第一篇：大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系第二章

1.1.2 研究目的和意義

本文的研究目的和意義體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1、完善大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系。

一方面，國(guó)內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理方面的研究比較多，但針對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的研究比較少。在中國(guó)知網(wǎng)CNKI中輸入關(guān)鍵詞“大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理”，僅搜索到32000多篇相關(guān)研究，其中獨(dú)創(chuàng)性較高、且研究成果影響較大的研究少于1000篇，關(guān)于NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的研究更是少之又少[9]。為豐富NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的研究，完善我國(guó)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系，開展了本課題的理論研究。

另一方面，風(fēng)險(xiǎn)管理的理論中，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量以及風(fēng)險(xiǎn)控制這三個(gè)主要內(nèi)容。縱觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康保險(xiǎn)的研究，大多是就某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)展開研究，能夠綜合風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量及風(fēng)險(xiǎn)控制的研究比較少。且大多是在集中在醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)、理賠管理和核保管理等方面，研究比較籠統(tǒng)且缺乏創(chuàng)新。此外，大部分的研究都沒有區(qū)分商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)大病基本項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)概念及其相關(guān)理論發(fā)展而言，都是沒有太大的推動(dòng)作用。本文的研究側(cè)重從商業(yè)健康保險(xiǎn)的角度來分析大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，充分考慮大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理理論新突破。

2、提高商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

首先，筆者充分利用自己在商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)容，分析大病保險(xiǎn)模式和發(fā)展，進(jìn)行產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)因素的全面分析，提出有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案和風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策。

其次，在深入了解NJ某商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)前工作流程、經(jīng)營(yíng)模式、風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，收集大量大病保險(xiǎn)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)的，探討保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)存在的原因，從而提出具體的改進(jìn)方案，有利于豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而滿足居民的健康保險(xiǎn)需求。

最后，本文借鑒國(guó)內(nèi)外比較成功的商業(yè)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理做法，找到NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理差距和原因，在結(jié)合NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)需求情況基礎(chǔ)上，引用國(guó)內(nèi)外成功企業(yè)做法，并進(jìn)行靈活的調(diào)整，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，從而提高保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

3、完善NJ城鎮(zhèn)居民大病保障制度，切實(shí)解決NJ城鎮(zhèn)居民因病致窮的問題。以NJ居民惡性腫瘤情況為例進(jìn)行分析。目前，NJ每1萬人中就有20.31人患有腫瘤，每天平均有4人被診斷為惡性腫瘤[10]。本文站在大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的角度來估算未來NJ城鎮(zhèn)居民在大病醫(yī)療費(fèi)用中的支付比例，以及因病致窮的情況，從而提醒城鎮(zhèn)居民加強(qiáng)基疾病的預(yù)防和治療，從根本上降低大病費(fèi)用的支付風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，在《2014年NJ衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)告》中，大病保險(xiǎn)支付占商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付的89.2%，將近十分之一的商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付都用在了大病保險(xiǎn)支付上[11]。本文關(guān)于NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究，對(duì)更好落實(shí)醫(yī)療保障政策、推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償措施有著積極作用。

最后,本文的寫作目的是“通過提高NJ商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理能力，來推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支付能力的提高”，這對(duì)其它省市的大病保險(xiǎn)管理制度的完善也有一定的借鑒意義。

1.2 文獻(xiàn)綜述

1.2.1 國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述

大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的研究范疇，不同的國(guó)家關(guān)于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理研究側(cè)重點(diǎn)不同，當(dāng)然，在不同時(shí)期、不同的研究學(xué)者所認(rèn)同的風(fēng)險(xiǎn)管理理念不同，對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的看法也就各不相同。國(guó)際上，關(guān)于大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的研究集中在以下兩個(gè)方面。

1、大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的研究

（1）參保人自身因素

國(guó)外一些商業(yè)保險(xiǎn)公司為控制健康保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)根據(jù)不同的參保人情況制定大病保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。包括參保人的身體素質(zhì)、年齡階段、遺傳病等因素。D.Kessler（2004）[12]提出了一個(gè)關(guān)于“大病保險(xiǎn)索賠模型”，以英國(guó)的人口數(shù)據(jù)為基數(shù)，制定大病評(píng)估因素及模型的轉(zhuǎn)換強(qiáng)度，以該模型為準(zhǔn)，來衡量不同的大病類型的保險(xiǎn)價(jià)格及索賠比例，其中，家族性遺傳疾病大病的價(jià)格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。David B Evans等人（2009年）[13]以末期腎病為例，探討大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的問題，其認(rèn)為，被保人的身體素質(zhì)及疾病惡化程度等自身因素，是影響保險(xiǎn)成本的重要因素。研究中以多囊腎病的惡化為例，提到目前許多商業(yè)銀行設(shè)定多囊腎病十分高的額外保費(fèi)，但多囊腎病基因變異幾率十分小，多囊腎病向末期腎病轉(zhuǎn)變的幾率也很小。

（2）參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平因素

Lim（2010年）[14]等人就“參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的影響”問題展開研究，在收集多個(gè)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行全面整合與分析，提出關(guān)于各國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出統(tǒng)計(jì)結(jié)果。研究指出，泰國(guó)超過20%的農(nóng)村居民因病致窮，17.3%的農(nóng)村居民付不起醫(yī)療費(fèi)。相比之下，泰國(guó)城市居民因病致窮的比例為12.4%，9.1%的城市居民付不起醫(yī)療費(fèi)用。同年，學(xué)者Harrington[15]通過研究指出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)相比，前者面臨更大的災(zāi)難性支出。Sekhri N（2012）[16]以亞洲國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問題為例展開研究，研究指出，中國(guó)、泰國(guó)、老撾國(guó)家大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)最高，而馬來西亞的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，探究其主要原因是各國(guó)的經(jīng)濟(jì)收入、教育程度有很大差別。可見，參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平是影響大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一，這一研究成果為保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策提供有效參考意見。

（3）保險(xiǎn)市場(chǎng)因素

?ke Blomqvist（2009年）[17]就保險(xiǎn)市場(chǎng)問題展開研究，其認(rèn)為，當(dāng)前保險(xiǎn)企業(yè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)主要是因?yàn)椋ｋU(xiǎn)企業(yè)難以準(zhǔn)確衡量投保人的風(fēng)險(xiǎn)情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付與保險(xiǎn)成本信息不對(duì)稱。Mao Z（2013年）[18]就保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的問題展開研究，其認(rèn)為，保險(xiǎn)企業(yè)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）與逆向選擇（adverse Selection）是保險(xiǎn)企業(yè)信息不對(duì)稱的主要類型，在Mao Z看來，商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)決定了它不能徹底解決逆向選擇的問題。Rama Pal（2012年）[19]對(duì)從醫(yī)療成本方面探討大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)問題，其認(rèn)為，在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目過程中，醫(yī)療檢查項(xiàng)目繁多，且存在許多不必要的檢查等因素是導(dǎo)致醫(yī)療成本增加的主要原因，醫(yī)療成本的增加必然會(huì)帶來許多不必要的醫(yī)患糾紛與訴訟，這對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理而言是十分不利的。其建議，通過提高檢查效率、降低醫(yī)療成本的辦法來提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的針對(duì)性，從而加強(qiáng)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理。

關(guān)于健康保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，讓保險(xiǎn)公司管理者更好的把握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方向。

2、大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策研究 在當(dāng)前的文獻(xiàn)中，并沒有論證“健康管理能夠降低健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”這一觀點(diǎn)，但健康保險(xiǎn)與健康管理都是從人的健康風(fēng)險(xiǎn)著手的，那么兩者之間則存在相互影響的關(guān)系。所以，國(guó)外不少研究學(xué)者從“加強(qiáng)健康管理”的角度，探討“如何降低健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”。Colombo F（2014年）[20] 發(fā)表的研究中指出，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過“呼吁社會(huì)培養(yǎng)健康的生活方式、加強(qiáng)疾病預(yù)防”的方式，降低大病醫(yī)療費(fèi)用支出，從而降低大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。Arrow KJ（2014年）[21]認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)、藥品企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，三者之間的不良競(jìng)爭(zhēng)必然會(huì)增加醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于保險(xiǎn)行業(yè)控制風(fēng)險(xiǎn)，其建議，運(yùn)用法律的手段規(guī)范三者之間的競(jìng)爭(zhēng)行為，降低健康保險(xiǎn)行業(yè)的不必要風(fēng)險(xiǎn)。

Cutler（2012年）[22]認(rèn)為，在健康保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，可參考韓國(guó)和瑞士“設(shè)置保險(xiǎn)人最高支付額度”的做法，在保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超出最高支付額度的情況下，由商業(yè)保險(xiǎn)和國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付多出的部分。瑞士當(dāng)前制定的重大疾病患者最高自付額度是700瑞士法郎。韓國(guó)和瑞士的這一做法有效緩解了本國(guó)大病患者經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)降低健康保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)工作而言，也是十分有利的。

Harrington（2010年）等人[23]通過研究開發(fā)出一套有效的大病保險(xiǎn)籌資方案，即“第一，完善相關(guān)法律制度，強(qiáng)化保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管；第二，按照國(guó)情及醫(yī)療費(fèi)用支出趨勢(shì)，制定籌資模式；第三，設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)籌資制度；第四，個(gè)人、政府與保險(xiǎn)企業(yè)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的有效方案，通過該大病保險(xiǎn)籌資方案，解決社會(huì)因病致窮的問題，消除保險(xiǎn)市場(chǎng)不規(guī)范現(xiàn)象，降低健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于健康保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策方面的研究，為各國(guó)大病保險(xiǎn)的研究者、決策者提供有效建議，為評(píng)估大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目提出了可參考性建議。

第二篇：大病保險(xiǎn)總結(jié)

工 作 總 結(jié)

新的一年已經(jīng)到來，回顧過去一年的工作，自來到大病保險(xiǎn)工作以來，在xx醫(yī)保局及xx保險(xiǎn)公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和同事們的幫助支持下，我嚴(yán)格按照醫(yī)保局相關(guān)政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項(xiàng)工作任務(wù)，能夠比較圓滿的完成本的工作任務(wù)，現(xiàn)將主要年工作情況總結(jié)如下：

一 業(yè)務(wù)知識(shí)和工作能力方面：剛進(jìn)入大病保險(xiǎn)工作以來，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保政策，向前來藥店購藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫(yī)保政策。學(xué)習(xí)，了解公司的發(fā)展方向，平時(shí)注重對(duì)電腦知識(shí)及會(huì)計(jì)電算化知識(shí)的深入學(xué)習(xí)，做好案卷審核及掌握理賠人員進(jìn)機(jī)操作系統(tǒng)。掌握并計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)職工、居民普通住院及轉(zhuǎn)外、異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付公式的計(jì)算并制定xx市職工16種慢性病病種標(biāo)準(zhǔn)的制定，比較熟練操作醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)。

二 工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作任務(wù)。在工作中積極主動(dòng)，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓(xùn)，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，服從局及公司領(lǐng)導(dǎo)安排，不遲到早退，接受“治庸問責(zé)”考驗(yàn)，不給醫(yī)保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態(tài)度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫(yī)管會(huì)工作，并向其匯報(bào)定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫(yī)保局及公司安排的各項(xiàng)工作任務(wù)：

（一）藥店現(xiàn)場(chǎng)管理離休、慢性病人員購藥：藥店管理，以醫(yī)保政策為依據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)辦公為主則，嚴(yán)格把握離休、慢性病人員售藥劑量關(guān)，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出。總體來說，離休人員購藥費(fèi)用每月基本在下降，其他慢性病購藥比較規(guī)范化，用藥比較合理化，基本達(dá)到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績(jī)得到局領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)可；

（二）后臺(tái)醫(yī)保管理科工作：醫(yī)療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫(yī)申請(qǐng)辦理、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批、未辦住院登記手續(xù)的核查、外傷調(diào)查、醫(yī)院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫(yī)保異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算啟動(dòng)儀式、完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的工作任務(wù)、積極參與省領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我市進(jìn)行醫(yī)保檢查工作的籌備等等。回局里工作以來，和科室成員共接待住院登記含異地就醫(yī)人員電話登記1000余人次，異地就醫(yī)申請(qǐng)辦理289余人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批99余人次，未辦住院登記手續(xù)的核查30余人次，外傷調(diào)查44例、醫(yī)院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導(dǎo)所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫(yī)保異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算啟動(dòng)儀式；積極完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（三）完成好公司交給我的主要任務(wù)：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策，認(rèn)真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細(xì)，不給醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)鉆空子。

第二，學(xué)習(xí)理賠操作系統(tǒng)，認(rèn)真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現(xiàn)已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進(jìn)入總公司系統(tǒng)，共133份，現(xiàn)等待總公司審核。

四 存在的不足：總結(jié)一年的工作，雖然有了一定進(jìn)步和成績(jī)，但在一些反面也存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個(gè)別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進(jìn)。在新的一年里，我將努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，對(duì)各項(xiàng)工作認(rèn)真履行自己的職責(zé)，爭(zhēng)取今后的工作中取得更大的進(jìn)步。

第三篇：大病保險(xiǎn)申請(qǐng)書

大病保險(xiǎn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：蘇文會(huì)，女，漢族，現(xiàn)年40歲，家住篆角鄉(xiāng)布標(biāo)村委會(huì)涼水井村小組。

申請(qǐng)事由：因本人于2011年生了一場(chǎng)大病，經(jīng)浙江省第一人民醫(yī)院確診為腎腫瘤，后到浙江省第二人民醫(yī)院住院開刀動(dòng)手術(shù)，開始住院8天，由于醫(yī)院沒有請(qǐng)到專家醫(yī)生，病情嚴(yán)重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不動(dòng)手術(shù)就會(huì)有生命危險(xiǎn)，于是，就到第一人醫(yī)院去請(qǐng)了專家醫(yī)生，把這個(gè)手術(shù)做了，把左腎上生腫瘤的腎切除一半，手術(shù)費(fèi)自付。于2011年11月23日住進(jìn)第一人民醫(yī)院，2011年12月14日出院。住院期間的總費(fèi)用為貳萬貳仟壹佰貳拾貳元壹角（￥：22122.10元）。現(xiàn)由于本人身體虛弱，醫(yī)生特別囑咐，出院后絕對(duì)不能做任何體力勞動(dòng)，現(xiàn)已沒有勞動(dòng)能力，所以特向篆角鄉(xiāng)人民政府民政管理部門提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予大病補(bǔ)助為謝！

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

2012年4月17日

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營(yíng)公司：陽光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計(jì)提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報(bào)銷53%，3萬-4萬元報(bào) 銷58%，最高50萬元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施。《通知》規(guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五篇：大病保險(xiǎn)工作計(jì)劃

工作計(jì)劃

xx年自我來到大額醫(yī)療聯(lián)合辦公工作以來，在xx市醫(yī)保局及xx保險(xiǎn)分公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和同事們的幫助支持下，我嚴(yán)格按照醫(yī)保局相關(guān)政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項(xiàng)工作任務(wù)，能夠比較圓滿的完成本的工作任務(wù)，通過藥店的現(xiàn)場(chǎng)辦公，醫(yī)保局后臺(tái)醫(yī)療管理工作的磨合及職工居民大額審核的過程和理賠系統(tǒng)的操作，我積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也獲得的很多感觸，我們的工作性質(zhì)要求了解、吃透醫(yī)保政策。我們的任何一項(xiàng)舉措都與參保人個(gè)人利益密切相關(guān)，處理不當(dāng)容易發(fā)生糾葛。總結(jié)一年的工作，雖然有了一定進(jìn)步和成績(jī)，但在一些反面也存在著不足。在新的一年里，我將努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，對(duì)各項(xiàng)工作認(rèn)真履行自己的職責(zé)，爭(zhēng)取今后的工作中取得更大的進(jìn)步，特制定xx年計(jì)劃：

（一）有主次的先后及時(shí)的完成各項(xiàng)本職工作，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)完成各項(xiàng)任務(wù)；

（二）完成好公司安排的xx案卷的審核，和理賠系統(tǒng)的操作錄入及掃描，另外發(fā)展新的理賠操作人員；

（三）配合好、完成好醫(yī)保局安排各項(xiàng)工作、完成領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)性下達(dá)的計(jì)劃任務(wù)，發(fā)揮醫(yī)管工作人員的能動(dòng)性：

1.協(xié)調(diào)好醫(yī)保局做好職工居民慢性病審核工作；

2.進(jìn)行慢性病全年每人次購藥分析；

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，全力配合各科工作并加強(qiáng)聯(lián)系，為

2012年現(xiàn)場(chǎng)審核奠定基礎(chǔ)；

4.加強(qiáng)管理：加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的巡查力度，加大管理，防止院端掛床、冒名頂替、虛假發(fā)票等避免醫(yī)保基金的套現(xiàn)，騙保等；

（四）服從公司的安排并全力配合，加強(qiáng)與前臺(tái)各崗位同事的交流，經(jīng)常保持和公司其他同事要有良好的溝通，虛心向他們學(xué)習(xí)好的方面 , 多了解學(xué)習(xí)其他同事的業(yè)務(wù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，掌握關(guān)鍵點(diǎn)和切入點(diǎn)，累積經(jīng)驗(yàn)，為輪崗做好充分準(zhǔn)備，并為發(fā)展全面人才而努力；

（五）培養(yǎng)自己能有創(chuàng)作性和創(chuàng)新性的思路，為公司現(xiàn)謀獻(xiàn)策，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，爭(zhēng)取今后的工作中取得更大的進(jìn)步；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)，醫(yī)保政策，電腦學(xué)習(xí)；

（六）努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，做好參保患者接待服務(wù)工作，處理好工作中遇到的各種問題。增強(qiáng)自身責(zé)任感、服務(wù)意識(shí)及團(tuán)隊(duì)意識(shí)，積極主動(dòng)的把工作做到實(shí)處，不論任何崗位，都要兢兢業(yè)業(yè)，爭(zhēng)取做到讓醫(yī)保局及公司領(lǐng)導(dǎo)滿意的成績(jī)。

新的一年里我將認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，遵守規(guī)章制度，接受“治庸問責(zé)”考驗(yàn)，不斷反思自己的不足之處，學(xué)習(xí)同事的優(yōu)秀之處，努力使思想覺悟和工作效率全面進(jìn)入一個(gè)新水平，提高個(gè)人的綜合素質(zhì)為公司的發(fā)展做出更大更多的貢獻(xiàn)！