第一篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所機構設置人、法人、主要負責人承諾書

醫(yī)療機構設置人、法人、主要負責人承諾書

***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：

（一）不能獨立承擔民事責任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；

（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人；

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構的法定代表人或者主要負責人。

我鄭重承諾：我作為 ***眼科診所 的設置人，不具有以上六種情形中的任何一種；

我鄭重承諾：我作為 ***眼科診所 的法人、負責人，不具有以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一種。

承 諾 人：

承諾時間： 年 月 日

第二篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所申請報告

醫(yī)療機構設置申請報告

一、申請單位名稱：***眼科診所

法定代表人：*** 身份證號碼：2301234567890

二、注冊地址：

診所地址：******區(qū)********DY幢210室

三、出資情況：

***眼科診所是***個人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局下轄管理的個人專科診所。

四、申請人基本情況：

***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學院臨床醫(yī)學眼視光學專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級資格證書，并注冊執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數萬人，有著豐富的臨床實踐經驗。

五、開展醫(yī)療項目及定編人員：

***眼科診所是集眼病預防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的專科診所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機構，不設住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務。現職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護士1名。

六、主要醫(yī)療設備：

按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及眼科診療常規(guī)技術的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺、角膜地形圖1臺、電腦驗光儀1臺、綜合驗光儀1臺、電腦焦度計1臺、接觸性眼壓計1臺、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個、瞳距儀1臺、驗光插片箱1套、溫濕度調控設備（空調）2臺、身高體重測量稱尺1臺、體溫表1個、診桌診椅各1張、紗布罐1個、診察凳1張、聽診器1個、血壓計1個、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個、高壓滅菌設備1套、處置臺、氧氣瓶1套、開口器1個、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個及相關眼科門診所需其他附屬器械等。

七、擬設診所所在轄區(qū)人口、經濟和社會發(fā)展情況

擬設診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學（***附小），北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場、超市、辦公寫字樓及多個居民區(qū)，屬******地塊經濟中心和人口居住工作密集所在位置。

八、擬設診所服務方式和時間

服務方式：主要以門診、健康教育、預防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。

服務時間：24小時門診。

申請人： 日期：年月日

第三篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所授權委托書

授 權 委 托 書

***市***區(qū)衛(wèi)生局：

茲授權（身份證號 職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。

授權范圍：

□ 接受行政機關依法告知的權利

□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利 □ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利 □ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權利 □ 其他權利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授權人(簽名)： 職 務： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話： 工作單位（章）：

附授權人、被授權人身份證復印件

第四篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所選址報告

醫(yī)療機構設置選址報告

***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：

擬設置醫(yī)療機構名稱：***眼科診所 ；

擬設置醫(yī)療機構地址：***市***區(qū)后街賓虹廣場DY幢210室街。

一、機構選址的依據：

《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《***市醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合***市醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：

距離本地址300米內無國有醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，500米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰50米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。

報告單位（簽章）： 報告人：

報告日期： 年 月 日

第五篇：機構設置人、法人、主要負責人承諾書

醫(yī)療機構設置人、法人、主要負責人承諾書

金華市婺城區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：

（一）不能獨立承擔民事責任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；

（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人；

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構的法定代表人或者主要負責人。

我鄭重承諾：我作為 的設置人，不具有以上六種情形中的任何一種；

我鄭重承諾：我作為 的法人、負責人，不具有以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一種。

承 諾 人：

承諾時間： 年 月 日