第一篇：設置門診部申請書

衢州市******醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）設置醫療機構申請書

XX衛生局：

近年來，衢州市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在******等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）, 以更好地為衢州人民服務。

新建的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區***街（路）***號，占地面積******平方米，建筑面積***平方米，共**間，實用面積***平方米。該地點地處******，交通便捷，周邊小區有***人口，周圍***家醫療機構，學校**所,托幼機構**所，食品生產經營單位**家。

本醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）選定于此 ,一方面方便了周圍群眾就診 , 另一方面也作為公立醫院的補充 , 進一 步滿足了人們對******服務的需求 , 達到了互補互利的效果。門診部內設有完整的污水、污物處理系統及化糞池。

醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定后 , 本單位（人）將通過外聘及公開招聘的辦法引進優秀的醫務人員 , 采購先進設備。按國家有關政策法規開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。附件：建筑設計平面圖

*******單位或個人（蓋章）二○○*年*月***日

第二篇：門診部申請書

衢州市******醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）設置醫療機構申請書 xx衛生局：

近年來，衢州市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在******等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）, 以更好地為衢州人民服務。

新建的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區***街（路）***號，占地面積******平方米，建筑面積***平方米，共**間，實用面積***平方米。該地點地處******，交通便捷，周邊小區有***人口，周圍***家醫療機構，學校**所,托幼機構**所，食品生產經營單位**家。

本醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）選定于此 ,一方面方便了周圍群眾就診 , 另一方面也作為公立醫院的補充 , 進一 步滿足了人們對******服務的需求 , 達到了互補互利的效果。門診部內設有完整的污水、污物處理系統及化糞池。

醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定后 , 本單位（人）將通過外聘及公開招聘的辦法引進優秀的醫務人員 , 采購先進設備。按國家有關政策法規開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。附件：建筑設計平面圖 *******單位或個人（蓋章）二○○*年*月***日篇二：開辦診所個人申請書

醫療機構申請書

榆陽區衛生局：

近年來，榆林市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在榆陽區長虹北路等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本人計劃投資在榆陽區開辦一所綜合內科、中醫科診所, 以更好服務附近人民群眾。

新建的診所地址榆林市榆陽區長虹北路東九排一號，占地面積90平方米，建筑面積100平方米，共3間，實用面積70平方米。該地點地處7隊小區，交通便捷，周邊小人口較多，周圍無醫療機構，托幼機構2所，食品生產經營單位1家。

診所地址擬定后 , 本人外聘優秀的醫務人員 ,按國家有關政策法規開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。

附件：建筑設計平面圖

仁愛診所（蓋章）

二○○三年八月二十四日篇三：個體診所申請(范例)個體診所申請

申請人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

聯系電話： *** 衛生局制

注：此表填寫一式三份

設置醫療機構申請書

（個體診所專用）

被申請機關：譙城區衛生局

設置申請人簽字：徐元杰 2012年07月14日

申辦個體診所可行性分析報告 申辦人 徐元杰 居住地址 亳州魏園路 家庭電話 無 手 機 *** 郵 編

236800 申報日期2012年07月14日

一、個體診所設置人情況

提交證件：（驗原件加蓋核驗印章后交復印件）

1、身份證；

2、畢業證；

3、技術職稱證；

4、中華人民共和國醫師資格證書及醫師執業證書。

5、非在職證明（如待業證、退休證）； 篇四：診所申請書

申請書 xxx區衛生局：

xxx診所，因醫療機構執業許可證核準期滿，現申請換證，請批準為盼！原證號：xxx 申請單位：xxx診所

負責人：xxx篇五：設置醫療機構醫院、門診部或診所申請書

設置醫療機構申請書

被申請機關: ***市***區衛生和計劃生育局

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

第三篇：門診部設置可行性研究報告

康樂中醫診所設置可行性研究報告

一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

二、所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

三、所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

四、擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、報務半徑；

五、擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

六、擬設醫療機構的組織機構、人員配備；

七、擬設醫療機構的儀器、設備配備；

八、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

(一)申請單位名稱：康樂中醫診所 法人代表：常康樂 男 專科

門診部有注冊醫師1名，中藥師1名 身份證號：***

門診部現址：鹽湖區北城星河南區16-1617(二)所在地區的人口、經濟和社會發展等概況;鹽湖區星河小區，經濟發展良好，社會治安穩定，待開發面積較大。(三)所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析;由于所在地規模較大，發展較為成熟醫療機構很少，其他醫療機構建制不十分健全，小兒看病困難，現轄區內中醫兒科門診部沒有，無法充分滿足轄區兒童就近看好病的健康需求。

(五)擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑;擬設的醫療機構名稱為“康樂中醫診所”，位于鹽湖區北城星河南區16-1617，門診部面積100多平方米，服務于以星河小區為中心并向周圍輻射的常住和流動人口的就近就醫需求。

(六)擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制;本門診部以白天12小時為核心服務時間，夜晚為可選擇的需求服務為輔，以中西醫結合科的門診醫療和慢性病康復治療為主，暫時不設住院床位。

(七)擬設醫療機構的組織結構、人員配備;組織機構:包括職能管理,臨床科室和醫技輔助科室三位一體服務模式，初期配備管理人員一名，執業醫師1名，相關輔助科室人員及藥劑師各1名。

(八)擬設醫療機構的儀器、設備配備;配備常規診查、檢查以及檢驗設備，微量元素檢測儀、火罐、針灸針、血壓表.聽診器.體溫計.診察床.診察桌.診察凳.處置臺.藥柜.洗手盆等必要醫療儀器設備。

(九)擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響;服務半徑區域內的其他醫療機構主要是小型個體診所.我診所將與周邊各醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作,友好合作,公平競爭,共同為本轄區內居民的健康服務,搞好本轄區內的基本醫療服務.(十)擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道情況;按照國家相關部門的標準和要求做好通訊、供電、上下水道的工作。(十一)資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金(資本);鹽湖區北城星河南區的康樂中醫診所資金完全由個人自籌，固定資產投資5萬元，流動資金3萬元，投資總額5萬元。

(十二)擬設醫療機構的投資預算;總投資5萬，目前已完成投資方案。

(十三)擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

在取得衛生部門相關許可后著手診所房屋的裝修工作，計劃裝修一月余后達到能夠正常開展基本醫療服務水平的要求，并在實際的工作中不斷總結經驗并提高各項軟硬件的建設標準，逐步提升本診所的經濟效益和社會效益，相信本診所定會朝著一個良性、健康的方向不斷發展和壯大起來。

康樂中醫診所 2017年12月20日 “康樂中醫診所”擬設可行性研究報告

一.申請單位名稱：康樂中醫診所

二.申請人姓名： 常康樂.性別：男.年齡:55歲.身份證號碼：***。本人畢業于山西中醫學院，大專文化程度，畢業后在頭針醫院工作20年，多年來從事臨床相關專業工作，具有一定獨立處理醫療問題的能力，于1998年12月28日獲得執業醫師資格認定，并于1999年5月1日注冊執業。

三.所在地區的人口，經濟和社會發展概況：所在地為運城市鹽湖區，該區常住人口約1萬余人，外來人口約5000人，常住人口多，人流量大，隨著改革開放的深入及國家推行重點發展城市化政策的實行，近些年該地區經濟.文及社會發展較快。

四.所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率：常見病仍以傳統風濕病，傳染病，呼吸道疾病及胃腸疾病為主，近年來高血壓.糖尿病.心血管疾病.癌癥等發病率有逐年升高趨勢。

五.所在地區資源發布情況以及醫療服務需求分析：中醫兒科診所沒有，醫療資源不足，遠遠不能滿足當地居民及孩子的健康服務需求。

六.擬設醫療機構名稱：康樂中醫診所。選址在鹽湖區北城星河南區16-1617號。為星河人民求醫問診服務。

七.擬設醫療機構的服務方式.時間.診療科目和床位：擬設診所為門診服務方式和每天24小時服務時間，診療科目為中醫兒科，暫不設床位。

八.擬設醫療機構的組織結構，人員配備：擬設醫療機構的為內中醫兒科診所，工作人員3人，執業醫師1人，藥師1人，小兒推拿師1人。

九.擬設醫療機構的儀器，設備配備：微量元素檢測儀、火罐、針灸針、血壓表.聽診器.體溫計.診察床.診察桌.診察凳.處置臺.藥柜.洗手盆等必要醫療儀器設備。

十.擬設醫療機構的與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響：擬設診所誠愿與服務半徑區域內其他醫療機構共享資源并交流提高醫療技術。

十一.擬設醫療機構的水.電.消防設施情況及醫療廢物，廢水處理措施：擬設診所內水管.水池.下水道.線路.電器.消防設施均請專業人員布置，安排與施工，以杜絕水.電.消防隱患。診所產生的污水，傳染病人或疑似傳染病人的排泄物，應當按國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。使用后的一次性醫療器具和容易之人損傷的醫療廢物，應當消毒并作毀形處理。能夠焚燒的，應當及時焚燒。不能夠焚燒的，消毒后集中填埋。十二.康樂中醫診所資金完全由個人自籌，固定資產投資5萬元，流動資金3萬元，投資總額5萬元。

十三.康樂中醫診所投資預算：房租20000元，裝修及日常用物桌.椅.凳.沙發等2000元，醫療設備10000元，常用藥品5000元。十四.擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析：自負盈虧，效益自享。

診所設置報告人（簽章）：

報告設置醫療機構：康樂中醫診

2017年12月20日

第四篇：門診部設置可行性報告

*********綜合門診部 設置可行性研究報告

一、申請單位名稱：******綜合門診部 負責人：*** 身份證號碼：***************** 單位地址：***市***區**路***號

申請單位基本情況：******綜合門診部位于***市***區**路***號。擬設******綜合門診部現有衛生技術人員20人，其中高級職稱2人，設內科、外科、急診科、婦科、中醫科、口腔科以及醫技、功能科室9個。綜合門診部能夠充分利用和發揮醫療技術、醫療設備綜合優勢，為周邊廣大群眾提供優質的醫療服務。

二、擬設******綜合門診部所在城區人口、經濟和社會發展情況 擬設******綜合門診部位于***市***區**路***號，是**街道**區駐地，緊鄰**、**、**、****以及**路商業街；南部為****區，人群密集人員流動量大；常駐社區居民7000余人，流動人口約1萬余人。交通便利，經濟條件較好。

三、擬設******綜合門診部所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析

擬設綜合門診部位于***區**街道，社區居民集中。同時，附近有中、小學、各類企業、超市、商鋪等單位。綜合門診部可以利用自身醫療技術和儀器設備，開展具有自身特色的醫療項目，滿足周邊社區

居民的醫療需求。目前，綜合門診部所在位置一公里內僅有*家診所，沒有二級以上醫院，綜合門診部可以利用自身醫療技術、醫療設備的優勢，填補醫療資源的空缺。

四、擬設綜合門診部的名稱、選址、功能、任務、服務半徑： 名稱：******綜合門診部 選址：***市***區**路***號 功能：綜合醫療

任務：為周邊群眾提供醫療服務、提供健康咨詢 服務半徑：以綜合門診部為中心，1000米為半徑。

五、擬設******綜合門診部的服務方式、時間、診療科目和床位編制

服務方式：以診療為主、服務時間是12小時。

診療科目：內科、外科、急診科、婦科、中醫科、口腔科。床位：牙科椅4臺、觀察床5張

六、擬設******綜合門診部的組織結構、人員配備

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室、醫技室。職能管理部門有辦公室、財務科；臨床科室有內科、外科、急診科、中醫科、婦科、影像科、口腔科；醫技輔助診斷治療科室有藥劑、檢驗、影像等協助診斷治療室以及處置室、消毒室、注射室、觀察室、煎藥室等。人員配備：達到綜合門診部人員要求，衛生技術人員20人，其中，中高級職稱2人。

七、擬設******綜合門診部的儀器、設備配備

綜合門診部儀器、設備：

基本設備：氧氣瓶、人工呼吸機、電動吸引器、氣管插管、洗胃機、心電圖機、顯微鏡、尿常規分析儀、血球計數器、生化分析儀、血液粘度儀、恒溫箱、電冰箱、紫外線燈、高壓滅菌設備、Ｂ超、藥柜、煎藥機、轉臺、密集架、調劑臺、靜脈切開包、氣管切開包及規定的搶救藥品。牙科綜合治療椅4臺、超聲振蕩器、封口機、真空高壓消毒柜、煎藥機、驅蚊器、空氣消毒機、婦科治療椅2張、陰道鏡。

八、擬設******綜合門診部與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響

服務半徑區域內的其他醫療機構主要是個體診所，我們綜合門診部將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的醫療服務。

九、擬設綜合門診部的污水、污物、糞便處理方案

生活污水、糞便直接接入市政管網，由市政污水處理站處理，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由********環衛車送垃圾中轉站處理。醫療廢物由******統一收集進行特殊處理，不會對周圍環境造成污染。

十、擬設******綜合門診部的通訊、供電、上下水道、消防設施情況 綜合門診部的通訊設備通過電信部門的固定程控電話網進行對外和對內聯絡；供電系統設專線供電，上、下水道采用符合建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水，消防設施按綜合門診部建筑消防標準設置，經消防部門驗收合格后投入使用。

十一、資源來源、投資方式、投資總額、注冊資金

資金來源全部為自籌，投資總額為**萬元，注冊資金為**萬元。

十二、擬設******綜合門診部五年內成本效益預測分析

綜合門診部建成營業，預計門診量每天**人。按平均每人診療費***元計算。每天門診收入*****元，每年按照***天營業時間，全年預計門診總收入為***萬元。扣除職工工資、房屋、儀器設備折舊及其他費用等每年為****萬元。預計門診部每年利潤約**萬元，三年內可收回投資成本。

第五篇：醫療美容門診部設置選址報告 -

醫療美容機構設置選址報告

根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的相關規定以及《武漢市醫療機構設置條件》的要求，現將選好執業地址選址情況報告如下：

擬設置醫療美容機構名稱： 門診 擬設置醫療美容機構地點：

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《武漢市醫療機構設置條件》的要求，符合市區域衛生規劃。

二、選址理由及移止原因：

首先是按照武漢市政府的規劃要求，以提高人民群眾生活及醫療衛生水平為前提。為當地居民更好的提供一個區域性醫療美容及治療工作場所。

三、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內醫療美容醫院，150米內無醫療美容門診部。本醫療美容門診的設置可以作為其它醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的美容醫療診療服務和健康的正規化的醫療美容保障服務。

四、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系： 相鄰50米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

五、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積 多平方米，使用面積600平方米，可滿足開展正常醫療美容診療工作的需要。

報告單位（簽章）：報告人（簽名）：

報告日期：年 月

日