第一篇：神經內科2015-8月份醫療質量整改措施自查

科室自查病歷總結分析與整改措施

2015-08月運行病歷的主要問題如下：

1、現病史中伴隨疾病描述不清楚，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；

2、首次病程記錄照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉；

3、既往史記錄不詳細；查體粘貼錯誤，不認真

4、上級醫師簽名不及時；

5、檢驗粘貼單不合格；

6、少手簽名；

7、病案首頁身份證內容易發生錯誤；

8、轉科病歷中轉入科室存在問題較多； 8月終末病歷中存在的問題：

1、病案首頁項目填寫缺陷；

2、首頁缺上級醫師簽名；

3、首次病程記錄內容粘貼明顯，未歸納，診療計劃內容簡單；

4、首次病程錄中鑒別診斷拷貝明顯 ；

5、檢驗單粘貼欠規范。整改措施：

1、科室認真學習《病歷書寫規范》，結合等級醫院評審要求，特別是對照病歷中出現的問題，有目的學習。

2、經管醫師認真書寫每份病歷，質控醫師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。

3、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名。

4、要求現病史、既往史記錄詳細，首次病程記錄內容歸納提煉，寫出病例特點，重點突出，邏輯性強，診斷依據與鑒別診斷應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程；

5、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名；

6、病案首頁內容要求準確；

7、轉入病歷有錯，要求轉入科室改正，神經內科 2015-08-31

第二篇：神經內科2015-10月份醫療質量整改措施自查

科室自查病歷總結分析與整改措施

2015-10月運行病歷的主要問題如下：

1、現病史部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清；

2、個別醫生首程記錄部分缺陷，診療計劃內容過于簡單；檢查結果：異常結果未及時記錄；與診斷有關的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進行說明；

3、粘貼單：檢查異常結果，未標記；

4、上級醫師簽名不及時； 10月終末病歷中存在的問題：

1、出院記錄或出院證中出院醫囑不全面；

2、首頁個人信息填寫不完整；

3、檢驗單粘貼欠規范； 整改措施：

1、科室認真學習《病歷書寫規范》，結合等級醫院評審要求，特別是對照病歷中出現的問題，有目的學習。

2、經管醫師認真書寫每份病歷，質控醫師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。

3、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名。

4、要求現病史、既往史記錄詳細，首次病程記錄內容歸納提煉，寫出病例特點，重點突出，邏輯性強，診斷依據與鑒別診斷應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程；

5、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名；

6、病案首頁內容要求準確。

神經內科 2015-10-30

第三篇：神經內科2015-6月份醫療質量整改措施自查

科室自查病歷總結分析與整改措施

2015-06月運行病歷的主要問題如下：

1、病案首頁項目填寫缺陷-藥敏未用紅筆標注；

2、確定診斷欠規范；

3、首次病程錄中診斷依據欠簡練 ；

4、檢驗單粘貼欠規范。6月終末病歷中存在的問題：

1、體格檢查與專科檢查不符；

2、首程記錄部分缺陷，診療計劃內容過于簡單；檢查結果：異常結果未及時記錄；與診斷有關的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進行說明；

3、化驗單粘貼不規范；查房錄少上級醫師簽名；

4、會診單缺上級醫師簽名。整改措施：

1、科室認真學習《病歷書寫規范》，結合等級醫院評審要求，特別是對照病歷中出現的問題，有目的學習。

2、經管醫師認真書寫每份病歷，質控醫師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。

3、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名。

4、加強首次病程記錄的書寫。神經內科 2015-06-30

第四篇：神經內科2015-4月份醫療質量整改措施自查（xiexiebang推薦）

科室自查病歷總結分析與整改措施

2015-04月運行病歷的主要問題如下：

1、現病史中發病時間描述不準確，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；

2、首次病程記錄照搬入院病史，未歸納提煉，輔助檢查未標明具體檢查時間；

3、既往史記錄不詳細；

4、患者查體描述存在缺陷，內容粘貼明顯； 4月終末病歷中存在的問題：

1、病案首頁項目填寫缺陷；

2、首頁缺上級醫師簽名；

3、首次病程記錄內容粘貼明顯，未歸納，診療計劃內容簡單；

4、檢驗單粘貼欠規范。整改措施：

1、科室認真學習《病歷書寫規范》，結合等級醫院評審要求，特別是對照病歷中出現的問題，有目的學習。

2、經管醫師認真書寫每份病歷，質控醫師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。

3、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名。

4、要求現病史、既往史記錄詳細，首次病程記錄內容歸納提煉，寫出病例特點，重點突出，邏輯性強，診斷依據與鑒別診斷應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程；

5、上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并及時簽名；

6、病案首頁內容要求準確；

7、昏迷患者的查體要求準確，避免粘貼錯誤；

8、檢驗粘貼單異常結果需注明。

神經內科

2015-04-28

第五篇：醫療質量整改措施

醫療服務質量管理整改措施

進一步提高醫務人員的業務素質：認真學習業務知識，制度規范及崗位責任，做到愛崗敬業，熱情服務。把醫務人員送到市級醫院進修學習，同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每周定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

二、完善和開展各項醫療技術：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。

三、充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨床醫療需要，院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，對現有的設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四、建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。醫療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業務收入比去年同期增長了。

五、保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

六、改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，改善病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優質、溫馨舒適的診療和康復環境。