)入窩溝。

(二)修復(fù)性治療

是最常用的齲病治療方法。用手術(shù)的方法去除齲壞組織，制成一定洞形，然后選用適宜的修復(fù)材料修復(fù)缺損部分，恢復(fù)牙的形態(tài)和功能。根據(jù)患牙部位和齲損類(lèi)型，可選擇不同的修復(fù)材料和方法。主要步驟是：窩洞預(yù)備---術(shù)區(qū)隔離---窩洞封閉、襯洞及墊底---充填（銀汞合金修復(fù)術(shù)：最大的抗壓強(qiáng)度、硬度和耐磨性，且性能穩(wěn)定，對(duì)牙髓無(wú)刺激，可塑性大，主要用于后牙）

1．窩洞預(yù)備(cavity preparation)簡(jiǎn)稱(chēng)備洞，用牙體外科手術(shù)的方法將齲壞組織去凈，并按要求備成一定形狀的洞形，以容納和支持修復(fù)材料，所備成的洞稱(chēng)為窩洞。

窩洞預(yù)備的基本原則：去凈齲壞組織，保護(hù)牙髓組織，盡量保留健康牙體組織，預(yù)備抗力形（使修復(fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力時(shí)不折裂的形狀）和固位形（防止修復(fù)體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀）。

2．術(shù)區(qū)隔離

為了防止唾液進(jìn)入窩洞，避免唾液中的細(xì)菌污染洞壁、水分和蛋白等成分影響充填材料的性能和與洞壁的密合，必須將準(zhǔn)備修復(fù)的牙與口腔環(huán)境隔離。

(1)簡(jiǎn)易隔離法（棉卷隔離）

(2)橡皮障隔離法(rubber dam isolation)3．窩洞封閉（以封閉牙本質(zhì)小管，阻止細(xì)菌侵入，隔絕來(lái)自修復(fù)材料的化學(xué)刺激，增加修復(fù)材料與洞壁的密合性，減小微滲漏）、襯洞及墊底（隔絕外界和修復(fù)材料的溫度、化學(xué)、電流及機(jī)械刺激，同時(shí)有墊平洞底）：為了隔絕外界和修復(fù)材料的刺激，保護(hù)牙髓，并墊平洞底，形成充填洞形。充填前應(yīng)根據(jù)窩洞的深度和修復(fù)材料的性質(zhì)對(duì)窩洞作適當(dāng)處理。常用的墊底材料有聚羧酸鋅粘固劑及氫氧化鈣糊劑。

4．充填

選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料，填人預(yù)備好的窩洞，恢復(fù)牙的外形和功能。

四環(huán)素牙

四環(huán)素牙(tetracycline stained teeth)是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙。

[病因]

在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。[臨床表現(xiàn)]牙體初呈黃色，在陽(yáng)光照射下則呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后逐漸由黃色變成棕褐色或深灰色。四環(huán)素還可在母體通過(guò)胎盤(pán)引起乳牙著色。前牙比后牙著色明顯；乳牙又比恒牙著色明顯。

四環(huán)素對(duì)牙的主要影響是著色，有時(shí)也合并釉質(zhì)發(fā)育不全。

四環(huán)素對(duì)牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全的影響程度，與下列因素有關(guān)：①四環(huán)素族藥物本身的顏色，如：去甲金霉素呈銅黃，土霉素呈檸檬黃色。②降解四環(huán)素而呈的色澤，因?yàn)樗沫h(huán)素對(duì)光敏感，可以在紫外線或日光下變色。③四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)，因結(jié)合部位的深淺而使牙本質(zhì)著色的程度有所不同，著色帶越靠近釉牙本質(zhì)界，越易著色。④與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，在嚴(yán)重釉質(zhì)發(fā)育不全、釉質(zhì)完全喪失時(shí)，則著色的牙本質(zhì)明顯外露。⑤與用藥時(shí)間及長(zhǎng)短有關(guān)，服藥越早、量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，則著色程度越重，著色帶越寬，著色越深。

早期服用四環(huán)素可引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全，在6—7歲后再給藥，一般不致再引起牙著色。在恒牙前牙牙冠礦化時(shí)期（約4-6歲），應(yīng)禁用四環(huán)素類(lèi)藥物，以免給牙齒發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重后果。

[治療]

1．復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)法。

2．烤瓷冠修復(fù)。

3．脫色法可試用于不伴有釉質(zhì)缺損者（外脫色法與內(nèi)脫色法）

牙本質(zhì)過(guò)敏癥

牙本質(zhì)過(guò)敏癥(dentine hypersensitivity)又稱(chēng)過(guò)敏性牙本質(zhì)(hypersensitive dentine)是當(dāng)牙受到外界刺激，如溫度(冷、熱)、化學(xué)物質(zhì)(酸、甜)以及機(jī)械作用(摩擦或咬硬物)時(shí)所引起的酸痛癥狀。發(fā)病的高峰年齡在40歲左右。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀。常與磨損、楔狀缺損、齲病等并存，是老年人常有的癥狀。

[病因]

磨耗、楔狀缺損、牙折、齲病以及牙周萎縮致牙頸部暴露等各種牙體疾病，在其釉質(zhì)破壞、牙本質(zhì)暴露時(shí)均可發(fā)生牙本質(zhì)過(guò)敏癥。

[臨床表現(xiàn)] 主要表現(xiàn)為刺激痛，當(dāng)刷牙，吃硬物，遇酸、甜、冷、熱等刺激時(shí)均引起酸痛，尤其對(duì)機(jī)械刺激最敏感。其特點(diǎn)為發(fā)作迅速，疼痛尖銳，時(shí)間短暫。患者多能指出患牙。

[診斷]

牙本質(zhì)過(guò)敏癥可只對(duì)一種刺激敏感，也可對(duì)多種刺激敏感。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在臨床研究過(guò)程中要使用多種手段來(lái)測(cè)定，其中至少有一種為可定量的試驗(yàn)。臨床檢查牙敏感癥最常用的方法有下列2種：

1．探診

是牙本質(zhì)過(guò)敏癥最可靠的診斷方法之一，最簡(jiǎn)單的探診方法是用尖探針探查牙本質(zhì)暴露區(qū)，在牙面亡輕輕滑動(dòng)，尋找敏感點(diǎn)，敏感點(diǎn)多位于面釉牙本質(zhì)交界處和牙頸部釉牙骨質(zhì)交界處，通常可找到1個(gè)或數(shù)個(gè)敏感點(diǎn)。

用患者的主觀評(píng)價(jià)方法來(lái)判斷牙的敏感程度，包括疼痛3級(jí)評(píng)判法和數(shù)字化疼痛評(píng)判法。可將患者的主觀反應(yīng)分為4級(jí)，0度：無(wú)不適；1度：輕微不適或疼痛；2度；中度痛；3度：重度疼痛且持續(xù)。

2．溫度試驗(yàn)

簡(jiǎn)單的溫度測(cè)定方法是通過(guò)口腔科椅的三用氣槍將室溫的空氣吹向敏感牙面，判斷牙的敏感程度。空氣刺激方法目前已被標(biāo)準(zhǔn)化，氣溫為18q2-21~C，氣壓為60kPa，刺激時(shí)間為1秒。

[治療原則]

1．脫敏治療

牙本質(zhì)過(guò)敏癥的發(fā)病機(jī)制中，流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)被廣為接受。根據(jù)這一理論，對(duì)過(guò)敏的有效治療是封閉牙本質(zhì)小管，以減少或避免牙本質(zhì)內(nèi)的液體流動(dòng)，即牙體脫敏術(shù)。由于本癥存在著自發(fā)性的脫敏過(guò)程，對(duì)任何藥物療效的評(píng)價(jià)都是極其困難的。臨床上常用多種氟化物制劑治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥。方法多為局部涂擦，療效常因人而異。

2．修復(fù)治療與髓病治療

對(duì)反復(fù)脫敏治療無(wú)效者，可考慮作充填術(shù)；對(duì)磨損嚴(yán)重接近牙髓者，可考慮牙髓治療，并作全冠修復(fù)。

楔狀缺損

楔狀缺損(wedge-shaped defect)是牙唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。是非常多見(jiàn)的牙體非齲性疾病，尤其在中、老年中更常見(jiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)，楔狀缺損有增加的趨勢(shì)，年齡愈大，楔狀缺損愈嚴(yán)重。

[病因]

刷牙尤其是橫刷法刷牙是發(fā)生楔狀缺損的主要原因。牙頸部釉牙骨質(zhì)界處的結(jié)構(gòu)比較薄弱，易被磨去，有利于缺損的發(fā)生。齦溝內(nèi)的酸性滲出物的作用亦與缺損有關(guān)。頰側(cè)牙頸部是駘力應(yīng)力集中區(qū)。長(zhǎng)期的咀嚼壓力，使牙體組織疲勞，于應(yīng)力集中區(qū)出現(xiàn)破壞。

[臨床表現(xiàn)] 1．典型楔狀缺損，由2個(gè)平面相交而成，有的由3個(gè)平面組成，少數(shù)的缺損呈卵圓形。缺損邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑，一般均為牙組織本色，有時(shí)可有不同程度的著色(圖4—4)。2．根據(jù)缺損的程度，可分淺型、深型和穿髓型。淺型和深型可無(wú)癥狀，淺和較深的缺損可無(wú)癥狀，有時(shí)可發(fā)生牙本質(zhì)過(guò)敏癥。但缺損的深淺與癥狀不一定成正比關(guān)系，存在相當(dāng)大的個(gè)體差異。穿髓型可伴有牙髓病、根尖周病癥狀，甚至發(fā)生牙橫折。3．好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙，刷牙時(shí)受力大，一般有牙齦退縮。4．年齡愈大，楔狀缺損愈嚴(yán)重。

[預(yù)防和治療原則]

1．應(yīng)改正刷牙方法，避免橫刷，并選用較軟的刷毛和較細(xì)的牙膏。

2．消除引起創(chuàng)傷的原因。

3．組織缺損少且無(wú)牙本質(zhì)過(guò)敏者，不需作特別處理。

4．有牙本質(zhì)過(guò)敏者，應(yīng)用脫敏療法。

5．缺損較大者可用充填法。可用玻璃離子粘固劑或復(fù)合樹(shù)脂充填，洞深或有敏感癥狀時(shí)，充填前應(yīng)先墊底。

6．有牙髓病或根尖周病時(shí)，按常規(guī)作牙髓病或根尖周病治療。

7．若缺損已導(dǎo)致牙橫折，可根據(jù)病情和條件，行根管治療術(shù)后做樁-核-冠修復(fù)或覆蓋義齒修復(fù)，或拔除。

思考題：

1、試述齲病的病因、臨床表現(xiàn)與治療原則。

牙髓病和根尖周病

牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病；根尖周病是指發(fā)生在牙根尖部及其周?chē)M織包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)的各種類(lèi)型的疾病。之所以把這兩類(lèi)病一起來(lái)講述，主要基于以下幾方面的原因：牙髓病和根尖周病的病因相似；牙髓組織和根尖周病通過(guò)根尖孔密切相連，牙髓組織中的病變產(chǎn)物、細(xì)菌及其毒素等通過(guò)根尖孔擴(kuò)散到根尖周組織，引起根尖周病。絕大多數(shù)根尖周病由牙髓病發(fā)展而來(lái)，根尖周病和牙髓病在治療過(guò)程和治療措施上也一致。一般只要消除和治愈了牙髓病的病變，根尖周病即可痊愈。

[病因]

1．細(xì)菌因素

牙髓病和根尖周病均由細(xì)菌感染所致。當(dāng)齲病、磨損、創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素等破壞了釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的完整性時(shí)，通過(guò)暴露的牙本質(zhì)小管、牙髓、牙周袋途徑和血源感染引起牙髓炎，而根尖周的感染主要是繼發(fā)于牙髓感染。

2．物理因素(創(chuàng)傷

溫度)

(1)急性牙外傷和慢性創(chuàng)傷可造成根尖部血管的挫傷或斷裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓退變、發(fā)炎或壞死。

(2)過(guò)高的溫度刺激或溫度驟然改變，會(huì)引起牙髓充血，甚至轉(zhuǎn)化為牙髓炎。

(3)用牙鉆備洞未用冷卻劑時(shí)，所產(chǎn)生的熱會(huì)導(dǎo)致可復(fù)性牙髓炎或不可復(fù)性牙髓炎。

(4)用銀汞合金材料充填深齲洞未墊底時(shí)，外界溫度刺激可導(dǎo)致牙髓變性，甚至壞死。對(duì)修復(fù)體進(jìn)行拋光時(shí)所產(chǎn)生的熱也可能刺激牙髓，導(dǎo)致牙髓損傷。

3．化學(xué)因素

(1)充填材料具有一定的毒性，導(dǎo)致充填后即刻發(fā)生牙髓炎癥反應(yīng)。

(1)用酚處理深洞后，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的牙髓病變。使用藥物不當(dāng)，還會(huì)引發(fā)根尖周炎，這稱(chēng)為藥物性或化學(xué)性根尖周炎。

4．免疫因素

進(jìn)入牙髓和根尖周的抗原物質(zhì)可誘發(fā)機(jī)體的特異性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致牙髓和根尖周的損傷。

[臨床表現(xiàn)與診斷]

一、可復(fù)性牙髓炎

可復(fù)性牙髓炎(reversible pulpitis)是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，相當(dāng)于牙髓病的組織病理學(xué)分類(lèi)中的“牙髓充血”。

[臨床表現(xiàn)]

1．當(dāng)患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學(xué)刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對(duì)冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。無(wú)自發(fā)性疼痛。

2．患牙常見(jiàn)有接近髓腔的牙體硬組織病損，有深牙周袋及咬合創(chuàng)傷。

[診斷]

主訴對(duì)溫度刺激一過(guò)性敏感，但無(wú)自發(fā)痛的病史。可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害。冷刺激時(shí)患牙可出現(xiàn)一過(guò)性敏感。

二、不可復(fù)性牙髓炎

不可復(fù)性牙髓炎(irreversible pulpitis)是一類(lèi)病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，幾乎沒(méi)有恢復(fù)正常的可能，臨床治療上只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法，因此稱(chēng)為不可復(fù)性牙髓炎。按其臨床發(fā)病和病程經(jīng)過(guò)的特點(diǎn)，分為急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)、慢性牙髓炎、殘髓炎和逆行性牙髓炎。

(一)急性牙髓炎

急性牙髓炎(acute pulpitis)的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。臨床上絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，齲源性者尤為顯著。無(wú)慢性過(guò)程的急性牙髓炎多出現(xiàn)在牙髓受到急性的物理?yè)p傷、化學(xué)刺激以及感染等情況下，如手術(shù)切割牙體組織等導(dǎo)致的過(guò)度產(chǎn)熱、充填材料的化學(xué)刺激等。

[臨床表現(xiàn)]

1．劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)具有下列特點(diǎn)：①自發(fā)性陣發(fā)性痛；②夜間痛；③溫度刺激加劇疼痛；④疼痛不能自行定位。

2．患牙可查及極近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患，或見(jiàn)牙冠有充填體存在，或有深牙周袋。

3．探診常可引起劇烈疼痛，有時(shí)可探及微小穿髓孔。

4．溫度測(cè)驗(yàn)時(shí)，患牙的反應(yīng)極其敏感。刺激去除后，疼痛癥狀要持續(xù)一段時(shí)間。進(jìn)行牙髓活力電測(cè)驗(yàn)時(shí)，患牙在早期炎癥階段，其反應(yīng)性增強(qiáng)；晚期炎癥則表現(xiàn)為遲鈍。

5．處于晚期炎癥的患牙，可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。

[診斷]

典型的疼痛癥狀。可見(jiàn)有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。牙髓活力測(cè)驗(yàn)、溫度測(cè)驗(yàn)及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。

(二)慢性牙髓炎

慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是臨床上最為常見(jiàn)的一型牙髓炎。

[臨床表現(xiàn)]

慢性牙髓炎的病程較長(zhǎng)，可由急性牙髓炎轉(zhuǎn)變而來(lái)。但更常見(jiàn)的是一開(kāi)始就是慢性炎癥。一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性隱痛或鈍痛。患者可訴有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。患牙常表現(xiàn)有咬合不適或輕度的叩痛。患者一般多可定位患牙。慢性牙髓炎的病理變化可有三種情況：慢性閉鎖型牙髓炎、慢性潰瘍型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎

1．慢性閉鎖型牙髓炎

(1)無(wú)明顯的自發(fā)痛，有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。

(2)查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。探診洞內(nèi)患牙感覺(jué)較為遲鈍，去凈腐質(zhì)后無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔。患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)和電測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍。多有輕度叩痛(+)。

2．慢性潰瘍型牙髓炎

(1)多無(wú)自發(fā)痛，患者常訴有當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛。

(2)查及深齲洞或其他近髓的牙體損害。患者由于怕痛長(zhǎng)期廢用患牙，可見(jiàn)患牙有大量軟垢、牙石堆積。去除腐質(zhì)，可見(jiàn)有穿髓孔。用尖銳探針探查穿髓孔時(shí)，淺探不痛，深探劇痛且見(jiàn)有少量暗色血液滲出。溫度測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)為敏感。一般沒(méi)有叩痛。

3．慢性增生性牙髓炎

(1)多見(jiàn)于青少年患者，一般無(wú)自發(fā)痛，有時(shí)可有患者訴說(shuō)進(jìn)食時(shí)患牙疼痛或有進(jìn)食出血現(xiàn)象，因此長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物。

(2)患牙大而深的齲洞中有紅色的牙髓息肉，探之無(wú)痛，但極易出血。由于長(zhǎng)期廢用，常可見(jiàn)患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。

[診斷]

1．可以定位患牙，有長(zhǎng)期冷、熱刺激痛病史和(或)自發(fā)痛史。

2．可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。

3．患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)的異常表現(xiàn)。4．叩診反應(yīng)。

(三)殘髓炎

殘髓炎(residual pulpitis)根管治療后殘留的少量根髓發(fā)炎，命名為殘髓炎。

[臨床表現(xiàn)]

1．臨床癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點(diǎn)相似，常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛。因炎癥發(fā)生于近根尖孔處的根髓組織，所以患牙多有咬合不適感。

2．患牙牙冠有作過(guò)牙髓治療的充填體。溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)可為遲緩性痛或稍有感覺(jué)。叩診輕度疼痛(+)或不適感(+)。去除患牙充填物，探查根管深部時(shí)有感覺(jué)或疼痛。

[診斷]

1．有牙髓治療史。

2．有牙髓炎癥狀表現(xiàn)。

3．強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。

4．探查根管有疼痛感覺(jué)。

(四)逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)的感染來(lái)源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋內(nèi)的細(xì)菌及毒素通過(guò)根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎癥。

[臨床表現(xiàn)]

1．患牙均有長(zhǎng)時(shí)間的牙周炎病史，可訴有口臭、牙松動(dòng)，咬合無(wú)力或咬合疼痛等不適癥狀。患牙可表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀，也可呈現(xiàn)為慢性牙髓炎的表現(xiàn)。

2．患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或較為嚴(yán)重的根分叉病變。牙齦水腫、充血，牙周袋溢膿。牙可有不同程度的松動(dòng)。無(wú)引發(fā)牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。

3．對(duì)多根患牙牙冠的不同部位進(jìn)行溫度測(cè)驗(yàn)，其反應(yīng)可為激發(fā)痛、遲鈍或無(wú)反應(yīng)。

4．患牙對(duì)叩診的反應(yīng)為輕度疼痛(+)~中度疼痛(++)。

5．x線片顯示患牙有廣泛的牙周組織破壞或根分叉病變。

[診斷]

1．患者有長(zhǎng)期的牙周炎病史。患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。

2．近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀。

3．患牙未查及引起牙髓病變的牙體硬組織疾病。

三、牙髓壞死

牙髓壞死(pulp necrosis)常由各型牙髓炎發(fā)展而來(lái)，也可因創(chuàng)傷、溫度、化學(xué)刺激等因素引起。

[臨床表現(xiàn)]

1．患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀。

2．牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有充填體、深牙周袋等。

3．牙冠變色，呈暗黃色或灰色，失去光澤。

4．牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

5．x線片顯示患牙根尖周影像無(wú)明顯異常。

[診斷]

1．無(wú)自覺(jué)癥狀。

2．牙冠變色、牙髓活力測(cè)驗(yàn)結(jié)果和x線片的表現(xiàn)。

四、牙髓鈣化

牙髓鈣化(pulp calcification)有兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱(chēng)作髓石。另一種是彌漫性鈣化。

[臨床表現(xiàn)]

1．髓石一般不引起臨床癥狀，個(gè)別情況出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛。

2．患牙對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)可異常，表現(xiàn)為遲鈍或敏感。

3．x線片顯示髓腔內(nèi)有阻射的鈣化物(髓石)，或呈彌漫性阻射影像而致使原髓腔處的透射區(qū)消失。

[診斷要點(diǎn)]

1．x線檢查結(jié)果可作為重要的診斷依據(jù)。

2．有外傷或氫氧化鈣治療史可作為參考。

五、急性根尖周炎

急性根尖周炎(acute periapical periodontitis)是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周 組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程，可發(fā)展為牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)還將發(fā)生為頜骨骨髓炎。

(一)急性漿液性根尖周炎

[臨床表現(xiàn)]

1．患牙有咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛。患者因疼痛而不愿咀嚼，影響進(jìn)食。患者能夠指明患牙。

2．患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，有時(shí)可查到深牙周袋。

3．牙冠變色。牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)驗(yàn)可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。

4．叩診疼痛(+)—(++)，捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感。

5．患牙可有I度松動(dòng)。

[診斷]

1．患牙典型的咬合疼痛癥狀。

2．對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。

3．對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。

4．患者有牙髓病史或外傷史以及牙髓治療史等。

(二)急性化膿性根尖周炎 [臨床表現(xiàn)]

1．根尖膿腫

患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，患者因而不敢對(duì)。叩痛(++)～(+++)，松動(dòng)Ⅱ—Ⅲ度。根尖部牙齦潮紅，但無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或額下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛(圖4—5A)。

2．骨膜下膿腫

患牙的持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，患者感到極度痛苦。患牙更覺(jué)高起、松動(dòng)，輕觸患牙即感覺(jué)疼痛難忍，叩痛(+++)，松動(dòng)Ⅲ度影響睡眠和進(jìn)食，還可伴有體溫升高、乏力等主身癥狀。嚴(yán)重的病例可在相應(yīng)的頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感(圖4-57)。

3．黏膜下膿腫

根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起。捫珍時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。患牙的自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，叩痛(+)～(++)，松動(dòng)I度。全身癥狀緩解。

[診斷] 主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。

六、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎(chronic periapical periodontitis)是指根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染及病原刺激存在，根尖周?chē)M織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類(lèi)型包括根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

[臨床表現(xiàn)]

1．一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有的患牙咀嚼時(shí)有不適感。患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛史，或牙髓治療史。

2．患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患。

3．牙冠變色，探診及牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

4．叩診反應(yīng)無(wú)明顯異常或僅有不適感，一般不松動(dòng)。

5．有竇型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、頰側(cè)牙齦表面的竇管開(kāi)口。

6．根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，有乒乓感，富有彈性，并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。

7．x線表現(xiàn)：①根尖周肉芽腫的根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周?chē)琴|(zhì)正常 或稍顯致密。透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。②慢性根尖周膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周?chē)琴|(zhì)較疏松而呈云霧狀。③根尖周囊腫可見(jiàn)較大的圓形透影區(qū)，邊界清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。④根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部局限性的骨質(zhì)致密阻射影像。

[診斷]

患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)。患牙牙髓活力測(cè)驗(yàn)結(jié)果、病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo)。診斷時(shí)統(tǒng)稱(chēng)為“慢性根尖周炎”。常用的治療方法 [應(yīng)急處理]

1．開(kāi)髓引流

(1)急性牙髓炎；應(yīng)在局麻下直接進(jìn)行牙髓摘除，去除牙髓后，放置無(wú)菌小棉球暫封即可。

(2)急性根尖周炎：應(yīng)在局麻下，開(kāi)通髓腔，引流通道，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過(guò)根管得到引流。

2．切開(kāi)排膿

急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下膿腫期，則應(yīng)在局部麻醉下切開(kāi)排膿。

3．安撫治療、對(duì)于根管外傷和化學(xué)藥物刺激引起的根尖周炎，應(yīng)去除刺激物，反復(fù)沖洗根管，重行封藥，或封無(wú)菌棉捻，避免外界感染或再感染。

4．調(diào)

由外傷引起的急性根尖周炎，應(yīng)調(diào)，使患牙降低咬合、減輕咬合壓力。

5．消炎止痛

一般可采用口服或注射的途徑給予抗生素類(lèi)藥物或止痛藥物，也可以局部封閉。

6．針刺鎮(zhèn)痛

針刺穴位可以取得一定的鎮(zhèn)痛效果。[治療方法]

牙髓病可以根據(jù)牙髓受損的程度進(jìn)行治療，一般臨床上不能準(zhǔn)確地作出牙髓改變的組織病理學(xué)診斷，而是通過(guò)臨床表現(xiàn)和臨床診斷，選擇兩類(lèi)不同的治療方法：

1．診斷牙髓病變是局限的或是可逆的，選擇以保留活髓為目的的治療方法，如直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)等。

2．診斷牙髓病變是全部的或不可逆的，選擇以去除牙髓、保存患牙為目的的治療方法，如根管治療術(shù)、牙髓塑化治療等。

根尖周病的治療可選擇根管治療術(shù)、牙髓塑化治療術(shù)等力法。

(一)蓋髓術(shù)

蓋髓術(shù)(pulp capping)是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面

或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護(hù)牙髓，消除病變。蓋髓術(shù)又可分為直接蓋髓術(shù)與間接蓋髓術(shù)(圖4—6)。

1．直接蓋髓術(shù)

直接蓋髓術(shù)是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保存牙髓活力的方法。適應(yīng)證：1)根尖孔尚未形成，因機(jī)械性、外傷性因素露髓的年輕恒牙。2)意外穿髓，穿髓直徑不超過(guò)0.5mm的恒牙。3)根尖已完全形成，機(jī)械性露髓范圍較小的恒牙。

2．間接蓋髓術(shù)

間接蓋髓術(shù)是用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力的方法。適應(yīng)證：1)深齲、外傷等引起的近髓患牙。2)深齲引起的可復(fù)性牙髓炎，牙髓活力測(cè)試在正常范圍，x線片顯示根尖周組織正常的恒牙。3)無(wú)明顯自發(fā)痛，除腐質(zhì)未見(jiàn)穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時(shí)，可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。

(二)牙髓切斷術(shù)

牙髓切斷術(shù)(pulpotomy)是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。

適應(yīng)證

根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，均可進(jìn)行牙髓切斷治療以保存活髓，直至牙根發(fā)育完成。在牙根發(fā)育完成以后，再進(jìn)行牙髓摘除術(shù)及根管充填。

(三)根管治療術(shù)

根管治療術(shù)(root canal therapy)是治療牙髓病及根尖周病的一種方法，通過(guò)清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死物質(zhì)，并進(jìn)行適當(dāng)消毒，充填根管，以去除根管內(nèi)容物對(duì) 15 根尖周?chē)M織的不良刺激，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)根尖周病變的愈合。

適應(yīng)證：(1)急、慢性牙髓病變。(2)根尖周炎。(3)牙髓牙周綜合征。(4)有系統(tǒng)性疾病不宜拔牙而又需要治療或暫時(shí)保留的患牙。

思考題：

1、試述急性牙髓炎、根尖周病的疼痛特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及應(yīng)急處理。

牙周組織常見(jiàn)病

牙周組織包括牙周膜、牙齦、牙槽骨等牙齒支持組織，那么牙周組織病就是指發(fā)生在上述牙齒支持組織的疾病，包括牙齦病和牙周病。牙齦病

牙齦病是指局限于牙齦未侵犯深部牙周組織、以炎癥為主的一組疾病。包括①炎癥為原發(fā)病變的慢性齦緣炎；②某些全身因素所致的或伴發(fā)的炎癥，如藥物性牙齦增生；③有些全身情況加重或促發(fā)的炎癥，如青春期和妊娠期牙齦炎；④局部因素如菌斑等的刺激所表現(xiàn)的良性腫瘤樣病變，如牙齦瘤等。牙齦炎若未及時(shí)治療，病損有可能發(fā)展成為牙周炎。

慢性齦緣炎

慢性齦緣炎又稱(chēng)邊緣性齦炎(marginal gingivitis)或單純性齦炎(simple gingivitis)，病損主要位于游離齦和齦乳頭，是最為常見(jiàn)的牙齦病。

[病因]

慢性齦緣炎的始動(dòng)因子是牙菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等，可促使菌斑積聚，引發(fā)或加重牙齦的炎癥。

[臨床表現(xiàn)]

病損局限于游離齦和齦乳頭。牙齦色澤變?yōu)樯罴t或暗紅色，炎性充血可波及附著齦。齦乳頭圓鈍肥大，附著齦水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。牙齦松軟脆弱，缺乏彈性。齦溝可加深達(dá)3mm以上，形成假性牙周袋，但上皮附著(齦溝底)仍位于正常的釉牙骨質(zhì)界處，這是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的重要指征。牙齦輕觸即出血，齦溝液滲出增多，患者常因刷牙或咬硬物時(shí)出血而就診。（正常的齦溝深度不超過(guò)2mm）

[診斷]

根據(jù)上述主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合局部有刺激因素存在即可診斷。

[治療原則]

通過(guò)潔治術(shù)徹底清除菌斑和牙石，其他如有食物嵌塞、不良修復(fù)體等刺激因素也應(yīng)予徹底糾正，可用1％—3％過(guò)氧化氫液沖洗齦溝，碘制劑齦溝內(nèi)上藥，必要時(shí)可用氯己定抗菌類(lèi)漱口劑含漱。

牙周炎

牙周炎(periodontitis)是由菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性破壞性疾病。其主要臨床特征為：牙周溢膿，牙齒松動(dòng)。其主要病理變化為：齦牙結(jié)合上皮破壞致使牙周袋形成牙槽骨吸收。教材上采用Page的分類(lèi)，是很老的分類(lèi)方法，現(xiàn)在已不再使用。我們主要講解成人牙周炎，大家要掌握牙周炎的臨床表現(xiàn)、與牙齦炎的本質(zhì)區(qū)別、如何確定牙周炎的嚴(yán)重程度。成人牙周炎

成人牙周炎(adult periodontitis，AP)又名慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis, CAP)，為最常見(jiàn)的一型牙周炎，約占牙周炎的95％，由長(zhǎng)期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展而引起。牙齦炎和牙周炎之間雖有明確的病理學(xué)區(qū)別，但在臨床上，牙齦炎和牙周炎兩者之間卻是逐漸、隱匿地過(guò)渡，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷牙周炎十分重要。牙周炎患病率在35歲以后明顯增高，且隨著年齡增長(zhǎng)，其嚴(yán)重程度也增加。

[病因]

病因主要為牙菌斑，以及牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等加重菌斑滯留的因素。當(dāng)微生物數(shù)量及毒性增強(qiáng)，或機(jī)體防御能力削弱時(shí)，牙周常住菌大量增生且毒性增強(qiáng)，使牙齦的炎癥加重并擴(kuò)延，導(dǎo)致膠原破壞、結(jié)合上皮向根方增殖，牙周袋形成和牙槽骨吸收，原有的慢性牙齦炎發(fā)展成為牙周組織的破壞性疾病——牙周炎。

[臨床表現(xiàn)] 一般侵犯全口多數(shù)牙，少數(shù)患者僅發(fā)生于一組牙（如前牙)或個(gè)別牙。本病可開(kāi)始于青年時(shí)期，活動(dòng)期與靜止期交替進(jìn)行，病程長(zhǎng)達(dá)十余年甚至數(shù)十年。牙面常有大量牙石、菌斑，菌斑沉積的數(shù)量與疾病的嚴(yán)重程度相適應(yīng)。牙齦呈現(xiàn)不同程度的慢性炎癥，顏色暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。探診袋內(nèi)壁有出血、溢膿。早期有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但因程度較輕，牙尚不松動(dòng)。晚期深牙周袋形成后，牙松 17 動(dòng)，咀嚼無(wú)力或疼痛，甚至發(fā)生急性牙周膿腫。

臨床上根據(jù)牙周袋深度、結(jié)締組織附著喪失和牙槽骨吸收程度來(lái)確定牙周組織破壞的嚴(yán)重程度：①輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失l～2mm；X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1／3。②中度：牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿，牙周袋~<6mm，附著喪失3—5mm；X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1／3，但不超過(guò)根長(zhǎng)的1／2。牙可能有輕度松動(dòng)，多根牙的根分叉區(qū)可能有輕度病變。③重度：牙齦炎癥較明顯或可發(fā)生牙周膿腫，牙周袋>6mm，附著喪失>5mm；X線片示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1／2，多根牙有根分叉病變，牙多有松動(dòng)。

牙周炎晚期除有牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)4大特征外，常可出現(xiàn)其他伴發(fā)癥狀，如：①牙移位；②食物嵌塞；③繼發(fā)性創(chuàng)傷；④牙根暴露，對(duì)溫度敏感或發(fā)生根面齲；⑤急性牙周膿腫；⑥逆行性牙髓炎；⑦口臭。

[診斷] 早期牙周炎與牙齦炎的區(qū)別不甚明顯，須通過(guò)仔細(xì)檢查而及時(shí)診斷。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，確診為成人牙周炎后，還應(yīng)根據(jù)病情確定其嚴(yán)重程度、是否為活動(dòng)期等，以便制定治療計(jì)劃和判斷預(yù)后。

[治療原則]

成人牙周炎需要采取一系列綜合治療，并針對(duì)各個(gè)患牙的具體情況，逐個(gè)制定治療計(jì)劃。

1．控制菌斑

應(yīng)檢查和記錄菌斑控制的程度，使有菌斑的牙面只占全部牙面的20％以下。

2．徹底清除牙石，平整根面(root planing)以潔治術(shù)清除齦上牙石，以齦下刮治或深部刮治清除齦下牙石，刮除暴露在牙周袋內(nèi)含有大量?jī)?nèi)毒素的病變牙骨質(zhì)，使根面平整光滑，使牙齦結(jié)締組織有可能重新附著于根面，形成新附著(new attachment)。潔治術(shù)和刮治術(shù)是牙周病的基礎(chǔ)治療。

3．牙周袋及根面的藥物處理

可用復(fù)方碘液、甲硝唑、四環(huán)素及其同族藥物如二甲胺四環(huán)素(minocy-cline)、氯己定等。

4．牙周基礎(chǔ)治療后1個(gè)月復(fù)查療效，若仍有4mm以上的牙周袋、牙石、探診出血，需進(jìn)行牙周手術(shù)。在直視下徹底刮除根面或根分叉處的牙石及肉芽組織；修整牙齦和牙槽骨的外形、植骨、或截除嚴(yán)重的患根等。

牙周組織引導(dǎo)性再生手術(shù)能使病變區(qū)發(fā)生牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的新附著。

5．建立平衡的關(guān)系

通過(guò)松動(dòng)牙的結(jié)扎固定，各種夾板、調(diào)等治療，使患牙消除創(chuàng)傷而得到穩(wěn)固，改善咀嚼功能。

6．盡早拔除有深牙周袋、過(guò)于松動(dòng)確已無(wú)保留價(jià)值的患牙。

7．對(duì)患有某些系統(tǒng)疾病如糖尿病、消化道疾病、貧血等的成人牙周炎患者，應(yīng)積極治療并控制全身病，以利牙周組織愈合。吸煙者對(duì)牙周治療的反應(yīng)較差，應(yīng)勸患者戒煙。

8．牙周支持療法

堅(jiān)持菌斑控制以及定期對(duì)病情的復(fù)查監(jiān)測(cè)和必要的治療，可預(yù)防牙齦炎癥及牙周袋的復(fù)發(fā)。

思考題：

1.牙齦病中最為常見(jiàn)的疾病是什么?簡(jiǎn)述其臨床表現(xiàn)及治療原則。2.試述成人牙周炎的臨床表現(xiàn)及治療原則。

口腔頜面部損傷

今天我們將學(xué)習(xí)口腔頜面部損傷。本課將重點(diǎn)講解牙與牙槽骨損傷，頜骨骨折的臨床表現(xiàn)與治療原則；介紹口腔頜面部損傷、急救的特點(diǎn)，其中重點(diǎn)講解窒息的原因、臨床表現(xiàn)與急救。

口腔頜面部是人體的暴露部分，易受損傷。由于這個(gè)部位的解剖生理特點(diǎn)，是呼吸道和消化道開(kāi)口所在，又是人體重要感官集中的區(qū)域，該部位的損傷不僅可引起機(jī)體組織器官不同程度的反應(yīng)和功能障礙，而且常造成人體形貌的缺陷甚至損毀，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。因此，口腔頜面部創(chuàng)傷的正確救治十分重要，其追求的效果不僅是挽救生命，而且要將傷員的功能和外形盡可能恢復(fù)到傷前的水平。這就是口腔頜面部創(chuàng)傷救治中功能與外形并重的基本原則。

損傷的原因很多，平時(shí)多為交通事故傷和工傷，還有日常生活和社會(huì)生活中的意外損傷等，戰(zhàn)時(shí)則以火器傷為主。

人體是統(tǒng)一整體，任何局部的損傷，均可引起程度不同的全身反應(yīng)。口腔頜面部的多處傷、合并全身其他部位的多發(fā)傷以及不同致傷因素造成的復(fù)合傷使傷情變得復(fù)雜，在救治過(guò)程中必須作全面系統(tǒng)的檢查，分清輕重緩急，首先搶救生命，然后盡早進(jìn)行專(zhuān)科救治，以免延誤時(shí)機(jī)，造成不應(yīng)有的后果。

口腔頜面部創(chuàng)傷救治，除需了解和掌握損傷的共性和處理原則外，尚需掌握口腔頜面部損傷的特點(diǎn)以及救治原則和技能。

口腔頜面部損傷的特點(diǎn)：

1．口腔頜面部血運(yùn)豐富，組織再生修復(fù)和抗感染的能力很強(qiáng)。因此，傷后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)口，只要沒(méi)有明顯的化膿感染，在清創(chuàng)后，仍可做初期縫合。但是由于血運(yùn)豐富，傷后一般出血較多，容易形成血腫，作為創(chuàng)傷反應(yīng)的組織腫脹出現(xiàn)得早而明顯，在口底、咽旁、舌根等部位，可因血腫、水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊、分泌物或異物等的阻塞而影響呼吸道通暢，甚至窒息，必須予以特別注意。

2．口腔頜面部腔、竇多，如鼻腔、口腔、鼻竇等，腔竇內(nèi)常存在一定數(shù)量的病原菌。創(chuàng)口常與這些竇腔相通，容易引起感染，故在清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡早關(guān)閉這些與腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染機(jī)會(huì)。

3．頜骨上有牙，頜骨骨折發(fā)生骨折段移位時(shí)，則引起咬合關(guān)系錯(cuò)亂，導(dǎo)致咀嚼功能障礙。咬合關(guān)系錯(cuò)亂是診斷頒骨骨折的重要依據(jù)之一。因此，在治療頜骨骨折時(shí)，應(yīng)以恢復(fù)正常咬合關(guān)系為重要標(biāo)準(zhǔn)，而牙則常被用作固定頜骨骨折的基礎(chǔ)。另外，在高速撞擊傷中，被打折的牙或脫位的牙以及碎骨片可能成為“二次彈片”，增加周?chē)M織損傷和感染的機(jī)會(huì)。

4．口腔是消化道的入口，損傷后常妨礙正常進(jìn)食，需選用正確的進(jìn)食方法和食物，以維持傷員的營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食后應(yīng)清洗口腔，注意保持傷口衛(wèi)生，預(yù)防傷口感染。

5．口腔頜面部又是呼吸道的上端，損傷時(shí)最容易發(fā)生機(jī)械性阻塞，故在搶救傷員時(shí)首先應(yīng)注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和誤吸。

6．鼻部、唇部、舌、瞼部、眶部和頰部開(kāi)放性損傷時(shí)，如處理不當(dāng)，傷口愈合后常可發(fā)生不同程度的組織和器官的移位和變形以及瘢痕攣縮畸形。因此，在處理頜面部傷口時(shí)，盡量保留有可能存活的組織，進(jìn)行精確對(duì)位縫合是非常重要的。

7．頜面部有腮腺、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等組織。如腮腺受傷，可并發(fā)涎瘺；面神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)面癱；三叉神經(jīng)損傷，可在相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)麻木。

8．頜面部緊鄰顱腦，嚴(yán)重的頜面部損傷常合并顱腦傷，如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；并發(fā)顱底骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏和耳漏，在搶救時(shí)必須注意。

口腔頜面部損傷的急救處理

（一）解除窒息

1．原因

可分為阻塞性窒息和吸入性窒息兩大類(lèi)。

(1)阻塞性窒息：①異物阻塞：如血凝塊、骨碎片、牙碎片以及各類(lèi)異物均可阻塞呼吸道而發(fā)生窒息。②組織移位：如下頜骨頦部粉碎性骨折或下頜體兩側(cè)同時(shí)骨折時(shí)，下頜骨體前份的骨折段受降頜肌群(頦舌肌、頦舌骨肌和下頜舌骨肌等)的牽拉，舌整體向后下方移位，壓迫會(huì)厭而造成窒息。在上頜骨發(fā)生開(kāi)放性橫斷骨折時(shí)，上頜骨因重力、撞擊力作用和軟腭肌牽拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔，引起窒息。③氣道狹窄：口底、舌根和頸部在損傷后，這些部位內(nèi)形成的血腫、嚴(yán)重的組織反應(yīng)性腫脹均可壓迫上呼吸道而發(fā)生窒息。在面部燒傷的傷員，還應(yīng)注意可能吸人灼熱氣體而使氣管內(nèi)壁發(fā)生水腫，導(dǎo)致管腔狹窄引起窒息。④活瓣樣阻塞：受傷的黏膜瓣蓋住了咽門(mén)而引起的吸氣障礙。

(2)吸入性窒息：昏迷的傷員，直接把血液、唾液、嘔吐物或異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡引起的窒息。

2．臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀是患者煩躁不安、出汗、鼻翼扇動(dòng)、吸氣長(zhǎng)于呼氣，或出現(xiàn)喉鳴；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、三凹體征(吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙深陷)，呼吸急速而表淺；繼之出現(xiàn)脈弱、脈快、血壓下降、瞳孔散大。如不及時(shí)搶救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。

3．急救

窒息是口腔頜面部傷后的一種危急并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅傷員的生命。急救的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。如已出現(xiàn)呼吸困難，更應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即進(jìn)行搶救。

對(duì)因各種異物堵塞咽喉部窒息的患者，應(yīng)立即用手指(或裹以紗布)掏出，或用塑料管吸出堵塞物。同時(shí)改變體位，采用側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息。

對(duì)因舌后墜而引起的窒息，應(yīng)迅速撬開(kāi)牙列，用舌鉗或巾鉗把舌牽向口外。即使在窒息緩解后，還應(yīng)在舌尖后2cm處用粗絲線或別針穿過(guò)全層舌組織，將舌牽出，并將牽拉線固定于繃帶或衣服上，同時(shí)托下頜角向前，保持頭偏向一側(cè)，或俯臥位，便于分泌物外流。上頜骨骨折及軟腭下墜時(shí)，可用夾板、木棍、筷子等，通過(guò)兩側(cè)上頜磨牙，將下墜的上頜骨托起，并固定在頭部的繃帶上。對(duì)口咽部腫脹，可安置不同型號(hào)的通氣管。如情況緊急，又無(wú)適當(dāng)?shù)耐夤埽瑧?yīng)立即用15號(hào)以上的粗針頭由環(huán)甲膜刺人氣管，以解除窒息，隨后行氣管切開(kāi)術(shù)。如呼吸已停止，應(yīng)立即作緊急氣管內(nèi)插管，或作緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，進(jìn)行搶救，待傷情平穩(wěn)后再改用常規(guī)氣管造口術(shù)。

對(duì)于活瓣樣阻塞，應(yīng)將下垂的黏膜瓣縫回原位，或剪掉，必要時(shí)應(yīng)行氣管造口術(shù)。對(duì)吸人性窒息，應(yīng)立即進(jìn)行氣管造口術(shù)。迅速吸出氣管內(nèi)分泌物及其他異物，恢復(fù)呼吸道通暢。對(duì)這類(lèi)患者，應(yīng)注重防止肺部并發(fā)癥。

(二)止血

對(duì)于出血的急救，應(yīng)根據(jù)損傷部位、出血的性質(zhì)(毛細(xì)血管滲血、靜脈出血、動(dòng)脈破裂出血)和現(xiàn)場(chǎng)條件而采取相應(yīng)的處置措施。

1．指壓止血

在緊急情況下，可將出血部位主要?jiǎng)用}的近心端，用手指壓迫于附近的骨骼上，暫時(shí)止血，然后需用其他方法進(jìn)一步止血。如在耳屏前，用手指壓迫顳淺動(dòng)脈于顴弓根部，以減少頭頂及顳部區(qū)域的出血；在咬肌前緣壓迫面動(dòng)脈于下頜骨上，以減少顏面部的出血；在胸鎖乳突肌前緣與舌骨大角交界處稍下方壓迫頸總動(dòng)脈于第6頸椎橫突上，可減少頭頸部大出血等。但此舉有時(shí)可能引起心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，因而非緊急時(shí)一般不采用。

2．包扎止血

適用于頭皮、顏面等處的毛細(xì)血管和小動(dòng)、靜脈的出血。先將移位的組織大致復(fù)位，在創(chuàng)口表面蓋上敷料，用繃帶加壓包扎。包扎的壓力要適當(dāng)，避免因此增加骨折段移位，或影響呼吸道通暢。

3．填塞止血

有組織缺損和洞穿性創(chuàng)口者，可用紗布?jí)K填塞，外面再用繃帶加壓包扎。但在頸部或口底創(chuàng)口內(nèi)，填塞時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止壓迫氣管發(fā)生窒息。對(duì)鼻道出血的患者，在明確無(wú)腦脊液漏時(shí)，可用油紗布填塞鼻道；效果不好時(shí)，可加用鼻后孔止血法。

4．結(jié)扎止血

在創(chuàng)口內(nèi)結(jié)扎出血的血管或在遠(yuǎn)處結(jié)扎出血?jiǎng)用}的近心端，止血效果確切可靠。頜面部較嚴(yán)重的出血，如局部不易止血，可結(jié)扎頸外動(dòng)脈。在緊急情況下可用血管鉗止血后，連同血管鉗一起包扎后送。

5．藥物止血

局部應(yīng)用粉、膠、海綿、纖維等止血制劑或凝血酶，要使藥物與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸，并用紗布加壓包扎。全身作用的化學(xué)止血藥如止血敏、對(duì)羧墓芐胺、安絡(luò)血等均可作為輔助用藥，以加速血液的凝固。

(三)包扎

包扎是急救過(guò)程中非常重要的一個(gè)步驟，包扎有壓迫止血、暫時(shí)性固定、保護(hù)創(chuàng)面、縮小創(chuàng)面、減少污染、減少唾液外流、止痛等作用。頜面部受傷后常用的包扎方法有三角巾風(fēng)帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、頭領(lǐng)繃帶十字形包扎法、四尾帶包扎法等。

(四)運(yùn)送

運(yùn)送傷員時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢。對(duì)昏迷的傷員，應(yīng)采用俯臥位，額部墊高，使口鼻懸空，以利于引流和防止舌后墜。一般傷員可采用側(cè)臥位，避免血凝塊及分泌物堆積在咽部。運(yùn)送途中，應(yīng)嚴(yán)密觀察全身和局部情況，防止發(fā)生窒息和休克等危重情況。

(五)防治感染

口腔頜面部損傷的創(chuàng)面常被污染，甚至嵌入砂石、碎布等異物以及自身軟硬組織碎片，有效而及時(shí)的防治感染至關(guān)重要。在有條件時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。在無(wú)清創(chuàng)條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)包扎傷口，以隔絕感染源。傷后應(yīng)及早使用抗生素預(yù)防感染。在使用抗生素的同時(shí)，對(duì)少數(shù)傷員還可同時(shí)給予地塞米松，以防止過(guò)度腫脹。對(duì)有顱腦損傷的傷員，特別是有腦脊液漏出現(xiàn)時(shí)，可采用易透過(guò)血腦屏障、在腦組織中能達(dá)到有效濃度的藥物，如磺胺嘧啶、大劑量青霉素等。對(duì)創(chuàng)口污染泥土的傷員，應(yīng)及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素。

牙和牙槽骨損傷 牙和牙槽骨損傷，在頜面部損傷中較為常見(jiàn)，尤其是上下頜前牙位于牙弓前部，損傷機(jī)會(huì)更多。

牙挫傷 由于直接或間接外力撞擊所致，其主要特點(diǎn)是牙周膜和牙髓受損而產(chǎn)生充血、水腫。臨床表現(xiàn)為受傷牙松動(dòng)、疼痛、伸長(zhǎng)，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表現(xiàn)。若牙齦同時(shí)受傷，則可伴發(fā)出血，局部腫脹。治療：對(duì)牙周膜損傷的牙，應(yīng)做簡(jiǎn)單結(jié)扎固定。如牙髓受損，應(yīng)做牙髓或根管治療。

牙脫位 在較大暴力的撞擊下，可使牙部分或完全脫位，由于牙周膜撕裂，甚至從根尖孔進(jìn)入牙髓的神經(jīng)血管束也撕裂，臨床上出現(xiàn)牙松動(dòng)、傾斜、伸長(zhǎng)和疼痛，妨礙咀嚼。牙完全脫位，則牙脫離牙槽窩，或僅為軟組織連接，常同時(shí)伴有牙齦撕傷和牙槽骨骨折。

治療：如部分脫位，應(yīng)使牙恢復(fù)到正常位置，并結(jié)扎固定3周左右。如牙完全脫位時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)盡快按牙再植程序，嚴(yán)格消毒，將脫位牙植入原位，并與鄰牙一起結(jié)扎固定3周左右。一般應(yīng)降低咬合。

牙折 牙折可分為冠折、根折及冠根聯(lián)合折。根據(jù)不同的牙折，處理方法也有差異。

1．冠折

牙冠輕微折缺而無(wú)刺激癥狀，可不作特殊處理。如折緣尖銳，應(yīng)磨至圓鈍。如牙髓有明顯的刺激癥狀，并影響形態(tài)和功能，應(yīng)視其情況，作牙冠修復(fù)。如冠折已穿通牙髓，應(yīng)盡早進(jìn)行牙髓或根管治療，再進(jìn)行牙冠修復(fù)。

2．根折

近牙頸部的根折，應(yīng)盡快進(jìn)行根管治療后，行樁冠修復(fù)；根中部的折斷，應(yīng)拔除；根尖1／3折斷、牙松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)結(jié)扎固定，并作根管治療。

3．冠根聯(lián)合牙折

冠根聯(lián)合斜折牙，如有條件，可行牙髓或根管治療后用金屬牙冠恢復(fù)功能。

4．乳牙損傷

對(duì)乳牙損傷的處理有其特殊性。乳牙的保留對(duì)恒牙萌出和頜面部的發(fā)育意義重大，因此，應(yīng)視具體情況盡量設(shè)法保留受傷的乳牙。對(duì)于4歲以上的患兒，應(yīng)作缺隙保持器，以防止鄰牙向近中移動(dòng)致恒牙萌出障礙或錯(cuò)位。頜骨骨折 上頜骨骨折

(一)臨床分類(lèi) Le Fort曾根據(jù)骨折的好發(fā)部位將上頜骨骨折分為I、Ⅱ、Ⅲ型。1．Le Fort I型骨折

2．Le Fort Ⅱ型骨折

3．Le Fort Ⅲ型骨折

(二)臨床表現(xiàn)與診斷

1．骨折段移位和咬合錯(cuò)亂

上頜骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上頜骨本身重量的影響，無(wú)論上頜骨為何型骨折，常同時(shí)伴有翼突骨折。由于翼內(nèi)肌的牽引，使上頜骨的后份向下移位，而出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)。軟腭也隨之移位接近舌根，使口咽腔縮小時(shí)，還可影響吞咽和呼吸。觸診時(shí)，上頜骨可出現(xiàn)異常動(dòng)度。暴力來(lái)自側(cè)方或擠壓時(shí)，可發(fā)生上頜骨向內(nèi)上方或外上方的嵌頓性錯(cuò)位，局部塌陷，咬合錯(cuò)亂。這種錯(cuò)位觸診時(shí)動(dòng)度可不明顯。在高位顱面分離的傷員，可見(jiàn)顏面中段明顯增長(zhǎng)，同時(shí)由于眶底下陷，還可出現(xiàn)復(fù)視。

2．眶區(qū)淤血

由于眼瞼周?chē)M織疏松，上頜骨骨折時(shí)眶周容易水腫，皮下淤血、青紫，呈藍(lán)色眼圈，稱(chēng)眼鏡征。球結(jié)膜下也可出現(xiàn)瘀斑。如發(fā)現(xiàn)鼻腔及外耳道出血，含淡紅色血水，應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液鼻漏或耳漏，是篩板骨折或合并顱前窩或顱中窩骨折的體征。

3．影像學(xué)檢查

除上述臨床表現(xiàn)外，在條件允許的情況下，應(yīng)拍攝鼻頦位或頭顱后前位x線片，必要時(shí)再拍攝顱側(cè)位片和CT片，以明確骨折的類(lèi)型及骨折段移位情況，同時(shí)了解有無(wú)鄰近骨骼的損傷。注意對(duì)合并有嚴(yán)重顱腦損傷的傷員，盡快請(qǐng)顱腦外科會(huì)診，切忌過(guò)多搬動(dòng)而使傷情加重，待病情平穩(wěn)后再作頜面部進(jìn)一步檢查。下頜骨骨折

(一)下頜骨骨折好發(fā)部位，也是下頜骨的解剖薄弱部位

1．正中聯(lián)合 2．頦孔區(qū)

3．下頜角

4．髁突頸部

(二)臨床表現(xiàn)與診斷

1．骨折段移位

下頜骨上有強(qiáng)大的咀嚼肌群附著，如咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、二腹肌等。這些肌擔(dān)負(fù)著上提和下降下頜的運(yùn)動(dòng)，即開(kāi)閉口功能。下頜骨骨折后，肌的牽拉是骨折段移位的主要因素。

(1)頦部正中骨折：骨折線可為單一的，也可為多骨折線和粉碎性骨折。單發(fā)的正中骨折，由于骨折線兩側(cè)的牽引力量基本相等，常無(wú)明顯錯(cuò)位；如為雙骨折線，正中骨折段由于頦舌肌和頦舌骨肌的牽引，骨折片可向下后移位；如為粉碎性骨折，或有骨質(zhì)缺損，兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌的牽拉而向中線移位。注意后兩種骨折都可使舌后墜而引起呼吸困難，甚至有窒息的危險(xiǎn)。

(2)頦孔區(qū)骨折：?jiǎn)蝹?cè)頦孔區(qū)骨折，骨折線多為垂直，將下頜骨分成長(zhǎng)短不同的2個(gè)骨折段，短骨折片上附著有一側(cè)的全部升頜肌(咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌)，主要牽拉力使短骨折段向上、向內(nèi)移位。長(zhǎng)骨折段與健側(cè)下頜骨保持連續(xù)，有雙側(cè)降頜肌群的牽拉，向下、向后移位并稍偏向患側(cè)，同時(shí)又以健側(cè)關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，骨稍向內(nèi)旋而使前牙出現(xiàn)開(kāi)。

(3)下頜角部骨折：下頜角部骨折后也將下頜骨分為長(zhǎng)骨折段和短骨折段。如骨折線位于咬肌和翼內(nèi)肌附著之內(nèi)，骨折片可不發(fā)生移位；若骨折線在這些肌附著之前，則短骨折段骨向上移位，長(zhǎng)骨折段因降頜肌群的牽拉，向下、后移位，與頦孔區(qū)骨折的情況相似。

(4)髁突骨折：髁突骨折在下頜骨骨折中所占比例較高。一側(cè)髁突骨折時(shí)，耳前區(qū)有明顯的疼痛，局部腫脹、壓痛。以手指伸入外耳道或在髁突部觸診，如張口時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)消失，可能有骨折段移位。低位骨折時(shí)，由于翼外肌的牽拉，髁突向前內(nèi)移位；嚴(yán)重者，髁突可從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位，向上進(jìn)入顱中窩。雙側(cè)低位骨折時(shí)，2個(gè)髁突均被翼外肌拉向前內(nèi)方，雙側(cè)下頜支被拉向上方，可出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)。

2．出血和血腫

由于牙齦緊緊附著于牙槽骨上，其彈性和移動(dòng)性差。因此，絕大多數(shù) 的下頜骨骨折都會(huì)撕裂牙齦和附近的黏膜，成為開(kāi)放性骨折，常累及牙槽骨，引起局部出血和腫脹，同時(shí)尚可撕斷下牙槽動(dòng)、靜脈，血液流向疏松的口底組織，形成血腫，嚴(yán)重者可使舌上抬，并使舌后墜，發(fā)生呼吸道梗阻。下牙槽神經(jīng)也可斷裂或受壓，致使患側(cè)下唇麻木。

3．功能障礙

咬合紊亂、張口受限、局部出血、血腫、水腫、疼痛等，致使咀嚼、呼吸、吞咽、語(yǔ)言等功能障礙。嚴(yán)重的頦部粉碎性骨折，可發(fā)生呼吸窘迫和呼吸道梗阻，必須引起足夠的重視。

4．骨折段的異常活動(dòng)

絕大多數(shù)傷員可出現(xiàn)骨折段的異常活動(dòng)，但在少數(shù)傷員在無(wú)明顯移位時(shí)，可尤明顯活動(dòng)。可用雙手握住可疑骨折處兩側(cè)骨折段，輕輕向相反方向用力，可感覺(jué)到骨擦音和骨折段活動(dòng)。

5．影像學(xué)檢查

常拍攝下頜骨側(cè)位片、后前位片和全景片。髁突骨折的傷員應(yīng)加拍顳下頜關(guān)節(jié)片，必要時(shí)拍攝顳下頜關(guān)節(jié)斷層片和CT片，從而明確骨折類(lèi)型、范圍和性質(zhì)以及有無(wú)鄰近骨骼的損傷。

下頜骨骨折，診斷并不困難，但應(yīng)注意骨折后的—些并發(fā)癥，如髁突區(qū)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，可同時(shí)伴有顳骨骨板的損傷，致使此區(qū)腫脹明顯，外耳道流血；如合并顱中窩骨折時(shí)，可出現(xiàn)腦脊液耳漏，應(yīng)注意鑒別。

頜骨骨折的治療原則

1、必須密切注意有無(wú)全身其他部位合并癥的發(fā)生，—定要在全身情況穩(wěn)定后，再進(jìn)行局部處理。

2、盡早進(jìn)行復(fù)位和固定，以恢復(fù)正常咬合關(guān)系為第一標(biāo)準(zhǔn)，兼顧面形的對(duì)稱(chēng)和勻稱(chēng)。

3、同時(shí)使用防止感染、鎮(zhèn)痛、合理營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)全身抵抗力等方法，為骨創(chuàng)的愈合創(chuàng)造良好條件。

頜骨骨折的治療方法

(一)頜骨骨折的復(fù)位固定

頜骨骨折的正確復(fù)位是固定的前提。上頜骨血供豐富，骨創(chuàng)愈合快，骨折的復(fù)位固定應(yīng)爭(zhēng)取在2周內(nèi)進(jìn)行，下頜骨應(yīng)爭(zhēng)取在3周內(nèi)復(fù)位固定。否則易發(fā)生錯(cuò)位愈合，影響療效。

1．復(fù)位和外固定

（1）牙間結(jié)扎固定法：此法操作簡(jiǎn)便，特別適用于傷情較重同時(shí)伴有骨折嚴(yán)重出血的傷員，復(fù)位后可達(dá)止血效果，減輕骨斷端的異常活動(dòng)和疼痛，避免血腫形成。方法是將骨折線兩端的l對(duì)或2對(duì)牙分別用鋼絲拴結(jié)在牙頸部，然后用手法將骨折處復(fù)位，再將骨折線前后的鋼絲末端分別拴結(jié)在一起。也可以利用牙間的結(jié)扎鋼絲作頜間固定，方法是選擇上下頜相對(duì)的幾組單個(gè)牙分別結(jié)扎復(fù)位后，再將上下相對(duì)牙的結(jié)扎絲扭結(jié)在一起，必要時(shí)也可交叉結(jié)扎固定。

(2)單頜牙弓夾板固定法：利用骨折段上的牙與頜骨上其余的穩(wěn)固牙，借金屬弓杠或夾板將復(fù)位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最適用于牙折和牙槽突骨折，有時(shí)適用于移位不明顯的下頜骨線性骨折和簡(jiǎn)單的上頜骨下份的非橫向骨折。

(3)頜間固定法：頜間固定是以未受傷的頜骨作為參照以固定頜骨骨折，使咬合關(guān)系恢復(fù)正常，也是目前國(guó)內(nèi)最常采用的頜骨骨折外固定方法之一。本法適應(yīng)證較廣，既適用于單純下頜骨骨折、單純上頜骨骨折，也適用于上下頜骨聯(lián)合骨折和骨折段成角小于30度的髁突頸部骨折。固定時(shí)間上頜骨一般為3—4周，下頜骨為6-8周。（臨床上上頜一般固定2-3周，下頜骨3-4周）

頜間固定有下面幾種常用方法： a．牙間結(jié)扎頜間固定法

b.小環(huán)結(jié)扎法(又稱(chēng)“8”字結(jié)扎法)

c．帶鉤牙弓夾板頜間彈性牽引固定法

d．正畸用帶鉤托槽頜間固定

2．手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定

手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定是在骨折線區(qū)切開(kāi)皮膚，逐層分離軟組織，暴露骨折斷端，或切除已愈合的纖維組織，或鑿開(kāi)已形成的骨性愈合，然后進(jìn)行手法或器械撬動(dòng)使其復(fù)位，再用鋼絲或鋼板螺釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定。因其使骨折復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠，恢復(fù)咀嚼功能快，是臨床常用的頜骨骨折復(fù)位固定技術(shù)。適用于各種類(lèi)型的頜骨骨折，特別是陳舊性骨折錯(cuò)位愈合、無(wú)牙頜骨折。

(1)切開(kāi)復(fù)位和骨間結(jié)扎固定法

(2)切開(kāi)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定法

(二)髁突骨折的治療原則 對(duì)于髁突骨折，無(wú)論骨折部位在關(guān)節(jié)囊內(nèi)還是在髁突頸部，有非手術(shù)的閉合性復(fù)位固定和切開(kāi)復(fù)位固定2種方式。閉合性復(fù)位固定方法包括頜間牽引和固定，適用于成人單側(cè)髁突頸部骨折成角小于30度以及髁突囊內(nèi)骨折等情況。固定時(shí)間約2-3周。髁突頸部骨折成角大于30度、有移位或脫位的髁突骨折、下頜支變短造成開(kāi)、陳舊性髁突頸部骨折等情況下，可采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或用拉力螺釘固定。如復(fù)位固定有困難并伴功能障礙，可行髁突摘除術(shù)。

(三)兒童頜骨骨折的治療原則

1．盡早復(fù)位

兒童期為生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期，組織損傷后愈合快，復(fù)位時(shí)間—般不得超過(guò)1周，固定時(shí)間也因此縮短。

2．咬合關(guān)系的恢復(fù)可不必像成人那樣嚴(yán)格，因兒童期，恒牙尚未完全萌出，隨著恒牙的逐漸萌出，咬合關(guān)系尚可自行調(diào)整。

3．對(duì)兒童期骨折盡可能采用保守療法，牙面貼鉤頜間牽引、顱頜彈性繃帶是常用的固定方法。對(duì)于必須做切開(kāi)復(fù)位的傷員，術(shù)中注意盡量避免損傷恒牙胚。

4．兒童期髁突頸部骨折一般采用保守治療，可采用開(kāi)口板，效果良好。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的體征，可以采用切開(kāi)復(fù)位和固定，以免嚴(yán)重影響兒童的下頜骨發(fā)育。

思考題：

1、試述上、下頜骨的骨折好發(fā)部位，頜骨骨折的臨床表現(xiàn)及治療原則，牙在頜骨骨折治療中的作用有何作用？

2、試述口腔頜面部損傷致窒息的急救措施。

3、牙折的分類(lèi)與處理原則。

牙拔除術(shù)

拔牙的適應(yīng)證和禁忌證都是相對(duì)的。

(一)適應(yīng)證

拔牙的適應(yīng)證是相對(duì)的，隨著口腔學(xué)科的發(fā)展，許多原來(lái)需拔除的牙現(xiàn)在也可以保留。

1．齲病

因齲壞不能保留的牙，牙冠嚴(yán)重破壞已不能修復(fù)，而且牙根或牙周情況不適合作樁冠或覆蓋義齒，此類(lèi)情況最為常見(jiàn)。

2．牙周病

晚期牙周病，牙周骨質(zhì)喪失過(guò)多，牙松動(dòng)已達(dá)Ⅲ度，經(jīng)常牙周溢膿，影響咀嚼功能。

3．牙髓壞死

牙髓壞死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治療或根管治療失敗的病例，嚴(yán)重的根尖周病變，已不能用根管治療、根尖手術(shù)或牙再植術(shù)等方法進(jìn)行保留。

4．額外牙、錯(cuò)位牙、埋伏牙等導(dǎo)致鄰近軟組織創(chuàng)傷，影響美觀，或?qū)е卵懒袚頂D。如上頜第三磨牙頰向錯(cuò)位導(dǎo)致口腔潰瘍，無(wú)對(duì)頜牙，伸長(zhǎng)，影響對(duì)頜義齒修復(fù)。

5．阻生牙

反復(fù)引起冠周炎，或引起鄰牙牙根吸收和破壞，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下頜第三磨牙。

6．牙外傷

導(dǎo)致牙冠折斷達(dá)牙根，無(wú)法修復(fù)的牙。如僅限于牙冠折斷，可保留。牙根折斷不與口腔相通，通過(guò)治療后仍可保留：牙隱裂、牙縱折、創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙根橫折，以往均須拔除，現(xiàn)在也可考慮保留。

7．乳牙

乳牙滯留，影響恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜潰瘍。如恒牙先天缺失或埋伏，乳牙功能良好，可不拔除。

8．因治療需要拔除的牙

因正畸需要進(jìn)行減數(shù)的牙，因義齒修復(fù)需拔除的牙，頜骨良性腫瘤累及的牙，惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需拔除的牙。

9．病灶牙

引起上頜竇炎、頜骨骨髓炎、頜面部間隙感染的病灶牙；可能與某些全身性疾病，如風(fēng)濕病、腎病、眼病有關(guān)的病灶牙，在相關(guān)科醫(yī)師的要求下需拔除的牙。

(二)禁忌證

禁忌證也是相對(duì)的。以上相對(duì)適應(yīng)證可行牙拔除術(shù)，還需考慮患者的全身和局部情況。有些禁忌證經(jīng)過(guò)治療可以成為適應(yīng)證，如嚴(yán)重的疾病得不到控制，則不能拔牙。

1．血液系統(tǒng)疾病

對(duì)患有貧血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙術(shù)后均可能發(fā)生創(chuàng)口出血不止以及嚴(yán)重感染。急性白血病和再生障礙性貧血患者抵抗力很差，拔牙后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，應(yīng)避免拔牙。輕度貧血，血紅蛋白在8g／L以上可以拔牙；白血病和再生障礙性貧血的慢性期，血小板減少性紫癜以及血友病患者，如果必須拔牙，要慎重對(duì)待。在進(jìn)行相應(yīng)治療后可以拔牙，但在拔牙術(shù)后應(yīng)繼續(xù)治療，嚴(yán)格預(yù)防術(shù)后出血和感染。

2．心血管系統(tǒng)疾病

拔牙前了解患者屬于哪一類(lèi)高血壓和心臟病。重癥高血壓，近期心肌梗死，心絞痛頻繁發(fā)作，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心臟病合并高血壓等應(yīng)禁忌或暫緩拔牙。

一般高血壓患者可以拔牙，但血壓高于180/100mmHg，應(yīng)先行治療后再拔牙。高血壓患者術(shù)前一小時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓藥，麻醉藥物中不加血管收縮藥物，臨床上常用利多卡因。

心功能I或Ⅱ級(jí)，可以拔牙，但必須鎮(zhèn)痛完全。對(duì)于風(fēng)濕性和先天性心臟病患者，為預(yù)防術(shù)后菌血癥導(dǎo)致的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，術(shù)前、術(shù)后要使用抗生素。冠心病患者拔牙可誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前服用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，術(shù)中備急救藥品，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，在心電監(jiān)護(hù)下拔牙，以防意外發(fā)生。

3．糖尿病

糖尿病患者抗感染能力差，需經(jīng)系統(tǒng)治療，血糖控制在160mg／dl以?xún)?nèi)，無(wú)酸中毒癥狀時(shí)，方可拔牙。術(shù)前、后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

4．甲狀腺功能亢進(jìn)

此類(lèi)患者拔牙可誘發(fā)甲狀腺危象，有危及生命的可能。應(yīng)將基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過(guò)100次／min，方可拔牙。

5．腎臟疾病

各種急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。慢性腎病，處于腎功能代償期，臨床無(wú)明顯癥狀，術(shù)前后使用大量的抗生素，方可拔牙。

6．肝臟疾病

急性肝炎不能拔牙，慢性肝炎需拔牙，術(shù)前后給予足量維生素K及C以及其他保肝藥物，術(shù)中還應(yīng)加止血藥物。術(shù)者應(yīng)注意嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。

7．月經(jīng)及妊娠期

月經(jīng)期可能發(fā)生代償性出血，應(yīng)暫緩拔牙，妊娠期的前3個(gè)月和后3個(gè)月不能拔牙，因易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。妊娠第4、5、6個(gè)月期間進(jìn)行拔牙較為安全。

8．急性炎癥期

急性炎癥期是否拔牙須視具體情況。如急性頜骨骨髓炎患牙已松動(dòng)，拔除患牙有助于建立引流，減少并發(fā)癥，縮短療程。如果是急性蜂窩織炎，患牙為復(fù)雜的阻生牙，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷較大，則可能促使炎癥擴(kuò)散，加重病情。所以，要根據(jù)患牙部位、炎癥的程度、手術(shù)的難易以及患者的全身情況綜合考慮，對(duì)于下頜第三磨牙急性冠周炎、腐敗壞死性齦炎、急性傳染性口炎、年老體弱的患者應(yīng)暫緩拔牙。

9．惡性腫瘤

位于惡性腫瘤范圍內(nèi)的牙，因單純拔牙可使腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，應(yīng)與腫瘤一同切除。位于放射治療照射部位的患牙，在放射治療前7～10天拔牙。放射治療時(shí)以及放射治療后3—5年內(nèi)不能拔牙，以免發(fā)生放射性頜骨骨髓炎。

拔牙器械和拔牙步驟。拔牙除了需要一般的口腔檢查器械外，還需要一些拔牙的特殊器械。

(一)牙鉗

牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)和鉗柄3部分組成。牙鉗因牙冠和牙根的不同形態(tài)而不同。前牙與后牙不同，上下牙不同。夾持牙根的牙鉗又稱(chēng)根鉗。

(二)牙挺

牙挺由刃、桿、柄3部分組成。按照功能可分為牙挺、根挺和根尖挺，按照形狀可分為直挺、彎挺和三角挺等。牙挺的工作是按照杠桿、楔和輪軸三種原理，將撬力、楔力和扭轉(zhuǎn)三種力量單獨(dú)或互相結(jié)合使用，使牙或牙根松動(dòng)、脫臼，以便拔出。牙挺常用于阻生牙、埋伏牙、殘根、殘冠、斷根的拔除。

(三)其他器械

拔牙器械還包括： 牙齦分離器：分離牙齦。

刮匙：刮除牙槽窩內(nèi)肉芽組織、碎骨片、碎牙片等。

手術(shù)刀、剪刀、骨膜剝離器、骨鑿、錘子、咬骨鉗、骨鉗以及縫合器械等：阻生牙或復(fù)雜牙拔除時(shí)需切開(kāi)、翻瓣、去骨、劈冠、分根、修整骨創(chuàng)等手術(shù)用。

臨床上已逐步使用帶有長(zhǎng)鉆頭的渦輪機(jī)拔除阻生牙，代替骨鑿劈冠或分根。拔牙一般步驟 拔牙前的準(zhǔn)備(一)術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，確定是否拔牙、設(shè)計(jì)拔牙方案，向患者說(shuō)明治療計(jì)劃和拔牙相關(guān)事宜。

(二)患者體位

合適的體位應(yīng)該是使患者舒適，放松，同時(shí)便于術(shù)者操作。拔牙時(shí)，大多采用坐位。拔上頜牙時(shí)，患者頭后仰，張口時(shí)上頜牙的平面與地面成45～60度角，上頜與術(shù)者的肩部同高，或根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。拔下頜牙時(shí)，患者端坐，椅位放低，張口時(shí)下頜牙的平面與地平面平行，下頜與術(shù)者的肘部平齊。不能坐起的患者可采取半臥位。

(三)手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。復(fù)雜牙需切開(kāi)縫合者，在頸前和胸前鋪消毒巾或孔巾。

(四)器械準(zhǔn)備

除常規(guī)牙科檢查器械、口鏡、鑷子、探針外，根據(jù)需拔除牙選擇相應(yīng)的牙鉗和牙挺，同時(shí)準(zhǔn)備牙齦分離器和刮匙。如需作翻瓣、劈冠、分根、去骨或進(jìn)行牙槽突修整的病例，則應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)刀、剪、骨膜分離器、帶長(zhǎng)鉆頭的渦輪機(jī)、骨鑿、錘、咬骨鉗、骨銼、持針器、血管鉗、組織鉗以及縫針、縫線等。

拔牙的基本步驟

局部麻醉后，先肯定局部麻醉的效果，然后再次核對(duì)需拔除的牙，讓患者有足夠的思想 26 準(zhǔn)備，在能配合手術(shù)的前提下，進(jìn)行以下操作。

(一)分離牙齦

(二)挺松患牙

(三)安放牙鉗

(四)拔除患牙

安放好牙鉗，夾緊患牙后，使用3種力（搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引）拔除患牙。

(五)拔牙創(chuàng)的處理

牙拔除術(shù)后，檢查拔除的患牙是否完整、有無(wú)斷根；如發(fā)現(xiàn)有斷根，應(yīng)予拔除。檢查拔牙創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)牙碎片、骨碎片、牙結(jié)石以及炎性肉芽組織。用刮匙清理拔牙創(chuàng)，清除根尖病變和進(jìn)入牙槽窩內(nèi)的異物，防止術(shù)后出血、疼痛或感染而影響拔牙創(chuàng)的愈合。對(duì)過(guò)高或過(guò)尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨板，可用骨鑿、咬骨鉗、骨銼等進(jìn)行修整，以利于創(chuàng)口愈合和后期義齒修復(fù)。對(duì)被擴(kuò)大的牙槽窩或裂開(kāi)的牙槽骨板，可用手指墊紗布將其復(fù)位。對(duì)切開(kāi)、翻瓣拔牙或牙齦撕裂者，均應(yīng)進(jìn)行牙齦對(duì)位縫合，一般拔牙創(chuàng)不需進(jìn)行縫合。

在進(jìn)行上述處理后，使拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿(mǎn)血液，然后在拔除牙創(chuàng)面上放置消毒的紗布棉卷。令患者稍用力咬住壓迫止血，半小時(shí)后可自行取出。對(duì)有出血傾向的患者應(yīng)觀察30分鐘，對(duì)不合作的兒童、無(wú)牙頜老人以及殘障患者，或不能自行咬紗布棉卷者，可由醫(yī)護(hù)人員或陪同家屬用手指壓迫紗布棉卷幾分鐘，觀察30分鐘后無(wú)異常可離開(kāi)。

(六)拔牙后注意事項(xiàng)

拔牙后當(dāng)天不能漱口刷牙，次日可刷牙，不要用舌尖舔或吸吮傷口，以免拔牙創(chuàng)內(nèi)的血凝塊脫落。拔牙當(dāng)天進(jìn)半流質(zhì)或軟食，食物不宜過(guò)熱，避免用拔牙側(cè)咀嚼。

拔牙當(dāng)天口內(nèi)有少量血液滲出，唾液內(nèi)帶有血絲，屬正常現(xiàn)象。囑患者不要驚慌，不能用手指觸摸傷口。如拔牙后有大量鮮血流出，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。麻醉作用消失后傷口可感到疼痛，必要時(shí)可服用止痛藥物。如術(shù)后2～3天再次出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，可能發(fā)生了繼發(fā)感染，應(yīng)復(fù)診檢查，作相應(yīng)的處理。

拔牙后一般可以不給予抗生素藥物。如果是急性炎癥期拔牙，或復(fù)雜牙以及阻生牙拔除，可在術(shù)前后給予抗生素預(yù)防感染。

乳牙拔除的方法與恒牙相同，因兒童頜骨骨質(zhì)疏松，乳牙形態(tài)小，阻力也較小，一般采用鉗拔法，少數(shù)情況下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐級(jí)吸收，拔除時(shí)，可見(jiàn)牙根變短，呈鋸齒狀，有時(shí)甚至完全吸收而沒(méi)有牙根，不要誤認(rèn)為牙根折斷，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩，以免損傷下方的恒牙胚。

拔牙創(chuàng)的愈合

牙拔除后，牙槽窩內(nèi)充滿(mǎn)血液，約15分鐘形成血凝塊，同時(shí)牙槽窩周?chē)难例l緣發(fā)生收縮內(nèi)卷，將創(chuàng)口縮小。血凝塊有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)傷口愈合的功能。如血凝脫落或無(wú)血凝塊形成，則使創(chuàng)口延遲愈合，并導(dǎo)致牙槽窩感染、疼痛等并發(fā)癥。

牙拔除24小時(shí)后，有成纖維細(xì)胞從牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長(zhǎng)，使血塊發(fā)生機(jī)化。3—4天后，牙槽窩周?chē)例l緣的上皮組織向血塊表面增殖，1周后可以完全覆蓋創(chuàng)面。此時(shí)，牙槽窩內(nèi)開(kāi)始形成肉芽組織，以后再轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織。第6天開(kāi)始有新骨出現(xiàn)，4周后新骨可充滿(mǎn)牙槽窩，3個(gè)月左右完全形成新骨。

在拔牙創(chuàng)愈合過(guò)程中，同時(shí)進(jìn)行著牙槽骨的改建，有骨的吸收和增生現(xiàn)象。骨吸收在拔牙后 2個(gè)月仍然很明顯，以后逐漸穩(wěn)定。

臨床上，拔牙后1周左右，牙槽窩內(nèi)有肉芽組織形成，1—2個(gè)月牙槽窩即可變平。x線片檢查，在3～6個(gè)月后牙槽窩才能出現(xiàn)正常的骨結(jié)構(gòu)。因此，理論上義齒修復(fù)應(yīng)在拔牙后2個(gè)月進(jìn)行，臨床上可根據(jù)拔牙多少、創(chuàng)傷大小、患者年齡以及創(chuàng)口愈合情況等靈活掌握。

拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治

一、術(shù)中并發(fā)癥主要有：軟組織損傷、牙根折斷、牙槽骨損傷、口腔上頜竇交通、其它損傷（出血、神經(jīng)損傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位以及下頜骨骨折）

二、術(shù)后并發(fā)癥與防治

(一)拔牙后出血

在正常情況下，拔牙創(chuàng)壓迫半個(gè)小時(shí)后不會(huì)再出血。如在吐出消毒紗 布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，則為拔牙后出血。拔牙后當(dāng)時(shí)出血未停止是原發(fā)性出血，拔牙后第2天因其他原因發(fā)生出血是繼發(fā)性出血。

出血的原因有全身因素和局部因素。全身原因包括各種血液疾病、高血壓、肝膽疾病等；局部原因是牙齦撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窩內(nèi)有肉芽組織或異物、血．凝塊脫落或繼發(fā)感染等。

防治：術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)有全身疾病的患者，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科的醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)科治療。拔牙操作應(yīng)仔細(xì)，減小創(chuàng)傷。拔牙創(chuàng)要認(rèn)真處理，向患者和家屬仔細(xì)交代拔牙后的注意事項(xiàng)。拔牙創(chuàng)傷大、有出血傾向的患者，在拔牙創(chuàng)咬紗布棉卷半小時(shí)后，經(jīng)檢查無(wú)異常方可離開(kāi)。

發(fā)生拔牙后出血，首先應(yīng)進(jìn)行局部檢查。一般可見(jiàn)到高出牙槽窩的凝血塊，并有血液從凝血塊的下方滲出。處理方法是：先清除高出牙槽窩的凝血塊，檢查出血部位，用生理鹽水沖洗，局部外用止血藥，再次壓迫止血；如牙槽窩內(nèi)有異物，可在局麻下徹底搔刮牙槽窩，讓牙槽窩充滿(mǎn)新鮮血液后，再壓迫止血；如出血明顯，可在牙槽窩內(nèi)填塞明膠海綿或碘仿紗條，然后將創(chuàng)口拉攏縫合。在局部處理后，與全身因素有關(guān)的患者需進(jìn)行化驗(yàn)和對(duì)癥處理，如輸鮮血或凝血因子等。

(二)拔牙創(chuàng)感染

—般牙拔除后不發(fā)生拔牙創(chuàng)感染，復(fù)雜牙拔除和阻生牙拔除易發(fā)生拔牙創(chuàng)感染。拔牙創(chuàng)感染分為急性感染、干槽癥和慢性感染3種。

1．急性感染

與拔牙局部創(chuàng)傷大，拔牙前有局部感染灶，患者有糖尿病等有關(guān)。多發(fā)生于拔牙后第1天，局部或面部疼痛、腫脹以及張口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或創(chuàng)傷嚴(yán)重的病例，術(shù)后12—24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)明顯的面頰部腫脹以及疼痛反應(yīng)，但在3、5天后可逐漸消退，不屬于急性感染。

防治：拔牙術(shù)中堅(jiān)持無(wú)菌操作，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。有局部感染灶者拔牙后嚴(yán)禁粗暴的搔刮，以免引起感染擴(kuò)散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能進(jìn)行拔牙。術(shù)前術(shù)后給予抗生素治療。

2．干槽癥

干槽癥是拔牙創(chuàng)急性感染的另一種類(lèi)型，以下頜后牙多見(jiàn)，特別是在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后。在正常情況下，即使是翻瓣去骨拔牙術(shù)，其創(chuàng)口的疼痛2—3天后會(huì)逐漸消失。如果拔牙后2～3天后出現(xiàn)劇烈的疼痛，疼痛向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，用一般的止痛藥物不能緩解，則可能發(fā)生了干槽癥。臨床檢查可見(jiàn)牙槽窩內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。在牙槽窩壁覆蓋的壞死物有臭味，用探針可直接觸及骨面并有銳痛。頜面部無(wú)明顯腫脹，張口無(wú)明顯受限，下頜下可有淋巴結(jié)腫大、壓痛。組織病理學(xué)表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的淺層骨炎或輕微的局限型骨髓炎。

防治：干槽癥與手術(shù)創(chuàng)傷和細(xì)菌感染有關(guān)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。一旦發(fā)生干槽癥，治療原則是徹底清創(chuàng)以及隔離外界對(duì)牙槽窩的刺激，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。

治療方法是在阻滯麻醉下，用3％過(guò)氧化氫清洗，并用小棉球反復(fù)擦拭牙槽窩，去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩干凈，無(wú)臭味為止。然后再用過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗，在牙槽窩內(nèi)放入碘仿紗條。為防止碘仿紗條脫落，還可將牙齦縫合固定一針。一般愈合過(guò)程為1～2周，8～10天后可取出碘仿紗條，此時(shí)牙槽窩骨壁上已有一層肉芽組織覆蓋，并可逐漸愈合。

3．慢性感染

主要由局部因素所致，如牙槽窩內(nèi)遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎牙片或碎骨片等異物。臨床表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，留下一個(gè)小創(chuàng)口，創(chuàng)口周?chē)例l組織紅腫，可見(jiàn)少量膿液排出或有肉芽組織增生，一般無(wú)明顯疼痛。

防治：牙拔除術(shù)后應(yīng)仔細(xì)清理牙槽窩，特別是慢性根尖周炎患牙，根尖炎性病灶不刮治干凈，即可發(fā)生拔牙術(shù)后出血，也可形成慢性炎癥而長(zhǎng)期不愈。多根牙拔除時(shí)應(yīng)防止殘根遺留。如發(fā)生慢性感染，應(yīng)拍攝x線片，了解牙槽窩內(nèi)病變情況，是否有異物遺留，牙槽窩的愈合情況等，然后在局麻下，重新進(jìn)行牙槽窩刮治，讓血液充滿(mǎn)后，消毒紗布棉卷壓迫止血，并給予口服抗生素治療。

思考題：

1、試述拔牙后出血、拔牙后感染的臨床表現(xiàn)、診斷與防治措施。

口腔頜面部感染

大家好！今天我們將學(xué)習(xí)口腔頜面部感染，本次課將重點(diǎn)講解并要求同學(xué)們掌握下頜第三磨牙冠周炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療，還將講解頜面部感染的途徑及向顱內(nèi)擴(kuò)散的通道，頜周間隙感染的治療原則，膿腫切開(kāi)引流指征及切開(kāi)部位；學(xué)習(xí)頜骨骨髓炎，其中將詳細(xì)講解放射性頜骨骨髓炎的病因，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的防治原則。要求同學(xué)們熟悉頜面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”感染向顱內(nèi)擴(kuò)散的途徑、放射性頜骨骨髓炎的病因、臨床表現(xiàn)及防治原則、頜周間隙感染的治療原則。最后將利用幾分鐘的時(shí)間簡(jiǎn)單介紹顏面部癤、癰，請(qǐng)大家了解癤、癰的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療要點(diǎn)。

口腔頜面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔頜面部軟、硬組織局部乃至全身的復(fù)雜的病理反應(yīng)過(guò)程。雖然，全身各部位的感染均有紅、腫、熱、痛和功能障礙等共同性，但因口腔頜面部的解剖生理特點(diǎn)，使感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性。

口腔頜面部感染有如下特點(diǎn)：

1．口腔、鼻腔、鼻竇長(zhǎng)期與外界相通，常駐有各種細(xì)菌，這些部位的環(huán)境有利于細(xì)菌的滋生繁殖。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，容易發(fā)生感染。

2．牙源性感染是口腔頜面部獨(dú)有的感染。牙生長(zhǎng)在頜骨內(nèi)，齲病、牙髓炎和牙周病的發(fā)病率較高，若病變繼續(xù)發(fā)展，則可通過(guò)根尖和牙周組織使感染向頜骨和頜周蜂窩組織蔓延。

3．口腔頜面部的筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，這些組織的抗感染能力較弱，感染可經(jīng)此途徑迅速擴(kuò)散和蔓延。

4．頜面部的血液和淋巴循環(huán)豐富。感染可循血液引起敗血癥或膿毒血癥。顏面部的靜脈瓣膜稀少或缺如，特別是內(nèi)眥靜脈和翼靜脈叢直接與顱內(nèi)海綿竇相通，是頜面部血管解剖的弱點(diǎn)。當(dāng)這些靜脈受到擠壓時(shí)，容易導(dǎo)致血液逆流。從鼻根到兩側(cè)口角連線形成的三角區(qū)內(nèi)，一旦發(fā)生感染，可循此途徑引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎和腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，故稱(chēng)鼻唇區(qū)為“危險(xiǎn)三角”。感染還可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散，導(dǎo)致該引流區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)發(fā)炎，尤其是嬰幼兒淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，較易發(fā)生腺源性感染。

5．顏面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是細(xì)菌常駐的部位，又暴露在外，容易受到各種原因的損傷，細(xì)菌可經(jīng)破損的皮膚引起局部感染。

口腔頜面部感染多屬于化膿性感染，常見(jiàn)的致病菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主，其次為大腸桿菌、綠膿桿菌等，偶見(jiàn)厭氧菌所致的腐敗壞死性感染，還可見(jiàn)到特異性感染，如結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體及放線菌等感染。一種感染可以是單一的病菌，但常有多種細(xì)菌共同參與。與頜面部腔竇相通的感染都是由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。

診斷感染并不困難，根據(jù)病史、癥狀、炎癥的典型體征及特殊的檢查方法，如穿刺、超聲波和影像學(xué)檢查，即可診斷。需明確感染性質(zhì)時(shí)，可作分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、活體組織檢查和藥物敏感試驗(yàn)，予以有的放矢的治療。

口腔頜面部感染的治療同全身其他部位感染的治療方法相同，應(yīng)扶正祛邪，消滅病原菌，采用全身支持療法及抗生素治療，輔以局部治療，促進(jìn)炎癥吸收消散。當(dāng)膿腫形成時(shí)應(yīng)予切開(kāi)引流，還應(yīng)將病灶牙、死骨或異物清除，以獲得滿(mǎn)意的治療效果。

下頜第三磨牙冠周炎

下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitis of the third molar of the mandible)，又稱(chēng)智牙冠周炎(pericoronitis of the wisdom tooth)，是指第三磨牙萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥。常見(jiàn)于18-25歲的青年，是口腔科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。我們有的同學(xué)可能有已經(jīng)有過(guò)智齒冠周炎的經(jīng)歷。

[病因]

智牙冠周炎是怎么發(fā)生的呢？一是因?yàn)槿祟?lèi)在進(jìn)化過(guò)程中，下頜骨體逐漸縮 短，致使第三磨牙萌出時(shí)缺少足夠的空間而不能正常萌出，表現(xiàn)為牙冠僅部分萌出或牙的位置偏斜，少數(shù)牙則完全埋伏在骨內(nèi)，即第三磨牙阻生。二是因?yàn)樽枭幕蛘诿瘸龅牡谌パ姥拦诒谎例l部分或全部覆蓋，構(gòu)成較深的盲袋，食物殘?jiān)M(jìn)入盲袋后不易清除。冠周盲袋中的溫度和濕度有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。當(dāng)冠周軟組織受到牙萌出時(shí)的壓力，或咀嚼時(shí)遭到對(duì)

牙的咬傷，造成局部血運(yùn)障礙，細(xì)菌即可侵入。在機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，局部癥狀不明顯，當(dāng)因工作疲勞、睡眠不足、月經(jīng)期、分娩后或某些傷病使全身抵抗力下降時(shí)，冠周炎可急性發(fā)作。臨床上以垂直位軟組織阻生的下頜第三磨牙冠周炎最常見(jiàn)。

[臨床表現(xiàn)] 炎癥早期時(shí)，僅感磨牙后區(qū)不適，偶有輕微疼痛，患者無(wú)全身癥狀。炎癥加重時(shí)，局部有自發(fā)性跳痛，放射至耳顳區(qū)。炎癥波及咀嚼肌則出現(xiàn)不同程度的張口受限，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加劇，口腔清潔差而有口臭。此時(shí)可有全身不適，發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲減退、便秘等癥狀。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)稍有升高。

口腔檢查見(jiàn)下頜第三磨牙萌出不全或阻生，牙冠周?chē)浗M織紅腫、潰爛、觸痛。用探針在腫脹的齦瓣下方可觸及牙冠，常有膿性分泌物溢出，有時(shí)形成冠周膿腫。嚴(yán)重者可見(jiàn)舌腭弓及咽側(cè)壁紅腫，患側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。

[并發(fā)癥]

冠周炎在磨牙后區(qū)形成骨膜下膿腫，感染可向頜周間隙蔓延，有以下擴(kuò)散途徑：感染向前方，順外斜線在第一磨牙頰側(cè)前庭溝處形成膿腫，穿破而形成瘺，易誤診為第一磨牙根尖感染或牙周病變；感染在咬肌前緣與頰肌后緣之間向外前方擴(kuò)散形成頰部膿腫，破潰后可在面頰部形成經(jīng)久不愈的瘺管；感染循下頜支外側(cè)面向后，可形成咬肌間隙膿腫或邊緣性骨髓炎；感染沿下頜支內(nèi)側(cè)往后，可形成翼下頜間隙、咽旁間隙或扁桃體周?chē)撃[；感染向下頜體內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，可形成下頜下間隙膿腫及口底蜂窩織炎。

[診斷]

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、口腔檢查及x線片等可得出正確診斷。應(yīng)注意與第一磨牙的感染、磨牙后區(qū)癌腫和扁桃體周?chē)撃[引起的疼痛和張口受限相鑒別。

[治療] 急性期以消炎、鎮(zhèn)痛、建立引流及對(duì)癥處理為主。

全身治療：應(yīng)注意休息，進(jìn)流汁飲食，勤漱口，應(yīng)用抗生素控制感染。

局部治療：3％過(guò)氧化氫和生理鹽水依次行冠周盲袋沖洗，然后在隔濕條件下，用探針蘸碘酚或10％碘合劑燒灼盲袋，撒以冰硼散或冠周炎膜，同時(shí)理療，有鎮(zhèn)痛、消炎和改善張口的作用。若有冠周膿腫形成，應(yīng)在局麻下切開(kāi)膿腫，置入橡皮條或碘仿紗條引流，感染波及鄰近間隙，還應(yīng)作相應(yīng)間隙的切開(kāi)引流術(shù)。

慢性期：應(yīng)以去除病因?yàn)橹鳎上ご虬窝馈?/p>

急性炎癥消退后，根據(jù)下頜第三磨牙具體情況，進(jìn)行齦瓣盲袋切除或拔牙術(shù)。一般垂直阻生牙，萌出后與對(duì)牙有咀嚼功能，可切除覆蓋牙冠的齦瓣以助其正常萌出。若施行齦瓣切除術(shù)不能消除盲袋，則應(yīng)拔除病灶牙。并發(fā)有面頰瘺者，拔牙后多能自行愈合，如不愈合則要搔刮瘺管或作瘺管切除術(shù)。

若張口度改善緩慢，多因上頜第三磨牙伸長(zhǎng)，咀嚼時(shí)經(jīng)常刺激下頜冠周軟組織，故可在局麻下拔除上頜第三磨牙，消除刺激因素，則張口度可迅速改善。

頜面部間隙感染

頜面部間隙感染(fascial space infection of maxillofacial region)亦稱(chēng)頜周蜂窩織炎，是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱(chēng)。間隙感染的彌散期稱(chēng)為蜂窩織炎，化膿局限期稱(chēng)為膿腫。

正常情況下，在頜面部各種組織之間，如皮下組織、肌、唾液腺、頜骨，充填有數(shù)量不等的疏松結(jié)締組織或脂肪，其中有血管、神經(jīng)、淋巴組織、唾液腺導(dǎo)管走行。這種結(jié)構(gòu)從生理上具有緩沖運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的張力和壓力作用，從解剖結(jié)構(gòu)上即是潛在的間隙，而且相鄰的間 31 隙之間互相通連。當(dāng)感染侵入這些潛在間隙內(nèi)，可引起疏松組織溶解液化，炎性產(chǎn)物充滿(mǎn)其中時(shí)才出現(xiàn)明顯的間隙。

頜面部間隙較多，包括咬肌、翼下頜、下頜下、咽旁、舌下、頦下、頰、眶下、尖牙窩、顳、顳下等間隙。

[病因] 最常見(jiàn)為牙源性感染，如下頜第三磨牙冠周炎、根尖周炎、頜骨骨髓炎等；其次是腺源性感染，可由扁桃體炎、唾液腺炎、頜面部淋巴結(jié)炎等擴(kuò)散所致，在嬰幼兒中多見(jiàn)。繼發(fā)于創(chuàng)傷、面部癤癰、口腔潰瘍和血源性感染者已少見(jiàn)。

間隙感染的病原菌以溶血性鏈球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌，常為混合性細(xì)菌感染，厭氧菌所致的感染少見(jiàn)。

[臨床表現(xiàn)] 常表現(xiàn)為急性炎癥過(guò)程。感染的性質(zhì)可以是化膿性或腐敗壞死性；感染位置可以是表淺的或深在的，可局限于一個(gè)間隙內(nèi)，也可經(jīng)阻力較小的組織擴(kuò)散至其他間隙，形成多間隙感染，因而有不同的臨床表現(xiàn)。我們來(lái)看看化膿性感染和腐敗壞死性感染有什么區(qū)別，牙源性感染與腺源性感染有何區(qū)別（列表）。

一般化膿性感染的局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥反應(yīng)嚴(yán)重者，全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脫水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、食欲減退、全身不適等中毒癥狀。腐敗壞死性感染的局部紅、熱體征不如化膿性感染明顯，但局部軟組織有廣泛性水腫，甚至產(chǎn)生皮下氣腫，可觸及捻發(fā)音。全身中毒癥狀較化膿性感染嚴(yán)重，短期內(nèi)可出現(xiàn)全身衰竭，體溫和白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)低于正常，甚至出現(xiàn)昏迷、中毒性休克等癥狀。牙源性感染的臨床癥狀表現(xiàn)較為劇烈，多繼發(fā)于牙槽膿腫或骨髓炎之后，早期即有膿液形成；而腺源性感染炎癥表現(xiàn)較緩，早期為漿液性炎癥，然后進(jìn)入化膿階段，稱(chēng)為腺性蜂窩織炎。成年人癥狀相對(duì)較輕，嬰幼兒有時(shí)表現(xiàn)極為嚴(yán)重。

感染發(fā)生在淺層的間隙，局部體征極為明顯，炎癥化膿局限時(shí)可捫及波動(dòng)感。發(fā)生在深層的間隙感染，由于頜骨周?chē)c口底的肌和筋膜致密，局部體征多不明顯，即使膿腫形成，也難捫出波動(dòng)感，但局部有凹陷性水腫和壓痛點(diǎn)。

[診斷] 根據(jù)病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合局部解剖知識(shí)、白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)等，配合穿刺抽膿等方法，可以作出正確診斷。一般化膿性感染，抽出的膿液呈黃色稠膿或桃花膿，而腐敗壞死性感染，膿液稀薄呈暗灰色，常有腐敗壞死性惡臭。

[治療原則]

根據(jù)感染的病因不同，在炎癥的不同時(shí)期，注意全身治療和局部治療相結(jié)合，才能收到好效果。

1．全身治療

一般支持療法與抗生素治療，常用青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和奎諾酮類(lèi)也是首選藥，病情嚴(yán)重者需采用靜脈滴注給藥，用藥的劑量應(yīng)足夠大，漿液期炎癥多可控制、消散。由于目前對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥的菌株增多，因此在用藥1—2天后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)更換抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)來(lái)調(diào)整抗生素。對(duì)合并有厭氧菌感染，如腐敗壞死性蜂窩織炎，可加用甲硝唑類(lèi)藥，先由靜脈滴注給藥，病情好轉(zhuǎn)后，改為口服。此藥與其他抗生素?zé)o配伍禁忌，不誘發(fā)雙重感染和菌群失調(diào)癥。中藥可應(yīng)用清熱解毒劑。

2．局部治療

炎癥早期可外敷藥物、針灸、封閉和理療，有消炎、消腫、解毒、止痛的作用。常用外敷藥有金黃散、六合丹，敷于患處皮膚表面，可使炎癥消散或局限。

炎癥局限形成膿腫，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)引流術(shù)。

急性炎癥消退后，應(yīng)及時(shí)拔除病灶牙，避免感染復(fù)發(fā)。若有瘺管長(zhǎng)期不愈，則應(yīng)考慮作瘺道或死骨刮治術(shù)。

頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是指各種致病因子入侵頜骨，引起整個(gè)骨組織包括 32 骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓及其中的血管、神經(jīng)的炎癥。

頜骨與全身其他骨骼的區(qū)別在于頜骨內(nèi)有牙，牙病引起的化膿性炎癥常波及頜骨，因而頜骨骨髓炎的發(fā)病率在全身骨骼系統(tǒng)中最高。隨著我國(guó)口腔保健事業(yè)的發(fā)展，近年來(lái)，化膿性頜骨骨髓炎的發(fā)病率明顯下降，但是經(jīng)用放射線治療口腔癌或鼻咽癌后，發(fā)生頜骨壞死并發(fā)骨髓炎者常見(jiàn)。

放射性頜骨骨髓炎

放射性頜骨骨髓炎(radiation osteomyelitis of the jaws)是因鼻咽癌或口腔頜面部癌腫進(jìn)行大劑量放射治療后，引起放射性頜骨壞死(radio necrosis of the jaws)，繼發(fā)感染而形成骨髓炎，是目前較常見(jiàn)的疾病。Meyer認(rèn)為放射性骨髓炎是放射、損傷、感染三種因素的總和。

[病因] 放射線治療癌腫時(shí)，頜骨同時(shí)受到照射，頜骨內(nèi)的血管逐漸發(fā)生無(wú)菌性的血管內(nèi)膜炎。當(dāng)照射劑量超過(guò)50Gy時(shí)，血管內(nèi)膜腫脹、增厚，管腔縮窄，在照射后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生血管栓塞，骨質(zhì)得不到營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生壞死，骨膜亦無(wú)新骨再生。此時(shí)一旦發(fā)生牙源性感染或受到拔牙等損傷，局部傷口長(zhǎng)期不愈，細(xì)菌侵入而發(fā)生放射性骨髓炎。

目前認(rèn)為大劑量射線照射造成頜骨自發(fā)性壞死，被照射的骨組織出現(xiàn)“三低”特征，即低細(xì)胞、低血管、低氧現(xiàn)象。組織切片可見(jiàn)骨細(xì)胞皺縮，骨陷窩空虛，成骨細(xì)胞消失，骨膜和骨髓腔纖維變性，血管栓塞。由于缺乏血液營(yíng)養(yǎng)，在低氧、低能量情況下，骨組織無(wú)修復(fù)代償能力，傷口長(zhǎng)期不愈合，死骨不易分離，呈無(wú)菌性壞死狀態(tài)。

[臨床表現(xiàn)]

一般病程較長(zhǎng)，病變發(fā)展緩慢。在放射治療后半年至數(shù)年內(nèi)，多數(shù)患者唾液分泌減少，牙容易發(fā)生猛性齲，繼發(fā)牙源性感染，或因拔牙及其他損傷造成傷口長(zhǎng)期不愈，瘺道形成但膿性分泌物少，持續(xù)性疼痛，口臭。有時(shí)軟組織可潰爛壞死，死骨暴露而不松動(dòng)，長(zhǎng)期處于慢性炎癥過(guò)程。若繼發(fā)頜周蜂窩織炎，可出現(xiàn)不同程度的張口受限。頜骨可以形成大塊死骨，常需較長(zhǎng)時(shí)間才分離，相應(yīng)區(qū)域的軟組織變硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、貧血，呈慢性消耗性病態(tài)。

[診斷]

主要根據(jù)有放射治療史、臨床表現(xiàn)和x線片，但應(yīng)與癌腫復(fù)發(fā)相鑒別。

[治療]

應(yīng)以預(yù)防為主。放射治療要注意掌握適應(yīng)證、劑量和防護(hù)。放療前應(yīng)適當(dāng)治療病灶牙，拔除殘根、殘冠，去除金屬充填物，潔牙，消除感染源；保持口腔衛(wèi)生；放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷。

當(dāng)發(fā)生骨髓炎后，一般傾向于保守治療，全身應(yīng)用抗生素和支持療法；局部保持引流通暢，注意口腔衛(wèi)生，等待死骨分離后手術(shù)摘除。但等待時(shí)間太長(zhǎng)，患者非常痛苦，因此也有人主張積極治療，將壞死的軟硬組織一并切除，采用皮瓣或肌皮瓣整復(fù)。但如果切除不徹底，反而因手術(shù)造成損傷，可能加重病情。目前主張配合高壓氧治療，可增加放射區(qū)內(nèi)動(dòng)、靜脈氧分壓，兼有殺菌、抑菌作用，并使血管增生，促進(jìn)死骨分離，增強(qiáng)組織修復(fù)能力。采用高壓氧配合手術(shù)治療，可取得較好效果。

顏面部癤癰

顏面部的皮膚具有豐富的毛囊和皮脂腺，該區(qū)皮膚暴露在外，易受機(jī)械刺激及細(xì)菌侵入而發(fā)生感染。單個(gè)毛囊和皮脂腺發(fā)生淺層組織的急性化膿性炎癥，稱(chēng)為癤。感染在多個(gè)毛囊和皮脂腺內(nèi)引起較深層組織的化膿性炎癥，稱(chēng)為癰。

[病因] 常為金黃色葡萄球菌感染。當(dāng)機(jī)體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良或新陳代謝障礙，如糖尿病等全身因素存在，而局部皮膚抵抗力下降，清潔衛(wèi)生欠佳時(shí)，一旦遭到機(jī)械性刺激，如修面、抓傷、蟲(chóng)咬后常誘發(fā)癤和癰。

[臨床表現(xiàn)] 癤早期表現(xiàn)為1個(gè)紅、腫、痛的硬結(jié)，以后逐漸增大呈錐形隆起，頂部出現(xiàn)黃白色小膿栓。炎癥擴(kuò)大使局部癥狀更加劇，最后膿栓液化破潰，膿液排出，疼痛消失，破潰區(qū)迅速愈合。一般無(wú)全身癥狀，若癤受到擠壓和燒灼等刺激，感染擴(kuò)散成蜂窩織炎時(shí)，33 即可出現(xiàn)全身癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及白細(xì)胞總數(shù)增高等。

癰多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于上唇，稱(chēng)為唇癰。由于感染的面積和深度、炎性浸潤(rùn)和組織壞死都比癤廣泛，因此早期隆起的炎癥范圍和組織的張力都較大。開(kāi)始只出現(xiàn)一個(gè)膿栓，周?chē)つw呈紫紅色，再外層為鮮紅色，皮膚表面發(fā)熱，此時(shí)有劇烈脹痛。炎癥腫脹范圍越大，表面的黃白色膿栓也越多，血性膿液逐漸由壞死的膿頭處流出。膿頭之間的皮膚常壞死，最后癰的中心區(qū)壞死、脫落。唇部因血循環(huán)豐富，唇癰較少出現(xiàn)大塊組織壞死。癰常伴有局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，全身癥狀也較明顯，常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[并發(fā)癥]

病原菌金黃色葡萄球菌的毒素能使機(jī)體中毒，上唇和鼻部危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)靜脈缺少瓣膜，并與顱內(nèi)海綿竇相通，促使感染容易沿著面部靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。

當(dāng)顏面癤癰受到擠壓、搔抓或不恰當(dāng)?shù)闹委熑鐭岱蟆啤⑶虚_(kāi)引流等，局部炎癥和全身癥狀可迅速加劇，輕者可并發(fā)眶周蜂窩織炎。若發(fā)生海綿竇血栓性靜脈炎，可出現(xiàn)眼瞼水腫，眼球突出伴活動(dòng)受限，結(jié)膜水腫或淤血，高熱、頭痛、昏迷等中毒癥狀，治療不及時(shí)可于數(shù)天內(nèi)死亡。也可同時(shí)并發(fā)腦膜炎或腦膿腫，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱、頭痛、惡心、嘔吐、驚厥乃至昏迷等。細(xì)菌毒素或感染栓子隨血循環(huán)擴(kuò)散，可引起膿毒敗血癥，以致死亡。

[治療]

顏面部癤癰與全身其他部位癤癰不同，主張保守療法，切忌用熱敷、燒灼、切開(kāi)引流等方法。通常采用3％高滲鹽水紗布濕敷癤癰頂部，局部使用二味拔毒散外敷(雄黃和明礬各半量研粉末，用水調(diào)拌)，有利于膿頭破潰引流，而無(wú)刺激局部炎癥惡化的作用。全身應(yīng)用大劑量有效的抗生素，及時(shí)作膿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)來(lái)調(diào)整藥物，還可配合中藥內(nèi)服紫雪丹、牛黃丸或荊防敗毒散等。全身支持療法如臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、流汁飲食、輸液、輸血等。若有嚴(yán)重中毒性休克，可采用人工冬眠療法，有全身其他并發(fā)癥者，則配合內(nèi)科積極治療。

思考題：

試述下頜第三磨牙冠周炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則、處理措施。

口腔黏膜常見(jiàn)病

皰疹性口炎

單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染口腔、皮膚、眼、會(huì)陰、神經(jīng)系統(tǒng)等部位，世界上1／3以上的人群曾患復(fù)發(fā)性皰疹性口炎。

[病因]

單純皰疹病毒感染的患者及帶病毒者為傳染源，主要通過(guò)飛沫、唾液及皰疹液接觸傳染，胎兒還可經(jīng)產(chǎn)道感染。HSV-1可能與口腔黏膜癌前損害的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

[臨床表現(xiàn)]

1．原發(fā)性皰疹性口炎(primary herpetic stomatitis)由1型單純皰疹病毒引起，以6歲以下兒童較多見(jiàn)，尤其是6個(gè)月至2歲更多；成人亦常發(fā)病。

原發(fā)性單純皰疹感染，發(fā)病前常有皰疹病損患者接觸史。①前驅(qū)期：有4-7天潛伏期，以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、疲乏不適、全身肌疼痛，甚至咽喉腫痛等急性癥狀，下頜下和頸深上淋巴結(jié)腫大、觸痛。患兒流涎、拒食、煩躁不安。經(jīng)過(guò)1～2天后，口腔黏膜、附著齦和緣齦廣泛充血水腫。②水皰期：口腔黏膜呈現(xiàn)成簇小水皰，似針頭大小，皰壁薄、透明。③糜爛期：水皰潰破后可引起大面積糜爛，上覆黃色假膜。④愈合期：糜爛面逐漸縮小、愈合，整個(gè)病程約需7—10天。

2．復(fù)發(fā)性皰疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis)原發(fā)性皰疹性口炎中30％～50％的病例可能發(fā)生復(fù)發(fā)性損害。一般復(fù)發(fā)感染的部位在口唇處，故又稱(chēng)為復(fù)發(fā)性唇皰疹。復(fù)發(fā)的口唇損害常為多個(gè)成簇的皰，并在原先發(fā)作過(guò)的位置或附近發(fā)作。誘使復(fù)發(fā)的刺激因素包括陽(yáng)光、局部機(jī)械損傷、感冒等；情緒因素也能促使復(fù)發(fā)。患者開(kāi)始可感到輕微的疲乏與不適，很快在將要發(fā)生復(fù)發(fā)損害部位出現(xiàn)刺痛、灼痛、癢、張力增加等癥狀。約在10多小時(shí)以?xún)?nèi)，出現(xiàn)水皰，周?chē)休p度的紅斑。一般情況下，皰可持續(xù)24小時(shí)，隨后破裂、糜爛、結(jié)痂。病程約10天，但繼發(fā)感染常延緩愈合，愈合后不留瘢痕。

[診斷]

原發(fā)性感染多見(jiàn)于嬰幼兒，急性發(fā)作，全身反應(yīng)重，口腔黏膜出現(xiàn)成簇的小水皰。破潰后形成淺潰瘍，在口周皮膚形成痂殼。復(fù)發(fā)性感染多見(jiàn)于成人，全身反應(yīng)輕。口角、唇緣及皮膚出現(xiàn)成簇小水皰。

1．通過(guò)涂片查找包涵體，電鏡檢查受損細(xì)胞中是否含有不成熟的病毒顆粒進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。

2．通過(guò)抗原抗體檢測(cè)，進(jìn)行免疫學(xué)檢查。

[治療]

1．抗病毒藥物

阿昔洛韋

利巴韋林（病毒唑）

干擾素和聚肌胞

疫苗和免疫球蛋白（疫苗是預(yù)防病毒感染最有效的方法，但HSV疫苗尚在研究中。注射免疫球蛋白可使機(jī)體獲得短暫的抗病毒能力(即被動(dòng)免疫)，在HSV感染流行時(shí)，在一定的人群中使用，有預(yù)防和治療的效果）

2．免疫調(diào)節(jié)劑

(1)胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑

(2)環(huán)氧合酶抑制劑

3．局部用藥

(1)含漱：0.1％-0.2％葡萄糖酸氯己定(洗必泰)溶液，復(fù)方硼酸溶液(多貝爾漱口液)，0.1％依沙吖啶(利凡諾)溶液漱口。

(2)局部涂搽：5％金霉素甘油糊劑，或5％四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。0.5％達(dá)克羅寧糊劑局部涂搽可止痛。

(3)錫類(lèi)散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。

(4)葡萄糖酸氯己定片(5mg)、溶菌酶片(20mg)、華素片等含化。

(5)5％磺甙的二甲基亞砜液皮膚局部涂搽。

(6)5％阿昔洛韋軟膏、酞丁胺(增光素)軟膏或人白細(xì)胞干擾素軟膏局部涂搽。

(7)溫生理鹽水、0.1％—0.2％氯己定液或0.01％硫酸鋅液濕敷。

4．物理療法

5．對(duì)癥和支持療法。

口腔念珠菌病

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌屬感染所引起的口腔黏膜疾病。近年來(lái)，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，造成菌群失調(diào)或免疫力降低，口腔黏膜念珠菌病的發(fā)生率相應(yīng)增高。

[病因]

念珠菌為單細(xì)胞真菌，25％—50％的健康人可帶有念珠菌，但并不發(fā)病；當(dāng)宿主防御功能降低時(shí)，這種非致病性念珠菌轉(zhuǎn)化為致病性菌。白色念珠菌和熱帶念珠菌致病力最強(qiáng)，也是念珠菌病最常見(jiàn)的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常見(jiàn)的口腔念珠菌病。

[臨床表現(xiàn)]

1．念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可發(fā)生于任何年齡，但以新生兒最多見(jiàn)，發(fā)生率為4％，又稱(chēng)新生兒鵝口瘡或雪口病。

新生兒鵝口瘡多在出生后2—8天內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇，損害區(qū)黏膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，并可相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，嚴(yán)重者蔓延扁桃體、咽部、牙齦，早期黏膜充血較明顯，斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，暴露紅的黏膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，有時(shí)有輕度發(fā)熱，但少數(shù)病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，并發(fā)幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病、慢性黏膜皮膚念珠菌病。

(2)急性紅斑型：急性紅斑型念珠菌性口炎，又稱(chēng)為萎縮型者，多見(jiàn)于成年人，常由于廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用而致，且大多數(shù)患者原患有消耗性疾病，如白血病、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、腫瘤化療后等。某些皮膚病在大量應(yīng)用青霉素、鏈霉素的過(guò)程中，電可發(fā)生念珠菌性口炎，因此，本型又被稱(chēng)為抗生素口炎。主要表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛及舌背乳頭呈團(tuán)塊萎縮，周?chē)嗵υ龊瘛；颊叱Ｊ紫扔形队X(jué)異常或味覺(jué)喪失，口腔干燥，黏膜灼痛。

(3)慢性肥厚型：本型或稱(chēng)增殖型念珠菌口炎，可見(jiàn)于頰黏膜、舌背及腭部。本型的頰黏膜病損，常對(duì)稱(chēng)地位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生；或?yàn)楣讨o密的白色角質(zhì)斑塊，類(lèi)似一般黏膜白斑。腭部病損可由義齒性口炎發(fā)展而來(lái)，黏膜呈乳頭狀增生。

(4)慢性紅斑型：本型又稱(chēng)義齒性口炎，損害部位常在上頜—義齒腭側(cè)面接觸的腭、齦黏膜，多見(jiàn)于女性患者。黏膜呈亮紅色水腫，或有黃白色的條索狀或斑點(diǎn)狀假膜。

2．念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)多發(fā)于高年(50歲以上)患者。一般發(fā)生于下唇，可同時(shí)有念珠菌口炎或口角炎。

糜爛型者在下唇紅唇中份長(zhǎng)期存在鮮紅色的糜爛面，周?chē)羞^(guò)角化現(xiàn)象，表面脫屑。顆粒型者表現(xiàn)為下唇腫脹、唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒。鏡檢念珠菌唇炎糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，可發(fā)現(xiàn)芽生孢子和假菌絲。

3．念珠菌口角炎(candidal angular cheilitis)雙側(cè)口角區(qū)的皮膚與黏膜發(fā)生皸裂，常有糜爛和滲出物，或結(jié)有薄痂，張口時(shí)疼痛或溢血，鄰近的皮膚與黏膜充血。多發(fā)生于兒童、身體衰弱患者和血液病患者，兒童唇周皮膚呈干燥狀并附有細(xì)的鱗屑，伴有不同程度的瘙癢感。

[診斷] 根據(jù)病史和臨床特征診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查包括涂片檢查病原菌、分離培養(yǎng)、免疫學(xué)和生化檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢查和基因診斷等。

[治療]

1．局部藥物治療

(1)1％～4％碳酸氫鈉(小蘇打)溶液：用于哺乳前后洗滌嬰幼兒口腔，輕癥患兒病變?cè)?-3天內(nèi)即可消失，但仍需繼續(xù)用藥數(shù)天，以預(yù)防復(fù)發(fā)。也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭，以免交叉感染或重復(fù)感染。

(2)甲紫(龍膽紫)水溶液：1／2000(0.05％)濃度，每天涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。1％甲紫醇溶液可用于皮膚病損。

(3)氯己定：選用0.2％溶液或1％凝膠局部涂布，沖洗或含漱。可與制霉菌素配伍成軟膏或霜?jiǎng)尤松倭咳パ资嫠桑灾委熆诮茄住⒘x齒性口炎等。

(4)西地碘華素片：每次1片含化后吞服，每天3—4次。

(5)制霉菌素：局部可用5～10萬(wàn)U／ml的水混懸液涂布，每2—3小時(shí)1次，涂布后可咽下。療程7—10天。

(6)咪康唑：散劑可用于口腔黏膜，霜?jiǎng)┻m用于舌炎及口角炎，療程10日。

2．全身抗真菌藥物治療

(1)酮康唑

(2)氟康唑：對(duì)口腔念珠菌感染療效優(yōu)于酮康唑。

3．增強(qiáng)機(jī)體免疫力

注射胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子。

4．手術(shù)治療

對(duì)于癌前損害，在治療期間應(yīng)嚴(yán)格觀察，若療效不明顯，應(yīng)考慮手術(shù)切除。

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)又稱(chēng)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)、復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitie，RAS)等，是口腔黏膜病中最常見(jiàn)的潰瘍類(lèi)疾病，患病率高達(dá)20％左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明顯的灼痛感，故冠之以希臘文“阿弗他”——灼痛。本病周期性復(fù)發(fā)但又有自限性，為孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍。

[病因]

病因復(fù)雜，存在明顯的個(gè)體差異。發(fā)病因素多，主要包括：

1．免疫因素

2．遺傳因素：RAU的發(fā)病有遺傳傾向。

3．系統(tǒng)性疾病因素

RAU與胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、肝炎、肝硬化、膽道疾病有密切關(guān)系。內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病如糖尿病、月經(jīng)紊亂等也與RAU有一定關(guān)系。

4．環(huán)境因素

心理環(huán)境、生活工作環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等與RAU有很大關(guān)系。食物中缺乏鋅、銅、鐵、硒等元素，或維生素B1，、B2、B6，、葉酸等攝人不足，均與RAU發(fā)病有一定關(guān)系。

5．其他因素

體內(nèi)超氧自由基的生成和清除率不平衡與RAU發(fā)病有關(guān)。血栓素B2(TXB2)與6酮前列腺素F1、(6K-PGF~。)比例失調(diào)及總體水平下降與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，從而導(dǎo)致RAU。微循環(huán)障礙與RAU發(fā)病有關(guān)。吸煙者PtAU發(fā)病率較不吸煙者低。

[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)潰瘍大小、深淺及數(shù)目不同分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍。

1．輕型阿弗他潰瘍(minor aphthous ulcer，MiAU)最常見(jiàn)，約占RAU的80％。好發(fā)于角化程度較差的區(qū)域，如唇、頰黏膜。每次1—5個(gè)潰瘍孤立散在，一般直徑1—4mm，圓或橢圓形，邊界清晰。其臨床特點(diǎn)可總結(jié)為4個(gè)字：黃、紅、凹、痛，即潰瘍中央凹陷，基底軟，外周有約Imm的充血紅暈帶，表面覆有淺黃色假膜，灼痛感明顯。MiAU復(fù)發(fā)一般分為發(fā)作期、愈合期和間歇期。發(fā)作期又細(xì)分為前驅(qū)期和潰瘍期。前驅(qū)期有黏膜局部不適，觸痛或灼痛感；約24小時(shí)后出現(xiàn)白色或紅色丘疹狀小點(diǎn)；約2～3天后上皮破損，進(jìn)入潰瘍期；再經(jīng)4～5天后紅暈消失，潰瘍愈合，不留瘢痕。整個(gè)發(fā)作期一般持續(xù)1～2周，具有不治而愈的自限性。間歇期長(zhǎng)短不一，因人而異。但一般初發(fā)間歇期較長(zhǎng)，此后逐漸縮短，直 37 至此起彼伏、連綿不斷。MiAU因刺激痛影響患者語(yǔ)言、進(jìn)食和心情。

2．重型阿弗他潰瘍(major aphthous ulcer，MjAU)又稱(chēng)復(fù)發(fā)性壞死性黏液腺周?chē)住⑾僦芸诏彙兇蠖睿八茝椏印薄Ｖ睆娇蛇_(dá)10～30mm左右，深及黏膜下層直至肌層。周邊紅腫隆起，基底較硬，但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個(gè)發(fā)生，或在周?chē)袛?shù)個(gè)小潰瘍。初始好發(fā)于口角，其后有向口腔后部移行趨勢(shì)，如咽旁、軟腭、腭垂等。發(fā)作期可長(zhǎng)達(dá)月余甚至數(shù)月，也有自限性。潰瘍疼痛較重，愈后可留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺損。

3．皰疹樣阿弗他潰瘍(HU), 又稱(chēng)阿弗他口炎。潰瘍小而多，散在分布于黏膜任何部位，直徑小于2mm。鄰近潰瘍可融合成片，黏膜充血發(fā)紅，疼痛較重。唾液分泌增加，可伴頭痛、低熱、全身不適、局部淋巴結(jié)腫大等癥狀。發(fā)作后不留瘢痕。

[診斷] 根據(jù)臨床體征和復(fù)發(fā)性及自限性的病史規(guī)律，不必作活檢即可診斷并可以分型。對(duì)大而深且長(zhǎng)期不愈的潰瘍，需作活檢明確診斷，以排除癌腫。

[治療]

1．局部治療：消炎、止痛類(lèi)藥物，局部封閉，理療

(1)消炎類(lèi)藥物：①藥膜：保護(hù)潰瘍面、延長(zhǎng)藥物作用效果。②軟膏 ③含漱液

④含片：西地碘片(華素片)，具有廣譜殺菌、收斂作用；溶菌酶片，有抗菌抗病毒作用和消腫止血作用。

⑤散劑 ⑥超聲霧化劑：將慶大霉素注射液8萬(wàn)U、地塞米松注射液5mg、2％利多卡因或1％丁卡因2ml加入生理鹽水200ml，制成霧化劑，每天1次，每次15—20分鐘，3天為一療程。

(2)止痛類(lèi)藥物：0.5％鹽酸達(dá)克羅寧液，用棉簽蘸取涂布于潰瘍處，有迅速麻醉止痛作用。1％普魯卡因或2％利多卡因液用于飯前漱口，有止痛作用。

(3)局部封閉：對(duì)持久不愈或疼痛明顯的潰瘍，可于潰瘍部位作黏膜下封閉注射。用曲安奈德5-10mg／ml、醋酸潑尼松龍混懸液25mg／m]加等量l％普魯卡因液，每次0.5-lml，潰瘍下局部浸潤(rùn)。每周1～2次。有止痛促進(jìn)愈合作用。

(4)理療：利用激光、微波等治療儀或口內(nèi)紫外燈照射，有減少滲出促進(jìn)愈合的作用。

2．全身治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑

(2)免疫增強(qiáng)劑：①主動(dòng)免疫制劑②被動(dòng)免疫制劑

(3)中醫(yī)藥：①成藥：昆明山海棠片，有良好的抗炎作用，長(zhǎng)期使用應(yīng)注意血象改變。每片0.25mg，每天3次，每次2片，口服。②辨證施治。

(4)其他：用H：受體阻滯劑治療胃潰瘍；用谷維素、安神補(bǔ)心丸等穩(wěn)定情緒，減少失眠；用硫酸亞鐵等補(bǔ)充維生素和微量元素等。

口腔白斑病

口腔白斑病即口腔白斑(oral leukoplakia，OLK)，是口腔黏膜上以白色為主的損害，不具有其他任何可定義的損害特征；一些口腔白斑可轉(zhuǎn)化為癌。

[病因]

1．白斑的發(fā)生率與吸煙時(shí)間的長(zhǎng)短及吸煙量呈正比關(guān)系。飲酒、喜食燙食和酸辣、喜嚼檳榔等局部理化刺激也與白斑的發(fā)生有關(guān)。

2．白色念珠菌與白斑有密切關(guān)系，據(jù)調(diào)查我國(guó)口腔白斑患者中，白色念珠菌陽(yáng)性率為34％左右。

3．全身因素包括患者的微量元素、微循環(huán)改變、易感的遺傳素質(zhì)等，微量元素中，銀(Ag)、錳(Mn)和鈣(Ca)與白斑發(fā)病呈顯著負(fù)相關(guān)。其中Mn可能更為重要。維生素A缺乏

可引起黏膜上皮過(guò)度角化；維生素B缺乏能改變上皮的氧化，使之對(duì)刺激敏感而易患白斑。

[臨床表現(xiàn)]

1．口腔黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊，平或稍高出黏膜表面，不粗糙或略粗糙，柔軟，可無(wú)癥狀或輕度不適感。

2．顆粒—結(jié)節(jié)狀白斑，口角區(qū)黏膜多見(jiàn)。在充血的黏膜上，白色損害呈顆粒狀突起，表面不平，可有小片狀或點(diǎn)狀糜爛，刺激痛。本型白斑多數(shù)可查到白色念珠菌感染。

3．皺紙狀白斑

多發(fā)生于口底及舌腹。表面粗糙，邊界清楚，周?chē)つふ！０装叱驶野咨虬讏咨写植诓贿m感。

4．疣狀損害

呈乳白色，厚而高起，表面呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬。疣狀損害多發(fā)生于牙槽嵴、唇、腭、口底等部位。

5．在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，可有局部刺激因素。可有反復(fù)發(fā)作史，疼痛。

口腔黏膜白斑好發(fā)部位為頰、唇、舌、口角區(qū)、前庭溝、腭及牙齦，雙頰咬合線處最多見(jiàn)。患者主觀癥狀有粗糙感、刺痛、味覺(jué)減退、局部發(fā)硬，有潰爛時(shí)出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛。

[診斷]

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理檢查，輔以脫落細(xì)胞檢查及甲苯胺藍(lán)染色，可對(duì)口腔黏膜白斑作出診斷。

白斑屬癌前病變，白斑患者約3％--5％發(fā)生癌變。出現(xiàn)以下情況者有癌變傾向，應(yīng)定時(shí)

復(fù)查。

1．60歲以上年齡較大者。

2．男性患病率明顯大于女性，不吸煙的年輕女性患者，白斑惡變可能性大。

3．吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、煙量大的可能性越大。

4．白斑位于舌緣、舌腹、口底以及口角部位屬于危險(xiǎn)區(qū)。

5．疣狀、顆粒型、潰瘍或糜爛型易惡變。

6．具有上皮異常增生者，程度越重者越易惡變。

7．有白色念珠菌感染者。

8．病變時(shí)間較長(zhǎng)者。

9．自覺(jué)癥狀有刺激性痛或自發(fā)性痛者。

[治療]

1．去除刺激因素，如戒煙、禁酒，少吃燙、辣食物等。去除殘根、殘冠、不良修復(fù)體。

2．0.1％-0.3％維A酸軟膏局部涂布，但不適用于充血、糜爛的病損。50％蜂膠玉米朊復(fù)合藥膜或含維生素A、E的口腔消斑膜局部敷貼。

3．局部用魚(yú)肝油涂搽，也可內(nèi)服魚(yú)肝油，或維生素A 5萬(wàn)U／d。局部可用1％維A酸衍生物 RAⅡ號(hào)涂搽。

4．白斑在治療過(guò)程中如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除活檢。對(duì)潰瘍型、疣狀、顆粒型白斑應(yīng)手術(shù)切除全部病變活檢。

5．中醫(yī)中藥治療。

思考題：

1.試述白斑病人發(fā)生癌變的各種可能及處理原則。

2.試述皰疹性口炎、復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍、雪口病的病因、臨床表現(xiàn)與治療原則。

顳下頜關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病

顳下頜關(guān)節(jié)的功能解剖

顳下頜關(guān)節(jié)解剖：顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint)位于顱骨與下頜骨之間，分左右兩側(cè)，為人體所有關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、生理功能最多的全身唯一的雙側(cè)聯(lián)動(dòng)的絞鏈關(guān)節(jié)，具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)兩種功能。顳下頜關(guān)節(jié)上由顳骨的關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，下由下頜骨髁突以及位于兩者間的關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)囊和周?chē)捻g帶所構(gòu)成。

在顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)性S多韌帶，分別是顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、翼下頜韌帶、莖突下頜韌帶以及盤(pán)錘韌帶。其主要作用是懸吊下頜骨和限制下頜運(yùn)動(dòng)的范圍。

顳下頜關(guān)節(jié)的血管和神經(jīng)分布： 顳下頜關(guān)節(jié)的動(dòng)脈來(lái)自關(guān)節(jié)周?chē)念i外動(dòng)脈分支，在關(guān)節(jié)內(nèi)外互相吻合成血管網(wǎng)。其中最主要是來(lái)自顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈的分支參與顳下頜關(guān)節(jié)的血供。顳下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要是三叉神經(jīng)下頜支的分支，包括耳顳神經(jīng)、咬肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)和翼外肌神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。

顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：下頜運(yùn)動(dòng)包括轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)，基本方式有：開(kāi)閉口、前伸、后退及側(cè)向運(yùn)動(dòng)。

(一)開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)

開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)是轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)。

(二)前后運(yùn)動(dòng)

下頜的前伸和后退運(yùn)動(dòng)主要是滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(三)側(cè)向運(yùn)動(dòng)

是一種不對(duì)稱(chēng)的下頜運(yùn)動(dòng)，由翼外肌和顳肌交替收縮完成。一側(cè)的髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)向?qū)?cè)前下內(nèi)方向作轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)髁突以其縱軸作轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)髁突有輕微的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。回復(fù)時(shí)兩側(cè)髁突按原軌跡作相反運(yùn)動(dòng)。

顳下頜關(guān)節(jié)疾病

顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類(lèi)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外口腔頜面外科教科書(shū)主要將此疾病分為：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、頜間攣縮、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天性或發(fā)育性疾病、關(guān)節(jié)外傷與腫瘤等。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔頜面部常見(jiàn)病之一。好發(fā)于20～30歲的青壯年，女性多見(jiàn)，發(fā)病率在20％～50％之間。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是由精神因素、社會(huì)心理因素、外傷、微小創(chuàng)傷、因素、免疫等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性改變的—組疾病總稱(chēng)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為咀嚼肌紊亂疾病、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病。

咀嚼肌紊亂疾病(masticatory muscle disorders)包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痙攣、不能分類(lèi)的局部肌痛以及肌纖維變性攣縮等，以肌筋膜疼痛為多見(jiàn)。肌筋膜疼痛又稱(chēng)肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征，是指原發(fā)性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)疼痛為主要特征，并有肌壓痛、顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等癥狀。

結(jié)構(gòu)紊亂疾病又稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂(internal derangement)，主要是指顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位。顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位是關(guān)節(jié)盤(pán)與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以及髁突的相對(duì)位置發(fā)生改變，并影響下頜運(yùn)動(dòng)功能。顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位包括前移位、前內(nèi)移位、前外移位、外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)移位以及后移位。結(jié)構(gòu)紊亂疾病還包括關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛或撕脫，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張以及顳下頜關(guān)節(jié)半脫位等。臨床上常見(jiàn)的是可復(fù)性盤(pán)前移位和不可復(fù)性盤(pán)前移位。

炎性疾病(in flammatory disorders)是指顳下頜關(guān)節(jié)滑膜以及關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，主要包括急、慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎，通常伴有顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位、骨關(guān)節(jié)病以及關(guān)節(jié)炎，也可單獨(dú)出現(xiàn)滑膜炎。關(guān)節(jié)囊炎與滑膜炎常同時(shí)出現(xiàn)，癥狀相似。

骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis)是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變性，并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。有原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病2種類(lèi)型。

顳下頜關(guān)節(jié)脫位

顳下頜關(guān)節(jié)脫位(dislocation of the TMJ)是指髁突與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)或關(guān)節(jié)盤(pán)之間完全分離，不能自行回復(fù)到正常的位置。

根據(jù)脫位的方向可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。臨床上急性前脫位、復(fù)發(fā)性和陳舊性前脫位多見(jiàn)。后脫位髁突可突出到外耳道鼓室以及莖突外側(cè)，上方脫位髁突進(jìn)入顱中窩，內(nèi)側(cè)脫位髁突達(dá)關(guān)節(jié)窩的內(nèi)側(cè)，外側(cè)脫位髁突移至關(guān)節(jié)窩的外側(cè)。后脫位、上力脫位以及內(nèi)外側(cè)脫位主要為外力損傷所致，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突或下頜骨骨折以及顱腦損傷，臨床上少見(jiàn)。

急性前脫位

[病因] 主要有內(nèi)源性與外源性2種因素。內(nèi)源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大張口進(jìn)食、長(zhǎng)時(shí)間大張口進(jìn)行牙科治療等。由于開(kāi)口度過(guò)大，使髁突越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方，閉頜肌群同時(shí)出現(xiàn)反射性痙攣，髁突固定于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方而不能自行回復(fù)到閉口的正常位置。

外源性因素是指在開(kāi)口狀態(tài)下，下頜受到外力的打擊；經(jīng)口腔氣管插管、進(jìn)行喉鏡和食管內(nèi)鏡檢查、使用開(kāi)口器、新生兒使用產(chǎn)鉗等，用力不當(dāng)使下頜開(kāi)口過(guò)大，髁突越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)不能自行回位；關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶松弛也易發(fā)生前脫位；習(xí)慣性下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度，以及下頜快速運(yùn)動(dòng)可增加前脫位的危險(xiǎn)性。

[臨床表現(xiàn)]

女性多見(jiàn)，前方脫位以單側(cè)急性前脫位多見(jiàn)。出現(xiàn)脫位時(shí)，患者不能閉口，前牙開(kāi)，下頜中線偏向健側(cè)，后牙早接觸。雙側(cè)脫位患者語(yǔ)言不清，唾液外流，面下l／3變長(zhǎng)。臨床檢查可見(jiàn)雙側(cè)髁突突出于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，還可見(jiàn)喙突突出于顴骨之下。關(guān)節(jié)區(qū)與咀嚼肌伴疼痛，特別在進(jìn)行復(fù)位時(shí)更為明顯。

[診斷]

急性前脫位很容易診斷，多出現(xiàn)在大張口運(yùn)動(dòng)或下頜在張口時(shí)受到外傷時(shí)，關(guān)節(jié)囊明顯松弛以及肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)也可出現(xiàn)。下頜不能自行閉合。雙側(cè)脫位可出現(xiàn)疼痛，患者試圖閉口或經(jīng)手法復(fù)位時(shí)疼痛明顯，疼痛多位于顳部。關(guān)系紊亂，開(kāi)閉口在關(guān)節(jié)窩內(nèi)均不能捫及髁突。關(guān)節(jié)x線片示髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。

[治療原則]

手法復(fù)位不用麻醉時(shí)，應(yīng)向患者解釋手法復(fù)位的過(guò)程，囑患者精神放松，配合治療。準(zhǔn)備復(fù)位后固定的頜間栓結(jié)牙弓夾板或彈性顱頜繃帶。

手法復(fù)位時(shí)，患者體位為端坐位，頭緊靠在椅背上，下頜平面應(yīng)低于手術(shù)者的肘關(guān)節(jié)。脫位時(shí)間較長(zhǎng)、手法復(fù)位困難或需手術(shù)復(fù)位者，需作局部浸潤(rùn)麻醉或經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，麻醉時(shí)應(yīng)配合肌松藥。

復(fù)位時(shí)，手術(shù)者雙手拇指纏以紗布，放置在患者兩側(cè)的下頜第二磨牙面上，其余手指固定在下頜骨下緣、下頜角切跡之前。囑患者放松，手術(shù)者將患者下頜后部下壓并抬高頦部，使髁突向下達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方(圖10-1)，然后向后推，使髁突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)(圖10-2)。髁突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)時(shí)可聽(tīng)到彈響聲，同時(shí)患者升頜肌群自動(dòng)收縮，上、下牙閉合，此時(shí)易咬傷手術(shù)者的手指，故復(fù)位后拇指應(yīng)立即滑向口腔前庭。

復(fù)位后要限制下頜運(yùn)動(dòng)，用顱頜彈性繃帶固定下頜2～3周，開(kāi)口度不宜超過(guò)1．5cm。

思考題：

1、試述顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的臨床表現(xiàn)及治療方法。

2、試述顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的定義與分類(lèi)。

唾液腺常見(jiàn)疾病

唾液腺(salivary gland)又稱(chēng)涎腺，由腮腺、下頜下腺、舌下腺三對(duì)大唾液腺以及位于口腔、咽部、鼻腔和上頜竇黏膜下層的小唾液腺組成。口腔的小唾液腺按其所在解剖部位，分別稱(chēng)為腭腺、唇腺、磨牙后腺及頰腺等。唾液腺的腺泡分漿液性腺泡、黏液性腺泡以及漿液—黏液混合性腺泡3種。腮腺由漿液性腺泡組成，下頜下腺是以分泌漿液為主的混合腺，舌下腺及多數(shù)小唾液腺是以分泌黏液為主的混合腺。所有腺體均能分泌唾液，唾液對(duì)于吞咽、消化、味覺(jué)、語(yǔ)言、口腔黏膜防護(hù)以及齲病的預(yù)防有著密切關(guān)系。

唾液腺常見(jiàn)疾病有唾液腺炎癥、舍格倫綜合征(SjOgren syndrome)、唾液腺腫瘤及瘤樣病變等。希望大家掌握下頜下腺炎的臨床表現(xiàn)和處理原則；熟悉涎石與唾液腺炎癥的關(guān)系；唾液腺粘液囊腫的病因、臨床表現(xiàn)及治療；了解唾液腺腫瘤臨床表現(xiàn)及治療。

唾液腺炎癥

根據(jù)感染性質(zhì)，唾液腺炎癥(sialadenitis)分為化膿性、病毒性及特異性感染3類(lèi)。腮腺最常見(jiàn)，其次為下頜下腺，而舌下腺及小唾液腺極少見(jiàn)。

涎石病和下頜下腺炎

涎石病(sialolithiasis)是在腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起的一系列病變。85％左右發(fā)生于下頜下腺，其次是腮腺，偶見(jiàn)于上唇及唇頰部的小唾液腺，舌下腺很少見(jiàn)。涎石常使唾液排出受阻，并繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復(fù)發(fā)作的炎癥。

[病因] 涎石形成的原因還不十分清楚，一般認(rèn)為與某些局部因素有關(guān)，如異物、炎癥、各種原因造成的唾液滯留等；也可能與機(jī)體無(wú)機(jī)鹽新陳代謝紊亂有關(guān)，部分涎石病患者可合并全身其他部位結(jié)石。

涎石病多發(fā)生于下頜下腺，與下列因素有關(guān)：①下頜下腺為混合性腺體，分泌的唾液富含黏蛋白，較腮腺分泌液黏滯，鈣的含量也高出2倍，鈣鹽容易沉積；②下頜下腺導(dǎo)管自下向上走行，腺體分泌液逆重力方向流動(dòng)。導(dǎo)管長(zhǎng)，在口底后部有一彎曲部，導(dǎo)管全程較曲折，這些解剖結(jié)構(gòu)均使唾液易于淤滯，導(dǎo)致涎石形成。

[臨床表現(xiàn)]

可見(jiàn)于任何年齡，以20—40歲的中青年為多見(jiàn)。病期短者數(shù)天，長(zhǎng)者數(shù)年甚至數(shù)十年。

小的涎石一般不造成唾液腺導(dǎo)管阻塞，無(wú)任何癥狀。導(dǎo)管阻塞時(shí)則可出現(xiàn)排唾障礙及繼發(fā)感染的一系列癥狀及體征：①進(jìn)食時(shí)，腺體腫大，患者自覺(jué)脹感及疼痛。停止進(jìn)食后不久腺體自行復(fù)原，疼痛亦隨之消失。但有些阻塞嚴(yán)重的病例，腺體腫脹可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至不能完全消退；②導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體可見(jiàn)少量膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出；③導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石，雙手觸診常可觸及硬塊，并有壓痛；④涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，并反復(fù)發(fā)作。炎癥擴(kuò)散到鄰近組織，可引起下頜下間隙感染。慢性下頜下腺炎患者的臨床癥狀較輕，主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)反復(fù)腫脹，檢查腺體呈硬結(jié)性腫塊。

[診斷及鑒別診斷]

根據(jù)進(jìn)食時(shí)下頜下腺腫脹及伴發(fā)疼痛的特點(diǎn)，導(dǎo)管口溢膿以及雙手觸診可捫及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石等，臨床可診斷為下頜下腺涎石并發(fā)下頜下腺炎。確診應(yīng)作x線檢查。下頜下腺涎石應(yīng)選攝下頜橫斷片及下頜下腺側(cè)位片，前者適用于下頜下腺導(dǎo)管較前部的涎石，后者適用于下頜腺導(dǎo)管后部及腺體內(nèi)的涎石。鈣化程度低的涎石，即所謂的陰性涎石，在x線平片上難以顯示。在急性炎癥消退后，可作唾液腺造影檢查，涎石所在處表現(xiàn)為圓形、卵圓形或梭形充盈缺損。對(duì)于已確診為涎石病者，不作唾液腺造影，以免將涎行推向?qū)Ч芎蟛炕蛳袤w內(nèi)。

典型的涎石病診斷不難，有時(shí)需與下列疾病鑒別：

1．舌下腺腫瘤

應(yīng)與下頜下腺導(dǎo)管涎石鑒別。絕大多數(shù)舌下腺腫瘤無(wú)導(dǎo)管阻塞癥狀，x線檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)石。

2．下頜下腺腫瘤

呈進(jìn)行性腫大，無(wú)進(jìn)食腫脹或下領(lǐng)下腺炎癥發(fā)作史。

3．下頜下間隙感染

患者有牙病史并能查及病源牙。下頜下區(qū)腫脹呈硬性浸潤(rùn)，皮膚潮紅并可出現(xiàn)可凹性水腫。下頜下腺導(dǎo)管分泌可能減少，但唾液正常，無(wú)涎石阻塞癥狀。

[治療]

很小的涎石可用保守治療，囑患者口含蘸有檸檬酸的棉簽或維生素c片，也可進(jìn)食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。能捫及、相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位的涎石，可采用口內(nèi)導(dǎo)管切開(kāi)取石術(shù)。位于下頜下腺內(nèi)或下頜下腺導(dǎo)管后部、腺門(mén)部的涎石，下頜下腺反復(fù)感染或繼發(fā)慢性硬化性下頜下腺炎、腺體萎縮，已失去攝取及分泌功能者，可采用下頜下腺切除術(shù)。近年來(lái)，一些學(xué)者采用碎石機(jī)碎石、激光碎石、唾液腺鏡導(dǎo)管取石等新的治療方法，均取得了一定效果，但尚待積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

唾液腺黏液囊腫

黏液囊腫(mucocele)是最常見(jiàn)的唾液腺瘤樣病變，其中包括一般黏液囊腫和舌下腺囊腫。

[病因病理] 根據(jù)病因及病理表現(xiàn)的不同，可分為外滲性黏液囊腫及潴留性黏液囊腫。1．外滲性黏液囊腫

占黏液囊腫的80％以上，組織學(xué)表現(xiàn)為黏液性肉芽腫或充滿(mǎn)黏液的假囊，無(wú)上皮襯里。實(shí)驗(yàn)研究提示，外滲性黏液囊腫是由創(chuàng)傷引起的。

2．潴留性黏液囊腫

有上皮襯里、潴留的黏液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜，發(fā)病原因主要是導(dǎo)管系統(tǒng)的阻塞，可由微小涎石、分泌物濃縮或?qū)Ч芟到y(tǒng)彎曲等原因所致。

[臨床表現(xiàn)]

1．黏液囊腫

好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)。囊腫位于黏膜下，表面僅覆蓋一薄層黏膜，故呈半透明、淺藍(lán)色小泡，狀似水皰。質(zhì)地軟而有彈性。囊腫很容易被咬傷而破裂，流出蛋清樣透明黏稠液體，囊腫消失。破裂處愈合后，又被黏液充滿(mǎn)，再次形成囊腫。

2．舌下腺囊腫

常見(jiàn)于青少年，可分3類(lèi)：①單純型：占大多數(shù)。囊腫位于舌下區(qū)，呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動(dòng)感。常位于口底一側(cè)。較大的囊腫可將舌抬起，狀似“重舌”。囊腫因創(chuàng)傷而破裂后，流出黏稠而略帶黃色或蛋清樣液體，囊腫暫時(shí)消失。數(shù)天后創(chuàng)口愈合，囊腫長(zhǎng)大如前；②口外型：又稱(chēng)潛突型。主要表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。觸診柔軟，與皮膚無(wú)粘連，不可壓縮。③啞鈴型：為上述兩型的混合，即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見(jiàn)囊性腫物。

[診斷及鑒別診斷] 舌下腺囊腫需與口底皮樣囊腫及下頜下區(qū)囊性水瘤相鑒別。

1．口底皮樣囊腫

位于口底正中，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔內(nèi)含半固體狀皮脂性分泌物，因此捫之有面團(tuán)樣柔韌感，無(wú)波動(dòng)感，可有壓迫性凹陷。腫物表面顏色與口底黏膜相似而非淺紫藍(lán)色。

2．下頜下區(qū)囊性水瘤

常見(jiàn)于嬰幼兒，穿刺檢查可見(jiàn)囊腔內(nèi)容物稀薄，無(wú)黏液，淡黃清亮，涂片鏡檢可見(jiàn)淋巴細(xì)胞。

[治療]

1．小唾液腺黏液囊腫

最常用的治療方法為手術(shù)切除。可在抽凈囊液后，向囊腔內(nèi)注入2％碘酊0.2-0.5ml，停留1～3分鐘，再將碘酊抽出。目的是破壞上皮細(xì)胞，使其失去分泌功能而不再形成囊腫。

2．舌下腺囊腫

根治方法是舌下腺切除，殘留部分囊壁不致造成復(fù)發(fā)。對(duì)全身情況不能耐受舌下腺切除的患者及嬰兒，可作簡(jiǎn)單的袋形縫合術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)或嬰兒長(zhǎng)至4～5歲后再行舌下腺切除術(shù)。

唾液腺腫瘤

腫瘤是唾液腺組織中最常見(jiàn)的疾病，其中絕大多數(shù)系上皮性腫瘤，間葉組織來(lái)源的腫瘤較少見(jiàn)。唾液腺上皮性腫瘤的病理類(lèi)型十分復(fù)雜，不同類(lèi)型的腫瘤在臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均不相同。

唾液腺良性腫瘤

唾液腺腫瘤中，良性腫瘤占75％左右，其中以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)及沃辛瘤(Warthin tumor)最常見(jiàn)。

(一)多形性腺瘤 多形性腺瘤又名混合瘤(mixed tumor)。其生物學(xué)特性不同于—般良性腫瘤。包膜常不完整，在包膜中有瘤細(xì)胞，甚至包膜以外的腺體組織中也可有瘤細(xì)胞存在。如采用剜除術(shù)或手術(shù)中腫瘤破裂，極易造成種植性復(fù)發(fā)。部分病例可發(fā)生惡變，因此該瘤屬“交界性腫瘤”(border line tumor)。

[臨床表現(xiàn)] 最常見(jiàn)于腮腺，其次為下頜下腺，舌下腺極少見(jiàn)。發(fā)生于小唾液腺者，以腭部為最常見(jiàn)。任何年齡均可發(fā)生，但以30～50歲為多見(jiàn)，女性多于男性。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)自覺(jué)癥狀。腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀，一般可活動(dòng)。當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)期以后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變。

[診斷] 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超、CT等影像學(xué)表現(xiàn)可作出大致診斷。細(xì)針吸活檢有助于診斷，但大唾液腺腫瘤不宜作切取活檢，以免造成腫瘤細(xì)胞種植。

[治療]

手術(shù)切除，不能作單純腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)在腫瘤包膜外正常腺體組織內(nèi)切除。腮腺多形性腺瘤手術(shù)應(yīng)保留面神經(jīng)，下頜下腺多形性腺瘤應(yīng)包括下頜下腺一并切除。

(二)沃辛瘤

沃辛瘤又名腺淋巴瘤(adenolymphoma)，其組織發(fā)生與淋巴結(jié)有關(guān)。在胚胎發(fā)育時(shí)期，腮腺和腮腺內(nèi)的淋巴組織同時(shí)發(fā)育，腺體組織可以迷走到淋巴組織中。這種迷走的腺體組織發(fā)生腫瘤變，即為沃辛瘤。

[臨床表現(xiàn)]

多見(jiàn)于男性，好發(fā)；于年齡在40～70歲的中老年，患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)。可有腫塊時(shí)大時(shí)小的消長(zhǎng)史。絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極。捫診腫瘤呈圓形或卵圓形、表面光滑，質(zhì)地軟，有時(shí)有囊性感；腫瘤常呈多發(fā)性，約12％患者為雙側(cè)腮腺腫瘤，也可以在一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個(gè)腫瘤。有些患者術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)。

[診斷]

根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，大多可作出診斷。锝99核素顯像顯示腫瘤所在處核素?cái)z取濃聚，即呈“熱”結(jié)節(jié)，具有特征性，有助于診斷。

[治療] 手術(shù)切除。由于腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮作連問(wèn)腫瘤以及周?chē)鷒．5em以上正常腮腺切除的腮腺部分切除術(shù)，這種方式不同于剜除術(shù)，不會(huì)造成復(fù)發(fā)，但可保留腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺的功能。術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下極及其周?chē)馨徒Y(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤。

唾液腺惡性腫瘤

惡性腫瘤約占唾液腺腫瘤的25％，其中以黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌為最常見(jiàn)。

(一)黏液表皮樣癌

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcilnoma)根據(jù)黏液細(xì)胞的比例、細(xì)胞的分化、有絲分裂像的多少，以及腫瘤的生長(zhǎng)方式，分為高分化和低分化兩類(lèi)。分化程度不同，腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后大不相同。

[臨床表現(xiàn)]

女性多于男性，發(fā)生于腮腺者居多，其次是腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于其他小唾液腺，特別是磨牙后腺。高分化者常呈無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，腫瘤大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀。腮腺腫瘤侵犯面神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)面癱癥狀。術(shù)后可以復(fù)發(fā)，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，血道轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn)。

與高分化者相反，低分化黏液表皮樣癌生長(zhǎng)較快，可有疼痛，邊界不清，與周?chē)M織粘連。腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且可出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。術(shù)后易于復(fù)發(fā)。因此，高分化黏液表皮樣癌屬低度惡性腫瘤，而低分化黏液表皮樣癌屬高度惡性腫瘤。前者較常見(jiàn)，后者少見(jiàn)。

[治療] 手術(shù)為主，高分化者應(yīng)盡量保留面神經(jīng)，除非神經(jīng)穿入腫瘤或與腫瘤緊密粘連。分離后的神經(jīng)可加用術(shù)中液氮冷凍及術(shù)后放療以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。高分化者如手術(shù)切除徹底，可不加術(shù)后放療，而低分化者宜加用術(shù)后放療。高分化者不必作選擇性頸淋巴清掃術(shù)，低分化者則應(yīng)考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。

(二)腺樣囊性癌

腺樣囊性癌(adenoid cyst carcinoma)過(guò)去曾稱(chēng)“圓柱瘤”(cylindroma)，根據(jù)其組織學(xué)形態(tài)，可以分為腺樣／管狀型及實(shí)性型，前者分化較好，后者分化較差。

[臨床表現(xiàn)]

最常見(jiàn)于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺。發(fā)生于舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌。腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散，常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如局部疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹。腫瘤浸潤(rùn)性極強(qiáng)，與周?chē)M織無(wú)界限。腫瘤易侵入血管，血道轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％，轉(zhuǎn)移部位以肺為最多見(jiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。

[治療]

手術(shù)切除。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)比其他惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)正常邊界，術(shù)中宜行冷凍切片檢查，以確定周?chē)M織是否正常。術(shù)后常需配合放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。術(shù)后可選用化療，以預(yù)防血道轉(zhuǎn)移。

思考題：

1、試述涎石病的病因與臨床表現(xiàn)、治療原則。

2、試述唾液腺粘液囊腫的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及治療原則。

唇裂和腭裂

唇裂(cleft lip)和腭裂(cleft palate)是最常見(jiàn)的先天性口腔頜面部發(fā)育畸形。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒唇腭裂的患病率在1：1000～l：850之間，其中唇裂合并腭裂的占61%，單純唇裂占31％，單純腭裂約占8％。男性多于女性，約1.5：1。

唇腭裂的形成與發(fā)病因素

1．唇、腭裂的形成

(1)唇部的胚胎發(fā)育與唇裂

胚胎發(fā)育至第4周時(shí)，在原始口周?chē)霈F(xiàn)五個(gè)突起，即：上方正中的額鼻突，兩側(cè)為上頜突，下方兩側(cè)為下頜突，兩側(cè)下頜突形成不久即在中線彼此聯(lián)合，約第5周時(shí)完全聯(lián)合，形成下唇、下頜骨及舌的前2／3；以后額鼻突發(fā)育分化出中鼻突和側(cè)鼻突。第6周中鼻突的末端再分化出2個(gè)球狀突，至第7周，兩個(gè)球狀突在中央聯(lián)結(jié)形成完整的上唇的人中、鼻小柱和前頜；兩個(gè)球狀突在人中外側(cè)分別與上頜突聯(lián)結(jié)形成完整的上唇及前牙槽嵴。胚胎第8周時(shí)各突起相互聯(lián)結(jié)，初具人的面形。在胚胎4~8周時(shí)，如因某種因素影響，使胚胎發(fā)育過(guò)程發(fā)生障礙，就會(huì)產(chǎn)生各種畸形。

在胚胎第5周時(shí)，兩個(gè)下頜突未能在正中連合，則可產(chǎn)生下唇正中裂。在胚胎第7周時(shí)上頜突與一側(cè)或兩側(cè)球狀突部分或全部未能連合，則形成一側(cè)或兩側(cè)程度不等的唇裂，或可伴牙槽嵴裂，兩個(gè)球狀突不能在正中連合則發(fā)生上唇正中裂。

(2)腭部的胚胎發(fā)育與腭裂

胚胎第6周時(shí)球狀突在口內(nèi)由前向后形成前頜及鼻中隔，左右上頜突向中線生長(zhǎng)形成側(cè)腭突；第8周時(shí)側(cè)腭突呈水平方向快速生長(zhǎng)，在中央與前頜聯(lián)合形成完整的牙槽嵴；胚胎第9周時(shí)，兩側(cè)側(cè)腭突由前向后在中線融合，并與上方的鼻中隔融合形成硬腭；第12周時(shí)兩個(gè)腭突在中線融合形成軟腭及懸雍垂。腭的形成使口腔和鼻腔分隔開(kāi)。如在此時(shí)期發(fā)育障礙，便可發(fā)生不同程度的腭裂畸形。

2.發(fā)病因素

引起胚突發(fā)育和融合障礙的確切原因和發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全明了，可能為多因素致病，相關(guān)因素有：

(1)遺傳因素

某些唇、腭裂的患者，在其直系或旁系親屬中可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的畸形，因而認(rèn)為唇腭裂畸形與遺傳有一定關(guān)系，可能為多基因遺傳性疾病。

(2)營(yíng)養(yǎng)因素

婦女妊娠早期維生素等物質(zhì)缺乏。在有關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)缺乏維生素A、維生素B2及泛酸、葉酸等時(shí)可引起后代畸形，但在人類(lèi)尚缺乏致畸的證據(jù)。

(3)感染和損傷

妊娠前3個(gè)月罹患某些感染性疾病如風(fēng)疹、弓形蟲(chóng)病；子宮及鄰近部位的損傷，如不全人工流產(chǎn)或藥物墮胎等，可引發(fā)后代畸形。

(4)藥物因素

目前已知的某些藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、抗組胺藥物等均可導(dǎo)致胎兒畸形。

(5)內(nèi)分泌的影響

妊娠早期，孕婦因精神緊張或損傷等原因?qū)е麦w內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，可誘發(fā)胎兒畸形。

(6)煙酒因素

流行病學(xué)調(diào)查資料表明，婦女妊娠早期大量吸煙(包括被動(dòng)吸煙)及酗酒，其子女唇腭裂的發(fā)生率比無(wú)煙酒嗜好的婦女要高。

(7)物理因素

胎兒供養(yǎng)不足，羊水過(guò)多或過(guò)少、孕婦頻繁接觸放射線或微波均可能成為唇腭裂的誘因。

唇、腭裂的臨床分類(lèi)及特點(diǎn)

1．唇裂的分類(lèi)

(1)根據(jù)裂隙部位可將唇裂分為以下幾類(lèi)

①單側(cè)唇裂：包括不完全裂、完全裂(圖49—1)；

②雙側(cè)唇裂：包括不完全裂、完全裂、混合型裂(一側(cè)完全、另一側(cè)不完全)(圖49—2)。

(2)根據(jù)裂隙的程度可分為

①I(mǎi)度唇裂：僅限于紅唇部的裂開(kāi)；②Ⅱ度唇裂：上唇部分裂開(kāi)，但未裂至鼻底；③Ⅲ度唇裂：整個(gè)上唇至鼻底完全裂開(kāi)。

此外，臨床上還可見(jiàn)到隱性唇裂，即皮膚和黏膜無(wú)裂開(kāi)，但其下方的肌層未能聯(lián)合。

2．腭裂的分類(lèi)

①腭裂I。：只是懸雍垂裂；②腭裂Ⅱ。：軟腭或包括部分硬腭裂；③單側(cè)腭裂Ⅲ。：?jiǎn)蝹?cè)軟、硬腭全部裂開(kāi)，常伴有牙槽嵴及唇裂；④雙側(cè)腭裂Ⅲ。：雙側(cè)軟、硬腭組織完全裂開(kāi)(圖49-3)；⑤混合性裂：一側(cè)完全性裂，一側(cè)不完全裂；⑥其他外典型裂；軟腭隱裂、腭咽閉合不全。

3．腭裂的臨床特點(diǎn)

(1)吸吮功能障礙

由于患兒口、鼻腔相通，口腔內(nèi)不能產(chǎn)生負(fù)壓，因此患兒無(wú)力吸母乳或乳汁從鼻孔溢出，影響患兒的正常母乳喂養(yǎng)。

(2)腭裂語(yǔ)音

腭裂患者因口鼻腔相通，腭咽閉合不全，影響氣流的正常進(jìn)出，患者發(fā)音不清，元音帶有濃重的鼻音，輔音表現(xiàn)鼻漏氣。

(3)口鼻腔衛(wèi)生不良

由于口鼻腔直接相通，鼻內(nèi)分泌物可流人口腔，造成口腔衛(wèi)生不良；進(jìn)食時(shí)，食物往往反流到鼻腔，易引起局部感染。

(4)牙列錯(cuò)亂

完全性腭裂患者往往牙槽裂隙較寬，存在骨質(zhì)缺損，造成患側(cè)牙弓塌陷，裂隙兩側(cè)的牙齒畸形、阻生或錯(cuò)位萌出。

(5)聽(tīng)力降低

由于不能形成腭咽閉合，進(jìn)食時(shí)吞咽常有食物反流，易引起咽鼓管及中耳的感染，因此中耳炎的發(fā)生率高，患兒常有聽(tīng)力降低。

(6)上頜發(fā)育障礙

腭裂患者常出現(xiàn)上頜骨發(fā)育不足，隨年齡增長(zhǎng)越來(lái)越明顯，導(dǎo)致反、牙合 開(kāi)

和面中部凹陷畸形。

唇、腭裂的治療原則

外科手術(shù)是治療唇裂和腭裂的重要手段，但唇、腭裂患者常伴發(fā)有其他相關(guān)畸形，絕非單一的手術(shù)能達(dá)到功能和形態(tài)相結(jié)合的滿(mǎn)意效果。對(duì)絕大多數(shù)病員而言，需要對(duì)相關(guān)的畸形進(jìn)行多學(xué)科的“協(xié)同治療”，包括口腔頜面外科醫(yī)師、口腔正畸科、口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)科、耳鼻喉科、心理學(xué)、語(yǔ)言病理學(xué)等有關(guān)學(xué)科醫(yī)師組成治療小組進(jìn)行會(huì)診，共同擬定出全面可行的治療計(jì)劃，按步驟實(shí)施，即近些年來(lái)國(guó)際上公認(rèn)的序列治療(systematic or sequential treatment)。包括早期的唇粘連、唇裂整復(fù)前的牙槽突矯治復(fù)位、唇裂整復(fù)術(shù)、腭裂整復(fù)術(shù)、牙槽突裂植骨術(shù)、鼻畸形矯正術(shù)、正頜外科術(shù)以及相關(guān)的術(shù)前術(shù)后正畸治療、語(yǔ)音治療、心理治療等等，從而達(dá)到功能、形態(tài)及心理狀態(tài)相結(jié)合的滿(mǎn)意效果。序列治療應(yīng)盡早開(kāi)始，一直持續(xù)到成人。

一般認(rèn)為，單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)最合適的年齡為3-6個(gè)月，雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中出血相對(duì)較多，時(shí)間較長(zhǎng)，一般宜6~12個(gè)月手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，唇裂手術(shù)年齡有提前的傾向。經(jīng)過(guò)十幾個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐和研究，唇裂整復(fù)術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，現(xiàn)代的手術(shù)方法，已能收到比較滿(mǎn)意的修復(fù)效果。手術(shù)方法有多種，應(yīng)根據(jù)唇裂的類(lèi)型和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)并從實(shí)際出發(fā)，靈活應(yīng)用。基本原則是：定點(diǎn)要注意正常解剖標(biāo)志；切開(kāi)應(yīng)準(zhǔn)確，以使創(chuàng)緣整齊，在張力較大的完全唇裂還應(yīng)增加松弛切口；縫合時(shí)應(yīng)用細(xì)針細(xì)線，準(zhǔn)確對(duì)位。

關(guān)于腭裂修復(fù)術(shù)最合適的年齡問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)是：手術(shù)后語(yǔ)音效果和手術(shù)對(duì)上頜骨發(fā)育的影響。大致有兩種意見(jiàn)：一種主張?jiān)缙谑中g(shù)，約在18個(gè)月左右為宜；另一種認(rèn)為在學(xué)齡前，即5～6歲左右施行為好。兩種觀點(diǎn)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但基本治療原則是：采取序列治療的原則，恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能，重建良好腭咽閉合和獲得正常語(yǔ)音；糾正面中部塌陷畸形、牙列不齊和咬合紊亂；及時(shí)治療鼻耳疾患，以防聽(tīng)力障礙；有心理障礙的患者應(yīng)進(jìn)行積極的精神心理治療。為此，治療方法除外科手術(shù)外，還需一些非 47

牙合 手術(shù)治療，如正畸治療、缺牙修復(fù)、語(yǔ)音訓(xùn)練以及心理治療等等。需相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員組成治療組，共同會(huì)診，制訂方案，系統(tǒng)的治療。

思考題：

1、先天性唇、腭裂分別發(fā)生在何時(shí)？如何分類(lèi)？其臨床特點(diǎn)分別有哪些？

2、先天性唇腭裂的發(fā)病因素有哪些？

3、什么是序列治療？

錯(cuò)牙合畸形

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，口腔的三大疾病是齲齒、牙周病和錯(cuò)牙合 畸形(malocclusion)，在我國(guó)，錯(cuò)牙合 畸形的患病率高達(dá)70％左右。錯(cuò)牙合畸形(又稱(chēng)牙面異常)是指兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，由于先天的遺傳因素和(或)后天的環(huán)境因素導(dǎo)致的牙齒、頜骨、顱面的畸形，如牙齒排列不齊、頜骨大小、形態(tài)、位置異常等。

口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，它的主要任務(wù)是研究牙、頜、面的生長(zhǎng)發(fā)育以及錯(cuò)牙合 畸形的病因機(jī)制、診斷分析及其預(yù)防和治療。錯(cuò)牙合 畸形的臨床表現(xiàn)及危害性

1．錯(cuò)牙合畸形的臨床表現(xiàn)

錯(cuò)牙合畸形的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以是簡(jiǎn)單的一種異常，也可以是多種異常情況并存(圖53-1)。

(1)個(gè)別牙錯(cuò)位

個(gè)別牙偏離牙弓的正常位置。如唇(頰)錯(cuò)位、腭(舌)錯(cuò)位、近中錯(cuò)位、遠(yuǎn)中錯(cuò)位、高位、低位、易位、扭轉(zhuǎn)、斜軸等。

(2)牙弓形態(tài)和牙齒排列異常

①牙弓狹窄、腭蓋高拱；②牙弓左右不對(duì)稱(chēng)；③牙列擁擠；④牙列稀疏。

(3)牙弓、頜骨、顱面的關(guān)系異常

①上頜前突，前牙深覆蓋，遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合 ；②下頜前突，前牙反牙合，近中錯(cuò)牙合 ；③雙頜前突；④上頜后縮，前牙反牙合 ；⑤下頒后縮，前牙深覆蓋；⑥前牙深覆牙合，面下1／3高度增大；⑧下頜偏斜，單側(cè)后牙反牙合。

2．錯(cuò)牙合 畸形的危害性

(1)局部危害性

1)影響牙合 頜面的發(fā)育：在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，錯(cuò)牙合 畸形妨礙口腔頜面軟硬組織的正常發(fā)育。如前牙反牙合，若不及時(shí)治療，則下牙弓可限制前頜骨的正常發(fā)育，同時(shí)下頜因沒(méi)有上下牙弓的協(xié)調(diào)關(guān)系而過(guò)度向前發(fā)育，形成面中1／3凹陷和下頜前突畸形，畸形可隨著生長(zhǎng)發(fā)育日漸加重，呈現(xiàn)新月?tīng)蠲嫘汀?/p>

2)影響口腔的健康：錯(cuò)牙合 的牙齒擁擠錯(cuò)位易發(fā)生食物嵌塞，且不易自潔，因而好牙齦炎及牙周炎。

3)影響口腔功能：嚴(yán)重的錯(cuò)牙合 畸形可以影響口腔的正常功能，如內(nèi)傾型深覆牙合 的患者，下頜開(kāi)閉口、前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)的軌跡均會(huì)出現(xiàn)異常，常引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂；骨性III類(lèi)前牙反牙合 的患者，常伴有吞咽及發(fā)音的異常；后牙鎖牙合 和前牙開(kāi)牙合 等可明顯降低咀嚼效能。

4)影響容貌外觀：牙頜畸形常影響患者容貌外觀，是臨床上患者求治的重要原因之一。如牙齒擁擠錯(cuò)位、雙頜前突、開(kāi)唇露齒、下頜后縮、小頜畸形等。

(2)全身危害

錯(cuò)牙合 畸形不僅對(duì)牙頜面局部存在危害且對(duì)全身也可造成危害，如因咀嚼功能降低引起消化不良及胃腸疾病。此外，面貌在人的精神生活和社會(huì)生活中起著及其重要的作用，有的患者因牙頜畸形背上沉重的精神包袱，造成嚴(yán)重的心理障礙。

錯(cuò)牙合畸形的病因

錯(cuò)牙合 畸形的形成因素及其機(jī)制是錯(cuò)綜復(fù)雜的，可能山單一因素或機(jī)制起作用，也可能是多種因素或機(jī)制共同作用的結(jié)果。錯(cuò)牙合 畸形的病因大致可分為遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。

1．遺傳因素

遺傳因素在錯(cuò)牙合 畸形病因?qū)W中占有非常重要的地位。錯(cuò)牙合 畸形具有：多基因遺傳特性，常表現(xiàn)家族遺傳傾向，然而有時(shí)一個(gè)家族各成員牙頜情況不盡相同，這是受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響變異的結(jié)果。

錯(cuò)牙合 畸形的遺傳因素來(lái)源于種族演化和個(gè)體發(fā)育。

(1)種族演化

錯(cuò)牙合 畸形是隨著人類(lèi)的種族演化而發(fā)生和發(fā)展的。據(jù)考古資料及錯(cuò)牙合 的調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料表明，古山頂洞人無(wú)錯(cuò)牙合，殷墟人錯(cuò)牙合 占28％，而現(xiàn)代人錯(cuò)牙合 約 67．87％。錯(cuò)牙合 畸形從無(wú)到有，發(fā)病率從少到多，以致到現(xiàn)代人類(lèi)中普遍存在。這是伯于在人類(lèi)幾十萬(wàn)年的長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中，因環(huán)境的變遷、食物結(jié)構(gòu)的變化等造成咀嚼器官不平衡退化的結(jié)果。

由于生活環(huán)境的變遷，原始人從爬行到直立，身體重心發(fā)生改變，由于火的使用，食物由生到熟、由粗到細(xì)、由硬到軟。在此期間，顱骨因腦量的增大而逐漸擴(kuò)大，頜骨則因咀嚼器官功能的日益減弱而逐漸退化縮小。而咀嚼器官的這種退化減小呈現(xiàn)不平衡現(xiàn)象，即肌肉居先，頜骨次之，牙齒在次之，因而頜骨容納不下所有的牙齒，導(dǎo)致牙量、骨量不調(diào)，出現(xiàn)牙齒擁擠畸形。

(2)個(gè)體發(fā)育

臨床常可見(jiàn)子女的頜面像父母，雙親或近親牙頜存在某種畸形，子女也不同程度呈現(xiàn)該種牙頜畸形；孿生兄弟(或姐妹)表現(xiàn)出相似的牙頜畸形。這與遺傳有關(guān)，是咀嚼器官常見(jiàn)的遺傳現(xiàn)象。具有多基因遺傳的特點(diǎn)。聯(lián)系父母與子女之間的遺傳橋梁是細(xì)胞核內(nèi)的染色體，通過(guò)染色體把雙親的遺傳基因傳遞給子女，使子女恤形態(tài)結(jié)構(gòu)或生理特點(diǎn)上與雙親相似。染色體數(shù)目的增多、減少、移位和消失可引起多種畸形。如21三體綜合征常表現(xiàn)前牙開(kāi)牙合 與后牙反牙合。許多學(xué)者還注意到，咀嚼器官似退化性性狀的遺傳占優(yōu)勢(shì)。Hughes發(fā)現(xiàn)，若父親的上頜牙弓寬大，母親的上頜牙弓狹窄，則子女的上頜牙弓多與母親相似。反之，若父親的上頜牙弓狹窄時(shí)，母親的牙弓寬大，則遺傳表現(xiàn)與父親相似。

遺傳因素在錯(cuò)牙合 畸形的病因中占比重較高，遺傳性錯(cuò)牙合 畸形主要有重復(fù)表現(xiàn)、斷續(xù)表現(xiàn)和變化表現(xiàn)三種形式。常見(jiàn)的遺傳性錯(cuò)牙合 畸形有牙列擁擠、牙間隙、顏面不對(duì)稱(chēng)、雙頜前突、下頜前突、下頜后縮等。遺傳性錯(cuò)牙合 畸形矯治比較困難，矯治后也需作較長(zhǎng)時(shí)間的效果保持，并應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。

2．環(huán)境因素

錯(cuò)牙合 畸形的病因除遺傳因素外，還有環(huán)境因素、環(huán)境因素影響基因的表現(xiàn)而使錯(cuò)牙合 呈現(xiàn)多種多樣。環(huán)境因素又分為先天因素和后天因素。

(1)先天因素

發(fā)生在胚胎時(shí)期，導(dǎo)致錯(cuò)牙合 畸形形成的各種發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、疾病、外傷等原因，都稱(chēng)為先天因素。先天因素不一定具有遺傳性，但遺傳因素都是先天因素。

1)母體因素：妊娠期母體營(yíng)養(yǎng)不良，鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)及維生素B、維生素C、維生素D等缺乏，可造成胎兒發(fā)育不良或發(fā)育異常；母親感染風(fēng)疹、梅毒等傳染性疾病或中毒、內(nèi)分泌失調(diào)等，也會(huì)影響胎兒的鈣化、骨縫的閉合時(shí)間及牙的萌出，甚至導(dǎo)致牙齒發(fā)育不全。如先天性梅毒引起的Hutchinson切牙及桑椹狀磨牙。

2)胎兒因素：胎兒在子宮內(nèi)的環(huán)境失常，如羊水壓力異常、臍帶纏繞、膝或腿壓迫一側(cè)面部，分娩時(shí)損傷等均可影響正常生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，造成顏面部相應(yīng)的畸形。另外，胎兒本身的內(nèi)分泌及新陳代謝失調(diào)或組織器官分化失調(diào)，也可能發(fā)生畸形。

臨床常見(jiàn)的先天性牙頜畸形有先天缺牙、多生牙、過(guò)小牙、巨舌癥、小上頜畸形等。

(2)后天因素

指出生后導(dǎo)致錯(cuò)牙合 的各種因素，有全身因素和局部因素兩方面。

1)全身因素：包括營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂和傳染病等。

如垂體前葉功能不足時(shí)，患兒骨骼發(fā)育遲緩，下頜骨較小，牙弓狹窄，腭蓋高拱，牙齒萌出遲緩，乳牙滯留，恒牙牙根短小，牙槽骨發(fā)育不全。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，患兒表現(xiàn)為乳、恒牙均早萌，乳牙根吸收緩慢，乳牙滯留，牙齒呈青白色等。

生長(zhǎng)發(fā)育期罹患某些急、慢性疾病，也會(huì)引起牙頜系統(tǒng)的發(fā)育異常。侵犯上皮系統(tǒng)并伴有高熱的出疹性傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等，可造成成釉器萎縮，引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全和牙體解剖形態(tài)的異常。

維生素D缺乏引起的佝僂病患兒除全身其他部位發(fā)育異常外，牙頜系統(tǒng)畸形表現(xiàn)為上

第二篇：其他口腔疾病預(yù)防講稿課稿

《口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)》講稿

凌瑞

2014-3-13

第九章 其他口腔疾病的預(yù)防

第一節(jié) 口腔癌的預(yù)防 ? 口腔癌

– 狹義：發(fā)生在舌、頰、牙齦、上腭、口底及其它非特異部位的鱗狀細(xì)胞癌

– 廣義：加上唇癌，涎腺惡性腫瘤，是世界上第6種最常見(jiàn)的癌癥 ? 為什么要預(yù)防口腔癌？

– 容易轉(zhuǎn)移 舌癌—淋巴結(jié) 腺樣囊性癌—血性轉(zhuǎn)移 – 治療費(fèi)用高 手術(shù)大，難度高，常需配合修復(fù)治療 – 預(yù)后差

5年生存率50%

– 病人生活的質(zhì)量不高 組織缺損造成功能缺陷及毀容，影響生理及心理

口腔癌的流行病學(xué)特征

(1)發(fā)病率： 常用10萬(wàn)分之幾表示，衡量口腔癌的患病情況 – 某一人群在特定時(shí)間內(nèi)（通常是1年）新發(fā)生的病例數(shù)。

– 我國(guó)口腔及咽部惡性腫瘤的估計(jì)標(biāo)化發(fā)病率: 男性為8.7/10萬(wàn)，女性為6.0/10萬(wàn)。20世紀(jì)80年代 國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率差異大

– 口腔癌的最好發(fā)地區(qū)：南亞。

– 口腔癌與鼻咽癌最好發(fā)地區(qū)：東南亞 – 口腔癌的高發(fā)地區(qū)：法國(guó)、巴西、中東歐

– 在印度、孟加拉國(guó)、巴基斯坦和斯里蘭卡，口腔癌是最常見(jiàn)的癌癥，占全部癌癥的1/3(2)年齡

– 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，在高發(fā)地區(qū)發(fā)病年齡呈年輕化 ? 我國(guó)：40－60歲為發(fā)病的最高峰 ? 西方國(guó)家：60－70歲(3)性別 – 男性多發(fā) – 男/女 3：1 – 比例因部位不同而不同

– 上海第二醫(yī)科大學(xué)（口腔鱗癌）

1960－1965，男/女患者

2.82:1

1986－1990，男/女患者

1.39:1 ? 女性患者的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)大于男性患者(4)部位差異

– 影響因素：地區(qū)、氣候、種族、生活習(xí)慣

– 我國(guó)：以舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌等為常見(jiàn)，唇癌較少見(jiàn) – 美國(guó)及其他發(fā)達(dá)國(guó)家：舌癌最常見(jiàn)，其次是唇癌和口底癌。– 印度：頰癌是最常見(jiàn)的口腔癌(5)種族

– 雖與遺傳因素有關(guān)，但與生活方式和習(xí)慣光系更密切 – 黑人中的癌癥比白人中的多見(jiàn)

– 亞洲人和西班牙人的口腔癌少于白人和黑人的(6)死亡率

某一人群在一定時(shí)間內(nèi)因某一疾病死亡的人數(shù)。常用10萬(wàn)分之幾表示

種族、文化、環(huán)境因素不同，死亡率不同

口腔癌的行為特征

癌瘤：來(lái)源自上皮 早期：①上皮角化不全

②沿著小唾液腺導(dǎo)管生長(zhǎng)

③橫向癌化，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

④多中心口內(nèi)起源，口內(nèi)多處均可發(fā)生

⑤多樣的口外惡性腫瘤

晚期：①鱗癌：潰爛呈菜花狀，疼痛 ②唾液腺腫瘤：腫脹

肉瘤：來(lái)源自肌肉、神經(jīng)、血管或結(jié)締組織 特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青壯年

②生長(zhǎng)速度快

③常侵犯下頜骨

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一個(gè)或多個(gè)牙齒松動(dòng)

口腔癌前病變的流行病學(xué)

癌前病變：白斑、紅斑

癌前狀態(tài)：扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維性變 ? 白斑：與吸煙關(guān)系密切，惡變率0.1%~10%，病因尚不清楚 ? 紅斑：惡變率較白斑高數(shù)倍 ? 扁平苔蘚：女性多發(fā)，惡變率較低，免疫性疾病

? 口腔黏膜下纖維性變：患病率低，惡變率高

需重視的癥狀：①紅白斑②鏡下有異常增生③增生的疣狀白斑

④伴白色念珠菌感染的白斑⑤不吸煙的白斑患者⑥有疼痛癥狀⑦紅斑

口腔癌的危險(xiǎn)因素

生活方式、環(huán)境因素、生物因素 1.生活方式

–（1）吸煙（2）嚼檳榔 3）飲酒（4）營(yíng)養(yǎng)不良

吸 煙：與口腔癌密切相關(guān)

證 據(jù)：

–煙草中分離出致癌物，煙草特異性壓硝基鹽 –煙草導(dǎo)致細(xì)胞突變

–患口腔癌的病人中使用煙草的比例高。口腔癌患者絕大多數(shù)吸煙，不吸煙者少患口腔癌

–不同的使用煙草的方法導(dǎo)致某部位的口腔癌高發(fā) –吸煙者中口腔癌的死亡率高于非吸煙者 飲 酒： 與口腔癌的發(fā)生呈正相關(guān) 途 徑：

–

使口腔黏膜對(duì)酒精中的致癌物質(zhì)更敏感 –

代謝產(chǎn)物乙醛損害細(xì)胞

–

導(dǎo)致肝病，影響對(duì)致癌物質(zhì)的解毒作用 –

影響營(yíng)養(yǎng)吸收

–

吸煙和飲酒共同存在時(shí)有增強(qiáng)效應(yīng) 嚼檳榔：東亞、東南亞、中國(guó)湖南、臺(tái)灣 —容易導(dǎo)致口腔黏膜下纖維性變及頰癌

營(yíng)養(yǎng)

– 飲食和血清中維生素A含量低與口腔癌和口腔癌前病變有關(guān)。– 營(yíng)養(yǎng)在口腔癌患者的治療和恢復(fù)中起著重要作用 2.環(huán)境因素

– 光輻射 –皮膚癌，唇紅癌

– 核輻射 放療后病人 –黏膜表皮樣癌，唾液腺癌 – 環(huán)境污染 3.生物因素

（1）口腔感染與局部刺激

– 不良的口腔衛(wèi)生、牙齒狀況差（如銳利的牙尖或邊緣嵴，不良的修 3

復(fù)體等）

? 許多口腔癌發(fā)生部位有折斷牙齒、義齒卡環(huán)或不合適的義齒邊緣等慢性刺激

? 局部刺激本身并不是口腔癌的危險(xiǎn)因素，其造成的慢性潰瘍可能促進(jìn)癌瘤的發(fā)生。

（2）病毒與梅毒

? HSV-1（單純皰疹病毒）、EB病毒、HHV-6和HHV-8（人皰疹病毒）? HPV-16和HPV-18（人乳頭狀瘤病毒）? 梅毒

口腔癌的預(yù)防

預(yù)防口腔癌的發(fā)生

預(yù)防口腔癌對(duì)鄰近組織的損害 ?

預(yù)防口腔癌的轉(zhuǎn)移

預(yù)防因口腔癌喪失生命

口腔癌的預(yù)防

? 初級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防為主，針對(duì)致病因素采取預(yù)防措施，未病先防。? 二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。? 三級(jí)預(yù)防：防止病情惡化，預(yù)防殘疾提高生活質(zhì)量 ? 1.口 腔 健 康 教 育 –（1）預(yù)防和控制危險(xiǎn)因素 ? 避免吸煙、飲酒和嚼檳榔

? 注意對(duì)光輻射的防護(hù)，避免長(zhǎng)時(shí)間直接日照 ?平衡飲食 ? 避免過(guò)熱飲食

? 避免不良刺激，調(diào)磨義齒銳利邊緣

? 保持良好的口腔衛(wèi)生，拔除殘根、殘冠，調(diào)磨銳利牙尖 ? 1.口 腔 健 康 教 育 –（2）提高公眾對(duì)口腔癌警告標(biāo)志認(rèn)識(shí) ? 口腔內(nèi)2周以上未愈合的潰瘍 ? 口腔黏膜有白色、紅色的斑

? 口腔和頸部有異常腫脹及淋巴結(jié)腫大 ? 口腔反復(fù)出血、出血原因不明

? 面部、口腔、咽部和頸部有不明原因的麻木與疼痛

? 2.定期口腔檢查

– 高危患者： ? 40歲以上

? 長(zhǎng)期吸煙、吸煙量 > 20 支 / 日

? 吸煙伴飲酒、口腔已有白斑、長(zhǎng)期嚼檳榔 – 自我檢查：

? 頭頸部對(duì)稱(chēng)性觀察

? 面 部、頸 部、上下唇、牙齦與頰部、舌與口底、軟腭和硬腭 ? 3.政策和措施 –

控制煙酒使用

–

增加專(zhuān)業(yè)人員控制癌前病變的知識(shí)與辨別早期病損的能力 ? 4.防止環(huán)境污染 禁煙，核輻射

第二節(jié) 牙本質(zhì)敏感的預(yù)防

牙本質(zhì)敏感的定義:暴露的牙本質(zhì)對(duì)外界刺激產(chǎn)生短而尖銳的疼痛，并且不能歸因與其它原因引起的牙體缺損或病變，典型的刺激包括溫度刺激，空氣刺激，機(jī)械刺激，滲透壓刺激或化學(xué)刺激。牙本質(zhì)敏感的解剖學(xué)基礎(chǔ)：

牙本質(zhì)小管開(kāi)放的數(shù)量、開(kāi)放牙本質(zhì)小管直徑的大小 敏感的牙本質(zhì)玷污層更薄、敏感的牙本質(zhì)鈣化度更低

危險(xiǎn)因素：

1、磨損、磨耗

2、酸蝕作用 外源性：酸性食物和飲料 內(nèi)源性：胃食管反流

3、牙齦退縮

牙本質(zhì)敏感的預(yù)防：建立餐后漱口的習(xí)慣、減少酸性食物及飲料的攝入 進(jìn)食酸性食物和飲料后，不要即可刷牙，一小時(shí)后再刷 選擇合格的牙刷，查用正確刷牙方法，避免刷牙時(shí)用力過(guò)大

有牙周疾病夜磨牙牙齒過(guò)度磨耗等相關(guān)疾病的患者應(yīng)及時(shí)診治 有內(nèi)源性酸來(lái)源的患者，建議治療全身疾病 第三節(jié)

牙外傷的預(yù)防

高峰年齡：6-13歲

高發(fā)人群：兒童及青少年

乳牙期：10-24個(gè)月幼兒

恒牙期：男女比例：1.3-2.3 : 1 損傷常見(jiàn)類(lèi)型：恒牙外傷：釉質(zhì)折斷、釉牙本質(zhì)折斷

乳牙外傷：半脫位 最好發(fā)牙位：上頜中切牙

危險(xiǎn)因素：

1、摔倒，碰撞

2、交通意外傷害

3、運(yùn)動(dòng)損傷

4、暴力

5、行為因素

預(yù)防：

1、增強(qiáng)保健意識(shí)

2、環(huán)境保護(hù)

3、護(hù)牙托

4、錯(cuò)頜畸形矯正

5、全脫位牙外傷的應(yīng)急處理 第四節(jié)

牙酸蝕癥的預(yù)防（自學(xué)）

定義：牙酸蝕癥是指在無(wú)細(xì)菌參與的情況下，接觸牙面的酸或其螯合物的化學(xué)侵蝕作用而引起的一種慢性的、病理性的牙體硬組織喪失。

1、化學(xué)因素：內(nèi)源性酸 外源性酸

2、生物因素：

3、行為因素：生活方式、口腔衛(wèi)生習(xí)慣

預(yù)防：

1、加強(qiáng)口腔健康教育

2、治療可引起牙酸蝕癥的疾病

3、減少飲食中的酸對(duì)牙齒的侵蝕

4、避免酸性環(huán)境中與酸的接觸

5、增強(qiáng)牙對(duì)酸的抵抗力

6、改變不良的飲食習(xí)慣及口腔衛(wèi)生習(xí)慣 第五節(jié)

錯(cuò)頜畸形 患病率：67.82% 乳牙列：51.84% 混合牙列：71.21% 恒牙列：72.97% 危險(xiǎn)因素：1遺傳因素、2環(huán)境因素：不良口腔習(xí)慣、口腔功能異常、肌功能異常、外傷、各種急、慢性疾病以及口頜系統(tǒng)疾病、齲 預(yù)防：

妊娠期的預(yù)防 嬰兒期的預(yù)防 兒童期的預(yù)防

替牙期的早期干預(yù)

第三篇：冬季養(yǎng)生保健講稿

冬季養(yǎng)生保健講稿

敬愛(ài)的老師，親愛(ài)的同學(xué)們，大家下午好！很榮幸能在這跟大家一起探討冬季養(yǎng)生保健知識(shí)。

冬季，是指我國(guó)農(nóng)歷10、11、12月，包括立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒等6個(gè)節(jié)氣。冬季，天寒地冷，萬(wàn)物凋零，一派蕭條零落的景象，對(duì)此，人們首先想到的是防寒保暖。冬季養(yǎng)生僅防寒保暖就可以了嗎?冬季養(yǎng)生應(yīng)特別注意什么?如何健健康康過(guò)冬呢? 我們?nèi)绾潍@得健康呢？世界衛(wèi)生組織WHO提出“健康不僅僅是身體健康，還包括心理、社會(huì)、精神、文化、道德等各個(gè)方面的完好狀態(tài)。”100%的健康= 15%遺傳因素 +17%社會(huì)環(huán)境因素+8%醫(yī)療+60%生活方式，我們能改變的很大一部分是我們的生活方式，因此，為了我們的身心健康，請(qǐng)培養(yǎng)良好的生活方式。

生活方式指衣、食、住、行、娛等日常生活；社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、精神、文化等各方面；

冬季氣候寒冷、干燥、多風(fēng)，自然界陰盛陽(yáng)衰，寒氣襲人，極易損傷人體的陽(yáng)氣，因此冬季養(yǎng)生原則應(yīng)從斂陰護(hù)陽(yáng)出發(fā)，扶助正氣、去寒就溫 補(bǔ)益脾肺腎、滋陰潤(rùn)燥。中醫(yī)認(rèn)為春養(yǎng)肝，夏養(yǎng)心，秋養(yǎng)肺，冬養(yǎng)腎，四季養(yǎng)脾胃。冬季氣候干燥，就應(yīng)注意補(bǔ)腎養(yǎng)肺潤(rùn)燥。

冬季有哪些養(yǎng)生方法呢？.1飲食養(yǎng)生2運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生3起居養(yǎng)生4情志養(yǎng)生5疾病預(yù)防.接下來(lái)我們從這些方面展開(kāi)。

冬季飲食溫?zé)嵊称窞橹鳎o以養(yǎng)陰之品，天氣寒冷，宜用食補(bǔ)，飲食宜多溫少寒。溫?zé)嵝再|(zhì)的食物

素食：糯米、高粱米、栗子、大棗、核桃仁、韭菜、小茴香、香菜、南瓜、生姜、蔥、大蒜、肉桂、辣椒、花椒、桂圓、荔枝、木瓜、石榴、烏梅等。肉食：鱔魚(yú)、鳙魚(yú)、鰱魚(yú)、鱒魚(yú)、蝦、海參、雞肉、羊肉、狗肉等。體質(zhì)不同

進(jìn)補(bǔ)有別 ：

寒性體質(zhì):手足不溫、面色黃白、喜熱食，可適當(dāng)食用姜、蔥、雞肉、牛肉、羊肉、狗肉、橘子等；

熱性體質(zhì):手足溫暖、面色紅赤、喜冷食、尿黃等，可適當(dāng)食用白菜、梨、百合、葡萄、蘿卜、鴨肉、豬肉、甲魚(yú)等。

一般體質(zhì):冬季宜多食瘦肉、禽蛋、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品。但須注意燥熱之物應(yīng)適可而止，以免使內(nèi)伏的陽(yáng)氣郁而化熱。

冬季飲食很好的食物就是熱粥：因粥能補(bǔ)液填精，且水分充足，易被人體消化吸收。

不同的粥有不同的調(diào)理作用：小麥粥——養(yǎng)心除煩，芝麻粥——益精養(yǎng)陰，蘿卜粥——消食化痰，茯苓粥——健脾養(yǎng)胃，大棗粥——益氣養(yǎng)陰，生姜粥——御寒止嘔，核桃粥——潤(rùn)肌防燥，松仁粥——潤(rùn)肺益腸，菊花粥——明目養(yǎng)神，山藥粥——健脾固腸，甘菊枸杞粥——滋補(bǔ)肝腎，百合蓮子粥——潤(rùn)肺益腎，百合杏仁粥——祛痰止咳，百合紅棗糯米粥——滋陰養(yǎng)胃

冬季還可以通過(guò)茶道養(yǎng)生

四季有別：春飲花茶 夏飲綠茶 秋飲青茶 冬飲紅茶

冬季可以多吃哪些食物呢？

山藥 ：特點(diǎn)：補(bǔ)而不滯，不熱不燥。不論男女老幼、有病無(wú)病、體健體弱，都適合食用。

核桃：能補(bǔ)腎固精、溫肺定喘，又能益氣養(yǎng)血、潤(rùn)燥潤(rùn)腸。取核桃仁搗碎同粳米同煮，有補(bǔ)腎、益肺、潤(rùn)腸的功用。

栗子：有健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎強(qiáng)骨的作用。栗子肉與粳米共煮，有補(bǔ)腎強(qiáng)筋、健脾養(yǎng)胃之功用

紅棗：滋陰潤(rùn)燥、益肺補(bǔ)氣的清補(bǔ)食品。與銀耳、百合、山藥共同煨食，效果更好。

百合：有補(bǔ)肺、潤(rùn)肺、清心安神、消除疲勞和潤(rùn)燥止咳的作用

民以食為天，但“食”亦有道。所謂春溫、夏熱、秋涼、冬寒，順應(yīng)四季自然規(guī)律之時(shí)，更要“因人、因地、因時(shí)膳食”。冬季起居養(yǎng)生 1.早睡晚起，護(hù)陽(yáng)養(yǎng)陰。2.忌蒙頭大睡、忌晚睡晚起。3.衣著防寒保暖、厚薄適宜。4.室內(nèi)保暖、適時(shí)通風(fēng)。

睡眠：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出，“冬三月早臥晚起，必待日光。”睡眠的最佳時(shí)間應(yīng)是晚21-22時(shí)，第二天7、8點(diǎn)太陽(yáng)出來(lái)了起床，冬季早睡晚起，保持較長(zhǎng)的休息時(shí)間，可使意志安靜，使人體潛伏的陽(yáng)氣不受干擾，溫水刷牙

醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)牙齒生態(tài)的調(diào)查顯示，人的牙齒在35－36.5攝氏度的口腔溫度下能進(jìn)行正常的新陳代謝。若經(jīng)常給牙齒以驟冷驟熱的刺激，長(zhǎng)久會(huì)引起牙髓出血和痙攣，甚至導(dǎo)致牙周炎、牙齦炎等病癥。因此用35攝氏度左右的溫水含漱，有利牙齒健康，還利于清除齒縫內(nèi)的食物殘?jiān)图?xì)菌，達(dá)到護(hù)牙潔齒、減少口腔疾病的目的。冷水洗臉

冬天，面部皮膚由于氣溫低的刺激，毛細(xì)血管呈收縮狀態(tài)。用熱水洗臉，當(dāng)時(shí)會(huì)感覺(jué)溫暖，一旦熱量散失，毛細(xì)血管又恢復(fù)原狀，這樣一漲一縮，易使面部皮膚產(chǎn)生皺紋。而晨起用冷水洗臉，頓時(shí)就有頭清眼明的感覺(jué)。冷水的刺激既能改善面部血液循環(huán)，又可增強(qiáng)皮膚彈性。其冬令保健作用還在于：增強(qiáng)機(jī)體御寒能力，預(yù)防感冒、鼻炎，對(duì)神經(jīng)衰弱的神經(jīng)性頭痛者亦有益。當(dāng)然，冷水溫度不能太低，以略高于10攝氏度為宜。

熱水泡腳

55－70攝氏度的熱水泡腳

腳底有許多經(jīng)絡(luò)循行的穴位，如涌泉穴，通過(guò)熱水透穴可以提高體溫0.2℃，能改善周身毛細(xì)血管的功能，有保溫和助眠的功效；腳素有第二心臟之稱(chēng)，護(hù)腳能強(qiáng)心，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血促使心臟活動(dòng)加強(qiáng)，又可防止腳部?jī)霪彽陌l(fā)生，減少皮膚瘙癢癥、腳氣等。還可以根據(jù)具體的情況加點(diǎn)姜、醋、鹽、或中藥泡腳。冬保四暖

頭暖 頸暖 背暖

腳暖

一：頭暖頭部暴露受寒冷刺激，血管會(huì)收縮，頭部肌肉會(huì)緊張，易引起頭痛、感冒，甚至?xí)斐晌改c不適等。

二：要注意頸部保暖。有的人在冬季持續(xù)咳嗽且不易治愈，仔細(xì)觀察一下，原來(lái)是因?yàn)榇╅_(kāi)領(lǐng)服裝暴露頸部，使寒冷的空氣直接刺激氣管所造成的，而改換高領(lǐng)服裝并加用毛圍脖后癥狀便消失了。

三：要注意背部保暖。背部是人體的陽(yáng)中之陽(yáng)，風(fēng)寒等邪氣極易通過(guò)背部侵入而引發(fā)外感性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病。注意背部保暖，宜穿棉背 3 心，睡時(shí)也要保暖背部，避免寒邪侵襲，以免損傷陽(yáng)氣。

四.要注意腳的保暖。足為人體之本，是三陰經(jīng)之始，三陽(yáng)經(jīng)之終，與人體十二經(jīng)脈、腑氣血相聯(lián)系。常言道“寒從腳下起”，因腳遠(yuǎn)離心臟，供血不足，熱量較少，保溫力差，所以腳的保暖很重要。除了白天注意對(duì)腳的保暖外，每晚堅(jiān)持用熱水洗腳可促進(jìn)全身血液循環(huán)，有增強(qiáng)機(jī)體防御能力和消除疲勞、改善睡眠的作用。冬季運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生 1.堅(jiān)持冬練、注意保暖 2.不宜過(guò)于劇烈、做好準(zhǔn)備活動(dòng) 3.適宜太極拳、慢跑、跳繩、步行等 冬季日常運(yùn)動(dòng)

1.慢跑健身法：循序漸進(jìn)的慢跑；

2.散步養(yǎng)生法：散步能強(qiáng)健腿足，調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)；

3.泡足養(yǎng)生法：每晚睡前將雙腳泡于55-70℃的熱中20-30分鐘；

4.登樓健身法：上下樓梯可使雙腿變得強(qiáng)勁有力；

5.擦腳心法：臨睡前用右手按擦左腳心100次，再交換按擦； 6.呼吸養(yǎng)生法：每天早晨太陽(yáng)出來(lái)后到空氣新鮮的地方做深呼吸； 冬季情志養(yǎng)生

李白說(shuō)：天生我才必有用。

冬天，萬(wàn)物閉藏。冬季養(yǎng)生應(yīng)以順應(yīng)自然、心宜靜養(yǎng)為原則。保持樂(lè)觀心態(tài)，心境平和。

冬季疾病預(yù)防

冬天天氣寒冷，主要出現(xiàn)感冒、凍瘡等疾病。那這邊還重點(diǎn)教大家識(shí)別校園常見(jiàn)的一些傳染性疾病。

傳染性疾病：流行性腮腺炎、水痘、麻疹、手足口病等

感冒

分為普通感冒和流行性感冒，一下為表格區(qū)分：

如何預(yù)防感冒呢？

攻略1：及時(shí)增添衣物，多喝水 攻略2：做好鼻部保健

按揉鼻翼兩側(cè)的迎香穴約20～30次，然后用摩擦發(fā)熱的手掌，輕輕按摩鼻尖和鼻翼。預(yù)防治療感冒、鼻炎、鼻竇炎、鼻出血、牙痛等。

攻略4：合理用水是關(guān)鍵

早上用冷水洗臉，晚上用熱水泡腳 攻略3：室內(nèi)通風(fēng)很重要 攻略5：堅(jiān)持體育鍛煉 凍 瘡

凍瘡是寒冷引起的局限性炎癥損害，常發(fā)生在末端循環(huán)比較差的部位，如耳朵、手背、腳。那如何預(yù)防凍瘡呢？

1.身體鍛煉法

這是預(yù)防凍瘡的最佳方法，運(yùn)動(dòng)可以加速末梢的血液循環(huán)，提高機(jī)體對(duì)寒冷的適應(yīng)能力。

2.御寒準(zhǔn)備法

到戶(hù)外活動(dòng)，做好保暖措施；在易受凍的寒冷部位如臉、手和腳經(jīng)常按摩或涂油脂保護(hù)皮膚。

3.冷、溫水法

為預(yù)防凍瘡，平時(shí)用冷水摩擦易凍部位，擦到發(fā)紅為止，每晚睡前用溫水洗易凍部位。增加這些部位的耐寒能力。

4.生蘿卜法 取蘿卜切成大塊，放在火上烤熱后輕擦容易凍瘡的部位，冷后再烤 5 熱再擦至蘿卜水分完為止。

5.生姜片法

用生姜片輕擦凍瘡處直到發(fā)熱為止，或者將生姜片烤熱，涂擦患處。6.食醋療法 取適量食醋加熱后，然后取消毒紗布一塊蘸醋外敷患處。7.凍瘡膏法 使用一些凍瘡的藥膏，如蛇油凍瘡膏。流行性腮腺炎

主要癥狀：腮腺腫脹最具特征性，可出現(xiàn)肌肉酸痛、食欲不振、倦怠、頭痛、低熱、結(jié)膜炎、咽炎等癥狀。

水痘

主要癥狀：皮疹（丘疹、水皰和結(jié)痂同時(shí)存在），成熟水皰圓形緊張、清澈、壁薄易破，水皰期瘙癢明顯，可有發(fā)熱、頭痛、全身倦怠等癥狀。麻疹

主要癥狀：發(fā)熱（38度或更高）、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜有麻疹黏膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹等特征。手足口病

主要癥狀：發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹和皰疹為主要特征，皮疹周?chē)醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。傳播途徑

★流感、水痘、流行性腮腺炎、麻疹主要通過(guò)空氣飛沫或接觸分泌物而傳播。★手足口病主要通過(guò)糞-口途徑或呼吸道飛沫或接觸皮膚、黏膜皰疹液而傳染。如何防控傳染病 1.控制傳染源 2.切斷傳播途徑 3.保護(hù)易感人群 控制傳染源：

1.加強(qiáng)晨檢，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，建議前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.一經(jīng)確診立即在家中或住院隔離治療，直到隔離期限解除為止。

3.及時(shí)上報(bào)給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)切斷傳播途徑：

切斷傳播途徑：

1.加強(qiáng)班級(jí)和宿舍的通風(fēng)換氣，并酌情進(jìn)行終末消毒（如含氯消毒液噴灑或 6 擦拭、紫外線消毒）。

2.學(xué)校應(yīng)對(duì)病毒污染的食具、玩具、被褥及毛巾等隨時(shí)消毒。保護(hù)易感人群：

1.主動(dòng)免疫。

2.被動(dòng)免疫。

3.教育指導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成正確的洗手方法。

4.在流行期間，盡量避免接觸患病兒童。

5.家長(zhǎng)和老師學(xué)會(huì)識(shí)別傳染病例征兆，帶孩子及時(shí)就醫(yī)。洗 手

7步洗手法

用七步洗手法清潔自己的手，清除手部污物和細(xì)菌，預(yù)防接觸感染，減少傳染病的傳播。

第一步：洗手掌

流水濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；

第二步：洗背側(cè)指縫

手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行； 第三步：洗掌側(cè)指縫

掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；

第四步：洗指背

彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；

第五步：洗拇指

一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；

第六步: 洗指尖

彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；

第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。注意事項(xiàng)：

1.洗手全過(guò)程要認(rèn)真揉搓雙手15秒以上；

2.特別要注意徹底清洗戴戒指、手表和其他裝飾品的部位，（有條件的也應(yīng)清洗戒指、手表等飾品），應(yīng)先摘下手上的飾物再?gòu)氐浊鍧崳驗(yàn)槭稚洗髁私渲福瑫?huì)使局部形成一個(gè)藏污納垢的“特區(qū)”，稍不注意就會(huì)使細(xì)菌“漏網(wǎng)”。

最后，祝大家順順利利、健健康康過(guò)冬!謝謝大家！

第四篇：生殖保健中心講稿

國(guó)學(xué)交流

各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們好！

能和大家交流國(guó)學(xué)，我感到很榮幸，國(guó)學(xué)又稱(chēng)傳統(tǒng)文化，九十大報(bào)告76次提到了文化，把文化的重要性提到了前所未有的高度，十九大報(bào)告中說(shuō)：“文化是一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族的靈魂。文化興國(guó)運(yùn)興，文化強(qiáng)民族強(qiáng)。沒(méi)有高度的文化自信，沒(méi)有文化的繁榮興盛，就沒(méi)有中華民族偉大復(fù)興”。如果給黨政干部或教育界的人講，我會(huì)講中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的歷史淵源、發(fā)展脈絡(luò)、基本走向，講中華文化的獨(dú)特創(chuàng)造、價(jià)值理念、鮮明特色，如何增強(qiáng)文化自信和價(jià)值觀自信。對(duì)大家我想還是講一些與你們專(zhuān)業(yè)有關(guān)的國(guó)學(xué)知識(shí)，也許能引起你們的共鳴，對(duì)音樂(lè)不感興趣的人來(lái)說(shuō)，再好的音律都是噪音，作為學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的人來(lái)講，習(xí)慣于三步曲，這個(gè)技術(shù)是什么，干什么用，怎么干，我搞了半輩子技術(shù)，有一點(diǎn)職業(yè)病，交流時(shí)首先習(xí)慣于對(duì)所交流的內(nèi)容先下定義，去年溫州一個(gè)老板虛開(kāi)增值稅發(fā)票5.2億被抓了，被抓的原因是他吹牛說(shuō)把大西洋銀行收購(gòu)了，記者采訪發(fā)現(xiàn)這個(gè)人不是吹牛，是職業(yè)病，因?yàn)檫@個(gè)老板是做牛皮生意的。言歸正傳。什么是文化？大家先下個(gè)定義，文化是干什么的已經(jīng)說(shuō)了：沒(méi)有高度的文化自信，沒(méi)有文化的繁榮興盛，就沒(méi)有中華民族偉大復(fù)興，文化是一個(gè)人，一個(gè)民族最深沉、最持久的力量。對(duì)男人來(lái)說(shuō)，書(shū)中自有黃金屋，書(shū)中自有顏如玉，對(duì)女人來(lái)

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說(shuō)，粗繒布衣裹生涯，腹有詩(shī)書(shū)氣自華，女人持久的美是內(nèi)在美。

文化：賁卦的彖辭是這樣定義的：關(guān)乎天文以察時(shí)變，關(guān)乎人文以化成天下簡(jiǎn)稱(chēng)文化。通俗地講就是觀察人類(lèi)文明，從而以人文的精神教化天下。再說(shuō)的接地氣一點(diǎn)，就是良好的思維方式和行為習(xí)慣。文化是一個(gè)民族特有的傳統(tǒng)和精神。

文明：人類(lèi)所創(chuàng)造的精神財(cái)富的總和。

我們交流國(guó)學(xué)或者說(shuō)傳統(tǒng)文化，它的根在哪？易經(jīng)，它始于遠(yuǎn)古，用于歷代，傳世至今，古人用它上參天，下量地，中測(cè)人間禍福，在歷史的長(zhǎng)河中，易經(jīng)已成為中華文化的偉大標(biāo)志和最高智慧象征。國(guó)學(xué)的任何流派的理論基礎(chǔ)都是易經(jīng)，比如諸子百家，總共有189家，大家能說(shuō)出來(lái)幾家？儒家、道家、法家、陰陽(yáng)家，縱橫家，農(nóng)家，名家、墨家、雜家，這九家被稱(chēng)為九流，三教是佛教、道教、儒教，諸子百家無(wú)所不曉，九流三教無(wú)所不通，八卦預(yù)測(cè)、四柱，梅花，奇門(mén)，風(fēng)水等，大家既然費(fèi)時(shí)費(fèi)力的聽(tīng)課，我想盡可能的把一些常用概念闡述清楚，看書(shū)學(xué)習(xí)太痛苦，我家貧人丑，社會(huì)上揚(yáng)撻不開(kāi)，沒(méi)事就在辦公室看書(shū)，要握掌一點(diǎn)知識(shí)確實(shí)很費(fèi)勁。易經(jīng)也是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)。

去年有一次我和中醫(yī)院侯治強(qiáng)院長(zhǎng)坐一個(gè)班車(chē)從西安往回來(lái)走，侯院長(zhǎng)說(shuō)聽(tīng)說(shuō)你學(xué)易經(jīng)著了，學(xué)得怎樣，我說(shuō)麻麻乎乎，侯院長(zhǎng)說(shuō)他也得學(xué)易經(jīng)，他覺(jué)的要想把中醫(yī)學(xué)到一個(gè)很高的層次和水平，不學(xué)易經(jīng)是不行的，醫(yī)易不分家。我—2—

說(shuō)你說(shuō)對(duì)了，易經(jīng)是中醫(yī)的基礎(chǔ)，唐朝千手藥王孫思邈說(shuō)：“不知易者，不足以言太醫(yī)”。他說(shuō)有甘泉的一個(gè)老年人來(lái)他哪看病，病人發(fā)病很有規(guī)律，每天的七到九點(diǎn)頭疼，我說(shuō)七到九點(diǎn)是辰時(shí)，寅時(shí)氣血注于肺，卯時(shí)大腸辰時(shí)胃，應(yīng)該是脾胃有病，侯院長(zhǎng)說(shuō)他就按胃火太旺，上沖不能下降導(dǎo)致頭疼，說(shuō)左升右降，他在病人的右腳泄穴上扎了幾針，病人就好了。從這個(gè)例子我感覺(jué)到中醫(yī)不是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，而是把人看作一個(gè)完整系統(tǒng)或說(shuō)整體去考慮，中醫(yī)甚至把人和宇宙、自然都看作一個(gè)整體來(lái)研究人的身體發(fā)展變化，西醫(yī)是目無(wú)全人，好像人是由一個(gè)一個(gè)的零件組成的，中醫(yī)好還是西醫(yī)好，讓我這個(gè)外行人看，顯然是中醫(yī)更科學(xué)，更全面，更系統(tǒng)，發(fā)展空間更大，由于時(shí)間的關(guān)系，不再多說(shuō)了。

被譽(yù)為國(guó)學(xué)之根的易經(jīng)是怎么產(chǎn)生的，圣人仰觀象于天，俯察法于地，觀鳥(niǎo)獸之紋于地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物始畫(huà)卦，以通神明之德，以類(lèi)萬(wàn)物之情。也就是說(shuō)易經(jīng)不是憑空想出來(lái)的，是我們祖先觀察宇宙萬(wàn)物及人類(lèi)自身總結(jié)出來(lái)的，用來(lái)描述萬(wàn)物的情狀，揭示宇宙萬(wàn)物的規(guī)律。也許有人懷疑易經(jīng)真的有這么大的作用，其實(shí)比你想象的作用大的多，易之大者經(jīng)天緯地（羅經(jīng)），易之中者安邦定國(guó)（帝王之學(xué)或之術(shù)），易之小者趨吉避兇（預(yù)測(cè)及道家法術(shù)）。易經(jīng)和周易是什么關(guān)系，易經(jīng)加易傳稱(chēng)為周易，周易的形成世歷三古，人更三圣，上古的伏羲畫(huà)了先天八卦，中古的文王畫(huà)了后天八卦，并創(chuàng)立了六十四卦，下古的孔子寫(xiě)了易傳。先天八卦

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為體后天八卦為用，關(guān)于體用的關(guān)系后面再講。中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生發(fā)展也一樣，神農(nóng)嘗百草在坐的專(zhuān)家一定都聽(tīng)過(guò)，傳說(shuō)神農(nóng)的肚皮是透明的，食物的消化過(guò)程以及病變的發(fā)展變化都能看清，中醫(yī)是神農(nóng)通過(guò)實(shí)踐觀察總結(jié)出來(lái)的。我們應(yīng)該如何處理中西醫(yī)的關(guān)系呢？孫中山1917年寫(xiě)的建國(guó)方略里提到吸收國(guó)外東西的原則是操作之權(quán)在物則生，在他則死，毛主席說(shuō)，古為今用，洋為中用，習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中談到國(guó)學(xué)的弘揚(yáng)和發(fā)展的原則時(shí)指出，不忘本來(lái)，吸收外來(lái)，面向未來(lái)，中醫(yī)是國(guó)學(xué)的一部分，我想應(yīng)該借助西醫(yī)的儀器設(shè)備，西醫(yī)的一些研究方法及成果來(lái)豐富、發(fā)展、完善中醫(yī)理論體系，用儀器能把體內(nèi)看的一清二楚，也不要我們嘗毒，讓小白鼠去干這事，比祖先研究條件好太多。兩會(huì)已經(jīng)提出支持中醫(yī)發(fā)展，要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。中醫(yī)遇上了好時(shí)代，在坐的專(zhuān)家們好好學(xué)習(xí)研究，為我縣人民生命健康作出更大的貢獻(xiàn)，顏氏家訓(xùn)中說(shuō)：積財(cái)千萬(wàn)，不如薄技在手。過(guò)去為什么推崇西醫(yī)，貶低打壓中醫(yī)，我想可能有以下幾個(gè)主要因素。

一是我們失去了民族自信心。習(xí)主席說(shuō)鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)打垮了中華民族的精神，覺(jué)的我們什么都不行了，包括中醫(yī)。

二是我們失去了文化自信。改革開(kāi)放后，面對(duì)資本主義處心積慮的文化宣傳和滲透，我們迷茫了，覺(jué)的導(dǎo)致我們國(guó)家落后的原因是我們文化落后了，文化不如人，作為傳統(tǒng)文化的一部分的中醫(yī)自然就覺(jué)的不如西醫(yī)了。因?yàn)槲覈?guó)太窮了，國(guó)家和人一樣，人一有錢(qián)放出來(lái)屁都是道理，人一沒(méi)錢(qián)，講

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出來(lái)的道理都是放屁。

三是改革開(kāi)放后國(guó)學(xué)教育缺失，制度漏洞，社會(huì)秩序混亂，在利益驅(qū)使下，出現(xiàn)了反常現(xiàn)象，黨中央已經(jīng)高度重視這個(gè)問(wèn)題，推出了許多支持發(fā)展中醫(yī)的政策，這是鼓舞人心的。現(xiàn)在的人之所以為所欲為，主要是傳統(tǒng)文化教育缺失了。當(dāng)國(guó)學(xué)水平達(dá)到一定境界時(shí)，在沒(méi)有任何監(jiān)督的情況下也不會(huì)做缺德事，這是我的切身感受，今天不便舉例，等有機(jī)會(huì)，時(shí)機(jī)合適，我會(huì)舉例的。國(guó)學(xué)不是空洞的理論，許多理論在現(xiàn)實(shí)中能得到驗(yàn)證。易經(jīng)提出體無(wú)用不靈，用無(wú)體不驗(yàn)是很科學(xué)，很現(xiàn)實(shí)的，給大家解釋一下體用，比如青龍偃月刀和關(guān)云長(zhǎng)的刀法，刀為體，云長(zhǎng)為用，如果八十三斤的大刀拿在我們手上，毫無(wú)用出，反是個(gè)累贅，一點(diǎn)都不靈，關(guān)云長(zhǎng)再說(shuō)他的刀法多好沒(méi)有刀也是空談，不知道人會(huì)說(shuō)你盡管吹吧。

新形勢(shì)下應(yīng)該怎么做，易經(jīng)的乾坤兩卦道盡了人生的哲理，天行健，君子以自強(qiáng)不息，地勢(shì)坤，君子以后德載物。道德經(jīng)說(shuō)：知人者智，自知者明，勝人者有力，自勝者強(qiáng)。人要自強(qiáng)，不能逞強(qiáng)，道德經(jīng)里有柔勝剛強(qiáng)之說(shuō)，自強(qiáng)我想表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是業(yè)務(wù)能力要強(qiáng)，多學(xué)習(xí)，勤實(shí)踐，關(guān)鍵是要有責(zé)任心，其實(shí)責(zé)任勝于能力。二是德行修養(yǎng)好，厚德載物，用敬以直內(nèi)，義以方外的思想加強(qiáng)自身的德行修養(yǎng)，就是通過(guò)恭敬謹(jǐn)慎的理念來(lái)矯正思想上的偏差，用道義的原則來(lái)規(guī)范行為上的悖亂；德是什么？道德經(jīng)說(shuō)，孔德之容，—5—

唯道是存，也就是順天應(yīng)人的思想行為就是有德，反之為無(wú)德。在坐的各位專(zhuān)家，學(xué)識(shí)很重要，否則會(huì)好心辦壞事，品德更重要，有才無(wú)德其才難用，有德無(wú)才，其德可用。我們祖先很高尚，提出但愿世間無(wú)病人，何愁架上藥生塵的思想主張。德行修養(yǎng)方面，多看看四書(shū)五經(jīng)，尤其是道經(jīng)和周易，周易說(shuō)積善之家，必有余慶，積不善之家，必有余殃；善不積不足以成名，惡不積不足以滅身，小人以小善無(wú)益而弗為，以小惡無(wú)傷而弗去，故惡積不可掩，罪大不可解。人為什么會(huì)作惡多端呢？無(wú)非就是功名利欲在驅(qū)使。道德經(jīng)中說(shuō)，禍莫大于不知足，咎莫大于欲得，又說(shuō)，功名存于心，焦慮之情生，利欲留于心，煩惱之情增，主張人們清心寡欲，順其自然，樂(lè)善好施。其實(shí)人有千算天有一算，結(jié)果由天哪一算決定。我們常會(huì)說(shuō)這是命。一命二運(yùn)三風(fēng)水，四積德五讀書(shū)，六名七相八敬神，九交貴人十養(yǎng)生。我們所處的狀態(tài)等于命加運(yùn)，命是一生下來(lái)就定了，靜態(tài)的，就是我們常說(shuō)的生年八字，運(yùn)是后天因素構(gòu)成的，書(shū)中說(shuō)，積德第一，卜穴次之，以上排名可能不是太準(zhǔn)確。所以不要過(guò)份的爭(zhēng)名奪利，做好自己，這是我們唯一能做到和能把握的，其他的細(xì)想一下我們真的沒(méi)辦法把握，只能盡人事聽(tīng)天命。良醫(yī)不能救無(wú)命，強(qiáng)梁不可與天爭(zhēng)。凡事盡可能和諧。老子說(shuō)：家庭和諧：六親和睦，夫婦和順，家道昌盛，樂(lè)享天倫。人生和諧：陰陽(yáng)平衡，百脈暢通，身體健康，心曠怡，頤養(yǎng)天年。今天就交流到這，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們生活美好和諧。謝謝大家。

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第五篇：關(guān)于口腔保健知識(shí)講座講稿（范文）

關(guān)于口腔保健知識(shí)講座講稿

1、大家好，非常感謝大家百忙之中抽空來(lái)到這里參加這個(gè)講座活動(dòng)，首先自我介紹一下，我是來(lái)自??的醫(yī)生，很高興在這里與大家一起共同學(xué)習(xí)有關(guān)口腔和視力保健的知識(shí)，也會(huì)介紹一些口腔及眼睛常見(jiàn)病多發(fā)病的防治措施。

2、說(shuō)到口腔啊，我們知道它的作用可強(qiáng)大了，每天吃飯、說(shuō)話都離不開(kāi)它，我們的口腔里面上下有好多顆牙齒，小朋友們，你們知不知道自己一共有多少顆牙齒呢？我們會(huì)換牙嗎？牙齒會(huì)換幾次呢？

3、其實(shí)啊，我們?nèi)说囊簧兄粫?huì)換一次牙，小時(shí)候我們擁有一副小牙齒，它們的名字叫乳牙，從我們還是6個(gè)月的嬰兒的時(shí)候就開(kāi)始長(zhǎng)牙齒了，大概到我們2歲半的時(shí)候牙齒才會(huì)長(zhǎng)齊，一共有20顆,每顆乳牙的下面都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的恒牙胚。有沒(méi)有小朋友知道是下面的牙齒先長(zhǎng)出來(lái)還是上面的牙齒先長(zhǎng)出來(lái)呢？

4、我們的牙齒都是下面先長(zhǎng)出來(lái)，然后上面的牙齒再長(zhǎng)出來(lái)，在我們長(zhǎng)牙齒的過(guò)程當(dāng)中，會(huì)感覺(jué)牙齦（牙肉）酸癢、脹痛，這是因?yàn)檠例X要努力從肉里鉆出來(lái)，等它完全長(zhǎng)出來(lái)之后就可以幫助我們咀嚼食物了，每一顆長(zhǎng)出來(lái)的小牙齒都是幫助我們吃東西的大功臣，所以我們一定要好好愛(ài)惜它們。

5、等我們到了6歲的時(shí)候，就會(huì)開(kāi)始換牙了而且會(huì)有新的大牙長(zhǎng)出來(lái)，在我們12歲13歲的時(shí)候全部長(zhǎng)全，這個(gè)時(shí)候我們就擁有一副大牙齒，叫做恒牙。為什么叫恒牙呢？因?yàn)樗鼘?duì)人們來(lái)說(shuō)就是永恒的，以后不會(huì)再長(zhǎng)也不會(huì)再換的牙齒，恒牙一共有28—32顆，正因?yàn)樗粫?huì)更換，所以我們更加需要認(rèn)識(shí)并保護(hù)它們。

6、下面我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下牙齒，牙齒好比一棵大樹(shù)，大樹(shù)有樹(shù)根，牙齒也有牙根，張開(kāi)嘴，我們眼睛看得見(jiàn)的部分叫牙冠，埋在骨頭里面看不見(jiàn)的部分叫牙根，牙齒不是實(shí)心的，它的中間有一個(gè)空腔，里面裝有神經(jīng)和血管來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)牙神經(jīng)受到細(xì)菌的侵襲出現(xiàn)炎癥時(shí)，就會(huì)引起牙齒劇烈疼痛。

7、因?yàn)檠例X里面也有神經(jīng)和血管，它也是有感覺(jué)的，所以牙齒也會(huì)生病。小朋友牙齒最常見(jiàn)的疾病就是齲病了。什么是齲病呢？就是我們常說(shuō)的蛀牙、蟲(chóng)牙。得了齲病的牙齒牙面上面會(huì)爛洞洞，吃飯的時(shí)候食物容易塞進(jìn)去，如果不及時(shí)治療洞洞爛的越來(lái)越大，一直爛到神經(jīng)血管，這個(gè)時(shí)候牙齒就會(huì)很痛很痛了，一定要及時(shí)去醫(yī)院找醫(yī)生做治療，不然就會(huì)一直不敢用患側(cè)吃東西，而長(zhǎng)期用另一邊吃東西會(huì)導(dǎo)致面部左右不對(duì)稱(chēng)，臉一邊大一邊小，甚至?xí)l(fā)顳下頜關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)。

8、可樂(lè)牙是小朋友中很常見(jiàn)的一種齲病，小朋友的乳牙表面鈣化程度不高，靠近牙根的部位更加薄弱，碳酸飲料對(duì)牙齒有很強(qiáng)的腐蝕性，長(zhǎng)時(shí)間停留在口腔牙齒表面會(huì)導(dǎo)致牙齒脫鈣齲壞，靠近牙根牙齦的部位尤其明顯。所以小朋友如果不想牙齒被“吃掉”就要盡量少喝可樂(lè)、雪碧之類(lèi)的碳酸飲料，如果一定要喝，那也盡量在喝完之后用清水漱口，減小碳酸飲料在口內(nèi)的濃度。

9、還有一種蛀牙是在小朋友們睡覺(jué)時(shí)悄悄形成的，有些小朋友睡覺(jué)的時(shí)候喜歡含著奶瓶或者奶嘴，這樣細(xì)菌就會(huì)和奶嘴一起被固定在前牙處，時(shí)間長(zhǎng)了細(xì)菌就會(huì)把牙齒吃出一個(gè)洞洞。

10、洞洞越來(lái)越深，牙齒就會(huì)疼，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致根尖周?chē)腥荆例l上面會(huì)長(zhǎng)出小泡泡，雖然這個(gè)時(shí)候牙齒不會(huì)疼了，但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的牙根周?chē)鷷?huì)有細(xì)菌，如果炎癥擴(kuò)散波及乳牙下面的恒牙胚，導(dǎo)致恒牙胚壞死，那就抱憾終生了。

11、牙齒爛了洞洞或者發(fā)現(xiàn)牙齒上面有黑點(diǎn)，但是牙齒從來(lái)沒(méi)疼過(guò)，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院請(qǐng)牙醫(yī)清理窩洞，用口腔專(zhuān)用材料充填起來(lái)，這樣牙齒就不會(huì)繼續(xù)往里面爛了，防止細(xì)菌進(jìn)入神經(jīng)，避免牙疼。如果牙齒爛了并且曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)疼痛，說(shuō)明牙神經(jīng)已經(jīng)受到感染，請(qǐng)一定要去正規(guī)醫(yī)院看口腔醫(yī)生，進(jìn)行根管治療，避免影響恒牙胚。

12、小朋友知道牙齒什么部位最容易蛀牙嗎？是牙齒窩溝點(diǎn)隙處，什么是窩溝？窩溝就是牙尖之間深深淺淺的小凹槽，為什么這個(gè)位置容易爛牙呢？因?yàn)榧?xì)菌容易堆積在這些小溝里生長(zhǎng)繁殖，它們代謝產(chǎn)酸，腐蝕我們的牙齒，時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌越多，齲洞越深。

13、有的小朋友就會(huì)問(wèn)了：“醫(yī)生，我不想長(zhǎng)蛀牙怎么辦？”這時(shí)候有一種最簡(jiǎn)單有效的方法，就是尋求牙醫(yī)幫助，進(jìn)行窩溝封閉。在我們3—4歲，6—7歲，11—13歲時(shí)都是進(jìn)行窩溝封閉的最佳時(shí)間。

14、窩溝封閉其實(shí)就是把你牙齒上面看得見(jiàn)的小溝用封閉劑補(bǔ)起來(lái)，這樣牙齒就會(huì)變得很平滑，外面的細(xì)菌就沒(méi)有藏身之處了，里面的會(huì)細(xì)菌因?yàn)闊o(wú)法吸收外來(lái)的營(yíng)養(yǎng)“餓死”，所以窩溝封閉能起到防止蛀牙的效果，告訴大家一個(gè)小秘密：窩溝封閉不會(huì)磨牙齒，所以一點(diǎn)都不會(huì)疼哦~

15、防止蛀牙的第二個(gè)有效的方法就是正確刷牙，我們每天的刷牙其實(shí)就是給牙齒洗澡，每刷一次牙就是在消滅一次細(xì)菌，因?yàn)槲覀円蝗杖投荚诔詵|西，所以需要早晚刷牙，并且吃飯以后或者吃完零食以后都要記得用清水漱口或者大口大口咕嚕咕嚕喝白開(kāi)水，把牙齒表面的菌斑沖洗出去。

16、現(xiàn)在我來(lái)教大家正確的刷牙方法，看這里??

17、其實(shí)在我們半歲剛長(zhǎng)出第一顆牙齒的時(shí)候，爸爸媽媽就可以用帶軟毛刷頭的指套給我們清潔牙齒，等到3歲左右我們就要學(xué)會(huì)自己刷牙，小朋友們以后可以跟爸爸媽媽一起去超市買(mǎi)洗簌用品，牙膏一定要買(mǎi)兒童專(zhuān)用含氟牙膏，牙刷要買(mǎi)軟毛兒童專(zhuān)用牙刷，每次刷牙擠豌豆大小的牙膏就可以把牙齒洗的干干凈凈。

18、除此之外我們還要注意飲食，大家都知道糖果吃多了容易蛀牙，我們來(lái)看看什么東西要少吃??

19、那有哪些食物是有利于牙齒健康的呢？蔬菜，水果，粗纖維食物（玉米）牛奶（補(bǔ)鈣）為什么我們要多吃粗纖維食物呢？

20、其實(shí)粗纖維食物就好像洗碗布，它可以摩擦我們的牙齒表面，按摩牙齦，刺激促進(jìn)乳牙脫落，如果我們長(zhǎng)期吃很精細(xì)的食物，乳牙就得不到鍛煉，到了改換牙的時(shí)候乳牙遲遲不掉，這時(shí)候恒牙（大牙）已經(jīng)長(zhǎng)出來(lái)了，但是小牙齒還站著位置，大牙沒(méi)有空間長(zhǎng)，就會(huì)長(zhǎng)歪，如果不及時(shí)拔除滯留的乳牙，那么以后我們的牙齒就會(huì)不整齊不好看。

21、牙齒如果不整齊了，就要在所有大牙全部長(zhǎng)出來(lái)之后做牙齒矯正，一般來(lái)說(shuō)牙齒矯正的最佳年齡是14—18歲左右。

22、今天關(guān)于口腔的知識(shí)介紹到這里，我想給小朋友布置一個(gè)小小的任務(wù)，請(qǐng)每個(gè)小朋友回家以后對(duì)著鏡子自己做口腔健康檢查，怎樣才算是健康的口腔呢？??大家用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)回去自己檢查一下，看看自己口腔健康嗎？

23、下面，我們來(lái)了解一下眼睛，都說(shuō)眼睛是心靈的窗戶(hù)，我們?nèi)粘Ｉ钪卸茧x不開(kāi)它，它很重要，同時(shí)也很脆弱，所以我們要用正確的方法保護(hù)它。

24、小朋友們，你們了解眼球的構(gòu)造嗎？其實(shí)我們的眼球就好像一部相機(jī)，眼球的最外面是一層透明的眼角膜，我們黑色的眼珠部分叫虹膜，根據(jù)它色素的多少眼珠有不同的顏色，你們看看爸爸媽媽的眼睛，黑色的眼珠中間是不是還有一個(gè)顏色更深的圈圈？這個(gè)圈圈叫瞳孔，它能夠根據(jù)光線的強(qiáng)弱改變大小。

25、正常情況下，5歲以前的兒童視力功能還不完善，5歲之后視力水平接近成人，一般建議小朋友在4歲時(shí)開(kāi)始定期做視力檢查。臨床上兒童常見(jiàn)的視力問(wèn)題有弱視、斜視、近視、遠(yuǎn)視、散光，其中后三者統(tǒng)稱(chēng)為屈光不正，大部分的視力問(wèn)題需要佩戴眼鏡進(jìn)行治療。由于時(shí)間問(wèn)題，我在這里主要介紹近視眼的預(yù)防保健。

26、下面我們來(lái)了解一下眼鏡的作用，眼鏡可以稱(chēng)作眼睛的物理性藥物??

27、平時(shí)生活中如何發(fā)現(xiàn)低視力兒童呢？當(dāng)小孩看東西的時(shí)候不自覺(jué)的往前湊，瞇著眼睛看東西，怕光，經(jīng)常性的斜頸、歪頭視物，走路不穩(wěn)，容易摔跤，思想不集中的時(shí)候眼位偏斜，眼珠不在一個(gè)水平線上，這個(gè)時(shí)候請(qǐng)家長(zhǎng)及時(shí)帶著孩子去正規(guī)專(zhuān)科醫(yī)院做檢查，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。