第一篇：申請設置醫療機構承諾書

申請設置醫療機構承諾書

深圳市南山區衛生和計劃生育局：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設置社會醫療機構的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作出以下承諾：

一、關于醫療機構的選址

本申請人承諾嚴格按照《醫療機構設置規劃》的要求進行選址，其場所為合法建筑或規劃醫療用地，并能提供場所使用權的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關于醫療機構的科室設置、人員聘用、醫療設備配備 本申請人承諾嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構基本標準》和《深圳市醫療機構設置規范》的要求進行醫療機構的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關于醫療機構的籌建經費

本申請人承諾經費到位，投資額能滿足醫療機構籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關于醫療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫療廢物和污水處理符合《醫療廢物管理條例》和環保部門的要求。

五、關于醫療用房的消防

本申請人承諾醫療用房的消防設施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。

七、法律責任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發的《設置醫療機構籌建批準書》。如本申請人在未獲得《設置醫療機構籌建批準書》的情況下已開展醫療機構籌建及醫療活動，行政許可決定機關可按無證經營予以處罰。

八、根據衛生部《醫療機構管理條例實施細則》第十二條的規定，有下列情形之一的，不得申請設置醫療機構：

（一）不能獨立承擔民事責任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員；

（四）發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員；

（五）因違反有關法律、法規和規章，已被吊銷執業證書的醫務人員；

（六）被吊銷《醫療機構執業許可證》的醫療機構法定的代表人或者主要負責人；

（七）無刑事犯罪記錄；

（八）省、自治區、直轄市政府衛生行政部門規定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形之一者，不得充任醫療機構的法定代表人或者主要負責人。

本人擬申請擔任（醫療機構）的法定代表人/主要負責人，現在此承諾無上述條款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形。

謹此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和申請人各一份。

申請人（承諾人）：

身份證號碼：

年 月 日

第二篇：申請設置醫療機構

申請設置醫療機構，應當提交下列文件：

一、設置申請書（需要中心衛生院蓋章）

二、設置可行性研究報告；

1、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

2、所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

3、所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

4、所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

5、擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

6、擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

7、擬設醫療機構的組織結構、人員配備；

8、擬設醫療機構的儀器、設備配備；

9、擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；

10、擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

11、擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

12、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

13、擬設醫療機構的投資預算；

14、擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

并附申請設置單位或者設置人的資信證明。

申請設置門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站、村衛生室（所）、護理站等醫療機構的，可以根據情況適當簡化設置可行性研究報告內容。

三、選址報告和建筑設計平面圖。

1、選址的依據；

2、選址所在地區的環境和公用設施情況；

3、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；

4、占地和建筑面積。

四、設置醫療機構申請書（見附件）

五、設置醫療機構審核意見表（見附件）

備注：地方各級人民政府設置醫療機構，由政府指定或者任命的擬設醫療機構的籌建負責人申請；法人或者其他組織設置醫療機構，由其代表人申請；個人設置醫療機構，由設置人申請；兩人以上合伙設置醫療機構，由合伙人共同申請。

申請醫療機構執業登記，應當提交下列文件：

一、《醫療機構申請執業登記注冊書》（中心衛生院蓋章）

二、《設置醫療機構批準書》或者《設置醫療機構備案回執》；

三、醫療機構用房產權證明或者使用證明；

四、醫療機構建筑設計平面圖；

五、驗資證明、資產評估報告；

六、醫療機構規章制度；

七、醫療機構人員花名冊，法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執業證書原件和復印件；

八、申請驗收報告；

八、省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

申請門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所和衛生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛生技術人員名錄及其有關資格證書、執業證書復印件以及省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

第三篇：申請設置社會醫療機構

行政許可告知事項

（申請設置社會醫療機構）

一、為降低申請人申請設置社會醫療機構的風險，減少申請人不必要的損失，社會醫療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。

二、申請人申請設置社會醫療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫療機構選址必須符合《醫療機構設置規劃》，其場所必須為合法建筑或規劃醫療用地，并應提供相關的合法證明。

四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請人在兌現承諾并取得行政許可決定機關核發的《設置醫療機構籌建批準書》后，方可開展醫療機構的籌建。未取得《設置醫療機構籌建批準書》，不得從事醫療機構的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人員的聘用及非法開展醫療活動等）。

六、如要變更《設置醫療機構籌建批準書》中核準的醫療機構的主要負責人、類別、規模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社會醫療機構。

七、對未取得《設置醫療機構籌建批準書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承諾對申請人予以查處。

深圳市衛生和人口計劃生育委員會

申請人承諾書

（申請設置社會醫療機構）

深圳市衛生和人口計劃生育委員會：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設置社會醫療機構的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作出以下承諾：

一、關于醫療機構的選址

本申請人承諾嚴格按照《醫療機構設置規劃》的要求進行選址，其場所為合法建筑或規劃醫療用地，并能提供場所使用權的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關于醫療機構的科室設置、人員聘用、醫療設備配備

本申請人承諾嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構基本標準》和《深圳市醫療機構設置規范》的要求進行醫療機構的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關于醫療機構的籌建經費

本申請人承諾經費到位，投資額能滿足醫療機構籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關于醫療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫療廢物和污水處理符合《醫療廢物管理條例》和環保部門的要求。

五、關于醫療用房的消防

本申請人承諾醫療用房的消防設施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。

七、法律責任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發的《設置醫療機構籌建批準書》。如本申請人在未獲得《設置醫療機構籌建批準書》的情況下已開展醫療機構籌建及醫療活動，行政許可決定機關可按無證經營予以處罰。

謹此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和申請人各一份。

申請人（承諾人）：XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇：申請設置醫療機構須知

申請設置醫療機構須知

申請設置醫療機構,應當提交下列資料:

1、設置申請書；

2、設置可行性研究報告；

3、選址報告和建設設計平面圖。

選址報告包括以下內容：

（一）選址的依據；

（二）選址所在地區的環境和公用設施情況；

（三）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；

（四）占地和建筑面積。

設置可行性研究報告包括以下內容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（三）所在地區人群狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設原料機構的組織結構、人員配備；

（八）擬設醫療機構的儀器、設備配備；

（九）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；

（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、注冊資金（資本）；

（十三）擬設醫療機構的投資預算； 擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

申請醫療機構執業登記必須填寫<醫療機構申請執業登記注冊書>,并向登記機關提交下列材料:(一)<設置醫療機構批準書>或者<設置醫療機構備案回執>;(二)醫療機構用房產證明或者使用證明;(三)醫療機構建筑設計平面圖;(四)驗資證明、資產評估報告；

（五）醫療機構規章制度；

（六）醫療機構法定代表或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執業證書復印件，、身份證復印件；

（七）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提供的其他材料。

申請門診部、診所、衛生所、衛生室、醫務室、衛生保健所和衛生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛生技術人員名錄及其有關資格證書、執業證書復印件以及省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

申請醫療機構執業登記有下列情形之一的,不予登記:(一)不符合<設置醫療機構批準書>核準的事項;(二)不符合<醫療機構基本標準>;(三)投資不到位;(四)醫療機構用房不能滿足診療服務功能;(五)通訊、供電、上下水道等公共設施不能滿足醫療機構正常運轉；

（六）醫療機構規章制度不符合要求；

（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現場抽查考核不合格；

（八）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形

第五篇：申請設置醫療機構提交材料

申請設置醫療機構提交材料

A.申請設置門診部、醫院需提交的材料： 1.《醫療機構設置申請書》（樣本見附件2）。2.《醫療機構名稱申請核定表》（樣本見附件3）。3.《醫療機構分類申請審批表》（樣本見附件4）。4.醫療機構設置可行性研究報告（內容要求見附件5）。5.醫療機構選址報告（內容要求見附件6）。6.建筑設計平面圖、立體效果圖、科室布局平面圖。7.《醫療機構法定代表人（主要負責人）基本情況表》（樣本見附件7）并附身份證、當地公安機關或公證機關出具的非正在服刑證明、近期健康檢查表。

8.申辦單位的基本資料，包括營業執照（正副本）、法定代表人資格證明及身份證等。

9.資信證明：包括中介組織出具的資產評估報告、投資總額證明及流動資金銀行存款證明等。

10.由兩個以上法人或組織共同申請設置的醫療機構，以及由兩個自然人以上合伙申請設置的醫療機構，還須提交由各方共同簽署的協議書，股份制醫院提交組織章程。