第一篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請人任職證明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人/或負(fù)責(zé)人任職證明

***市***區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

茲證明 *** 同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，擬在***眼科診所 擔(dān)任

職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或負(fù)責(zé)人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部、離退休干部兼職。

兼任其他職務(wù)情況：

特此證明

人事主管部門（章）

上級(jí)主管部門（章）

****年**月**日

注：有主管單位的由單位出證明，無主管單位由戶籍所在地公安派出所出證。

第二篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請報(bào)告

一、申請單位名稱：***眼科診所

法定代表人：*** 身份證號(hào)碼：2301234567890

二、注冊地址：

診所地址：******區(qū)********DY幢210室

三、出資情況：

***眼科診所是***個(gè)人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局下轄管理的個(gè)人專科診所。

四、申請人基本情況：

***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)眼視光學(xué)專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級(jí)資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級(jí)資格證書，并注冊執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數(shù)萬人，有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

五、開展醫(yī)療項(xiàng)目及定編人員：

***眼科診所是集眼病預(yù)防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的?？圃\所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)?，F(xiàn)職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護(hù)士1名。

六、主要醫(yī)療設(shè)備：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及眼科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺(tái)、角膜地形圖1臺(tái)、電腦驗(yàn)光儀1臺(tái)、綜合驗(yàn)光儀1臺(tái)、電腦焦度計(jì)1臺(tái)、接觸性眼壓計(jì)1臺(tái)、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個(gè)、瞳距儀1臺(tái)、驗(yàn)光插片箱1套、溫濕度調(diào)控設(shè)備（空調(diào)）2臺(tái)、身高體重測量稱尺1臺(tái)、體溫表1個(gè)、診桌診椅各1張、紗布罐1個(gè)、診察凳1張、聽診器1個(gè)、血壓計(jì)1個(gè)、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個(gè)、高壓滅菌設(shè)備1套、處置臺(tái)、氧氣瓶1套、開口器1個(gè)、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個(gè)及相關(guān)眼科門診所需其他附屬器械等。

七、擬設(shè)診所所在轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況

擬設(shè)診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學(xué)（***附?。泵驺y泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場、超市、辦公寫字樓及多個(gè)居民區(qū)，屬******地塊經(jīng)濟(jì)中心和人口居住工作密集所在位置。

八、擬設(shè)診所服務(wù)方式和時(shí)間

服務(wù)方式：主要以門診、健康教育、預(yù)防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。

服務(wù)時(shí)間：24小時(shí)門診。

申請人： 日期：年月日

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所授權(quán)委托書

授 權(quán) 委 托 書

***市***區(qū)衛(wèi)生局：

茲授權(quán)（身份證號(hào) 職務(wù)）為我單位辦理（具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。

授權(quán)范圍：

□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利

□ 代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利 □ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利 □ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利 □ 其他權(quán)利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號(hào)： 聯(lián)系電話： 工作單位（章）：

附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所選址報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

***市***區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：***眼科診所 ；

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：***市***區(qū)后街賓虹廣場DY幢210室街。

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址300米內(nèi)無國有醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，500米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰50米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）： 報(bào)告人：

報(bào)告日期： 年 月 日

第五篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所審批材料清單

***區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批申請材料清單

1、申請人的資質(zhì)

(申請相應(yīng)類別的資質(zhì)證明-符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條、第十三條、第十四條之規(guī)定)；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書

3、可行性研究報(bào)告

4、選址報(bào)告

5、建筑設(shè)計(jì)平面圖

6、資信證明

7、設(shè)置協(xié)議書

8、法人代表/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件

9、委托代理時(shí)，出具委托證明及其被委托人的身份證復(fù)印件

10、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它材料

（申請事項(xiàng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》條件所需的職稱證、醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；不在崗（未注冊）證明等證件的原件及復(fù)印件；法人證書或單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）