第一篇：深圳市社會醫療保險大型設備檢查和治療項目管理辦法

深圳市社會醫療保險大型設備檢查和治療項目管理辦法

深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕25號）

第一條 為規范我市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目的管理，維護參保人權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》的相關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱大型醫療設備檢查和治療項目包括：

（一）心臟彩超（UCG）；

（二）活動平板心電圖（ECG-ETT）；

（三）動態心電圖（HOLTER）；

（四）X-射線計算機斷層成像（CT）；

（五）單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）；

（六）核磁共振成像（MRI）；

（七）顱內多普勒血流圖（TCD）；

（八）體外震波碎石治療腎、膽結石（ESWL）；

（九）高壓氧艙治療（HBO）；

（十）數字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內臟大出血的急診搶救）；

（十一）伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）；

（十二）符合國家規定的其他大型醫療設備檢查和治療項目。

第三條 市社會保險機構根據定點醫療機構的級別、工作量、服務質量、信譽程度等，將大型醫療設備檢查和治療項目的日常審核業務全部或部分授權定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂《深圳市社會保險基金管理局委托定點醫療機構審核門診大型醫療設備檢查和治療項目協議書》，明確雙方的權利和義務，以及費用的結算方式和償付標準。

定點醫療機構具備大型醫療設備和治療項目但未獲得市社會保險機構授權的，參保人需做大型醫療設備檢查和治療的，可向市社會保險機構申請，經市社會保險機構審核同意后，記入市社會保險機構償付范圍。

第四條 門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做大型醫療設備檢查治療的原則，保證大型醫療設備檢查結果達到國家規定的陽性率標準。

對確需做大型醫療設備檢查和治療的患者，需由定點醫療機構專科醫生或急診科醫生申請并填寫《深圳市社會醫療保險門診大型醫療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》（以下簡稱申請單）。由非專科醫生或非急診科醫生（如醫技科室和簡易門診醫生等）填寫的申請單，其費用市社會保險機構不予償付。

第五條 門診做大型醫療設備檢查和治療的，先由專科醫生或急診科醫生填寫申請單，經科主任簽字，定點醫療機構醫保辦（醫務科）審核后方可進行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個工作日內補辦審核手續。申請單應按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》的程序每月上旬報市社會保險機構。

第六條 綜合醫療保險參保人經定點醫療機構核準在門診做大型醫療設備檢查和治療的費用，由定點醫療機構按80%列入醫療保險記賬范圍（做CT和核磁共振平掃＋增強掃描時，只能一次性收取檢查費、造影劑藥品費用和核準的材料費用）。

未按本辦法第五條規定核準的大型醫療設備檢查和治療項目的費用醫療保險基金不予償付。

第七條 沒有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構，其住院病人確需做大型醫療設備檢查和治療項目的，可由專科醫生開具大型醫療設備檢查和治療項目申請單，經市社會保險機構核準后，再到配有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構診治。

個人現金支付的費用，憑大型醫療設備檢查和治療項目審核申請單、原始收費收據、本人社會保障卡，到市社會保險機構核準報銷，費用攤入申請醫療機構的住院平均費用。

第八條 參保人在住院期間需做大型醫療設備檢查和治療的，由定點醫療機構根據病情確定使用，其費用由定點醫療機構按退休人員95%、其他人員90%列入醫療保險記賬范圍。

第九條 參保人做大型醫療設備檢查和治療項目時，因急診、電腦故障或社會保障卡失磁等原因，不能記賬的，由患者先行自付現金，然后憑相關資料到社會保險機構申請報銷。

第十條 定點醫療機構有下列情形之一的，市社會保險機構除了拒付相關費用外，視情節輕重，給予通報批評、暫停或取消其社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目的審核、記賬資格：

（一）不按照收費標準收費或重復收費的；

（二）不嚴格把關造成冒名頂替做大型醫療設備檢查和治療的；

（三）以“超協議規定的償付標準”為由拒絕給應該做大型醫療設備檢查和治療的參保人開申請單的；

（四）濫做檢查，陽性率達不到規定標準的；

（五）讓住院病人到門診做大型醫療設備檢查和治療的；

（六）其他違反有關規定的行為。

第十一條 大型醫療設備檢查和治療項目的結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮職工基本醫療保險大型醫療設備檢查治療項目管理辦法》（深社保發〔2003〕78號）自本辦法實施之日起廢止。

第二篇：大型醫療設備檢查治療項目審核登記制度

大型醫療設備檢查治療項目審核登記制度

為規范我院對基本醫療保險患者大型醫療設備檢查和治療項目的管理，提高醫療保險服務質量，嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，根據《個舊市城鎮職工社會醫療保險辦法》，特制定大型醫療設備檢查和治療項目審核登記制度。

一、適合對象：所有具備基本醫療保險、工傷醫療保險門診及住院就醫者均適合本制度。

二、本制度所稱大型醫療設備檢查和治療項目包括：

1、心臟彩超(UCG);

2、動態心電圖(HOLTER);

3、X-射線計算機斷層顯像(CT);

4、核磁共振成像(MRI);

5、顱內多普勒血流圖(TCD);

6、體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL);

7、高壓氧艙治療(HBO);

三、門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做大型醫療設備檢查治療的原則，保證大型醫療設備檢查結果達到國家規定的陽性率標準。

四、門診需做大型醫療設備檢查和治療的，先由專科醫生或急診科醫生填寫《個舊市基本醫療保險門診大型醫療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》，經科主任簽字，醫保辦審核后方可進行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個工作日內補辦審核手續。非專科醫生或非急診科醫生填寫的申請單，不予審核批準。未經審核批準而行檢查和治療者，其發生費用不予償付。

五、住院期間需做大型醫療設備檢查和治療的，由各科室根據病情確定使用，嚴禁濫做檢查，陽性率達不到國家規定的標準。醫生有權拒絕住院患者不合理的檢查要求。

六、嚴禁冒名頂替、借卡做大型醫療設備檢查和治療。

七、工傷醫療保險需做大型醫療設備檢查和治療由經治醫生填寫《個舊市工傷保險特殊檢查治療項目申請單》，經科主任簽字，醫保辦審核，醫保中心批準同意后方可檢查和治療。

八、工傷醫療特殊檢查治療項目包括：

1、CT

2、高壓氧艙治療(HBO)

4、使用目錄內進口藥品

5、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過300元以上的（含300元）。

第三篇：深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

發布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕22號）

第一條 為規范我市社會醫療保險定點醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市社會保險機構確認的為本市社會醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市社會保險機構負責本市定點醫療機構的規劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫療機構定期組織醫療保險政策培訓，對其執行醫療保險政策和履行服務協議的情況進行監督管理與考核。

第四條 醫院、門診部、社區健康服務中心、社區醫療服務站符合《辦法》第六十四條所規定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫療機構；醫療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫療機構單獨申請定點醫療機構資格。

企業事業單位對內服務的衛生所室，除滿足前款規定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費，也可以申請成為定點醫療機構。

第五條 醫療機構符合下列條件的，在同一區域范圍內可優先確定為定點醫療機構：

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》并正式投入運營半年以上的社區健康服務中心、社區醫療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫療機構；

（二）具有符合基本醫療保險服務設施標準要求80%以上的醫療服務設施和基本醫療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條 市社會保險機構結合本市區域衛生規劃、社會醫療保險參保人數量及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等對定點醫療機構實行總量控制，并根據醫療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫療機構為定點醫療機構。

第七條 市社會保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點醫療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫療機構的數量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據具體評定辦法的規定對新申請定點資格的醫療機構進行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫療機構。

市社會保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規定，對醫療機構的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條 醫療機構申請定點醫療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫療機構公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫療機構執業許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫療機構的等級審評文件及相關證明，或衛生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上醫療機構基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標識社會醫療保險藥品的醫院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫療服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規定的醫療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點醫療機構資格申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。

第九條 市社會保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫療機構進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第十條 市社會保險機構對已審批確認為定點醫療機構建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫療機構的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第十一條 定點醫療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點醫療機構終止或解除協議的，市社會保險機構應在終止或解除協議的當天收回標牌。

第十二條 市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》對定點醫療機構實行協議管理，協議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務項目、科室及其他服務內容；

（二）服務質量要求及監督辦法；

（三）醫療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條 各定點醫療機構應嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫療保險管理機構，二級以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室；500張床位以上醫療機構配備醫療保險管理員3人，300張床位以上醫療機構配備兩人；其他醫療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫療保險分管領導，制定相應的院內醫療保險管理制度，定期對醫院相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規定且有醫療保險標識及醫療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫療費用發生情況等有關信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人提供社會醫療保險支付范圍以外的醫療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時核驗社會保障卡，確保就醫參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，診療項目未經申請準入的，其費用不得記入醫療保險賬內；市社會保險機構對不符合醫療保險規定的費用不予支付，已經支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執行《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》各項條款。

第十四條 定點醫療機構的資格和服務協議有效期不超過兩年。定點醫療機構可在社會保險定點醫療機構協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續簽。

第十五條 經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執業地址以及合并或分立的定點醫療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續。

定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。第十六條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的；

（三）將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數據與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的；

（十一）擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經營核算等方式的；

（十三）在廣告中將“社會醫療保險定點醫院”與其他自費項目同時刊登，誤導醫療保險參保人的；

（十四）采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。

第十七條 市社會保險機構可與定點醫療機構簽訂協議對定點醫療機構發生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額并扣下違約金；

（二）對違規的定點醫療機構或部門，視情節輕重、違規次數多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月或取消社會醫療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格；

（四）不予續簽定點醫療機構服務協議。

第十八條 定點醫療機構因違反醫療保險規定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。

第十九條 市社會保險機構應加強對定點醫療機構的監督檢查，也可與衛生、藥品監督、物價等有關部門聯合進行監督檢查。檢查方式有常規檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫療保險監督員，對定點醫療機構社會醫療保險政策執行情況進行監督檢查。

定點醫療機構應及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。

定點醫療機構的工作人員應在市社會保險機構監督檢查參保人就醫行為時給予協助。

第二十條 市社會保險機構與定點醫療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第二十一條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點醫療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時發現定點醫療機構有第十六條規定情形的，可以進行舉報。舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點機構管理辦法》（深社保發〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

第四篇：深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

（2008年4月2日 深勞社規〔2008〕11號）

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下簡稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關于廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病如下：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應治療適用于基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應治療適用于地方補充醫療保險參保人。

市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用于綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用于綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。

第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件1）按以下程序辦理確診審核手續：

（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中1名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章后，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。

參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用藥治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料（驗原件，留復印件），再按以上程序辦理。診斷醫院應當按照門診大病的準入標準為參保人提供《證明書》。

（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。

診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。

第五條

參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認后，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：

（一）發生急診搶救的；

（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；

（三）長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構備案的。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件2）進行血液透析。

參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。

《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。

定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社會保險機構存檔。

第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認后，享受以下門診醫療保險待遇： 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄內的藥品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險內超過市上在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬于門診大病相應的門診專科范圍內的，按70%分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。

第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核準，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。

第八條

參保人發生的門診大病（第一類）醫療費用按醫療保險進行審核報銷，逐步實行記賬。

第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬于基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬于個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進行血液透析的透析費用，屬于基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按刷卡記賬。

第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：

（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。

第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總后向市社會保險機構申請結算。

第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續門診治療的，應在有效期滿前3個月內重新辦理認定手續。

第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。

第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

附件：1．深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單 2．深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

附件1 深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單

深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市東湖醫院、深圳市康寧醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

附件2 深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、寶安區人民醫院、寶安區西鄉人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

第五篇：深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

發布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕23號）

第一條 為規范我市社會醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫療保險定點零售藥店的管理適用本辦法。

本辦法所稱定點零售藥店是經市社會保險機構確定的為社會醫療保險參保人提供處方外配和部分非處方購藥服務的零售藥店。

第三條 市社會保險機構根據本市社會醫療保險參保人的數量、分布情況以及社會醫療保險計算機系統容量等，對定點零售藥店實行總量控制。

第四條 市社會保險機構應于每年8月根據需要，制定并公布新增定點零售藥店的計劃，計劃內容應包含新增定點零售藥店的數量、布局、優先考慮的具體條件、具體評定辦法等內容。

零售藥店申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應按本辦法以及具體評定辦法的規定對新申請定點資格的零售藥店進行綜合評定，根據綜合評定的名次，確定排名靠前的為定點零售藥店。

第五條 符合《辦法》第六十五條規定條件的零售藥店，可向市社會保險機構提出申請成為定點零售藥店，并向市社會保險機構提交以下加蓋零售藥店公章的書面材料：

（一）《深圳市定點零售藥店申請書》書面材料及電子文檔；

（二）《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》正副本、《營業執照》及組織機構代碼證（驗原件，交復印件）；

（三）法定代表人證書、身份證，藥師職稱證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）藥品經營品種清單及上業務收支情況表、服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）；

（五）市食品藥品監督管理部門出具的一年內沒有因違規經營造成的經銷假藥、劣藥問題的確認證明（驗原件，交復印件）；

（六）按醫療保險藥品目錄分類的藥品總目錄（書面材料及電子文本），目錄需標明藥品通用名、劑型、產地、規格、價格等；

（七）本藥店藥師名單及簽名字樣；

（八）證明本藥店職工已參加醫療保險的《醫療保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點零售藥店申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。

第六條 市社會保險機構按以下程序進行審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請；但申請人可按規定重新提出申請；

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對零售藥店進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對零售藥店的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第七條 市社會保險機構對已審批確認為定點零售藥店建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點零售藥店”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點零售藥店的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第八條 定點零售藥店應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點零售藥店”標牌，并妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀時應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點零售藥店終止或解除協議后，市社會保險機構應當在終止或解除協議當日收回資格證書及標牌。第九條 市社會保險機構按照《深圳市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書》對定點零售藥店實行協議管理，協議的內容應包括以下主要內容：

（一）醫療保險服務內容；

（二）服務質量要求及監督辦法；

（三）藥費結算辦法；

（四）違約責任；

（五）協議變更和解除的條件、程序。

第十條 定點零售藥店為參保人提供社會醫療保險處方藥品外配服務和非處方藥品購藥服務時，應當嚴格遵守以下規定：

（一）執行社會醫療保險和藥品監督管理政策的有關規定，履行服務協議，遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，確保藥品質量；

（二）在經營場所顯要位置懸掛《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、藥學專業技術人員資格證書、服務承諾或服務公約；

（三）建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度和醫療保險管理組織，指定一名單位領導負責并配備專（兼）職管理人員，配合勞動保障行政部門及社會保險機構的監督管理和考核；

（四）營業時間內應至少有兩名具備執業藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學技術人員在崗，其他營業人員應按規定持證上崗；

（五）執行價格主管部門規定的藥品價格規定，并實行明碼標價，為參保人員提供購藥明細清單；

（六）醫療保險外配處方應為定點醫療機構醫師開具的有醫療保險標識、醫生簽字和有醫生代碼印章的處方，配藥時應由定點零售藥店藥師審核并簽字；

（七）定點零售藥店應對外配處方進行審核，處方上的姓名等信息應與社會保障卡一致，處方醫生代碼應與網上醫療保險信息系統電腦備案的符合，處方上的藥品應符合臨床診斷和合理用藥，社會保障卡的相片應與購藥人相符合，核準無誤后，才能予以調劑。醫療保險外配處方開具當日有效，特殊情況下可延長有效期，但不超過3天。處方涂改處應加蓋醫生印章。定點零售藥店為參保人提供非處方藥品購藥服務的，應符合《辦法》第三十六條第二款的規定；

（八）醫療保險外配處方、醫療保險記賬費用清單應保留至少兩年以上，并按日、月、年建立保管檔案；特殊醫療保險參保人的醫療保險外配處方及醫療保險記賬費用清單應單獨保管，以便市社會保險機構核查；

（九）定點零售藥店無正當理由，不得拒絕為參保人提供醫療保險處方外配服務，對外配處方配伍或劑量有異議的，要告知參保人，并建議由原開處方的醫生修改后再予以調劑。定點零售藥店因各種原因不能完成處方調劑的，應告知參保人并負責聯系其他定點零售藥店進行調劑；

（十）向參保人宣傳醫療保險政策規定，在銷售藥品服務場所顯要位置設立醫療保險政策及服務協議內容的宣傳欄；張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的售藥指引標識和醫療保險投訴、舉報和咨詢電話號碼；

（十一）配合市社會保險機構對參保人銷售藥品及其費用結算實行計算機管理，做好參保人購藥費用的自審工作，如實填報有關結算報表，必要時應按市社會保險機構的要求提供審核購藥費用所需的全部材料及收費賬目清單；拒不提供的，市社會保險機構可拒付所涉及的購藥費用。

第十一條 定點零售藥店資格及服務協議的有效期不超過兩年。定點零售藥店可在協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

第十二條 定點零售藥店名稱、法定代表人、經營范圍等發生變化的，應當在市食品藥品監督管理部門辦理其變更登記后30個工作日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市社會保險機構辦理變更登記手續。

定點零售藥店逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令其限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

定點零售藥店出現停業3個月以上、地址遷移、分立、合并、或被撤銷、關閉等情況的，予以取消定點零售藥店資格，并解除服務協議。

第十三條 定點零售藥店在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：

（一）涂改、偽造和變造外配處方，不按外配處方的藥品、劑量配藥，以藥換藥和以藥換物，向參保人銷售假藥、劣藥的；

（二）違反價格政策，擅自提高藥品價格，或對參保人購藥收費高于其他人群的；

（三）利用本店醫療保險網上信息系統給其他單位記賬的；收取經銷商賄賂銷售和記賬醫療保險藥品的；留置、押放社會保障卡的；不向參保人出具加蓋業務章的醫療保險記賬清單、收據發票或提供虛假清單、收據的；

（四）無正當理由拒絕為參保人提供銷售藥品服務的；

（五）無正當理由對市社會保險機構的監督檢查工作不配合，或出具虛假證明的；

（六）為參保人提供銷售藥品服務時，出現差錯、事故，造成不良社會影響的；

（七）將醫療保險藥品銷售數量納入工作人員的工資獎金補貼等計發考核內容的；

（八）其他違規行為。

第十四條 市社會保險機構可與定點零售藥店簽訂協議對定點零售藥店發生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額、違約金；

（二）視情節輕重，分別作出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月、取消社會醫療保險定點資格的處理，并責令違規事項責任人作出書面檢查、停職或解聘；

（三）對被取消定點資格的零售藥店，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格；

（四）不予續簽定點零售藥店服務協議。

第十五條 因違反醫療保險規定被暫停定點資格的定點零售藥店，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實、整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點零售藥店資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

第十六條 市社會保險機構根據醫療保險有關政策規定，對定點零售藥店服務、管理工作實施監督管理，不定期組織藥監、物價等有關部門對定點零售藥店的服務和管理情況進行監督檢查。

定點零售藥店應配合社會保險機構工作人員進行監督檢查，并及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。

第十七條 市社會保險機構與定點零售藥店之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第十八條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點零售藥店予以獎勵，具體獎勵辦法參照《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時發現定點零售藥店有第十四條規定的情形的，可以進行舉報，舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第十九條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發〔2003〕81號）自本辦法實施之日起廢止。