第一篇：申請村級定點醫(yī)療機構承諾書

申請村級定點醫(yī)療機構承諾書

衛(wèi)生室申請城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險村級定點機構承諾如下 1:熱情服務本村村民，已人為本全心全意服務全村及社區(qū)居民。2:遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療和藥品價格政策。

3:自愿承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務任務,執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定。

4:我衛(wèi)生室具備本村相應的基本醫(yī)療設施和診療技術水平。有健全的醫(yī)療服務管理制度和完善的診療技術規(guī)范。

5:實行微機網(wǎng)絡管理,能熟練操作使用城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)和村醫(yī)管理系統(tǒng)。

6:我衛(wèi)生室建立相適應的規(guī)范財務賬目。7:嚴格執(zhí)行國家診療目錄和藥品零差率銷售制度。

村衛(wèi)生室（蓋章）

日期:

第二篇：定點醫(yī)療機構的申請

滄州瑪麗亞醫(yī)院

關于定點醫(yī)療機構的申請報告

市醫(yī)保中心：

滄州瑪麗亞醫(yī)院是2010年4月13日經(jīng)市衛(wèi)生局核準驗收批準的一家非營利性股份制醫(yī)療機構，位于滄州市解放中路83號，建筑面積6000余平。我院的服務科目為綜合性服務科目，主要有內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等。中高級資質(zhì)專業(yè)技術人員30余名，醫(yī)療器械設備30余種，床位20張，并且是北京第一醫(yī)科院臨床醫(yī)院擁有強大的技術力量做后盾。為了更好的微光大師城百姓服務，同時也為了醫(yī)院更好的發(fā)展，特此申請成為滄州市城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構服務單位。

2010年9月25日

第三篇：生育保險定點醫(yī)療機構申請

申

請

曲靖市人力資源和社會保障局：

深度貫徹落實女職工的生育保險職能，不僅能充分保障女職工生育期間的生活，也是充分尊重維護女性職工基本權益的體現(xiàn)、更是從根本上提高人口質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的途徑、構建和諧社會的要求。2016年1月1日，我國的“二胎”政策全面放開，婦產(chǎn)科門診病患將持續(xù)增多，尤其30歲以上的高齡產(chǎn)婦將會成為主力。30歲以上的女性已經(jīng)過了生育的最佳年齡，她們在孕前檢查、產(chǎn)前檢查、優(yōu)生優(yōu)育方面必將擠占原本就匱乏的醫(yī)療資源，醫(yī)療機構的婦產(chǎn)科將超負荷運轉(zhuǎn)。同時，面對日益嚴峻的環(huán)境問題及食品安全問題，我國每年的新生兒出生缺陷率、畸形率依舊居高不下，完善女職工的生育保險職能，保障孕期完善、定期產(chǎn)檢，才能從根本上實現(xiàn)“優(yōu)生”。再者，女性職工是社會的半邊天，女性生育期間將失去經(jīng)濟來源，完善女職工生育保險職能，讓女職工在生育期間的生活得到保障，不僅事關千家萬戶的家庭和諧，更有利于社會的安定團結、民族的繁榮昌盛、更有利于和諧社會的建設。

曲靖市麒麟同惠醫(yī)院是一家綜合性民營醫(yī)院，營業(yè)面積5000多平方米，核定編制病床60張，醫(yī)院設有預防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗科、中醫(yī)科、放射科、耳鼻喉科、口腔科、急診科、功能科等診療科目。同惠醫(yī)院婦產(chǎn)科于2014年經(jīng)曲靖市麒麟?yún)^(qū)衛(wèi)生局根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》審核，準予執(zhí)業(yè)，開展助產(chǎn)，終止妊娠，結扎手術等。醫(yī)院婦產(chǎn)科共有醫(yī)療技術人員9人，其中婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師1人，助理醫(yī)師1人，助產(chǎn)護士5人，目前已經(jīng)平安接生新生兒近100余例，且孕產(chǎn)婦反饋良好，對我院的各項服務均表示贊譽。

同惠醫(yī)院地處北市區(qū)白石江街道豐登社區(qū)，醫(yī)療服務直接輻射周邊的幾個大型職工生活區(qū)和小區(qū)，如曲靖卷煙廠、中安監(jiān)獄、云維集團等。因曲靖的醫(yī)療機構大部分集中市中心，北市區(qū)孕產(chǎn)婦就診極其不便，加之我院婦產(chǎn)科門診的孕產(chǎn)婦逐漸增多，為滿足持有生育保險的孕產(chǎn)婦能在我院分娩報銷的需求，我院特向貴局申請成為“曲靖市生育保險定點醫(yī)療機構”，在一定程度上緩解醫(yī)療資源分配不均的問題，解決周邊孕產(chǎn)婦“產(chǎn)檢難、產(chǎn)檢遠、生產(chǎn)擠”的問題。我院必將認真執(zhí)行曲靖市人力資源和社會保障局的相關管理制度、切實做好孕產(chǎn)婦的相關檢查與治療工作。

望予以批準為謝！

曲靖市麒麟同惠醫(yī)院 2016年1月15日

第四篇：醫(yī)療機構申請定點評估提供材

昆明市基本醫(yī)療保險定點機構申請

簽約準入應提供材料

一、基本材料

（一）《組織機構代碼證》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、勞動保障部門頒發(fā)的資格證的正、副本和《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審批表》；（復印件）

（二）醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或者使用證明；（復印件）

（三）驗資證明、資產(chǎn)評估報告或上財務決算報表或?qū)徲媹蟾妫唬◤陀〖?/p>

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的等級評審證明;(復印件)

（五）醫(yī)療機構設有血液凈化、重癥醫(yī)學科、層流潔凈病房的須提供衛(wèi)生行政部門驗收合格證；(復印件)

（六）開展放射診療技術的醫(yī)療機構，須提供經(jīng)所在地縣級以上地方衛(wèi)生行政部門的《放射診療許可證》；(復印件)

（七）已納入第二類、第三類醫(yī)療技術目錄的檢查項目，須有衛(wèi)生行政部門的準入批復；(復印件)

（八）衛(wèi)生技術人員資格證照（復印件）

二、須報送表格

（一）院內(nèi)各科室衛(wèi)生技術人員登記表（見衛(wèi)生專業(yè)技術

人員登記表）紙質(zhì)、電子版同時報送；

（二）院內(nèi)各科室醫(yī)療裝備清單，三級醫(yī)療機構填5萬元以上醫(yī)療裝備，二級及以下醫(yī)療機構填1萬元以上醫(yī)療裝備（院內(nèi)各科室醫(yī)療裝備登記表）；

（三）申請開通職工門診特檢支付模塊的機構須提交門診特殊檢查項目相關設備登記表；

（四）醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄；（見法人、科室負責人信息登記表）（復印件）

（五）昆明市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(新申請續(xù)約增加模塊聯(lián)網(wǎng)級別調(diào)整)信息申報與現(xiàn)場核實表

（六）院內(nèi)使用的基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目、服務項目價格表。（醫(yī)院實際使用的醫(yī)療服務項目、藥品及醫(yī)療耗材電子清單（包括品種及單價））（電子版）

三、材料要求

（一）經(jīng)辦機構核驗證照原件、留存復印件。

（二）提交的各種證照復印件，必須由醫(yī)療機構在證照空白處手簽“復印件與原件相符”字樣，經(jīng)辦人簽名，經(jīng)辦時間，并加蓋醫(yī)療機構公章。

（三）報送表格要求紙質(zhì)版、電子版同時報送。

第五篇：申請設置醫(yī)療機構承諾書

申請設置醫(yī)療機構承諾書

深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設置社會醫(yī)療機構的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作出以下承諾：

一、關于醫(yī)療機構的選址

本申請人承諾嚴格按照《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的要求進行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關于醫(yī)療機構的科室設置、人員聘用、醫(yī)療設備配備 本申請人承諾嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構基本標準》和《深圳市醫(yī)療機構設置規(guī)范》的要求進行醫(yī)療機構的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關于醫(yī)療機構的籌建經(jīng)費

本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。

五、關于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。

七、法律責任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設置醫(yī)療機構籌建批準書》。如本申請人在未獲得《設置醫(yī)療機構籌建批準書》的情況下已開展醫(yī)療機構籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機關可按無證經(jīng)營予以處罰。

八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：

（一）不能獨立承擔民事責任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；

（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構法定的代表人或者主要負責人；

（七）無刑事犯罪記錄；

（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構的法定代表人或者主要負責人。

本人擬申請擔任（醫(yī)療機構）的法定代表人/主要負責人，現(xiàn)在此承諾無上述條款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形。

謹此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和申請人各一份。

申請人（承諾人）：

身份證號碼：

年 月 日