第一篇：安環類13：關于清江公司6月23日2#HN機五段油分出口法蘭絲扣拔牙發生閃爆致人死亡的查處通報

管理通報集團生產服務部（安環類）第13期2012年7月7日關于清江公司6月23日2#HN機五段油分出口法

蘭絲扣拔牙發生閃爆事故的查處通報

一、事故經過

2012年6月22日操作工田興榮下午17：00左右發現2#H機五段

油分2#法蘭處有一漏點并匯報至合成片區設備主管毛文東（男，59歲），2012年6月23日片區設備主管毛文東經請示安全生產部部長凌家旺后對2#H機進行計劃檢修，處理五段油分出口至五出總管法蘭位臵漏點，下午15時左右2#H機停機，各段壓力泄盡后，合成片區3名維修工（劉發全，男，53歲；龐洪益，男，54歲；劉七州，男，52歲）按照檢修方案對漏點部位進行拆檢，發現密封面無損傷、透鏡墊損壞，經過片區設備主管毛文東確認后決定對透鏡墊進行更換，15時20分左右透鏡墊更換結束，試壓到12.2 MPa（與五出總管壓力持平），經檢查確認無漏點后加機，3名維修工開始清理現場，片區設備主管毛文東和設備技術員陳玉紅（男，43歲）對檢修部位進行再次確認。15時30分左右，2#H機一樓突然發生閃爆起火，造成現場3名維修工及設備技術員、設備主管共5人燒傷，因壓縮操作室位于起火部位上方，壓縮操作工李發勛（男，36歲）緊急情況下從二樓跳下摔傷，燒傷5人中設備主管毛文東及維修工劉發全因搶救無效于6月24日死亡，另外三人重傷。

事故發生后全廠啟動應急預案，迅速切斷氣源、電源，全廠緊急

停車，滅火降溫，救治傷員，大約10分鐘現場處臵完畢。

二、事故原因

（一）直接原因

1、透鏡墊選型錯誤是造成此次事故的直接原因。通過對現場勘驗，維修工用DN40PN32，∮68×13×12的透鏡墊代替DN40 PN22，∮57×9×10的透鏡墊。

2、維修工檢修過程中強力組裝是造成此次事故的另一直接原因。根據現場散落的管件及變形情況初步分析，由于PN32的透鏡墊要比PN22的透鏡墊厚2mm，因密封面不匹配，只有用強力組裝才能完成五段油分出口管的組對（事故后拆卸透鏡墊發現PN32透鏡墊已嚴重變形），造成2#法蘭預緊過度，承受較大的殘余應力，可能造成部分絲扣拔牙，使得2#H機開車后五段油分2#法蘭處脫扣（完全拔牙）。

（二）間接原因

1、清江公司設備知識培訓不到位，管理人員素質不夠，導致設備主管及設備技術員都沒有意識到透鏡墊選型錯誤會導致的嚴重后果。

2、清江公司安全管理不到位，對日常檢維修過程中發生的強力組裝等違規行為未能及時發現和制止。

3、清江公司對集團制度執行不嚴，危險區域檢修人員安排不當，造成此次事故傷亡人數較多。

三、責任追究

根據湖北宜化集團安全聯防制度的規定，此次事故屬于重大事故，對相關責任人進行如下責任追究：

1、合成片區維修工劉發全檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責任，因其在事故中死亡，免于追究。

2、合成片區維修工龐洪益檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責任，因其在事故中受傷，免于追究。

3、合成片區維修工劉七州檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責任，因其在事故中受傷，免于追究。

4、合成片區設備技術員陳玉紅未能及時發現透鏡墊選型錯誤，對檢修過程中的違章行為未能及時制止，對本次事故負有主要責任，因其在事故中受傷，免于追究。

5、合成片區設備主管毛文東未能及時發現透鏡墊選型錯誤，對檢修過程中的違章行為未能及時制止，對本次事故負有主要責任，因其在事故中死亡，免于追究。

6、公司安環人員譚煒，對此次事故負管理責任，考核5000元。

7、公司安全生產部設備副部長黃斌，對此次事故負管理責任，考核8000元。

8、公司安全生產部部長凌家旺，對此次事故負管理責任，考核5000元。

9、公司總經理鄭君，對此次重大火災爆炸事故事故負領導責任，鑒于此事故為壓力容器危化品事故，事故后果嚴重，考核100000元。

10、集團副總馮加新，分管壓力容器壓力管道工作，對此次重大火災爆炸事故事故負領導責任，考核20000元。

11、集團副總王華雄，分管安全工作，對此次重大火災爆炸事故事故負領導責任，考核20000元。

四、預防與整改措施

1、將6.23事故作為重點案例組織公司全員進行學習并討論，深刻汲取事故教訓，避免類似事故發生。

責任人：譚煒時間節點：7月15日

2、強化班前五分鐘安全培訓、班中技能培訓和班后應急演練培訓，提高干部員工安全意識和操作、維修技能。

責任人：王雨 黃斌 譚煒時間節點：長期

3、嚴查三違現象，加強日常安全檢查，尤其進行突擊檢查，并將檢查情況曝光并報公司。

責任人：譚煒時間節點：長期

4、公司調度會上堅持每天學習一個集團制度，并嚴格執行到位。責任人：李江燕時間節點：長期

五、經驗教訓

董事長指出：壓力容器和危化品是宜化安全管理的兩個關鍵按鈕。此次事故的發生暴露出清江公司在壓力容器檢維修管理方面存在的漏洞，在安全管理打擊三違方面存在的不足，同時也暴露出了公司日常培訓覆蓋面不夠，只注重了對操作工和維修工的培訓，忽略了對技術員、主管等基層管理人員的培訓，從而導致了悲劇的發生?！安欢话踩?，懂了才安全”，此次事故告訴我們，愚昧是安全最大的敵人。對待培訓，我們要像對待小孩一樣的有耐心并長期堅持，不能想當然的認為是管理者，應該懂了，其實根本不懂；對待違章，就要像暴君，像對待毒販子一樣的嚴厲，安全管理要深入現場，落到實處。只有我們

嚴格遵守和落實集團的各項制度，我們才不會再前進的道路上走彎路，才不會被宜化高速行駛的列車所拋下。

二〇一二年七月七日