第一篇：關于四川邛崍1井閃爆著火事故的通報

中國石油天然氣

工程技術分公司文件 集團公司

工程〔2012〕14號

關于四川邛崍1井閃爆著火事故的通報

各油氣田企業工程技術服務企業：

2011年12月22日，位于四川省大邑縣上安鎮汪安村的邛崍1井在氮氣鉆井過程中, 發生井口閃爆著火事故, 造成1人死亡，5人受傷, 鉆機井架倒塌, 部分氣體鉆井設施損毀。12月23日10:20，一次壓井成功, 事故解除, 歷時31小時。

一、基本情況

邛崍1井是西南油氣田分公司在四川盆地西部雅安~青神地區石油天然氣勘查的一口風險探井。地質設計由西南油氣田分公司勘探事業部承擔, 工程設計由西南油氣田分公司委托川慶鉆探工

程有限公司鉆采工程技術研究院承擔。川慶鉆探公司50717鉆井隊承擔鉆井任務, 川慶鉆探公司鉆采工程技術研究院空氣鉆井作業3隊提供氣體鉆井服務, 川慶鉆探公司地質勘探開發研究院L10783錄井隊提供錄井服務。

二、事故經過

該井于2011年11月28日15:00一開鉆進，12月2日20:50二開鉆進，12月16日20:50三開鉆進。17日17:15，空氣鉆進至井深980.84m，發現氣測異常, 按照工程設計轉為氮氣鉆井。22日3:27，氮氣鉆進至井深2144.23m，旋轉控制頭排砂三通出口軟管線發生爆裂, 井筒天然氣噴出, 發生天然氣閃爆著火事故。

事故發生后, 現場人員立即按照應急程序進行處置, 并向上級部門及地方政府進行了匯報。川慶鉆探公司、西南油氣田公司 接到事故報告后, 立即啟動應急響應程序開展應急搶險, 并將事故情況報告集團公司應急協調辦公室, 同時報四川省安監局。集團公司應急協調辦公室接到報告后, 立即上報集團公司應急領導小組, 啟動應急響應程序。應急領導小組立即組織工程技術分公司、安全環保部、勘探與生產分公司等有關部門進行會商, 研究應急響應方案, 做出應急部署, 成立集團公司應急工作組，趕赴現場協調指導救援工作。

12月23日10:20，一次壓井成功, 事故解除。

三、事故原因

（一）直接原因

氮氣鉆井排砂口軟管爆裂后, 大量涌出井口的天然氣在井場周圍形成粉塵、天然氣、空氣的混合氣體, 瞬間達到爆炸條件，是引發閃爆著火的直接原因。

（二）間接原因

1.突通高壓裂縫, 大量天然氣迅速進入井筒, 產生井口高回壓。

該井的侏羅系淺層蓬萊鎮、沙溪廟組氣藏, 為砂巖巖性氣藏, 單個氣藏規模小、儲層物性較差、連通性不好, 但由于存在裂縫控制, 各井產量差別較大。地震剖面顯示該井沙溪廟組中段存在一近南北向斷層, 該井在氮氣鉆進過程中, 突然鉆遇沙溪廟組裂縫發育地層, 大量天然氣短時間內進入井筒, 在井口形成高回壓, 對旋轉防噴器排砂出口三通軟管造成威脅。

2.巖屑及碎塊在環空上返過程中發生砂堵, 砂堵釋放后，在旋轉防噴器排砂出口三通處形成高壓和沖擊載荷。

在鉆遇裂縫地層后, 鉆時加快, 加之大量天然氣進入井筒形成對井筒的沖刷作用, 造成巖屑迅速增多, 導致巖屑在上行過程 中產生環空砂堵。當操作人員上提鉆具時, 砂堵松動, 天然氣攜 帶大量巖屑快速上移到井口, 在三通變徑和拐彎處遇阻, 產生高壓和沖擊載荷, 導致三通軟管爆裂, 天然氣噴出井筒。

3.天然氣泄漏后巖屑打火發生閃爆。

軟管爆裂后, 天然氣無控制地向井口周圍噴出, 在井場空氣 中的濃度達到了5-15%的爆炸極限, 伴隨天然氣一起噴出的巖

屑、石塊撞擊井架底座產生火花, 引起井場閃爆著火。

（三）管理原因

1.對于川西地區可能存在的裂縫發育帶認識不足

2008年三維處理解釋及2011年重新處理解釋成果構造圖及剖面上, 該地區沙溪廟組中上部及蓬萊鎮組內均無斷層, 僅在進入沙溪廟組500余米有一斷層。邛崍1井鄰近已鉆井的沙溪廟地層, 未見高壓層和裂縫帶, 但從邛崍1井閃爆著火后不久, 火焰高度很快下降, 氣產量降低的現象看, 該井鉆遇了儲層局部發育小型裂縫。因此, 對于該地區有可能存在裂縫帶還存在認識上的不足。

2.氣體鉆井排砂管線不能滿足突發異常高壓情況下的安全 鉆井需要

該井旋轉控制頭上的排砂口通徑由φ23Omm變徑為φ152mm，排砂管的連接方式是：鋼質三通插接軟管線，軟管線額定承壓為14MPa。據測算, 在發生事故時, 軟管線瞬時承受了15OKN左右的巨大沖擊力，并且排砂管在交變載荷下連續工作時間較長, 導致軟管在根部爆裂, 天然氣瞬時噴出, 彌漫井場, 引發閃爆。

3.對氣體鉆井的井控程序和控制措施研究不足

在氣體鉆井中，操作人員對突然鉆遇的高壓氣裂縫來不及反應, 特別是在氣體噴出, 沙塵彌漫井場時, 采用傳統的井控程序, 根本來不及進行井口控制。

4.對變更管理風險分析不夠

本井在氮氣鉆井中, 為了滿足氣體鉆井情況下, 遭遇地層出 水時, 迅速實現由氣體鉆井向泥漿鉆井的轉換, 在排砂口管線的 聯結方式上, 把原來沿用的10“管線聯結變更為6”軟管聯結。對此變化, 沒有認真開展工藝安全分析, 對存在的管線爆斷的風險認識不足。

四、吸取事故教訓, 進一步強化安全管理

本起事故暴露出新工藝、新技術的工藝安全分析還不到位，一些行業標準和企業標準的有關規定還應進一步完善，氣體鉆井 突發事件的應對手段還不完善。為了深刻汲取事故教訓, 舉一反 三, 加強管理, 避免同類事故的再次發生, 提出以下工作要求和具體措施。

1.強化新技術、新工藝的工藝安全分析

各企業要繼續強化工藝安全分析，突出加強“特殊工藝井、欠平衡鉆井、帶壓作業”等新工藝、新技術的工藝安全分析, 查找安全管理的薄弱環節和工藝缺陷, 采取有效措施消除風險。

2.進一步強化欠平衡鉆井安全管理

欠平衡鉆井中, 排出管線嚴禁縮徑。氣體鉆井中, 排砂管線應平直引出, 同時應進行現場試壓。應用氮氣鉆井, 或排出氣體可能含有有毒有害氣體的氣體鉆井, 排砂管線禁止使用軟管線。對可能存在“高壓、含硫、淺層氣”的地質構造, 都應進行風險分析和評估, 特別是對風險探井、預探井等地下情況不是十分清楚的井, 要慎用氣體鉆井。

3.完善修訂氣體鉆井的有關企業標準

深入研究氣體鉆井工藝技術, 完善細化安全管理和技術管理有關要求, 重點對排砂管線的連接方式以及井控回壓的控制進行規定, 突出加強氣體鉆井各環節的技術標準工作, 提高標準內容的科學性和指導性。

4.制定欠平衡鉆井針對性的關井程序

針對常規關井程序在氣體鉆井的應急關井中, 存在著速度慢, 難以及時有效實施井口控制的缺陷, 將氣體鉆井的應急關井程序簡化；可以在方鉆桿未提出轉盤面的情況下, 停鉆盤后立即關閉環形防噴器, 再做進一步的觀察和處置。

5.研究配套防噴器緊急關斷系統一是在氣體鉆井中, 配置防噴器遙控裝置, 在司控臺以及遠程控制臺不能實施關井時, 由值班干部或監控人員進行遠程遙控關井。二是研究開發防噴器智能關斷系統, 在監測到相關異常情況后, 控制系統自動啟動相關動作, 正確及時關井, 實施對井口控制。

（此件內部公開發布）

主題詞：工程技術

閃爆

事故

通知

存檔（2），共印5份。

工程技術分公司總經理辦公室

2012年3月14日印發

第二篇：關于石腦油罐閃爆事故的通報

關于“3.14”油品罐區 ＃×××石腦油罐閃爆事故的通報

一、事故主要經過

2006年3月14日上午11時06分，油品車間汽油罐區×××石腦油罐發生閃爆。在外操作室的班長王×立即報火警，隨后消防車迅速趕到現場對該罐進行冷卻、并對×××罐內泡沫覆蓋。油品車間操作人員按事故預案迅速切斷該罐油品外送并打開消防炮對×××罐及相鄰罐進行冷卻。廠領導及應急指揮部成員單位領導均在第一時間到現場指揮、組織協調現場的應急處理。由于處理及時得當，未發生火災爆炸及其它次生事故。油罐需修理費約2.5萬元。該事故屬非“三違”性質的報廠級一般事故。

二、有關情況簡介

×××罐是一座公稱容積2000m的內浮頂常壓儲油罐，于2000年6月建造，罐內壁采用G4整體防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打開人孔檢查，罐底防腐涂層局部有脫落并進行了修補，罐壁防腐層基本完好，封罐投用至今。發生事故時罐內儲存介質是密度為681kg/m、初餾點為26℃、干點為132℃的石腦油。

發生事故前該罐正在進行裝車付油作業，此次裝車作業從早晨7：00開始，當時液位在9.76米，溫度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故發生時（計算機顯示時間11：16，與實際時間差10分鐘）液位4.256米，溫度8.3℃；整個裝車過程中計算機液位溫度曲線顯示平穩。

三、事故原因分析

事故后由安環部牽頭成立了聯合事故調查組，對現場進行了勘查，對有關操作人員進行了詢問，查閱相關記錄及有關資料等，并對罐內防腐層脫落及腐蝕情況進行了檢查，對靜電接地情況進行了檢查和檢測，經過事故調查組討論后認定，此次事故是由于石腦油罐的活性硫腐蝕產生的硫化亞鐵自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盤上部閃爆事故發生前，正在進行石腦油裝車作業，通過核查，整個作業過程是嚴格按照工藝操作規程進行的，未有異常情況，而且當時油罐附近沒有動火作業，排除明火及作業異常引起事故的可能。

2、罐內的石腦油，初餾點26℃，干點132℃，石腦油通過浮盤周邊的浮動橡膠與器壁縫隙彌漫在浮盤上，在石腦油付油裝車的過程中，浮頂下降，空氣通過呼吸孔進入罐內，浮盤上部空間即形成可燃性混合氣體（石腦油的爆炸極限為1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蝕產生的硫化亞鐵自燃引發油罐閃爆。一般來說，引發油罐自燃閃爆的主要原因有3種:靜電、硫化亞鐵自燃、磷化氫自燃。我廠的油品幾乎不含磷化氫，不作考慮。對靜電和硫化亞鐵的情況分析如下:(1)靜電原因的排除

經過調查及計算，裝車過程中的油品流速、浮頂的下降速度小于安全限值，產生靜電的可能性很小。油罐的靜電接地連續三年的檢測值和G4防腐材料的電阻率符合規范。事故發生后對304罐的靜電接地再次進行檢測，三組接地電阻分別為2.56歐姆、1.58歐姆、1.34歐姆，符合規范的要求。進罐檢查，內浮盤的靜電銅導線完好。油罐的導靜電性能良好，排除了靜電引發事故的可能性。

(2)硫化亞鐵自燃的分析

儲罐內的石腦油主要是常減壓裝置初頂、二部加氫石腦油和重整輕石腦油，含硫量在300—600ppm之間，存在硫腐蝕。304罐內壁雖然采用了G4防腐，但在事故后進罐檢查發現有局部脫落，并發現硫化亞鐵的殘留物。

4、生產管理上雖然按照工藝要求、產品質量要求組織生產，但對石腦油中活性硫危害認識不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、從源頭上控制活性硫含量

從生產工藝上采用水洗處理，降低石腦油出裝置活性硫的含量，從而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的單位體積濃度,減少腐蝕程度，有效地防止硫腐蝕。

2、采用惰性氣體保護技術

在油罐內部充入惰性氣體N2，降低氧含量,避免爆炸空間的形成以及硫化亞鐵在有氧環境下的氧化、自燃。設計公＃＃司應盡快完成在用石腦油罐的氮封設計工作，本次304＃罐修復時安裝氮封系統，其它石腦油罐同時安裝。

3、加強工藝和設備防腐管理及設備的全過程管理。完善設備和工藝防腐管理制度。機動部要完善儲罐尤其是石腦油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期監測檢查，由三年檢測期改為1.5年檢測一次；生產部要完善硫腐蝕的工藝管理制度；油品車間要制定石腦油罐安全管理規定，加強石腦油罐的管理，保證安全生產。

4、在全廠范圍內開展一次吸取事故教訓的活動，對此次事故認真學習討論，舉一反三，認真查找隱患，從深層次上查找我們工作中的漏洞，各部門各專業要針對加工含硫原油的特點，認真研究硫腐蝕的對策，以適應新的生產形勢要求。

第三篇：一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一、事故經過

某異丁醛裝置停車檢修及更換催化劑期間，于當天晚上19:30時，在沒有分析罐內是否置換合格的情況下，聯系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發現罐內有殘存物料，車間決定在次日早上處理。次日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發生閃爆，生產主任指揮現場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名檢修人員燒傷。

二、原因分析

1、技術方案把關不嚴。車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換使用介質及方法存在問題，造成罐內液體殘留。

2、安全規章制度執行不嚴。在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內殘存異丁醛的揮發，與空氣中的氧反應放熱，并達到閃爆條件而發生閃爆。

3、存在違章指揮、冒險作業。打開人孔后，發現異丁醛儲罐內存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。

三、事故教訓及防范措施

1、安全管理要從源頭做好安全防范，強化安全生產責任制，才能防微杜漸防患于未然。如果儲罐清洗置換方案的制定能夠做到嚴密無疏漏，如果方案的審批能夠得到嚴格的檢查，發現問題及時修正，就不會造成罐內殘存余料。

2、裝置檢修應同時制定完善的技術方案和安全環保技術方案。如果打開人孔發現有物料后，能夠馬上采取措施，及時進行處理，就不會發生閃爆事故；如果發生第一次閃爆后，及時對儲罐進行安全評估，消除異丁醛閃爆的條件就不會再次發生閃爆。由此可見車間管理人員存在對異丁醛的危險性認識不深、對安全管理執行不嚴的問題，在裝置檢修方案制定、事故預防和應急處置方面都存在嚴重的漏洞。

3、堅持以人為本強化安全管理。企業不僅要加強對員工基礎安全知識、裝置基本安全知識的培訓，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發事件，更應以尊重職工、愛護職工、維護職工的人身安全為出發點，牢固樹立以人為本的安全管理理念，堅決抵制違章指揮、強令職工冒險作業的行為。

本事故案例涉及違反新《安全生產法》6條內容，具體如下：

1）第3條 “安全生產工作應當以人為本，堅持安全發展，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，強化和落實生產經營單位的主體責任”；

2）第18條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有“建立、健全本單位安全生產責任制”、“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”、”組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”的職責；

3）第22條生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員要履行“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的責任；

4）第25條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”。5）第51條“從業人員有權對本單位安全生產工作中存在的問題提出批評、檢舉、控告，有權拒絕違章指揮和強令冒險作業”；

6）第52條“從業人員發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在采取可能的應急措施后撤離作業場所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發而止之謂其救，行而責之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。在檢修方案制定及審查過程中，要嚴格落實安全生產責任制，技術人員和相關負責人應按照安全生產法律、法規和規章的要求，逐條進行檢查核實，消除安全隱患和漏洞，確保在實際工作中做到責任清晰、分工明確、各項措施落實到位。

第四篇：某化工廠2018年6月離心機閃爆事故調查報告

離心機事故調查報告

一、事故經過

2018年6月4日下午14:25時，離心機廠家在高新區某化工廠成品車間調試新裝離心機時發生閃爆。

發生事故前首先對7號、8號、9號離心機進行了卸料調試，發現每臺離心機濾布上均有三分之一的料餅無法卸凈，廠方解釋說這種現象是高速時間短，料餅未完全甩干，需要延長離心高速時間方可。

然后就對6號離心機重新進行了高速，14:02高速穩定，14:22高速停止，由于四臺離心機先前均高速運行了30分鐘，故6號離心機共計高速50分鐘。低速穩定后廠方調試人員打開視鏡孔，按下卸料按鈕，從視鏡孔觀察刮刀運行情況，根據卸料程序程序刮刀運行需要運行兩次進行。第一次刮刀沒有碰到料餅，第二次刮刀刮料快要結束時，從平臺下傳來一聲“轟”響，同時下面燃起一米多高火焰，室內頓時產生大量煙霧。

二、處置過程

閃爆后廠方調試人員與現場兩名員工立即從西窗戶跳出并逐級匯報組織滅火。車間、設備部、安全部、公司領導及時趕到現場進行指揮處置。

1、疏散車間上下及周邊范圍人員并進行警戒。

2、切斷該離心間所有電源。

3、迅速從外圍斷開進出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃進行排煙，在確認不會再次燃爆情況下啟動消防水對室內煙霧吊水滅火降溫。

本次閃爆處置較及時得當，除造成廠方調試人員眉毛和頭發部分末端燒焦外，未造成事故擴大和其他次生傷害事故。

三、事故調查

6月5日下午，廠方組織技術總監、設備部長等3人組成調查組配合協助調查。我公司安全部、設備部、生產車間及工段等相關人員

配合進行調查。

經現場勘驗，6號離心機內腔上部濾網吊帶以下約10厘米有過火痕跡基本燒光，以下內腔料餅部分基本完好。卸料口下部料車粉餅料塊表面僅有輕度過火痕跡。6號離心機南氣源控制管有過火燒斷痕跡，6號、7號離心機卸料蝶閥控制電源線外皮有輕度過火灼燙痕跡，電纜外皮無深度燒融現象，僅部分末端有少量黑色粉末。電纜及設備表面均無明顯結焦。下卸料蝶閥線圈為驅動電壓為220v防爆型。同時根據當時現場調試人員和應急處置人員證詞說明未發生二次閃爆情況。

在對8號離心機卸料時，在卸料口下方小車約一米處用可燃氣檢測儀讀數可達到2.5%,折算25000ppm，證明離心機內高速時要遠遠高于此數據，超過使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

經與廠方對現場設備拆解，未發現離心機內部機械卡堵摩擦和墜落金屬部件現象，外部電氣設備也沒有明顯燃爆痕跡，初步排除了摩擦起熱和電氣失爆引起閃爆情況。

四、事故分析

根據現場情況，沒有找到明顯著火點符合氣體爆炸特征，后期煙塵較大下方料車粉餅基本完好亦無明顯結膠，無二次或多次連續閃爆情況發生，不符合粉塵爆炸特征。應判斷為可燃氣體閃爆引燃料餅和料車表面少量粉塵導致煙霧產生。根據閃爆中心由高壓向低壓區擴散特點，根據現場人員觀察和離心機內部均有明顯過火痕跡可以判斷，離心機內腔為受限空間，外部閃爆向內部傳播可能性不大。結合廠方意見，最大可能點火源為刮刀與料餅摩擦產生和料粉與下方卸料蝶閥四氟墊摩擦產生。

同時根據廠方調試人員描述與離心機使用說明書要求，在卸料時打開上方視鏡蓋會導致補氮不足，離心機上下壓差形成紊流，會使離

心機腔體內氧含量超標達到5%以上而失去防爆保護功能。

五、責任認定

1、根據廠家與我方現場技術人員供述，廠方調試人員在進行卸料時打開了上方視窗，違規操作造成氮氣泄漏保護失靈，是造成此次事故的直接原因。

2、離心機上部視鏡窗打開后無可以自動停機的微動閉鎖開關，屬設備設計缺陷，也是導致事故發生的直接原因。

3、安全意識不足，未嚴格制定和培訓后按照sop試車是造成此次事故的間接原因。

4、對新設備、裝置開工、工藝改變等缺乏系統變更操作管理制度程序也是造成事故的間接原因。

5、設備選型安裝履行安全“三同時”原則不到位也是造成事故的間接原因。

6、設備環境通風不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、組織機修、電工等對車間所有在用離心機進行全面排查，確保安全方可使用。

2、新裝離心機全面清洗置換干凈檢測合格后，由設備部門組織電工、機修、廠方、工段對新裝離心機進行全面排查整改，確保設備嚴格按照設計圖紙安裝施工，無電氣失爆、更換恢復所有損毀附件、工段對管線標識、靜電跨接片、消防設施完善、安全員對安全告知等完善后由車間組織各相關部門進行簽字驗收。

3、根據廠方資料提供數據，離心機操作平臺須與離心機相距離50毫米以上。

4、須對新裝離心機接地用銅網線進行雙重接地處理，并保證每根橫截面不小于10mm，卸料蝶閥電磁線圈和接料小車也須進行接地

2處理。員工推拉小車也須帶上防靜電手環。

5、卸料底閥封口必須結合廠家嚴格選型用專用防靜電布縫制，且有正規廠家提供合格證書及使用環境說明。

6、恢復離心間頂部抽風系統，因乙酸乙酯氣體較重易沉積在下方，同時增設符合氣體空間體積更換速率的側方軸流風機進回風系統。

7、離心間增加與消防主機相連可以自動報警的的感煙探頭。

8、車間西側外圍需增設照明三處。

9、建議在車間西側增設應急柜一個，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區增設移動推車式高倍數泡沫滅火發生器裝置5臺。

10、新離心間西側開門作為安全出口。

11、重新對離心機進行危險源辨識，結合廠方制定安全操作sop和相應防范措施，確定卸料時離心機轉速范圍、高速時間等，并嚴格對所有相關人員進行培訓考核，合格方準上崗。

12、由設備和生產部門完善設備、工藝變更審批流程和設備安裝驗收制度。

13、結合本次事故進行安全培訓教育，制定有針對性的應急處置方案并進行演練，準備好應急物資，明確匯報處理流程，提高應急能力。

14、設備部能聯系廠家改進設備增加可以開蓋停機閉鎖開關，打造設備本質安全。

公司安全部

第五篇：泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”一般閃爆事故調查報告

泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3 ”一般閃爆事故調查報告 2018 年 5 月 3 日 13 時 49 分左右，泰興市揚子醫藥化工有限公司加氫車間 1號氫化釜撤催化劑作業過程中發生釜內閃爆，事故導致 1 人死亡，直接經濟損失144.6 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）等法律法規的規定，按照泰州市人民政府授權，2018 年 5月 7 日，泰州市安監局牽頭成立了由市公安局、總工會等部門組成的事故調查組，同時邀請泰州市人民檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組委托專業鑒定機構對事故物證進行鑒定，聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進行分析。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

(略)

（二）工藝及現場勘驗情況

揚子醫藥主要產品為對硝基苯酚、對氨基苯酚，生產工藝為：以對硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對硝基苯酚鈉（中間產品），再經鹽酸酸化后生產對硝基苯酚；以對硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進行加氫反應，還原生成對氨基苯酚。

經現場勘驗，本次發生事故的為加氫車間 1 期對氨基苯酚生產線 1 號氫化釜，位于車間二樓加氫崗位平臺西側。現場提取 1 號氫化釜內殘留部分物料，經鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018 年 5 月 2 日，揚子醫藥準備全廠停產檢修。加氫 1 期 1 號氫化釜在 5月 3 日 0 時 53 分反應結束，經過靜置和壓料作業，并進行了兩次乙醇洗滌作業。5 時 44 分進自來水（約 200 升）并開啟攪拌，一直到事故發生。

月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號氫化釜撤催化劑作業。13時 41 分許，1 號氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號氫化釜，與釜內乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗 1 號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1 號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打“110”“120”電話。經“120”隨車醫生現場檢查確認，王某某已死亡。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接經濟：本次事故造成直接經濟損失 144.6 萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

王某某違章作業，在 1 號氫化釜人孔打開的狀態下，未充氮氣保護，反而打開真空泵，導致大量空氣吸入反應釜內，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發閃爆，是此次事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.崗位操作規程不完善

揚子醫藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業未制定單獨的安全操作規程，僅在操作要領卡中原則規定，人孔打開后應對釜內充氮氣。對撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風險防范措施規定不嚴格、不明確。

2.作業審批流于形式

企業檢修車間對檢修作業審批把關不嚴，未現場確認隔絕空氣措施落實情況，隨意簽發檢維修作業票；由機修工現場辨識作業安全風險、制定風險防控措施，企業安全監督措施不到位。

3.相關人員履職不到位

揚子醫藥主要負責人、生產負責人等相關管理人員未切實履行安全管理職責，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓工作不到位，員工違章作業，未得到及時制止、糾正，埋下了事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業過程中，違章作業，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.錢某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司機修車間主任，未現場確認隔絕空氣措施落實情況簽發檢維修作業票，對事故發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

3.蘇某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司副總經理，負責公司日常生產管理工作。未對生產作業行為進行風險分析并制定相應的操作規程，對事故的發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

4.任某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司總經理，作為企業主要負責人，未組織相關人員建立健全安全操作規程，未有效實施本單位安全教育培訓工作，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以 2017 年年收入 30%的罰款。

（二）事故責任單位及處理建議

揚子醫藥，員工安全教育培訓不到位，未能督促員工認真執行撤催化劑操作要點，對撤催化劑作業事故風險分析不到位，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對揚子醫藥處以人民幣 35 萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）揚子醫藥應從此次事故中深刻吸取教訓，建立安全總監與專門安全管理機構直接對總經理負責的安全生產管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產規章制度和操作規程；認真做好作業人員的安全生產教育培訓，提高

作業人員安全意識和操作技能；規范作業審批流程，嚴格落實各項安全防范措施，確保作業安全。同時揚子醫藥應重新對全廠的生產裝置進行安全設計診斷，開展精細化工反應安全風險評估工作，確保生產工藝安全可靠。

（二）泰興市經濟開發區管委會要督促園區內企業認真吸取事故教訓，切實履行安全生產屬地監管責任，加大轄區內危險化學品企業的安全監管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發生。

（三）泰興市安全生產監督管理局要在全市范圍內組織事故警示教育，督促全市化工企業認真吸取此次事故教訓，督促化工企業定期修編安全生產管理制度與操作規程，督促企業加強員工崗位安全培訓。