第一篇：設置醫療機構醫院、門診部或診所申請報告

醫療機構設置申請報告

一、申請單位名稱：***眼科診所

法定代表人：*** 身份證號碼：2301234567890

二、注冊地址：

診所地址：******區********DY幢210室

三、出資情況：

***眼科診所是***個人全資投資，隸屬******區衛生和計劃生育局下轄管理的個人專科診所。

四、申請人基本情況：

***，生于1981年2月，2004年6月畢業于溫州醫學院臨床醫學眼視光學專業，先后取得執業醫師初級資格證書與執業醫師中級資格證書，并注冊執業范圍眼耳鼻咽喉科專業。曾工作于***眼科醫院、***第一人民醫院、****眼科醫院、****中心。醫治患者數萬人，有著豐富的臨床實踐經驗。

五、開展醫療項目及定編人員：

***眼科診所是集眼病預防、保健、醫療及健康教育為一體的專科診所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫療機構，不設住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發病的診療服務?，F職工2人，眼科主治醫師1名，護士1名。

六、主要醫療設備：

按《醫療機構基本標準》的要求及眼科診療常規技術的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺、角膜地形圖1臺、電腦驗光儀1臺、綜合驗光儀1臺、電腦焦度計1臺、接觸性眼壓計1臺、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個、瞳距儀1臺、驗光插片箱1套、溫濕度調控設備（空調）2臺、身高體重測量稱尺1臺、體溫表1個、診桌診椅各1張、紗布罐1個、診察凳1張、聽診器1個、血壓計1個、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個、高壓滅菌設備1套、處置臺、氧氣瓶1套、開口器1個、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個及相關眼科門診所需其他附屬器械等。

七、擬設診所所在轄區人口、經濟和社會發展情況

擬設診所位于******區***東中段（賓虹廣場2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區域，南有***小學（***附小），北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區域人口3萬左右，周圍遍布各大商場、超市、辦公寫字樓及多個居民區，屬******地塊經濟中心和人口居住工作密集所在位置。

八、擬設診所服務方式和時間

服務方式：主要以門診、健康教育、預防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。

服務時間：24小時門診。

申請人： 日期：年月日

第二篇：設置醫療機構醫院、門診部或診所授權委托書

授 權 委 托 書

***市***區衛生局：

茲授權（身份證號 職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。

授權范圍：

□ 接受行政機關依法告知的權利

□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利 □ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利 □ 簽收衛生行政許可文書及許可批件的權利 □ 其他權利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授權人(簽名)： 職 務： 身 份 證 號： 聯系電話： 工作單位（章）：

附授權人、被授權人身份證復印件

第三篇：設置醫療機構醫院、門診部或診所審批材料清單

***區設置醫療機構審批申請材料清單

1、申請人的資質

(申請相應類別的資質證明-符合《醫療機構管理條例實施細則》第十二條、第十三條、第十四條之規定)；

2、醫療機構設置申請書

3、可行性研究報告

4、選址報告

5、建筑設計平面圖

6、資信證明

7、設置協議書

8、法人代表/負責人身份證復印件

9、委托代理時，出具委托證明及其被委托人的身份證復印件

10、衛生行政部門規定的其它材料

（申請事項符合《醫療機構基本標準》條件所需的職稱證、醫師資格證書或執業證書復印件；不在崗（未注冊）證明等證件的原件及復印件；法人證書或單位營業執照復印件）

第四篇：設置醫療機構醫院、門診部或診所選址報告

醫療機構設置選址報告

***市***區衛生和計劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：***眼科診所 ；

擬設置醫療機構地址：***市***區后街賓虹廣場DY幢210室街。

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《***市醫療機構設置條件》的要求，符合***市醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址300米內無國有醫院與社區衛生服務中心，500米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰50米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。

報告單位（簽章）： 報告人：

報告日期： 年 月 日

第五篇：設置醫療機構醫院、門診部或診所申請人任職證明

醫療機構法定代表人/或負責人任職證明

***市***區衛生和計劃生育局：

茲證明 *** 同志具有完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，擬在***眼科診所 擔任

職務，是該醫療機構的法定代表人或負責人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部、離退休干部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章）

上級主管部門（章）

****年**月**日

注：有主管單位的由單位出證明，無主管單位由戶籍所在地公安派出所出證。