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申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

時間:2019-05-14 08:48:59下載本文作者:會員上傳
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第一篇:申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局:

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時,尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件,謹(jǐn)在此作出以下承諾:

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址,其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地,并能提供場所使用權(quán)的證明文件(具體承諾附頁填寫)。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備 本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建(具體承諾附頁填寫)。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)

本申請人承諾經(jīng)費(fèi)到位,投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要(具體承諾附頁填寫)。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定,行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動,行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。

八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條的規(guī)定,有下列情形之一的,不得申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu):

(一)不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位;

(二)正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人;

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員;

(四)發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員;

(五)因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員;

(六)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人;

(七)無刑事犯罪記錄;

(八)省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(七)項(xiàng)所列情形之一者,不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

本人擬申請擔(dān)任(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人,現(xiàn)在此承諾無上述條款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(七)項(xiàng)所列情形。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式3份,行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請人各一份。

申請人(承諾人):

身份證號碼:

年 月 日

第二篇:申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)

申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)提交下列文件:

一、設(shè)置申請書(需要中心衛(wèi)生院蓋章)

二、設(shè)置可行性研究報告;

1、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼;

2、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況;

3、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率;

4、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析;

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑;

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制;

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備;

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備;

9、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響;

10、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案;

11、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況;

12、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金(資本);

13、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算;

14、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

并附申請?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。

申請?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室(所)、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,可以根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報告內(nèi)容。

三、選址報告和建筑設(shè)計(jì)平面圖。

1、選址的依據(jù);

2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況;

3、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系;

4、占地和建筑面積。

四、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(見附件)

五、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表(見附件)

備注:地方各級人民政府設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建負(fù)責(zé)人申請;法人或者其他組織設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),由其代表人申請;個人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),由設(shè)置人申請;兩人以上合伙設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),由合伙人共同申請。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記,應(yīng)當(dāng)提交下列文件:

一、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》(中心衛(wèi)生院蓋章)

二、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》;

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明;

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖;

五、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報告;

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度;

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊,法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件;

八、申請驗(yàn)收報告;

八、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的,還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房(柜)的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第三篇:申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)

行政許可告知事項(xiàng)

(申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu))

一、為降低申請人申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險,減少申請人不必要的損失,社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。

二、申請人申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí),申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的,行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》,其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地,并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。

四、申請人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書,并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾,行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后,方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》,不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等)。

六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等,必須重新申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、對未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動的申請人,行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會

申請人承諾書

(申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu))

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會:

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時,尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件,謹(jǐn)在此作出以下承諾:

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址,其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地,并能提供場所使用權(quán)的證明文件(具體承諾附頁填寫)。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備

本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建(具體承諾附頁填寫)。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)

本申請人承諾經(jīng)費(fèi)到位,投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要(具體承諾附頁填寫)。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定,行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動,行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式3份,行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請人各一份。

申請人(承諾人):XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇:申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)提交下列資料:

1、設(shè)置申請書;

2、設(shè)置可行性研究報告;

3、選址報告和建設(shè)設(shè)計(jì)平面圖。

選址報告包括以下內(nèi)容:

(一)選址的依據(jù);

(二)選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況;

(三)選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系;

(四)占地和建筑面積。

設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容:

(一)申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼;

(二)所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況;

(三)所在地區(qū)人群狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率;

(四)所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析;

(五)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑;

(六)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制;

(七)擬設(shè)原料機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備;

(八)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備;

(九)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響;

(十)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案;

(十一)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況;

(十二)資金來源、投資方式、注冊資金(資本);

(十三)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算; 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記必須填寫<醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書>,并向登記機(jī)關(guān)提交下列材料:(一)<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>或者<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)>;(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)證明或者使用證明;(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖;(四)驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報告;

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,、身份證復(fù)印件;

(七)省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。

申請門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的,還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房(柜)的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的,不予登記:(一)不符合<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>核準(zhǔn)的事項(xiàng);(二)不符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)>;(三)投資不到位;(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能;(五)通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn);

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求;

(七)消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格;

(八)省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形

第五篇:申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料

申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料

A.申請?jiān)O(shè)置門診部、醫(yī)院需提交的材料: 1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書》(樣本見附件2)。2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表》(樣本見附件3)。3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請審批表》(樣本見附件4)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告(內(nèi)容要求見附件5)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告(內(nèi)容要求見附件6)。6.建筑設(shè)計(jì)平面圖、立體效果圖、科室布局平面圖。7.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)基本情況表》(樣本見附件7)并附身份證、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或公證機(jī)關(guān)出具的非正在服刑證明、近期健康檢查表。

8.申辦單位的基本資料,包括營業(yè)執(zhí)照(正副本)、法定代表人資格證明及身份證等。

9.資信證明:包括中介組織出具的資產(chǎn)評估報告、投資總額證明及流動資金銀行存款證明等。

10.由兩個以上法人或組織共同申請?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及由兩個自然人以上合伙申請?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu),還須提交由各方共同簽署的協(xié)議書,股份制醫(yī)院提交組織章程。

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