第一篇：備案-申報材料真實性自我保證聲明(新開辦)

申報材料真實性自我保證聲明

榆林市食品藥品監督管理局：

我單位申請 第二類醫療器械經營備案憑證，提交如下材料： 01、第二類醫療器械經營備案表；

02、企業營業執照和組織機構代碼證復印件；

03、法定代表人、企業負責人、質量負責人、質量管理機構負責人、質量管理員、質量驗收員、售后管理、售后服務人員的身份證明、個人簡歷、學歷、職稱證明復印件；

04、組織機構與部門設置說明； 05、企業經營范圍、經營方式說明；

06、經營場所的地理位置圖、平面圖、租賃協議（附房屋產權證明文件）復印件；

07、經營設施、設備目錄；

08、經營質量管理制度、工作程序等文件目錄； 09、經辦人授權證明；

10、其他證明材料（供貨商資質、各種記錄表格）。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業公章

年 月 日 年 月 日

第二篇：新備案醫療器械申請材料真實性自我保證聲明

山東明惠醫療器械有限公司

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理“第二類醫療器械經營備案”，提交如下材料： 1.《第二類醫療器械經營備案表》一式兩份； 2.企業基本信息； 3.房屋產權證明；.《營業執照》、《組織機構》副本復印件； 5.質量管理人身份證、學歷證明的復印件； 6.企業負責人的身份證明，學歷證明的復印件；

7.質量管理人員在崗自我保證聲明和申請材料真實性的自我保證聲明1份，包括申請材料目錄和企業對材料作出如有虛假承擔法律責任的承諾 8.授權委托書；

9.供貨商提供的《醫療器械注冊證》復印件；

山東明惠醫療器械有限公司法定代表人 王川 保證本企業已認真閱讀以下相關法律責任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內容均經本企業核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人簽名：

年 月 日

相關法律責任：

1、申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請《醫療器械經營企業許可證》的，省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門或者接受委托的設區的市級（食品）藥品監督管理機構對申請不予受理或者不予核發《醫療器械經營企業許可證》，并給予警告。申請人在1年內不得再次申請《醫療器械經營企業許可證》。（《醫療器械經營企業許可證管理辦法》（局令第15號）第三十六條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫療器械經營企業許可證》的，（食品）藥品監督管理部門應當撤銷其《醫療器械經營企業許可證》，給予警告，并處1萬元以上２萬元以下罰款。申請人在3年內不得再次申請《醫療器械經營企業許可證》。（《醫療器械經營企業許可證管理辦法》（局令第15號）第三十七條）。

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經營許可證，提交如下材料：

1、工商營業執照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業人員健康管理制度。

5、與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。

我保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第五篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業公章

年 月 日 年 月 日