一、科室管理（50分）

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。

1、無非衛生技術人員從事診療活動。

使用非衛生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零分。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）

2、建立健全各項規章制度和崗位職責。

1、科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療安全的核心制度內容包括：首診負責制，三級醫師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級及分類管理制度，術前討論制度，手術安全核查制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫療技術準入制度，抗菌藥物臨床應用管理制度，交接班制度，醫師告知與患者知情同意制度，醫療責任追究制度等。

科室規章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫院感染管理辦法》。

每月隨機抽查醫護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。

3、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

1、醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

發現醫護人員在診療過程中未能遵循醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規的，酌情扣分。

4、制定本科室突發事件應急預案(醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。

1、制定有本科室突發事件應急預案和醫療救助預案。

無相應預案不得分。

2、有與相關部門或上級主管部門的聯系渠道。

無聯系渠道酌情扣分。

5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

1、科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。

無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。

2、科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標。

無科室繼續教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。

3、每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。

未進行考評的不得分。

6、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。

1、科主任/學科帶頭人具備承擔區級以上（含區級）繼續教育項目或科研的能力。

未達到規定要求的酌情扣分。

2、科主任/學科帶頭人在本專業區級以上（含區級）學術組織任委員以上職務。

未達到規定要求的酌情扣分。

二、門診醫療質量與持續改進（100分）

1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

1、科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定，服從門診部統一安排。

未按規定執行者不得分，不服從門診部安排者視其情節輕重，酌情扣分。

2、門診醫師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。

發現不按時出診，套排，頂替者不得分。

3、嚴格執行首診負責制，門診會診制。

未嚴格執行者視其情況酌情扣分。

4、對門診醫師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監督措施。

無監督措施不得分，監督措施不到位者視情況酌情扣分。

5、做好等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施（有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。

無相應預案及措施不得分。

6、醫師以上職稱門診所占比例≥60%。

未達比例者不得分。

7、在病人外出檢查未歸時，醫生不能擅自離崗。

發現醫師擅自離崗者不得分。

2、門診醫療文書書寫規范。

1、門診病歷書寫規范，符合要求。

不符合書寫規范酌情扣分。

2、門診處方及檢查申請單書寫規范，符合要求。

不符合書寫規范酌情扣分。

3、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫院感染控制要求。

1、執行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。

未及時上報疫情者不得分。

2、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。

3、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

未執行好消毒隔離措施，酌情扣分。

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。

未做好無菌操作，酌情扣分。

4、口腔專科門診管理規范。

1、口腔門診標識清楚，專業布局合理。

未按相關要求執行不得分。

2、嚴格執行口腔科疾病診治技術規范和操作規程。

未按相關規范和操作規程執行不得分。

3、嚴格按照《醫院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫院感染控制工作。

未按《辦法》執行不得分。

4、做好門診口腔病人出現突發意外事件緊急情況的處理預案及完整搶救藥品、藥品準備。

無相應預案及措施不得分。

5、口腔專科病例書寫規范，符合相關要求。

不符合書寫規范酌情扣分。

三、病區醫療質量與持續改進(200分)

200

1、由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。

1、病區執行三級醫師負責制度。

未執行三級醫師負責制度不得分。

2、普通患者入院后由當班醫師和護士接診，并根據病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內執行。

未在規定時間內執行的酌情扣分。

3、危急重病人入院后當班醫師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執行。

未按規定及時進行處置的視其情況酌情扣分。

2、由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

1、普通病人應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方案，72小時內應有副主任醫師評估結果及診治方案，并逐步實施。

未按規定執行的不得分。

2、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。

未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。

3、在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。

科室未進行疑難病例討論的不得分。

4、急診手術必須請示主治以上醫師，查看病人確定治療方案，方能執行。

未按規定執行的不得分。

3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。

1、根據病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業特點，盡力達到診療流程的標準化。

無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。

2、執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療原則，特別是核心制度必須落實。

1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。

2）查房制度：入院2小時內應有住院醫師查房，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房；住院醫師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫師每周至少查房一次。

3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。

4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。

5）手術分級制度：病房嚴格執行各級醫師手術分級制度管理。

6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。

7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經醫務科同意執行。

8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。

9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。

未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。

4、嚴格執行《病歷書寫基本規范》。

1、嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。

未在規定時間內完成相應記錄的，視其情節輕重酌情扣分。

2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。

一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。

3、嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病歷，不泄密。

出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節輕重酌情扣分。

5、加強醫患溝通，維護患者權益。

1、應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。

無相關記錄者不得分。

2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。

無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。

四、護理質量與持續改進（200分）

200

1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫環境。

1、病房環境整潔、安全、秩序良好。

病房環境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。

2、護理人員行為規范，儀表整潔，監護室護理人員職責分明，分床到位。

不符合要求各扣1分。

3、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規范。

無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規范或記錄不全各扣1分。

4、物品放置規范，標識、標牌醒目。

物品放置不規范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。

5、病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。

病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。

2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規和技術操作規程，患者轉入、轉出監護病房有記錄。

1、護理部下發的護理工作制度、崗位職責、操作規范按要求組織學習，科室開展新業務、新技術建立護理常規及時，護理常規有補充、有修改，體現護理業務水平的提高和工作的持續改進。

未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。

2、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。

現場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。

3、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。

現場查看，落實有缺陷各扣1分。

4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監護室有危重病人搶救工作流程。

現場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。

5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。

現場抽查3名護士，執行有缺陷每人扣1分。

3、護理人員嚴格執行護理技術操作規范和常規，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。

1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。

科室無相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規范扣0.5分。

2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。

現場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。

4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業技術服務。根據病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。

1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現以病人為中心。

未實行分床護理的不得分，未體現以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。

2、臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任，執行操作前實行告知義務。

抽查3名患者，不知道責任護士的每人扣0.5分；未落實病人權利與義務告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。

3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規范。

抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。

4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規范，不雜亂。

抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。

5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。

抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。

6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。

抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。

管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。

7、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協助病人采取各種標本。

抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。

8、根據醫囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。

抽查3名患者，護理級別與醫囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。

9、提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況。

抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。

10、各種特殊檢查護理措施到位。

未達到規定要求的每人扣1分。

11、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。

無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。

5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態。

1、病區、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態。

未達到規定要求的每一項扣1分。

2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數量固定，補充及時。

未達到規定要求的每一項扣1分。

3、急救藥品保存規范，無裸裝，無變質及過期，基數固定，有交接、有記錄。

急救藥品過期、變質不得分；未按要求固定基數、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。

4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。

抽查3名護士，未達到要求各扣1分。

6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。

1、病區有重點護理環節的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。

無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。

2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。

無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。

3、護士嚴格執行查對制度，認真執行醫囑，有簽名、有登記。

抽查3名護士，查對制度執行不到位，每人扣1分；醫囑漏執行扣2分。

4、毒麻藥基數固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。

未按規定要求管理不得分；交接記錄執行不到位扣1分。

5、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規范、醒目，高危藥品有紅色標示。

藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。

6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。

對高危患者未進行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

7、輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并有記錄。

執行有缺陷的每項扣0.5分。

7、按照醫囑要求觀察病情，根據衛生廳《病歷書寫規范要求》進行規范記錄。

1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。

1項不符合要求的每項扣1分。

2、體溫單填寫規范，記錄完整。

體溫單填寫不全每項扣0.5分。

3、醫囑處理及時，查對認真，記錄規范。

醫囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。

4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現專科特色，記錄要具有連續性，頻次符合規定要求。

一項不符合要求扣0.5分。

8、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

1、護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。

抽查3名護士，不熟悉上述內容或執行有缺陷每人每項扣1分。

2、護士嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格按照規程進行護理活動。

執行有缺陷發現一次扣1分。

3、護士嚴格執行手衛生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛生監測。

洗手不規范扣0.5分；手衛生監測不合格扣2分。

4、各種消毒監測達標，資料齊全，記錄完整。

監測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。

5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。

無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規范扣0.5分。

6、使用中的消毒液有監測，有標識，無過期。

消毒液過期不得分；監測不合格不得分；標識不清扣1分。

7、用后物品處理規范。

用后物品處理不規范扣1分。

8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。

垃圾存放不規范扣1分；處理不及時扣1分。

五、患者服務與持續改進(50分)

1、醫療服務的可及性與連貫性。

1、應盡力保證本專業患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。

服務流程秩序混亂不得分。

2、各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求。

未按要求執行不得分。

3、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。

未按要求執行不得分。

2、維護患者的合法權益。

1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權利。

不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。

無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。

3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。

泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。

3、患者投訴與糾紛處理。

1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。

科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。

4、患者及其家屬教育與溝通。

1、醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。

不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。

2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。

未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。

5、就診環境管理。

1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。

環境臟亂，遭到患者投訴者不得分。

2、保護患者的隱私。

泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。

6、患者評估。

1、科室負責對患者進行病情評估管理。

無患者病情評估不得分。

2、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。

住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。

3、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫務科。

六、患者安全目標與持續改進（50分）

1、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份。

1、在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

未執行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。

2、實施任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。

未簽署知情同意書不得分。

3、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。

患者無腕帶識別標示不得分。

2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

術前準備工作部充分酌情扣分。

2、建立手術部位識別標志制度。

無手術部位識別標志制度的不得分。

3、嚴格執行多部門共同合作制度的手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程。

無相關手術安全檢查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。

3、提高用藥安全。

1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。

發生藥物不良反應未上報不得分。

2、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。

4、建立實驗室“危急值”報告制度。

1、必須執行“危急值”報告制度。

科室未建立報告制度不得分。

2、科室對“危急值”報告應有登記。

無“危急值”報告登記不得分。

3、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。

未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。

5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發生，防范與減少患者壓瘡發生。

1、病區應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發生。

無相應警示標識不得分。

2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。

未建立相應報告制度與措施不得分。

3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

無相應評估與報告制度不得分。

4、認真實施有效的預防壓瘡護理。

出現不良后果視其情況酌情扣分。

6、主動報告醫療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫療安全活動。

1、醫護人員應主動報告醫療安全（不良）事件。

未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節輕重酌情扣分。

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。

3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。

未進行該項目時酌情扣分。

七、醫院感染防控與持續改進(100分)

1、根據國家有關法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理各項規章制度。

1、按照《醫院感染管理辦法》要求，落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程。

醫院感染管理規章制度落實不到位不得分。

2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。

1、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。

未嚴格執行分級管理制度視其情況酌情。

2、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。

違反抗生素使用原則酌情扣分。

3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛生部要求。除社區獲得性肺炎、社區性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。

違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。

4、嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內停用抗生素，II類切口48小時內停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執行。

每月抽查30份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣1分，扣完為止。

5、積極開展病原微生物的送檢及培養，特別是血、尿、便、痰或其他體液。

未開展送檢及培養的不得分。

6、積極配合醫院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫院感染辦公室的工作要求。

不配合醫院耐藥菌監測的不得分。

3、病區院感防控

1、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范。

未嚴格執行相應技術規范的視其情況酌情扣分。

2、可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。

未嚴格按照管理規范執行的不得分。

3、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。

未按要求執行不得分。

4、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

未按操作要求的不得分。

5、特殊感染病人需進行隔離。

未按規定執行不得分。

6、嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。

未嚴格執行相應措施視其情況酌情扣分。

7、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。

未對耐藥菌感染實行監控不得分。

8、嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。

未嚴格執行分級分類管理不得分。

4、門診手術院感防控

1、設置獨立的手術操作間，區域劃分符合要求，標識清楚，環境衛生符合《醫院消毒衛生標準》。手術操作間人員，設備實行專人專管專用。

未按規定執行不得分。

2、醫護人員嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔離制度。

未按規定執行不得分。

3、可重復使用醫療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規范。

未按規定執行不得分。

4、實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。

未進行相關實驗室檢查不得分。

5、手術器具及物品的清洗、消毒、滅菌應符合《醫院感染管理規范》、《醫院消毒技術規范》要求。

未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。

6、嚴格執行醫療廢物及污水分類管理、標識清楚。

未按規定執行不得分。

5、口腔診療院感防控

1、嚴格按照《口腔診療器械消毒技術操作規范》執行。

未按《規范》執行不得分。

2、三區劃分清楚，標志清晰、流程合理；進出通道分離。

未按規定執行不得分。

3、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

未按要求執行不得分。

4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

未按規定執行不得分。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

未按規定執行不得分。

6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測，有記錄。滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行一次生物監測。

未按規定進行檢測不得分。

7、醫護人員應做好個人職業防護工作。

未按要求執行不得分。

6、教育與培訓。

1、醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于4學時。

每年抽查醫護人員醫院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數不足的酌情扣分。