第一篇：四川眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站誤操作事故通報

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四川眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站誤操作事故通報

按：2009年3月12日，四川省電力公司眉山公司東坡供電局220kV鎮(zhèn)江變電站運行值班人員在進(jìn)行10kV電容器961開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用的操作過程中，由于9611刀閘傳動軸變形，分閘不到位，操作人員也未按規(guī)定逐相核查刀閘實際位置，發(fā)生一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故，暴露出部分基層單位設(shè)備隱患缺陷排查治理不力、倒閘操作制度貫徹執(zhí)行不到位、習(xí)慣性違章突出等問題。現(xiàn)將事故調(diào)查報告書（摘要）轉(zhuǎn)發(fā)，各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強安全監(jiān)督管理，全面貫徹落實公司進(jìn)一步加強當(dāng)前安全生產(chǎn)緊急電視電話會議精神，查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，主動發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，堅決杜絕誤操作事故再次發(fā)生。

附件：四川眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站帶電合接地刀閘事故調(diào)查報告書（摘要）

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四川眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站帶電 合接地刀閘事故調(diào)查報告書（摘要）

2009年3月12日，四川省電力公司眉山公司東坡供電局鎮(zhèn)江變電站運行值班人員在進(jìn)行10kV電容器961開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用的操作過程中，由于9611刀閘傳動軸變形，分閘不到位，操作人員也未按規(guī)定逐相核查刀閘實際位置，發(fā)生一起帶電合接地刀閘惡性誤操作事故。

一、事故概況

1、鎮(zhèn)江變電站10kV 主接線圖：

2、事故經(jīng)過

3月11日，220kV鎮(zhèn)江變電站當(dāng)值值班員王××、黃×巡視時發(fā)現(xiàn)10kV 1號電容器961開關(guān)彈簧儲能不到位，控制回路異常的缺陷，立即向站長和多能建設(shè)公司檢修人員作了匯報。3月12日9時53分，眉山地調(diào)張××電話命令“將10kV 1號電容器961開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用”。10時03分，鎮(zhèn)江變電站當(dāng)值操作人袁×、監(jiān)護(hù)人姚××、值班負(fù)責(zé)人王××執(zhí)行09016號操作票（操作任務(wù)：10kV 1號電容器961開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用），操作第5項“拉開1號電容器9611刀閘”后，檢查刀閘操作把手和刀閘分合閘指示均在分閘位置，但未認(rèn)真檢查刀閘觸頭位置，操作完畢后向地調(diào)張××作了匯報；10時06分，張××電話命令，根據(jù)建J03-12號第一種工作票對10kV 1號電容器961開關(guān)補做安全措施。10時22分，鎮(zhèn)江變電站當(dāng)值操作人袁×、監(jiān)護(hù)人姚××、值班負(fù)責(zé)人王××在執(zhí)行09017號操作票（操作任務(wù)：根據(jù)建J03-12號第一種工作票補做安全措施）第3項“合上1號電容器96110接地刀閘”時，發(fā)現(xiàn)有卡澀現(xiàn)象并向值班負(fù)責(zé)人王××進(jìn)行了匯報，值班負(fù)責(zé)人王××到現(xiàn)場也未對9611刀閘實際位置進(jìn)行認(rèn)真核實，便同意繼續(xù)操作，導(dǎo)致三相接地短路。同時，造成10kV 1號電容器961開關(guān)后柜門彈開并觸及#2主變10kV側(cè) A相母線橋，#2主變差動保護(hù)動作，202開關(guān)、102開關(guān)、902開關(guān)跳閘，110kVⅡ母、10kVⅡ段母線失壓，鎮(zhèn)江站所供110kV變電站備自投裝置均正確動作，未造成負(fù)荷損失。

事故造成961開關(guān)、9611刀閘及后柜門損壞，柜內(nèi)CT絕緣損壞，961間隔控制電纜損壞，其余相鄰設(shè)備無異常。

3、搶修恢復(fù)情況

檢查#2主變無異常后，于15時45分#2主變送電正常。

二、事故原因分析 1、10kV電容器開關(guān)柜9611刀閘傳動軸彎曲變形，9611刀閘分閘未到位，操作聯(lián)鎖機構(gòu)不能正常閉鎖接地刀閘，造成帶電合96110號接地刀閘，是造成此次事故的直接原因。

2、當(dāng)值運行人員違反倒閘操作規(guī)定，未認(rèn)真檢查9611刀閘操作后的實際位置，僅憑分合指示來判斷刀閘位置，是造成此次事故的主要原因。3、961開關(guān)柜（成都科星電力電器有限公司生產(chǎn)，型號YB-10）從2007年投運以來，長期存在帶電顯示裝置裝設(shè)點不合理等裝置性違章安全隱患，是造成此次事故的次要原因。

三、事故暴露的問題近期，國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)接連發(fā)生了3起惡性誤操作事故，公司安監(jiān)部及時通報了事故相關(guān)情況。3月11日，國家電網(wǎng)公司緊急召開安全生產(chǎn)電視電話會議，就防止惡性誤操作事故作出重要指示。省公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即要求各單位認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)會議精神，結(jié)合反違章工作開展，迅速組織開展“預(yù)防電氣誤操作事故專項整治行動”，嚴(yán)格貫徹落實各項防止誤操作事故措施。然而，就在安全生產(chǎn)緊急電視電話會議召開的次日，眉山公司東坡供電局運行人員有章不循，有禁不止，不認(rèn)真執(zhí)行“防止惡性誤操作相關(guān)規(guī)定”，不認(rèn)真檢查刀閘操作后的實際位置，導(dǎo)致了帶電合接地刀閘惡性誤操作事故的發(fā)生。充分暴露出部分一線員工安全意識淡薄、工作作風(fēng)漂浮、責(zé)任心欠缺、違章行為滋生的嚴(yán)峻現(xiàn)實。眉山公司“3.12”（帶電合接地刀閘）惡性誤操作事故原因與天津“2.11”500kV 吳莊變電站（帶接地刀閘送電）惡性誤操作事故如出一轍，原因極為雷同。設(shè)備隱患缺陷長期存在得不到處理、倒閘操作制度貫徹執(zhí)行不到位、他人的事故教訓(xùn)沒有認(rèn)真總結(jié)汲取，造成了類似事故的重復(fù)發(fā)生，暴露出眉山公司對上級安全指示精神領(lǐng)悟不夠，落實上級要求和規(guī)章制度上存在層層衰減、層層弱化現(xiàn)象以及“三基”管理嚴(yán)重滑坡等諸多問題。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理決定

1、東坡供電局鎮(zhèn)江變電站當(dāng)值運行人員王××（值長）、姚××（正班）、袁×（副班），安全意識淡薄，思想麻痹，有章不循，有禁不止，對公司一而再、再而三嚴(yán)肅強調(diào)的防止惡性誤操作規(guī)定和要求麻木不仁，嚴(yán)重違章違規(guī)操作，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予王××、姚××、袁×留用察看一年的處分。

2、東坡供電局鎮(zhèn)江變電站站長吳××，對本站運行人員安全管理松懈，違章、違紀(jì)、違規(guī)操作行為姑息放任，安全事故通報學(xué)習(xí)流于形式，在對緊急安全電視電話會議精神和防誤操作要求傳達(dá)貫徹上走過場，應(yīng)對此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。

根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予吳××撤職處分，并經(jīng)濟(jì)處罰4000元。

3、東坡供電局分管變電副局長王××，變電運行安全管理松懈，隱患排查治理工作組織不力，“三基”管理工作嚴(yán)重滑坡，對省公司緊急安全電視電話會議精神領(lǐng)悟不透，防止惡性誤操作措施傳達(dá)落實不力，根據(jù)“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予王××行政記大過處分和安全黃牌警告，并經(jīng)濟(jì)處罰6000 元。

4、東坡供電局局長李××、黨支部書記李××，安全工作精力投入不夠，安全管理薄弱環(huán)節(jié)督促整改缺位，員工安全思想教育不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予李××、李××行政記過處分和安全黃牌警告，并經(jīng)濟(jì)處罰6000 元/人。

5、眉山公司總經(jīng)理胡×、黨委書記陳×、分管副總經(jīng)理何×，安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，不認(rèn)真總結(jié)吸取國家電網(wǎng)公司通報事故的教訓(xùn)，安全隱患排查治理無實效性，員工安全培訓(xùn)不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予胡×、陳×、何×行政警告處分，并經(jīng)濟(jì)處罰4000元/人。

6、根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予眉山公司領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員苗×、李××、閔××、劉××、程××、詹××通報批評，并經(jīng)濟(jì)處罰3200元/人。

7、根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》第31條規(guī)定：給予眉山公司安全黃牌警告，中斷眉山公司安全生產(chǎn)記錄，責(zé)成眉山公司中斷東坡供電局安全生產(chǎn)記錄。

8、責(zé)成眉山公司對其余相關(guān)責(zé)任單位（部門）和責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報省公司安監(jiān)部備案。

9、眉山公司領(lǐng)導(dǎo)班子在一月內(nèi)到省公司進(jìn)行“說清楚”。

上述經(jīng)濟(jì)處罰于收文后十五日內(nèi)交省公司財務(wù)部，繳款憑證復(fù)印件交省公司安監(jiān)部備查。

五、整頓措施

1、從即日起，公司系統(tǒng)內(nèi)暫停所有新開工的生產(chǎn)現(xiàn)場施工作業(yè)和倒閘操作，各單位立即開展為期一周的“安全生產(chǎn)停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓”活動，再次重新學(xué)習(xí)3月11日國家電網(wǎng)公司進(jìn)一步加強當(dāng)前安全生產(chǎn)緊急電視電話會議精神，國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)近期發(fā)生的各類事故通報，眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站“3.12”惡性誤操作事故通報，四川省電力公司《防止電氣誤操作事故專項整治行動實施方案》以及王平副總經(jīng)理在防止誤操作事故專項整治行動啟動會議上的重要講話等內(nèi)容，深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實際，舉一反三制定出切實有效的防范措施。各單位要充分利用停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓時機，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、討論和專題分析，深入查找本單位在安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，深度挖掘可能導(dǎo)致不安全事件的隱患，務(wù)必要根據(jù)本單位情況，提出相應(yīng)的整改措施，制定出切實加強近期安全生產(chǎn)工作的強有力安全控制措施。

2、省公司將組織專門的“安全生產(chǎn)停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓”督查工作小組，分片區(qū)對各單位停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓情況進(jìn)行檢查督促。對停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓走過場、質(zhì)量不高、要求不嚴(yán)的單位，省公司將進(jìn)行通報批評和嚴(yán)肅處理。

3、各單位要結(jié)合今年省公司“預(yù)防電氣誤操作專項整治行動”工作，大力開展倒閘操作技術(shù)練兵和技術(shù)演練活動，重點在倒閘操作規(guī)范性、操作質(zhì)量、操作后檢查、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等方面下功夫，切實提高倒閘操作質(zhì)量和現(xiàn)場控制力度。

4、切實加強現(xiàn)場倒閘操作監(jiān)督檢查。對近期（2009年5月31日前）的所有倒閘操作，無論操作項目大小，各單位、車間領(lǐng)導(dǎo)或管理人員必須到現(xiàn)場進(jìn)行督察，加強對倒閘操作的全過程監(jiān)督，對工作不到位的情況，省公司一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

5、對于目前已開工且不能立即結(jié)束的現(xiàn)場施工作業(yè)項目，各單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)務(wù)必要親自把關(guān)，安排生技、安監(jiān)部門專業(yè)人員加強現(xiàn)場監(jiān)督和控制，盡快結(jié)束現(xiàn)場施工作業(yè)并恢復(fù)送電。

6、對近期內(nèi)的電網(wǎng)事故處理，調(diào)度部門負(fù)責(zé)人必須到調(diào)度室，指揮事故處理；各單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)務(wù)必親自靠前指揮，加強現(xiàn)場倒閘操作監(jiān)督和事故處理指導(dǎo)協(xié)調(diào)，確保人身、電網(wǎng)和設(shè)備安全。

7、各單位對學(xué)習(xí)整頓情況進(jìn)行認(rèn)真歸納、總結(jié)，提出有效的隱患整改措施和強有力的安全控制措施，于3月20日下班前將本單位停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓情況報送省公司安監(jiān)部、生技部。經(jīng)省公司審查合格的單位方可復(fù)工。

第二篇：變電站運行電氣誤操作事故分析及防范措施

變電站運行電氣誤操作事故分析及防范措施

在變電站運行值班中,電氣倒閘操作是一項非常重要和復(fù)雜的工作,發(fā)生電氣誤操作往往會造成用戶停電、設(shè)備損壞、人身傷亡和電網(wǎng)瓦解等重大事故，《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《電氣操作導(dǎo)則》在防止誤操作方面已有明確規(guī)定，公司及本局也制定了一系列規(guī)章制度，但誤操作事故仍時有發(fā)生。

一、心理不安全造成誤操作

人在工作過程中會受其心理變化的約束、支配與影響，心理變化對安全生產(chǎn)有很大影響，心情愉快時，工作積極、創(chuàng)制性高，效率也高,發(fā)生誤操作事故就少或無事故，心情不愉快或受挫折時，結(jié)果則相反。而心理的波動多發(fā)生在家庭予盾，因工作中的一些問題被領(lǐng)導(dǎo)誤解，受批評后心理不平衡，竟?fàn)幧蠉徦蠉徫徊蝗缫獾龋▌拥那榫w日積月累長此下去不安全的因素就油然而生，發(fā)生誤操作的機率就大。值班人員習(xí)慣性違章的心理表現(xiàn)在:(1)、普遍存在僥幸從眾心理。認(rèn)為從事本項工作多年，大家以前都是這樣干的，沒出現(xiàn)過問題，憑我的經(jīng)驗這樣做也應(yīng)沒問題；（2）、取巧心理。貪圖方便、怕麻煩，總想以較少的付出獲得最好的效果,認(rèn)為工作很簡單幾分鐘即可完成，往往無票操作、使用解鎖鑰匙操作或不使用相應(yīng)的安全工器具;（3）逞能、無知心理。對現(xiàn)場設(shè)備不熟悉，對操作技能一知半解逞能蠻干，不執(zhí)行“兩票”規(guī)定，憑經(jīng)驗、想象，自以為是，盲目操作；（4）、麻痹、逆反心理。自持有經(jīng)驗，明知故犯違章作業(yè)，工作中不穿工作服、安全帽不扣好安全扣、不使用絕緣工器具,更換高壓保險不戴防護(hù)眼鏡；（5）不負(fù)責(zé)任心理。在日常設(shè)備巡視維護(hù)工作中貪圖快,巡視不到位,設(shè)備缺陷未能及時發(fā)現(xiàn);給日后的運行設(shè)備埋下事故隱患.二、電氣操作票執(zhí)行中造成誤操作

《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《電氣操作導(dǎo)則》規(guī)定,“兩票”是允許在作業(yè)點工作的書面命令,也是明確安全責(zé)任和范圍,實現(xiàn)安全措施的重要依據(jù),因此正確規(guī)范填寫“兩票”是極其重要的,但我們在日常工作中發(fā)現(xiàn)“兩票”仍普遍存在字跡潦草,任意涂改,工作任務(wù)填寫不明確,安全措施不具體,票面該填的項目空白等不規(guī)范問題,直接影響其正確執(zhí)行。

（1）、運行值班人員不認(rèn)真審核工作票，對工作票中的錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)糾正，從而為后來的運行操作留下隱患。

（2）、使用不合的操作票。操作票無編號，一張操作票超過一個操作任務(wù)或操作任務(wù)不明確，操作中未按規(guī)定打“√”，操作票有漏項、并項或順序顛倒，未按規(guī)定審票簽名，字跡不清楚或關(guān)鍵字涂改，未按規(guī)定使用調(diào)度述語，沒有寫明接地線安裝的地點和接地線編號，裝設(shè)接地線前或檢查絕緣前沒寫“驗電”或沒有寫明驗電的地點，草稿操作票等。

（3）、不按規(guī)定發(fā)受倒閘操作令，由無權(quán)的值班員受令，因受令人不熟悉現(xiàn)場設(shè)備運行方式及規(guī)程，對操作令理解不正確，如再不進(jìn)行復(fù)誦，使錯誤不能及時得到糾正。（4）、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)護(hù)，操作時不執(zhí)行唱票復(fù)誦，不認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號和位置，不驗電就裝設(shè)接地線，甚至離開操作人去干其它工作，或為了趕時間，會同操作人一起分頭進(jìn)行操作。

（5）、模擬圖與實際系統(tǒng)結(jié)線不一致。擴(kuò)建設(shè)備已投入運行，但模擬圖上或現(xiàn)場設(shè)備還未標(biāo)示；設(shè)備編號更改時，模擬圖已更改而現(xiàn)場未更改，或現(xiàn)場更改模擬圖未更改；設(shè)備檢修完畢后恢復(fù)操作時，因某種原因需要暫時保留一組接地線未拆除，但模擬圖上沒有標(biāo)示，以致在下次操作時造成帶地線合閘；未按制度進(jìn)行交接班；操作票填寫完后，沒有在模擬圖上進(jìn)行預(yù)演，不認(rèn)真審票就簽字同意操作，使操作票上的錯誤得不到及時糾正。

三、防止電氣誤操作事故的措施

心理安全在企業(yè)有著舉足輕重的作用，領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真深入基層，多關(guān)心職工的生活和工作，認(rèn)真聽取職工的意見和建議，多與職工開展談心活動，定期開展綜合性的職工活動，幫助家庭、個人和工作中所遇到的疑惑不解進(jìn)行安撫疏導(dǎo)，疏導(dǎo)職工內(nèi)心情緒，幫助其走出陰影，營造良好的心理環(huán)境，以良好的心理狀態(tài)保證安全生產(chǎn)，保證職工有旺盛的精神完成每一項工作任務(wù);加強職工的技術(shù)培訓(xùn),提高現(xiàn)場作業(yè)人員的工作技能;嚴(yán)格安全管理制度,制定可行的規(guī)章制度,使全員有章可循,真正樹立我為人人、人人為我的良好職業(yè)道德。

電氣運行值班員在受理工作票時應(yīng)著重審查以下問題：工作任務(wù)與實際停電范圍必須一致；安全措施中要求斷開的開關(guān)設(shè)備應(yīng)保證各方面可能送電到檢修設(shè)備的電源完全斷開，而且每路電源斷開后與檢修設(shè)備間至少有一個明顯斷開點；安全措施中要求裝設(shè)接地線或接地刀閘的組數(shù)和位置，應(yīng)保證在工作地點能可靠地防止突然來電。

電氣運行值班員在布置安全措施和設(shè)備檢修過程中，應(yīng)注意做好以下工作：工作票中所列的安全措施只能由運行人員負(fù)責(zé)完成，檢修人員不得參與操作；在一經(jīng)合閘即可能送電到工作地點的斷路器和隔開關(guān)的操作把手上，應(yīng)懸掛“禁止合閘，有人工作”或“禁止合閘，線路有人工作”標(biāo)示牌；所裝設(shè)的臨時遮欄應(yīng)采用全封閉（包括網(wǎng)狀）的檢修臨時圍欄，必須保證能防止檢修人員誤進(jìn)入帶電間隔；在檢修過程中，檢修人員需要對檢修后的斷路器和隔離開關(guān)進(jìn)行分、合閘試驗時，只能在檢修人員的配合下由值班運行人員操作，禁止檢修人員自行操作；應(yīng)使用經(jīng)檢測試驗合格的安全工器具和安全防護(hù)用具。

執(zhí)行操作票制度中應(yīng)采取的防范措施：強化崗位培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，持證上崗，經(jīng)常組織各種形式的事故預(yù)想和反事故演習(xí)，提高值班人員的操作技能，徹底糾正各種習(xí)慣性違章；只允許經(jīng)過批準(zhǔn)的人員才有權(quán)發(fā)布操作令；接受操作令的人員，必須是有權(quán)執(zhí)行操作令的人員，為防止將命令傳達(dá)借誤，其它人員均無權(quán)受令；為了防止由于發(fā)受操作令錯誤而造成的誤操作事故，要求使用統(tǒng)一的調(diào)度述語和普通話，在開始發(fā)令前應(yīng)先互相通報自已的單位、姓名，只有雙方互相核對無誤，確認(rèn)發(fā)令人和受令人都是經(jīng)過批準(zhǔn)之后，方可發(fā)受命令，受令人應(yīng)邊聽邊記錄，發(fā)令完后，應(yīng)按照記錄向發(fā)令人進(jìn)行復(fù)誦，直到發(fā)令人核對無誤為止；操作票填好后，審核操作票必須堅持在模擬圖上進(jìn)行核對無誤，除了事故處理和單項操作外，嚴(yán)禁無票操作，在一張 操作票中只允許填寫一個操作任務(wù)。

在執(zhí)行操作票中監(jiān)護(hù)人應(yīng)采取的防范措施:監(jiān)護(hù)人和操作人必須經(jīng)過培訓(xùn)考試合格,并根據(jù)操作的復(fù)雜程度明確規(guī)定哪些人可以進(jìn)行哪些操作;在操作中,監(jiān)護(hù)人必須集中精力進(jìn)行監(jiān)護(hù),不允許參與操作或從事其他工作,在監(jiān)護(hù)中首先核對設(shè)備位置準(zhǔn)確無誤,其次是堅持執(zhí)行唱票復(fù)誦制,只有在監(jiān)護(hù)人確認(rèn)無誤,并發(fā)出“對,執(zhí)行!”命令后,才允許操作人操作,為了防止跳項或漏項,每操作完一項后,立即在該項編號上劃上“√”記號;在裝設(shè)接地線或合上接地刀閘前必須堅持驗電,在驗電前應(yīng)將驗電器在帶電設(shè)備上進(jìn)行試驗,確認(rèn)良好后方可使用;操作中必須嚴(yán)格按照操作票中規(guī)定的順序,逐項往下進(jìn)行,不允許改變操作順序,在操作中發(fā)生疑問時,應(yīng)立即停止操作,并報告調(diào)度值班員,不允許隨意修改操作票,不允許解除閉鎖裝置,只有在問題查清楚后方可繼續(xù)進(jìn)行操作;全部操作完成后應(yīng)進(jìn)行一次全面檢查核對,確認(rèn)一切正確,并核對模擬圖與實際完全一致后,方可報告操作結(jié)束.防止誤操作事故,必須從組織措施和技術(shù)措施兩方面嚴(yán)格把關(guān),在保證安全的組織措施中,工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度又是最關(guān)鍵的內(nèi)容，必須從嚴(yán)要求，只要扎扎實實地按規(guī)定要求開展工作，用實際行動落實具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預(yù)防和控制的。

第三篇：凱里變電站合開關(guān)惡性誤操作事故心得體會

凱里變電站合開關(guān)惡性誤操作事故心得體會

2011年5月17日，貴州電網(wǎng)凱里供電局凱里集控中心操作人員，在執(zhí)行將220kV凱都線由旁路270開關(guān)代路運行恢復(fù)至線路207開關(guān)運行時，發(fā)生了一起220kV I母帶接地線合開關(guān)的惡性誤操作事故。

這次事故暴露的問題

1.操作票填寫隨意、不負(fù)責(zé)任。填寫操作票時未核實旁路開關(guān)運行所在的母線和系統(tǒng)實際運行方式，未認(rèn)真核對設(shè)備檢修狀態(tài)，在綜合令未指明開關(guān)的復(fù)電母線的情況下，盲目填寫將線路開關(guān)恢復(fù)至Ⅰ母運行的操作票，存在麻痹大意的思想，導(dǎo)致填寫了錯誤的操作票。

2.操作票審核不認(rèn)真、把關(guān)不嚴(yán)。正值班員審核操作票時，未認(rèn)真核對站內(nèi)實際運行方式和安全措施，未能及時發(fā)現(xiàn)操作票的錯誤。集控中心值班負(fù)責(zé)人接到中調(diào)下達(dá)的綜合令，并強調(diào)Ⅰ母檢修、220kV凱都線207開關(guān)恢復(fù)Ⅱ母運行的情況下，未認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)，未能及時糾正操作票的錯誤。

3.操作票執(zhí)行不到位。在執(zhí)行操作票第一步“核對運行方式”時，未認(rèn)真核對實際運行方式，錯過了發(fā)現(xiàn)操作票錯誤的最后一次機會。

4.臨時接地線及“五防”系統(tǒng)管理存在漏洞。現(xiàn)場在220kVⅠ母檢修、更換Ⅰ母接地刀閘的情況下，在Ⅰ母上有臨時接地線的情況下，未及時手動將母線接地刀閘設(shè)置為接地狀態(tài)，導(dǎo)致微機“五防”系統(tǒng)失效。同時，對接地線的管理不規(guī)范，在起草操作票時未核對Ⅰ母上是否還有接地線，錯過了糾正操作票錯誤的機會。

這次事故強化了大家的安全生產(chǎn)意識，安全生產(chǎn)要堅持“安全第一，預(yù)防為主”的思想，并切實落到日常工作中。此次事故的發(fā)生，我的體會如下：

1、這次事故充分暴露出來的問題是：“違章，麻痹，不負(fù)責(zé)任”，三違行為就是野蠻行為，不樹立牢固的安全意識，只圖省事、快當(dāng)、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發(fā)生的必然。

2、作業(yè)人員嚴(yán)重的違章，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，嚴(yán)重違反《安全工作規(guī)程》和保障安全的技術(shù)措施，這也是事故發(fā)生的必然。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴(yán)不起來，落實不下去，執(zhí)行力差。

4、風(fēng)險管理流于形式，有章不循，有規(guī)不遵，工作浮躁，作業(yè)人員現(xiàn)場操作不按要求執(zhí)行，危險點控制措施虛設(shè)。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落實，工作人員安全意識，安全學(xué)習(xí)流于形式。

通過學(xué)習(xí)我們反思很多、很多，我們應(yīng)該深刻地吸取教訓(xùn)，對照《安全工作規(guī)程》，結(jié)合我們公司的安全生產(chǎn)實際和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在今后的工作中加強安全技術(shù)培訓(xùn)和反事故演練，對設(shè)備進(jìn)行全過程管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報，努力提高我們的業(yè)務(wù)技能和安全意識。做到安全無小事，筑牢防線，長抓不懈，警鐘長鳴，為公司的安全生產(chǎn)工作做好、做實，作出新的成效

第四篇：永定縣供電有限公司“2.4”電氣誤操作事故通報資料

事 故 通 報

2010年第2期

福建省電力有限公司安全監(jiān)察部 二O一0年三月十日

永定縣供電公司35kV城關(guān)變“2.4”電氣誤操作

事故通報

2010年2月4日，永定供電公司變電部巡維中心值班人員在10kV水廠線915線路送電過程中，發(fā)生一起帶接地線誤合刀閘事故。事故造成9151刀閘觸頭燒毀、915開關(guān)（柱上SF6開關(guān)）靠母線側(cè)接線柱相間擊穿損壞。35kV城關(guān)變#

1、#2主變復(fù)合電壓方向過流保護(hù)動作跳閘，#

1、#2主變及10kV I、Ⅱ段母線失壓，造成永定縣城部分用戶停電。（損失負(fù)荷約6.5 MW，事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。

一、事故經(jīng)過：

由于永定縣城春節(jié)期間負(fù)荷變動較大，35kV城關(guān)#

1、#2主變可能過載。永定供電公司計劃將主要供居民用電的水廠線915線路通過臨時電纜改接至#3主變運行（原接至

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10kV I段母線運行），并將9151刀閘拆除。由于臨近春節(jié)，10kV I段母線無法停電，9151刀閘無法拆除，所以臨時電纜只能T接在10kV I段母線與915開關(guān)之間。（從2007年春節(jié)開始，每年春節(jié)，永定供電公司就采取這種運行方式轉(zhuǎn)移負(fù)荷）

2月4日，按計劃，永定供電公司檢修部在35kV城關(guān)變進(jìn)行10kV水廠線915線路改接線工作。當(dāng)日，根據(jù)到崗到位要求，變電部派主任助理盧××、安全員賴××及鳳城巡維中心副主任阮××到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督。11:05，檢修班林××持201000303031號工作票進(jìn)行改接線工作，13:05，工作結(jié)束。14 :42，水廠線恢復(fù)送電后進(jìn)行相序核對，此時發(fā)現(xiàn)水廠線915線路相序不對，需要停電重新改接線。16：58，巡維中心值班人員在城關(guān)變交接班，吳××和翁××負(fù)責(zé)接班工作。交接班時，上一班操作人員操作到 #3主變在充電運行狀態(tài)，915線路在冷備用狀態(tài)。交接班完成后，縣調(diào)熊××下令將城關(guān)變#3主變和10kV水廠線915開關(guān)及線路轉(zhuǎn)至檢修狀態(tài)，吳××負(fù)責(zé)操作，翁××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。18：07，檢修部林××持201000303033號工作票進(jìn)行工作；18：35，工作結(jié)束。

18：20，縣調(diào)熊××下達(dá)預(yù)令“城關(guān)變10kV水廠線915開關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”。操作人吳××沒有按規(guī)定開票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼有關(guān)內(nèi)容，結(jié)果錯誤粘貼了“城關(guān)變10kV水廠線915開關(guān)及

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線路由檢修轉(zhuǎn)熱備用”項目內(nèi)容，填寫出錯誤的操作票。值班長翁××審票時未發(fā)現(xiàn)錯誤，兩人也未進(jìn)行模擬預(yù)演。18：41，縣調(diào)熊××正式下令“城關(guān)變10kV水廠線915開關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”，翁××、吳××兩人前往操作。吳××負(fù)責(zé)操作，翁××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。當(dāng)操作到第五項“合上水廠線9151刀閘”時（帶電的10kV I段母線經(jīng)9151刀閘通過T接電纜至#3主變構(gòu)成電氣回路），由于#3主變35kV側(cè)地線未拆除，帶接地線合刀閘造成弧光短路，導(dǎo)致9151刀閘觸頭燒毀、915開關(guān)靠母線側(cè)接線柱相間擊穿損壞。由#

1、#2主變復(fù)合電壓方向過流保護(hù)動作跳#

1、#2主變兩側(cè)開關(guān)，切除故障點，永定縣城區(qū)部分停電，損失負(fù)荷約6.5 MW（事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。事故發(fā)生后，運行人員立即將故障點進(jìn)行隔離。19：34，#

1、#2主變恢復(fù)運行，19：50，恢復(fù)了10kV各用戶供電。2月5日，915開關(guān)更換后，于17：00恢復(fù)水廠線送電。

事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、專職立即趕赴現(xiàn)場，并立即成立以賴?yán)っ骺偨?jīng)理為組長、分管領(lǐng)導(dǎo)和安全總監(jiān)為副組長以及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的調(diào)查小組，對該事件發(fā)生的時間、經(jīng)過、原因進(jìn)行了調(diào)查。2月8日，永定供電公司以總經(jīng)理辦公會議紀(jì)要（紀(jì)要〔2010〕3號）對事故責(zé)任人提出考核意見。2月11日，永定供電公司以永供安監(jiān)〔2010〕35號文對事故進(jìn)行了正式通報，對有關(guān)責(zé)任人提出了處理決定。2月11日，永定供電公司安監(jiān)

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部下發(fā)《關(guān)于認(rèn)真組織學(xué)習(xí)35kV城關(guān)變電站惡性誤操作事故的通知》（安監(jiān)〔2010〕3號），組織學(xué)習(xí)事故通報。春節(jié)過后，安全生產(chǎn)周活動中，永定供電公司安監(jiān)部也組織了事故通報學(xué)習(xí)。但永定公司并未將事故情況和有關(guān)文件上報龍巖電業(yè)局。3月2日，龍巖電業(yè)局收到舉報信，立即對永定供電公司進(jìn)行質(zhì)詢，永定供電公司即通過OA郵件回復(fù)了《關(guān)于城關(guān)變“2.4”帶接地合刀閘誤操作事故通報及處理決定》（永供安監(jiān)〔2010〕35號）。3月4日，龍巖電業(yè)局黃永忠生產(chǎn)副局長帶領(lǐng)局安全總監(jiān)、安監(jiān)副主任前往永定供電公司進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并召開了永定供電公司有關(guān)部門班組長以上人員會議，對事故調(diào)查情況進(jìn)行了通報，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司組織對事故進(jìn)行再次調(diào)查。3月7日晚，龍巖電業(yè)局召開局黨政聯(lián)席會，研究提出對事故有關(guān)責(zé)任人和公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員的處理意見。結(jié)合“三個不發(fā)生”百日安全活動在龍巖供電系統(tǒng)開展“2.4”事故案例研討，舉一反三落實整改措施。

二、事故原因分析：

1．操作人吳××開出錯誤的操作票，把本應(yīng)轉(zhuǎn)為冷備用的操作開成915開關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)熱備用。填寫操作票后，未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)場接線方式，認(rèn)真核對所填寫的操作項目，未進(jìn)行模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。

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2.監(jiān)護(hù)人翁××未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)場接線方式，未認(rèn)真審查操作票所列項目是否正確，未進(jìn)行模擬預(yù)演，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。

3．變電部安全管理工作不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對現(xiàn)場禁止合閘的9151刀閘沒有作為主要危險點進(jìn)行重點監(jiān)督；員工安全意識薄弱，對特殊接線方式下的危險點不清楚，是事故發(fā)生的間接原因。

三、事故暴露問題

1.運行操作人員安全素質(zhì)低，安全意識淡薄，不按規(guī)定開票、審票。一是操作人未根據(jù)調(diào)度指令認(rèn)真填寫操作票;填票時，不按規(guī)定開票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼有關(guān)內(nèi)容；開票后，未根據(jù)現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)認(rèn)真核對填寫項目;二是監(jiān)護(hù)人審票不認(rèn)真，未核對操作任務(wù)與操作項目是否一致，未審核出操作票中的錯誤；三是操作前，操作人和監(jiān)護(hù)人未進(jìn)行核對性模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作。

2.現(xiàn)場危險點分析預(yù)控不到位。當(dāng)班人員對運行方式變化后可能造成誤操作的現(xiàn)場危險點不清楚，沒有采取必要的措施防止誤操作。

3.到崗到位履職不到位。有關(guān)人員雖按要求到崗到位，但未盡到職責(zé)，沒有監(jiān)督現(xiàn)場工作人員嚴(yán)格遵守“安規(guī)”，及時查糾違章行為。

4.設(shè)備管理工作不細(xì)致。臨時電纜從2007年春節(jié)開始就固定在支架上，每年都有使用，但沒有標(biāo)明A、B、C

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三相，間接造成重復(fù)停送電，加大了誤操作的風(fēng)險。

四、事故防范措施

1．各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織全體員工，集中學(xué)習(xí)事故通報，引導(dǎo)員工分析事故直接原因、間接原因、主要責(zé)任、次要責(zé)任和暴露問題，研討應(yīng)吸取的教訓(xùn)和防范對策。各單位領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、專責(zé)要下到基層班組，與一線員工共同學(xué)習(xí)事故通報，對照事故暴露問題，分析探討本單位、本車間、本班組、本崗位在思想上、管理上、作風(fēng)上、業(yè)務(wù)技能上應(yīng)吸取什么教訓(xùn)，今后應(yīng)如何改進(jìn)提高。

2.各單位要強化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，切實做到警鐘長鳴，堅決防止發(fā)生類似事故。永定公司要迅速開展安全整頓月活動，深入開展安全整頓和安全隱患排查治理專項行動。針對本次事故暴露出的問題，制定切實可行的防范措施和整改計劃，以穩(wěn)定公司安全生產(chǎn)局面。

3．全員動員，全面組織開展安全隱患排查活動。分專業(yè)開展隱患排查，制定消除和控制隱患的措施，做到定措施、定人、定時間，加以落實。重點開展非常規(guī)電氣一次接線排查，對存在的危險點要做好組織措施和技術(shù)措施，同時要將其列入紅線設(shè)備進(jìn)管理。

4．抓好各級人員的安全學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。重點組織學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《兩票實施細(xì)則》、《安全工作守則》。開展技能培訓(xùn)活動。充分發(fā)揮地市局各類技術(shù)技能人才“傳、幫、帶”作用，切實提高生產(chǎn)技能人員

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的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平。

5.強化現(xiàn)場作業(yè)準(zhǔn)軍事化管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。嚴(yán)格規(guī)范班前、班后會制度。落實安全管理“一工種一手冊”，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化施工。

6.嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督到崗到位管理標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照《重要工作流程安全管控表》和《重要作業(yè)現(xiàn)場管理人員到崗到位安全檢查表》落實到崗到位，明確到崗到位人員應(yīng)督查的重點內(nèi)容，確保人到崗思想到位。

五、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見 為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅紀(jì)律，督促各級人員履行各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，按《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，對事故責(zé)任人處理如下：

1．按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》4.6.1條規(guī)定，中斷全司安全生產(chǎn)記錄，停發(fā)全司半個月績效工資安全生產(chǎn)獎勵。

2.操作人吳曉琴安全意識淡薄，未能履行電氣安規(guī)2.3.6.2規(guī)定，對事故負(fù)主要責(zé)任。按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個月及記大過處分。

3.監(jiān)護(hù)人翁洪良責(zé)任意識淡薄，未能履行《安規(guī)》第2.3.4.2條規(guī)定，對事故負(fù)主要責(zé)任。按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個月及記大過處分。

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4.變電部鳳城巡維中心主任張?zhí)砻鲗Π嘟M管理不力，對事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個月及行政警告處分。

5.變電部鳳城巡維中心副主任阮福蓮對班組管理不力，對事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個月及行政警告處分。

6.變電部安全員賴龍生對本部門安全管理工作不到位，對事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.5條規(guī)定，給予賴龍生處罰500元。

7.變電部主任助理盧鳳光對本部門安全管理工作不到位，對事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.5條規(guī)定，給予盧鳳光處罰500元。

8.變電部副主任翁育權(quán)對本部門安全管理工作不到位，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

9.變電部主任鄭憲三對本部門安全管理工作不到位，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

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10.變電部黨支部書記張萬溪負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎懲實施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

11．安監(jiān)部主任賴文榮負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照《永

安供電公司安全獎懲規(guī)定實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。

12．安監(jiān)部副主任廖志星負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

13．生技部主任熊順芳負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。

14．生技部副主任賴林喜負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

15．生技部一次專責(zé)黃蘭芳負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

16．人資部主任黃春華負(fù)培訓(xùn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

17．鑒于該公司未能按規(guī)定將事故及時上報，對公司主要領(lǐng)導(dǎo)比照隱瞞事故進(jìn)行處理。按照福建省電力有限公司

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《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定實施細(xì)則》第5.20.2條規(guī)定，免去賴?yán)っ魍究偨?jīng)理職務(wù)。

分管安全、生產(chǎn)副總經(jīng)理蘇慶茂負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照福建省電力有限公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定實施細(xì)則》第5.7.4條規(guī)定，給予蘇慶茂記過處分，處罰1500元，并給予誡勉一年的組織處理，誡勉期間經(jīng)濟(jì)待遇按永定縣供電公司中層正職標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

按照福建省電力有限公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定實施細(xì)則》第5.7.4條規(guī)定對永定縣供電公司安全總監(jiān)熊太文、總會計師黃偉權(quán)、工會主席黃立群、副總經(jīng)理盧永平、副總經(jīng)理游大新、黨總支書記范小平，各扣罰1500元，給予通報批評。

18．按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》第 4.6.3.1條規(guī)定，扣罰變電部人均200元。

附：永定縣供電公司35kV城關(guān)變一次接線圖

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永定縣供電公司35kV城關(guān)變一次接線圖

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第五篇：湖南婁底電業(yè)局500千伏民豐變電站惡性誤操作事故

湖南婁底電業(yè)局500千伏民豐變電站惡性誤操作事故

1、事故經(jīng)過

1月14日11時13分，湖南500千伏民豐變電站進(jìn)行刀閘檢修工作，需要“220千伏＃2母線運行，＃1母線停電轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)”，在操作220千伏＃1母母線接地刀閘時，操作人員走錯間隔，帶電誤合220千伏＃2母母線接地刀閘，母差保護(hù)動作，造成變電站220千伏母線全停。

2、事故原因分析

此次事故的原因是事故當(dāng)事人違反了一系列規(guī)章制度：

1）在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對開關(guān)、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了湖南省電力公司“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”中關(guān)于“驗電、唱票、復(fù)誦和三核對”的規(guī)定，違反了《安規(guī)》第22條：“操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制”的規(guī)定。

2）未經(jīng)驗電合接地刀閘，違反了《安規(guī)》第70條“在裝設(shè)接地線或接地刀閘前必須進(jìn)行驗電檢查”和第73條“當(dāng)驗明設(shè)備確已無電壓后，應(yīng)立即將檢修的設(shè)備接地并三相短路”的規(guī)定。

3）操作中為減少操作行程，監(jiān)護(hù)人和操作人在操作進(jìn)行中擅自決定改變操作票順序，將第53、54項與第55、56項順序改變。違反《安規(guī)》第24條“不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”的規(guī)定，違反了湖南省電力公司《關(guān)于執(zhí)行電氣操作票和工作票制度的補充規(guī)定》的6.1.7和《安規(guī)》第21條：操作票票面應(yīng)清楚，不得任意涂改。

4）操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進(jìn)行操作，違反了《安規(guī)》第24條：操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清楚問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理所《防誤裝置管理制度》。

5）操作中監(jiān)護(hù)人幫助操作人操作，沒有嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使操作完全失去監(jiān)護(hù)，且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。

6）違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第23條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負(fù)責(zé)人或值長監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員，不是值班負(fù)責(zé)人或值長。

7）值長隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認(rèn)真核對設(shè)備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。且審票不嚴(yán)，明明知道驗電地點不可能驗到電，也沒有提出修改意見。

8）現(xiàn)場把關(guān)人員對重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位，婁底電業(yè)局變電運行管理所領(lǐng)導(dǎo)違反婁底局關(guān)于《各級各類人員生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督把關(guān)的規(guī)定》，沒有到現(xiàn)場把關(guān)，副站長和運行工程師雖到現(xiàn)場幫助做了一些準(zhǔn)備工作，但在真正需要把關(guān)的時候，沒有在操作現(xiàn)場，而是在做其他工作，沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。

9）缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修單位

做了專門匯報和要求，但未進(jìn)一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)慣性操作，人員思想麻痹。

10．沒有認(rèn)真吸取湖南株洲電業(yè)局220千伏滴水井變電站誤操作事故教訓(xùn)，違反了婁底電業(yè)局《關(guān)于進(jìn)一步落實全面開展危險點預(yù)測和控制工作的通知》的規(guī)定，危險點分析與預(yù)控措施不到位，重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析，沒有提出針對性控制措施。

3、暴露的問題

1）責(zé)任心不強，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責(zé)任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)場把關(guān)失職，操作馬虎了事，違章操作。也反映了婁底電業(yè)局執(zhí)行違章就下崗的措施不力，打擊違章心慈手軟。

2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。針對去年滴水井變電站惡性誤操作事故教訓(xùn)，湖南省電力公司提出了具體措施，婁底電業(yè)局雖發(fā)出了《關(guān)于開展變電站防誤裝置專項檢查的緊急通知》（婁電函【2004】63號），并進(jìn)行了防誤裝置專項抽查，但工作不細(xì)，督查不力。

3）危險點分析與預(yù)控措施未到位。雖然危險點分析與預(yù)控措施的方法、方式符合要求，但其內(nèi)容、要求及工作程序沒有落實。在貫徹執(zhí)行時，很多方面在走過場。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析，沒有提出針對性控制措施。從500千伏變電站暴露的問題，反映了變電站運行操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。

4）缺陷管理沒有形成閉環(huán)。對防誤裝置這樣重大的缺陷，婁底電業(yè)局民豐變電站盡管于2003年8月26日、2004年10月22日對防誤裝置的問題向超高壓公司提出書面報告，但沒有及時督促超高壓公司處理好，沒有形成閉環(huán)。

5）現(xiàn)場把關(guān)制度流于形式。在本次事故中，在現(xiàn)場把關(guān)的管理人員沒有履行把關(guān)職責(zé)，沒有起到把關(guān)的作用。

4、事故責(zé)任分析和責(zé)任人的處理意見

1）操作監(jiān)護(hù)人吳××（正值），在倒閘操作中，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，走錯間隔，未經(jīng)“驗電”，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”。擅自更改操作順序，擅自拆除防誤閉鎖裝置，盲目進(jìn)行操作，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，給予開除留用察看二年處分。

2）操作人謝××（副值），在倒閘操作中，走錯間隔，未經(jīng)“驗電”，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”。盲目拆除防誤閉鎖裝置，盲目進(jìn)行操作，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，給予開除留用察看一年處分。

3）當(dāng)值值長劉××，未經(jīng)現(xiàn)場核實，盲目許可使用防誤閉鎖裝置萬能鑰匙，未嚴(yán)格審查操作票，危險點預(yù)控措施不力，對復(fù)雜操作未按《安規(guī)》要求擔(dān)任監(jiān)護(hù)人，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，給予下崗一年、行政記大過處分。

4）民豐變電站副站長龐××，現(xiàn)場安全把關(guān)不嚴(yán)，防誤閉鎖裝置管理不到位，疏于安

全管理與教育，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予扣月獎6個月、取消年終獎、行政記過處分。

5）民豐變電站運行專責(zé)工程師陽××，現(xiàn)場安全把關(guān)不嚴(yán)，疏于安全管理與教育，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予扣月獎6個月、取消年終獎、行政警告處分。

6）變電運行管理所生技股副股長兼安監(jiān)員伍××，未認(rèn)真履行安全監(jiān)察職責(zé)，疏于安全管理與教育，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予扣月獎3個月、通報批評。

7）變電運行管理所生技股長龔×，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，疏于安全管理與教育，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予扣月獎3個月、通報批評。

8）變電運行管理所副所長兼民豐變電站站長謝××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對職工安全教育不力，管理不嚴(yán)，現(xiàn)場安全把關(guān)不到位，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

9）運行管理所所長彭××，未嚴(yán)格履行安全第一責(zé)任人職責(zé)，對職工安全教育不力，管理不嚴(yán)，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1500元、行政記大過處分。

10）變電運行管理所副書記李××、副所長鄧×，對職工安全教育不力，對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

11）婁底電業(yè)局安監(jiān)科科長賀××，對安全生產(chǎn)督查不力，對本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

12）婁底電業(yè)局生技科科長朱××，對安全生產(chǎn)管理不力，對本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。

13）婁底電業(yè)局局長湯×，對職工安全教育不力，對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣獎2000元、湖南省電力公司系統(tǒng)通報批評。

14）婁底電業(yè)局生產(chǎn)副局長蔣××，對職工安全教育不力，對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣獎2000元、行政警告處分。

15）婁底電業(yè)局黨委副書記鄒××、工會主席劉××、總工程師曾××，對職工安全教育不力，對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣工資1000元處罰。