第一篇：1上傳-醫療質量自查報告及整改措施

醫療質量自查報告及整改措施

我院本季度對內科進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施總結如下：

一、存在問題：

（一）抗菌藥物的使用強度較上季度有增高趨勢。

個別病區抗菌藥物使用強度較大，存在過多聯合用藥或使用DDD值較高藥物過多的情況。限制級抗菌藥物使用理由分析記錄不充分等。

（二）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析。

2、查房記錄內容分析少，過于形式化。

（三）傳染病上報有不夠及時的情況，卡片填寫有漏項。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

（二）進一步加強抗菌藥物的使用管理。

進一步切實落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

對存在不合理使用限制級抗菌藥的醫務人員給予批評與懲罰措施。

（三）加強傳染病相關知識的再培訓，各病區分別落實。

2016年10月23日

第二篇：醫療質量自查報告及整改措施

泌陽縣付莊鄉衛生院關于

《市衛計委專項巡查反饋意見整改落實方案》的

自查報告及整改措施

根據泌陽縣衛計委關于印發《市衛計委專項巡查反饋意見整改落實方案》通知的要求：我院召開了全體職工會議，認真學習貫徹市衛計委專項巡查組反饋的意見有關精神，實事求是的針對工作中存在的突出問題進行了剖析，確定了整改措施，現制定整改方案及整改結果匯報如下:

一、總體要求：

認真學習貫徹市衛計委專項巡查組反饋的意見有關精神，實事求是的針對工作中存在的突出問題進行了剖析，全面落實主體責任，著力解決衛生院存在突出問題，分析原因，健全機制，完善管理，與“兩學一做”有機結合，努力形成黨風嚴正、工作扎實、技術過硬、服務良好、責任分明的良好態勢。

二、自查中存在問題及整改措施：

（一）抓黨風廉政建設工作不夠扎實，存在重業務輕黨務問題、醫院存在重視業務而輕視黨風廉政建設知識的學習，部分醫生為提高業務量而使農合病人存在掛床現象。

整改措施：按照“誰主管、誰負責”的原則，嚴格落實“一崗雙責”全面落實黨風廉政建設，層層抓落實，重點治理新農合資金使用、杜絕掛床、套取農合資金等現象發生，因此培訓全體醫務人員黨風廉政建設知識，加強醫療相關法律、法規、規章制度的認知。在今后的工作中再發現此類的問題，停止醫生新農合處方權，重者移交紀委監察部門。

（二）、醫院部分科室缺編：

臨床業務開展存在薄弱環節，無力發展外科、婦產科等科室

整改措施：

付莊鄉衛生院

第三篇：醫療質量自查報告及整改措施

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統2014年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣2014 年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的 六月安全生產月活動為契機，于2014年6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作，現將我院2014年第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

一、存在問題

(一)環境衛生問題:

1、室內衛生方面的問題：

(1)由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意;

(2)留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難;

(4)窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積;

(5)院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象;

(6)部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛生

(1)

一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告;

(2)外掛空調機外殼上清掃周期過長。

(二)消毒方面存在的問題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時;

2、個別科室消毒液更換周期過長;

4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑;

5、查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑)制度執行不嚴;

6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴;

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴;

8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。

(三)醫療文書方面存在的問題

1、處方

(1)處方的后記內容存在有缺項;

(2)個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認;

(3)藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象;

(4)處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

2、病歷

(1)病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真;門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象;

(2)病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳;

(3)個別自費用藥未簽知情同意書。

(4)在院病人病歷擺放順序不規范。

3、門診日志

(1)填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象;

(2)有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在備注欄填寫戶主姓名;

(3)門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注疫情已報，同時有些存在缺少聯系方式(電話號碼)。

(四)合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

2、急救管理制度執行力度不足。

二、整改措施：

(一)加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質 認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展平安醫院、三好一滿意等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

(二)建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

(三)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境;

2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒;

3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平;

4、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉;

5、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報;

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全 醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

(五)滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

(六)充分利用現有設備，提高診療水平

醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉;要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫療質量工作中圍繞質量、安全、服務、管理、績效作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業主管部門的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統2014年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣 2014年醫療業務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。

第四篇：醫療質量自查報告及整改措施

Xxx醫院醫療質量中存在問題及整改措施

一、存在問題：

（一）部分醫療管理制度落實不到位

個別醫務人員安全意識不高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度、逐級上報制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

部分科室抗菌藥物使用不合理；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫不規范

部分住院醫師病歷書寫不及時，病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，過于形式化。患者知情同意書告知簽字不規范，無患者指印；自費項目未簽知情同意書。

（四）存在不合理醫療收費

醫療服務收費檢查中，共查出30份病歷存在一次性醫療用品使用、檢驗、放射等不規范收費、重復收費3755.6元。

二、整改措施：

（一）進一步加強醫務人員安全教育，提高安全質量意識。

1、針對存在的問題，醫院及時開展了以“落實核心制度 強化責任意識”為主題的活動，組織全院職工進行醫療法律、法規、規章制度培訓學習。要求醫務人員必須掌握相關法律法規、醫療核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實，邀請中附院專家易華來院講課，規范各項核心制度，加強業務查房和運行病歷檢查工作，對查到的問題及時處理，并與科室及個人績效掛鉤。

3、加強三基訓練與考核，由酒泉市醫院120急救中心分期分批對全院住院醫師進行急救技能強化培訓，提高急救能力。

4、加強病案質量的管理，在全院開展病歷書寫規范培訓，由病案室質控醫師詳細講解病歷書寫規范和病歷檢查標準，提高歸檔病歷書寫質量。對不按時完成病歷的醫生按不良行為記錄論處，每份病歷積分1分。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，注重監控圍手術期預防用藥情況，將抗菌藥物合理應用納入科室醫療質量考核內容，保證合理使用抗菌藥。

6、全面清理科室收費項目，及時更新物價收費標準，對存在不規范收費、重復收費、多收費、亂收費現象的科室進行全院通報，并按照多收取項目價格的10倍進行處罰，從科室當月績效中扣除。

第五篇：醫療質量自查報告及整改措施

隴西縣紅十字眼科醫院

2013年第一季度醫療質量自查報告及整改措施

根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2013年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

2013年4月16日