第一篇：大病保險合署辦公制度

中國人壽保險股份有限公司山東省分公司

大病保險合署辦公制度

為了保證大病保險工作的有效落實，加強與政府主管部門的溝通、協調，共同服務參保居民，特制定本制度。

第一條縣級支公司與縣級政府主管部門建立合署辦公制度，成立大病保險聯合辦公室。

第二條雙方協商制定醫療巡查方案，共同或委托公司巡查人員對醫療過程進行監督，及時發現并制止掛床、不合理用藥、詐騙等現象。

第三條雙方醫療審核人員共同對定點醫院報送的案件進行審核，防止不合理用藥、擴大賠付比例等違規現象的發生。第四條實現一站式服務。在能夠即時結報的定點醫院實行即時結報；非即時結報的案件在基本醫保管理機構實現同步結報。

第五條定期召開聯席會議，及時探討解決方案、完善制度落實，更好地為廣大參保居民做好服務工作。第六條本辦法自下發之日起執行。

第二篇：大病保險統計制度

法幫幫解讀大病保險統計制度

中國保險監督管理委員會

中國保監會關于印發《大病保險統計制度》的通知

保監發〔2015〕105號

各保險公司，各保監局：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)精神，滿足新形勢下對保險公司大病保險業務的監管需要，我會對原《大病保險統計制度(試行)》進行了修訂和完善，研究制定了《大病保險統計制度》。現予印發，請遵照執行。

開展大病保險業務的保險公司要高度重視大病保險統計報表填報工作，嚴格按照本制度規定的指標、口徑及要求報送統計數據，確保大病保險統計數據真實、準確和完整。

本制度自2016年1月1日起施行，開展大病保險業務的保險公司從2016年4月開始按本制度要求報送一季度數據。2015年數據仍需按原要求報送。《中國保監會關于印發〈大病保險統計制度(試行)〉的通知》(保監發〔2013〕77號)自本制度施行之日起廢止。

中國保監會

2015年11月18日

大病保險統計制度

一、總說明

(一)統計內容

大病保險統計制度包括3張報表(見附表)。其中，表1為保險公司大病保險項目統計表，包括大病分類、統籌層級、開辦范圍、期末有效承保人數、原保險保費收入、應收保費、賠付支出、賠付人次和賠付人數等統計指標。表2為保險公司大病保險項目利潤表，主要反映大病保險項目經營損益情況。表3為行政區劃代碼表。

(二)報送單位

開展大病保險業務的保險公司總公司以項目為統計對象向我會報送表1和表2。表3為填報表1和表2的參考輔助表。

(三)報送方式

開展大病保險業務的保險公司總公司通過“中國保監會保險創新業務統計信息系統”，向我會報送大病保險統計數據。系統訪問地址為：http://10.254.1.67。

創新系統的操作手冊和培訓視頻等幫助文檔可在登錄創新系統后下載。

(四)報送頻度

大病保險統計制度的報送頻度為季報。開展大病保險業務的保險公司應于季后12個自然日內報送相關統計數據，遇國慶、春節等法定長假可順延3個自然日。

二、填報口徑

1.大病保險：指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。本制度適用于保險公司依照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》(保監發〔2013〕19號)開辦的大病保險業務。大病保險業務應具備以下特征：第一，保費來源于基本醫保基金;第二，由符合經營資質的商業保險公司以大病保險專屬產品承保;第三，本制度涉及的大病保險統計指標以簽署大病保險業務協議為準。2.大病保險項目：各地大病保險如實行統一招標、統一保費標準、統一與保險公司(可為一家或數家保險公司)簽署協議，則視為一個大病保險項目。

3.項目名稱：按與政府相關部門簽署的大病保險協議中的項目名稱填報。

4、是否新增：指所填報大病保險項目是否是報告期中新增加的項目，如是則填“是”，否則填“否”。

5.大病保險分類：包括城鎮居民、新農合、城鄉居民、城鎮職工和其他。請在統計報表下拉框中選擇其一填列，選擇“其他”時，應在備注中說明。

6.統籌層級：包括省級、地市級、區縣級統籌。請在統計報表下拉框中選擇填列。

7.開辦范圍：各項目按“表3行政區劃代碼表”查詢填列，今后如遇行政區劃調整，以民政部官方網站最新發布的區劃代碼為準。項目為省級統籌的，填寫開辦省份對應的區劃代碼;項目為地市級統籌，填寫開辦地市對應的區劃代碼;項目為區縣級統籌，填寫開辦區縣對應的區劃代碼。

8.人均籌資標準：指保險公司簽訂的大病保險合作協議中約定的人均籌資水平。

9.起付線：指保險公司簽訂的大病保險合作協議中約定的起付標準，即大病保險資金支付參保人所發生合規醫療費用計算起點。

10.封頂線：指保險公司簽訂的大病保險合作協議中約定的大病保險資金支付參保人所發生合規醫療費用的最高限額。

11.報銷比例：指保險公司簽訂的大病保險合作協議中約定的大病保險資金對參保人所發生合規醫療費用給予報銷的比例。

12.協議參保人數：指保險公司簽訂的大病保險合作協議中約定的參保人數。

13.賠付人次：指統計期內保險公司累計發生的大病保險已決賠付人次。

14.賠付人數：指統計期內保險公司累計發生的大病保險已決賠付人數。

15.共同開辦：指一個統籌區域內由多家保險公司開辦大病保險業務。對于共同開辦業務，各保險公司一般是按照行政區劃開辦大病保險業務，應分別填報各自的業務信息。

16.共保：指兩個或兩個以上保險人使用同一保險合同，對同一保險標的共同承保，并共同簽發保單。對于共保業務，由主承保人報送表1及表2。

17.業務及管理費包括大病保險業務專屬費用和分攤的共同費用，費用認定及分攤標準遵照大病保險相關監管規定執行。如大病保險資金未上劃總公司統一運用，則分攤的投資收益指標填報利息收入。

18.政策性虧損補貼：指由于基本醫保政策調整等政策性原因給保險公司帶來虧損時，基本醫保基金向保險公司分攤的補貼。

19.超額結余返還：指保險公司承辦大病保險出現超過合同約定的結余，向基本醫保基金返還的資金。

其他未做特別說明的統計指標填報口徑參照現行保險統計制度執行。

項目數、開辦地市數、開辦縣區數、期末有效承保人數、應收保費為報告期末時點數。原保險保費收入、賠付支出、賠付人次、賠付人數和大病保險利潤表統計指標為時期數，填報年初至報告期累計數。項目數、開辦地市數、開辦縣區數的統計單位為個，期末有效承保人數、賠付人次和賠付人數的統計單位為萬人，原保險保費收入、賠付支出、應收保費和大病保險利潤表統計指標的統計單位為萬元，小數點后保留2位。

第三篇：大病保險總結

工 作 總 結

新的一年已經到來，回顧過去一年的工作，自來到大病保險工作以來，在xx醫保局及xx保險公司領導的關懷和同事們的幫助支持下，我嚴格按照醫保局相關政策要求，執行局及公司布置的各項工作任務，能夠比較圓滿的完成本的工作任務，現將主要年工作情況總結如下：

一 業務知識和工作能力方面：剛進入大病保險工作以來，不斷加強學習并掌握醫保政策，向前來藥店購藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫保政策。學習，了解公司的發展方向，平時注重對電腦知識及會計電算化知識的深入學習，做好案卷審核及掌握理賠人員進機操作系統。掌握并計算醫療保險職工、居民普通住院及轉外、異地就醫統籌支付公式的計算并制定xx市職工16種慢性病病種標準的制定，比較熟練操作醫保局內網系統。

二 工作態度和勤奮敬業方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每一項工作任務。在工作中積極主動，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓，認真遵守各項規章制度，服從局及公司領導安排，不遲到早退，接受“治庸問責”考驗，不給醫保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫管會工作，并向其匯報定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫保局及公司安排的各項工作任務：

（一）藥店現場管理離休、慢性病人員購藥：藥店管理，以醫保政策為依據，現場辦公為主則，嚴格把握離休、慢性病人員售藥劑量關，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出。總體來說，離休人員購藥費用每月基本在下降，其他慢性病購藥比較規范化，用藥比較合理化，基本達到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績得到局領導的一致認可；

（二）后臺醫保管理科工作：醫療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫申請辦理、轉外就醫審批、未辦住院登記手續的核查、外傷調查、醫院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫保局內網系統進行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫保異地就醫及時結算啟動儀式、完成好局領導交給我的工作任務、積極參與省領導對我市進行醫保檢查工作的籌備等等。回局里工作以來，和科室成員共接待住院登記含異地就醫人員電話登記1000余人次，異地就醫申請辦理289余人次，轉外就醫審批99余人次，未辦住院登記手續的核查30余人次，外傷調查44例、醫院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫保異地就醫及時結算啟動儀式；積極完成好局領導交給我的各項工作任務。

（三）完成好公司交給我的主要任務：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴格按照醫保政策，認真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細，不給醫保局領導鉆空子。

第二，學習理賠操作系統，認真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進入總公司系統，共133份，現等待總公司審核。

四 存在的不足：總結一年的工作，雖然有了一定進步和成績，但在一些反面也存在著不足。比如有創造性的工作思路還不是很多，個別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進。在新的一年里，我將努力提高工作質量和效率，進一步提高自身的素質，尋找差距，克服不足，本著為公司負責，為自己負責的態度，對各項工作認真履行自己的職責，爭取今后的工作中取得更大的進步。

第四篇：大病保險申請書

大病保險申請書

申請人：蘇文會，女，漢族，現年40歲，家住篆角鄉布標村委會涼水井村小組。

申請事由：因本人于2011年生了一場大病，經浙江省第一人民醫院確診為腎腫瘤，后到浙江省第二人民醫院住院開刀動手術，開始住院8天，由于醫院沒有請到專家醫生，病情嚴重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不動手術就會有生命危險，于是，就到第一人醫院去請了專家醫生，把這個手術做了，把左腎上生腫瘤的腎切除一半，手術費自付。于2011年11月23日住進第一人民醫院，2011年12月14日出院。住院期間的總費用為貳萬貳仟壹佰貳拾貳元壹角（￥：22122.10元）。現由于本人身體虛弱，醫生特別囑咐，出院后絕對不能做任何體力勞動，現已沒有勞動能力，所以特向篆角鄉人民政府民政管理部門提出申請，請求給予大病補助為謝！

特此申請

申請人：

2012年4月17日

第五篇：城鄉居民大病保險

一、政策背景

大病醫保的推出是國內醫療保障制度的進一步完善。2002年新型農村合作醫療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮居民醫療保險。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量；有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現狀與問題

近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務院醫改辦相關負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮居民大病醫保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫保的探索，這為大病醫保的推廣提供了有益的經驗。

平安范式 經營公司：平安養老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結合的政企合作。

江陰模式 經營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

洛陽模式 經營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫保的一些服務委托給商業保險機構來經辦。

楚雄模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

襄樊模式 經營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

太倉模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫保基礎上，財政再投入資金提高新農合農民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養老參與了城鎮職工大病醫保試點，并相繼開展了多個城鎮職工、城鎮居民和新農合的大病醫保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務約3000萬人次。

隨著新醫改持續推進，平安養老積極探索參與城鎮居民和新農合大病醫保的項目。平安養老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結合的政企合作方式；城鎮職工、城鎮居民、新農合三者結合的城鄉一體化管理方式；專業風險管控和一站式即時結算相結合的服務方式。目前，在廈門已成 功實現城鎮職工、城鎮居民、新農合一體化的大病醫保管理和服務。平安養老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務模式，推動實施醫院“先墊付、后結算”的結算模式，通過數據上載等多種形式加快費用結算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農合業管中心成立，承保江陰市70萬城鄉非從業居民的基本醫療保險。

2009年，太平洋保險為新農合參保人提供新農合大病補充醫療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農合基本醫療、醫療救助一起，構成農村醫療保障的安全網。

去年，太平洋保險在江陰設計了總額預付+按病種付費+微觀監控的支付制度，進而在與醫院談判、簽約和執行支付協議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉全面經辦新鄉市新農合業務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制，形成了“新鄉模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務內容上不斷完善創新。2010年利用公司網絡優勢，在洛陽分公司實現了市、縣、鄉三級醫院直補和參保群眾異地就醫結算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮職工大額補充醫療保險、城鎮居民大額補充醫療保險、城鄉困難群眾醫療救助保險等6項業務。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務，承擔基 本醫療保險的就醫巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉居民基本醫療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業保險承辦城鎮職工、城鎮居民大病補充保險制度，大幅提高醫保補償限額，并于2010年開展了新農合大病補充保險。

楚雄大病補充醫療保險的補償范圍定位為符合基本醫療保險補償的病種和醫藥費用范圍。超過醫保補償限額后的自費部分，保費由企業和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮職工群體由個人和企業共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉級醫院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經辦城鎮居民大額醫療項目，逐步形成政府主導，醫保中心、財政部門監督執行，保險公司經辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結全國多地醫保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數據監控模型，與襄樊市醫保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統一”作為風險管控的核心，即統一征繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫療管理、統一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業保險機制，利用醫保結余資金開辦社會醫療保險大病住院補充保險，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經辦，為個人自付醫療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結算完成后，一次性予以結報。自付1萬元以上的費用分段結報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農民基本醫療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農民人均增資100元，大幅度提高參合農民大病報銷比例。

提高的這100元產生了玉溪模式的核心：提高參合農民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉鎮衛生院報銷比例達95%以上，縣級醫院報銷比例 達65%以上，省、市醫院報銷比例達40%以上，實現了農民在基層醫療機構高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉鎮、縣區級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫改“十二五”規劃

國務院2012年3月印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》指出，要充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

規劃第三大項加快健全全民醫保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫保和商業健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發改委、衛生部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務院醫改辦召開“城鄉居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監會也專門召開“城鄉居民大病保險工作會”，下發了《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》，從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。最新消息保監會已擬定大病保險實施細則并下發各相關部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節正式實施。《通知》規定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式。相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3、堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

4、堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

3、統籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

(三)保障內容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

(四)承辦方式

1、采取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。

2、規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省（區、市）統一的合同范本。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。

商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。